1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dra. GretcheinsColmenárez Residente3erAño Nefrología

2. Generalidades PRESIÓN ARTERIAL Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de un vaso, en forma perpendicular y que determina una distensión de la pared del vaso o tensión Es el resultado del producto entre gasto cardíaco y resistencia vascular periférica . Intervienen otros factores moduladores como la actividad simpática, reflejos de barorreceptores, SRAA, factor natriurético,y el endotelio a partir de sustancias vasoactivas.

3. Definición Según recomendación de la OMS se ha acordado adoptar en principio la definición y la clasificación establecidas por el JOINT NATIONAL COMMITTEE de Estados Unidos en su séptimo informe (JNC VII). Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mmHgsuperior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHgo superior, en personas que no están tomando medicación antihipertensiva.

4. Clasificación PRIMARIA O ESENCIAL 5-10% 90-95% SECUNDARIA

5. Hipertensión Arterial esencial La HTA esencial, primaria o idiopática se define como la PA anormalmente elevada no asociada a enfermedades que cursan secundariamente con HTA o a un transtornomonogénicohipertensivo.

7. Los que codifican receptores de las sustancias vasoactivas, hormonas del metabolismo con propiedades vasoactivas y proteínas de señal acopladas a receptores

9. Factores dependientes del medio

10. Hipertensión Arterial esencial ELEMENTOS EFECTORES influencias desfavorables sobre los factores intermedios que regulan la PA.

11. Hipertensión Arterial esencial HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Vasoconstrictor > Vasodilatador FENOTIPO INTERMEDIO RETENCIÓN DE AGUA Y SAL HIPERCONTRACTILIDAD CARDÍACA EXPANSIÓN DE VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR ALTERACIONES EN PARED VASCULAR

12. Hipertensión Arterial esencial RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA GASTO CARDÍACO FENOTIPOS FINALES

13. Fisiopatología

14. FACTORES QUE ACTÚAN EN ELEVACIÓN PA MECANISMOS VASCULARES MECANISMOS RENALES TRANSTORNOS METABÓLICOS

15. FACTORES QUE ACTÚAN EN ELEVACIÓN PA Envejecimiento Hipertensión Tabaquismo Hiperlipidemia Diabetes ALTERACIONES DEL ENDOTELIO DISFUNCION ENDOTELIAL Vasoconstricción Aumento de depósitos de lípidos Aumento y migración de células de musculo liso Aumento adhesión de leucocitos y plaquetas

16. MECANISMOS VASCULARES DISFUNCION ENDOTELIAL FACTORES RELAJANTES oxido nítrico Prostaciclinas Factor hiperpolarizante derivado del endotelio FACTORES CONSTRICTORES Endotelina 1 Tromboxano A2 Angiotensina II, Vasopresina, catecolaminas

17. MECANISMOS VASCULARES DISFUNCION ENDOTELIAL Evaluando Cambios de tono vascular En respuesta a vasodilatadores y vasoconstrictores Dependientes o no de ENDOTELIO

18. MECANISMOS VASCULARES DISFUNCION ENDOTELIAL DIABETES ATEROSCLEROSIS Se ha propuesto que sus concentraciones plasmáticas podrían ser marcadores indirectos de la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.

19. MECANISMOS VASCULARES DISFUNCION ENDOTELIAL Se ha llegado a considerar la microalbuminuria como un marcador precoz de riesgo cardiovascular y un indicador de disfunción endotelial en pacientes hipertensos o diabéticos.

20. MECANISMOS VASCULARES OTRAS ALTERACIONES FUCIONALES DE PARED VASCULAR Producen factores constrictores, como PGH2 / TXA2 Y junto a adventicia puede liberar sustancias reactivas oxigenadas Contribuye con establecimiento de tono vasoconstrictor elevado En situaciones patológicas como HTA

21. MECANISMOS VASCULARES ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA PARED VASCULAR DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Las sustancias vasodilatadoras inhiben el crecimiento y la secreción de MEC, mientras que las sustancias vasoconstrictoras estimulan ambos fenómenos.

22. MECANISMOS RENALES Papel clave en la regulación de la presión arterial a través de dos mecanismos principales La regulación del volumen extracelular mediante la excreción de sodio y volumen y una función endocrina que consiste en la producción de sustancias vasoconstrictoras.

23. MECANISMOS RENALES ALTERACIÓN DEL MECANISMO DE PRESIÓN-NATRIURESIS/DIURESIS REDUCCIÓN DE LA SUPERFICIE DE FILTRACIÓN SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA SENSIBILIDAD A LA SAL HETEROGENEIDAD NEFRONAL ALTERACIONES DEL CONTROL NEUROGÉNICO DE LA HEMODINÁMICA SISTÉMICA Y REGIONAL

24. MECANISMOS RENALES ALTERACIÓN DEL MECANISMO PRESIÓN- NATRIURESIS/DIURESIS Excreción de volumen y Na+ NORMALMENTE El sodio y el agua así retenidos producen un aumento del volumen extracelular, lo que provoca un nuevo aumento de la PA. Disminución de volumen circulante Normalizando PA La vasoconstricción preglomerular produce una reducción del flujo sanguíneo aferente, que activaría la liberación de renina por las células yuxtaglomerulares y la generación intrarrenal de angiotensina II, la cual actuaría preferentemente sobre las arteriolas eferentes. Se reduciría más el flujo sanguíneo y aumentaría la fracción de filtración. En consecuencia, la sangre de los capilares peritubulares contiene menos sodio y agua, y tiene una presión oncóticamás elevada, lo que favorece la reabsorción tubular.

