Aim isc1 apresent. caso

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Aim isc1 apresent. caso

  1. 1. Paciente com carcinoma de células renais prévio, desenvolve febre após transplante renal — qual é a causa provável? ISC1
  2. 2. História <ul><li>Uma mulher de 63 anos de idade necessita de transplante renal </li></ul><ul><li>Ela havia sido submetida a nefrectomia bilateral há 3 anos devido carcinoma de células renais e era mantida em diálise peritonial ambulatorial contínua </li></ul><ul><li>Sua história pré-operatória não tem fatos relevante e sua contagem de plaquetas antes da cirurgia é 140.000/mm 3 </li></ul>
  3. 3. Surgery <ul><li>A cirurgia foi rotineira, exceto pela perda sangüínea de 3,2 L e reposição de 6,7 L </li></ul><ul><li>A contagem de plaquetas ao final da cirurgia é 19.000/mm 3 </li></ul><ul><li>É realizada transfusão de plaquetas </li></ul><ul><li>A paciente é transferida para a Unidade de Terapia Intensiva (UCI) após a cirurgia por causa do sangramento </li></ul>
  4. 4. Tratamento na UCI <ul><li>Após a cirurgia, a paciente está hipertensa (220/120 mmHg) e a ferida apresenta leve sangramento </li></ul><ul><li>Medicação administrada </li></ul><ul><ul><li>propofol </li></ul></ul><ul><ul><li>morfina (25 mg) </li></ul></ul><ul><ul><li>cefazolina 1 g (profilaxia cirúrgica de rotina) </li></ul></ul><ul><li>Sua temperatura eleva para 39,8° C </li></ul><ul><li>O débito urinário é 110 ml/h </li></ul>
  5. 5. Investigação laboratorial <ul><li>Fígado </li></ul><ul><ul><li>lactato 2,8 mmol/L (Ref: 0,5-2,0 mmol/L) </li></ul></ul><ul><ul><li>tempo de tromboplastina parcial ativada 93 s (monophasic waveform) </li></ul></ul><ul><ul><li>potássio 4,8 mEq/L </li></ul></ul><ul><li>Outros </li></ul><ul><ul><li>contagem de leucócitos totais 2.500/mm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>contagem de plaquetas19.000/mm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>hemoglobina 8,8 g/dL </li></ul></ul><ul><ul><li>fibrinogênio 1,5 g/L (Ref: 1,75-4,30 g/L) </li></ul></ul><ul><ul><li>D -dímeros >4000 µg/L (Ref: negativo) </li></ul></ul>
  6. 6. Questão <ul><li>Qual seria a investigação microbiológica adequada neste estágio? </li></ul>
  7. 7. Diagnóstico diferencial <ul><li>Sepses </li></ul><ul><ul><li>próprio paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>doador </li></ul></ul><ul><ul><li>plaquetas </li></ul></ul><ul><li>Reação a droga </li></ul><ul><li>Hipertermia maligna </li></ul>
  8. 8. Tratamento da sepse <ul><li>Riscos do tratamento inadequado </li></ul><ul><ul><li>temperatura elevada (falência do enxerto por sepse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepse não controlada (pode não ser retransplantável) </li></ul></ul><ul><ul><li>morte </li></ul></ul><ul><li>Terapia antibiótica administrada </li></ul><ul><ul><li>meropenem </li></ul></ul><ul><ul><li>vancomicina também é associada, junto com uma dose única de gentamicina </li></ul></ul>
  9. 9. Outros tratamentos instituídos <ul><li>Hidrocortisona </li></ul><ul><li>Clorfeniramina </li></ul><ul><li>Dipirona endovenosa </li></ul><ul><li>Cobertor de resfriamento </li></ul><ul><li>Dantrolene </li></ul>
  10. 10. Evolução <ul><li>A temperatura da paciente diminui nas 2 horas seguintes para 37,0° C </li></ul><ul><li>Extubação traqueal é realizada no dia seguinte </li></ul><ul><li>Administração de plaquetas resulta em edema laríngeo e estridor e a febre retorna </li></ul><ul><li>A paciente é reintubada e ventilada </li></ul>
  11. 11. Visualização da laringe <ul><li>Laringe edemaciada, </li></ul><ul><li>inflamada </li></ul>
  12. 12. Principais pontos de aprendizagem <ul><li>Administração de um antibiótico apropriado é essencial para evitar a perda do enxerto causada pela sepse após um transplante renal </li></ul><ul><li>É necessária cobertura de amplo espectro; fungos e vírus em geral não estão presentes precocemente após a cirurgia </li></ul><ul><li>Vancomicina é a terapia de escolha quando há risco de infecção por Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA), como nos pacientes em terapia intensiva </li></ul><ul><li>Uma dose única de gentamicina é recomendada após transplante renal </li></ul>