25. MECANISMOS RENALES REDUCCIÓN DE LA SUPERFICIE DE FILTRACIÓN Según Brenner y col. Capacidad de excretar Na+ Aumento de la presión intraglomerular P.A Aumento de la PA sistémica

26. MECANISMOS RENALES HETEROGENEIDAD NEFRONAL Tomado de : Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension. Pathophysiology, diagnosis and, management. New York: RavenPress; 1995. 95.

27. MECANISMOS RENALES SENSIBILIDAD A LA SAL Tiene su origen en experimentos de Kawasaki y col. Estudio consistió en aumentar la ingesta de sodio en la dieta de 9 a 249 mmol/l/día en pacientes con HTAE durante una semana. Los pacientes se clasificaron como sensibles a la sal si la PA se incrementaba más de un 10%. Entre los individuos sensibles y los no sensibles a la sal existen numerosas diferencias que afectan al SRA, a las cininas, la dopamina, las catecolaminas, la respuesta al estrés, la sensibilidad al barorreflejo, los flujos iónicos a través de la membrana celular, la historia familiar de HTA y otros. la sensibilidad a la sal aumenta con la edad y es mayor en individuos de raza negra.

28. MECANISMOS RENALES SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA El SRAA puede estar involucrado en todas las formas de HTA La RENINA es secretada Por células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente. Contigua a mácula densa En 1898 Tigerstedt y Bergman le dan nombre de RENINA a sustancia vasopresora de extractos de riñones de conejo

30. MECANISMOS RENALES Mecanismo Barorreceptor La Angiotensina II generada por liberación de Renina mediada por barorreceptores actúa sobre las glándulas suprarrenales y estimula biosíntesis de Aldosterona que a su vez aumenta la reabsorción tubular de Na+, haciendo que retorne el volumen plasmático a lo normal y amortigüe la liberación de renina. Según estudios realizados la liberación de Renina no puede ser activada a menos que haya una disminución considerable (más de 10%) de sangre o de volumen extracelular. El Na+ dentro de mácula densa actua directamente sobre cél. Yuxtaglomerulares. La liberación de RENINA es estimulada por disminución de presión en arteriola aferente. Estudios con inhibidores de Renina-Angiotensina en el hombre sugieren que el sistema partcipa poco en el control de TA normalmente, pero es relevante cuando se reduce circulación.

31. MECANISMOS RENALES SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA La presión dentro de arteriola aferente La concentración de Na+ dentro de la mácula densa Los valores de Renina pueden verse afectados por eventos normales o anormales, que va desde la posición erecta hasta el embarazo. La liberación de RENINA puede verse afectada por varios factores . La concentración de K + plasmático. La angiotensina II circulante La estimulación de nervios simpáticos

32. MECANISMOS RENALES

33. MECANISMOS RENALES Concentración de Na + en la Mácula Densa Vander evidenció que al disminuir Na+ en mácula densa del túbulo distal se estimula liberación de Renina. Thurau y col. Demostraron que al aumentar el Na+ en el túbulo distal (por acción de diurético) aumenta la liberación de Renina. Sin embargo en la actualidad los datos afirman que la disminución de Na+ es el estímulo para la liberación de RENINA En Blaine y col. Presentaron análisis que sugiere que el mecanismo barorreceptor está más involucrado en liberación de RENINA cuando la PAM es > a 90 mmHg y el mecanismo de mácula densa si esta por debajo de ese valor.

34. MECANISMOS RENALES Sistema Nervioso simpático La inhibición de la secreción de RENINA se produce por estimulación de receptores adrenérgicos α. En riñones aislados en ratas intactas y en hombres normotensos. El aumento de la actividad simpática pude ser responsable del aumento de RENINA plasmática que se ve en el hiperparatiroidismo, el ejercicio y el estrés y puede jugar un papel en la respuesta que se obtiene en postura erecta y con la hemorragia. La estimulación de nervios renales simpáticos o infusión de catecolaminas estimula la liberación de RENINA. La acción se ejerce directamente sobre receptores adrenérgicos ß 1 en cél. Yuxtaglomerulares.