  13. 13. Principais pontos de aprendizagem <ul><li>Febre imediatamente após cirurgia nem sempre é infecção </li></ul><ul><ul><li>pacientes (n=271) estudados por 24 horas após cirurgia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% tiveram temperatura  38° C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% tiveram temperatura  38,5° C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes tiveram níveis aumentados de interleukin-6, mas sem aumento da contagem de leucócitos totais, indicando que stress cirúrgico — e não infecção — era a causa da febre </li></ul></ul></ul>Frank et al. Anesthesiology 2000;93:1426–1431
  14. 14. Principais pontos de aprendizagem <ul><li>Existem muitas outras causas não-infecciosas de febre após cirurgia </li></ul><ul><ul><li>neste caso, plaquetas </li></ul></ul><ul><ul><li>também considere drogas, febre normal associada com cirurgia, injeções intramusculares, hemorragia retroperitonial, transfusão sangüínea incorreta, resposta alérgica a drogas ou colóides </li></ul></ul>O’Grady et al. Clin Infect Dis 1998;26:1042–1059 Cunha. Crit Care Clin 1998;14:1–14
  15. 15. Principais pontos de aprendizagem <ul><li>A redução farmacológica (dipirona) ou fisiológica (cobertor de resfriamento) da temperatura pode não ser benéfica </li></ul>Hasday et al. Microbes Infect 2000;2:1891–1904 Marik. Chest 2000;117:855–869
  16. 16. E se... <ul><li>Um transplante hepático fosse necessário em decorrência de cirrose hepática por hepatite C, evoluindo para um pequeno tumor no lobo esquerdo? </li></ul><ul><ul><li>Você escolheria um regime de antibioticoprofilaxia diferente? </li></ul></ul><ul><ul><li>Você administraria profilaxia antifúngica? </li></ul></ul><ul><li>A paciente fosse admitida em uma unidade comum de hospital geral e não na UTI? </li></ul>
  17. 17. Considerações farmacodinâmicas <ul><li>Aminoglicosídeos exibem atividade bactericida concentração-dependente </li></ul><ul><ul><li>A razão entre concentração sérica plasmática (C max ) e concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) é o parâmetro farmacodinâmico (PD) ligado a eficácia </li></ul></ul><ul><ul><li>A taxa e a extensão da ação bactericida aumenta com o aumento da concentração da droga </li></ul></ul><ul><ul><li>O efeito máximo é observado com aproximadamente 10  MIC </li></ul></ul>
  18. 18. Relação entre a razão C max :MIC e resposta clínica para aminoglicosídeos Resposta clínica (%) C max : MIC 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 55 65 70 83 89 92 Moore et al. J infect Dis 1987;155:93–99
  19. 19. Considerações farmacodinâmicas <ul><li>Uso de regimes de aminoglicosídeos em dose única ou uma-vez-ao-dia : </li></ul><ul><ul><li>otimiza a razão C max :MIC para maximizar a ação bactericida </li></ul></ul><ul><ul><li>minimiza o acúmulo da droga e previne toxicidade </li></ul></ul><ul><ul><li>facilidade de administração pode aumentar a custo-efetividade </li></ul></ul>
  20. 20. Gentamicina uma-vez-ao-dia vs regime convencional de três-vezes-ao-dia Tempo (horas) Concentração sérica (mg/L) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 4 6 8 9 10 12 14 16 17 18 20 22 24 gentamicina uma-vez-ao-dia gentamicina três-vezes-ao-dia
  21. 21. Considerações econômicas <ul><li>Os custos da falência terapêutica, resultantes de um tratamento antibiótico inapropriado, dependem basicamente das complicações que sugirem </li></ul><ul><ul><li>neste caso, a perda do enxerto e a necessidade de retransplante poderiam estar associadas a custos significativos </li></ul></ul><ul><li>A escolha do tratamento antibiótico deve ser baseada nos padrões locais de resistência da unidade de transplante </li></ul><ul><li>Uma propedêutica agressiva pode auxiliar a escolha da terapia apropriada e preveni o desnecessário uso prolongado de antibióticos de amplo espectro </li></ul>

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