35. MECANISMOS RENALES Angiotensina II circulante Conforme se libera RENINA a partir de células yuxtaglomerulares, se forma ANGIOTENSINA I que a su vez se convierte en ANGIOTENSINAII en riñón que ejerce efecto supresor sobre la liberación de RENINA

36. MECANISMOS METABÓLICOS

37. EFECTOS VASCULARES DE ANGIOTENSINA II Y SU MANIFESTACIÓN Estimula AT.1 Libera ET-1 Reduce actividad NO y produce peroxinitrito VASOCONSTRICCIÓN Activa NADH/NADPH oxidasa y produce anión superóxido. Activa monocitos/macrófagos INFLAMACIÓN Estimula migración CML, hipertrofia, replicación. Estimula producción de glucoproteínas y métaloproteinasas (MMP) de la matriz extracelular REMODELAMIENTO Estimula síntesis de PAI-1 y altera tPA/PAI-1. Activa plaquetas con aumento de agregación y adhesión TROMBOSIS

38. MECANISMOS RENALES Concentración de K+ circulante Al haber hiperkalemia se produce estímulo para liberar RENINA. Que a su vez activa la Aldosterona para realizar excreción de K+.

39. Hipertensión Arterial secundaria

40. Hipertensión Arterial secundaria Por vasoconstricción que da un aumento de la RVP. HAS maligna, diastólica >140, edema de papila, cefalea, alteraciones visuales, EAP, angor…. Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del líquido extracelular (LEC). Por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción. Deterioro severo en HAS ya diagnosticada En este caso la hipertensión está producida por un mecanismo subyacente, detectable. Se encuentra entre el 5 y el 10%. Clínica concomitante no explicada por la HAS. ?POR QUÉ SE DA? Pacientes mayores de 55 años Pacientes menores de 30 años HAS refractaria al tratamiento Aparición brusca

41. HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA CAUSAS ALDOSTERONISMO PRIMARIO (adenoma, hiperplasia adrenal) FÁRMACOS (corticoides, AINES, antidepresivos tricíclicos, descongestionantes nasales, inhibidores de la MAO, anticonceptivos hormonales, terapia estrogénica, ciclosporina, cocaína, etc.) OTRAS SITUACIONES (porfiria aguda, hipertensión intracraneal neuropatías periféricas, determinadas enfermedades autoinmunes, esclerodermia sistémica progresiva, alergias, etc.) ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA (glomerulonefritis, pielonefritis, traumas, nefrocalcinosis, etc.) FEOCROMOCITOMA (HTA paroxística por liberación súbita de noradrenalina) DISFUNCIÓN TIROIDEA (hipo e hipertiroidismo) TOXEMIA DEL EMBARAZO (eclampsia y preeclampsia) HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (adenoma o carcinoma, hipercalcemia, nefrocalcinosis) POLICITEMIA VERA Y OTRAS POLIGLOBULIAS OTROS AGENTES (regaliz, plomo, cadmio) ENFERMEDAD VASCULORRENAL (arteriosclerosis, displasia, retención hidrosalina) ACROMEGALIA adenoma pituitario productor de hormona del crecimiento, inductor de aumentos de insulina circulante SÍNDROME DE CUSHING (adenoma pituitario, tumores productores de ACTH) COARTACIÓN DE AORTA (Ausencia de pulsos femorales y soplo sistólico eyectivo irradiado a espalda)

42. HIPERTENSION ARTERIAL RENAL PARENQUIMATOSA RENOVASCULAR

43. HIPERTENSION ARTERIAL RENAL PARENQUIMATOSA Enfermedad poliquística Vasculitis Nefropatía diabética ETIOLOGÍA Nefropatía por analgésicos Pielonefritis Nefropatía obstructiva

44. HIPERTENSION ARTERIAL RENAL PARENQUIMATOSA Fisiopatología Si a todo lo anterior sumamos Aumento de Secreción de FACTORES NATRURÉTICOS FUNCIÓN RENAL Excreción de Na+ Excreción de Na+ Incremento de RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Paralelamente Aumento de la resistencia a la Insulina Inadecuada activación del SNS ATRIBUIDO Elevación de PTH Alteraciones del Endotelio Inhiben la reabsorción distal del Na+ Paralelamente Disminución de Inadecuada activación del SRAA Se liberan factores endógenos (Oubaina) VASOCONSTRICCIÓN Se aumenta Ca++ citosólico en MLV

45. HIPERTENSION ARTERIAL RENAL PARENQUIMATOSA

47. Estenosis renal.

48. Infarto renal

50. HIPERTENSION ARTERIAL RENOVASCULAR La hipertensión renovasculares debido a la expansión de volumen extracelular y al aumento de la resistencia vascular periférica. Es la causa más común de hipertensión renovascular en pacientes jóvenes, en especial mujeres en edad fértil. La displasia fibromuscular de la media es el subtipo más común, con una apariencia de “cuentas de rosario” en la angiografía. Mientras más larga evolución tenga la enfermedad previo al diagnóstico, menor la posibilidad de que la corrección de la isquemia renal tenga beneficios clínicos. La enfermedadateromatosaes la causamáscomún en personas adultas y adultosmayores. La enfermedades bilateral en un 30% de los casos. Tiene un cursoprogresivo en un 35% de los casos. Puedecausaroclusióncompleta de la arteria renal. Disección y trombosis de la arteria renal son complicaciones que pueden presentarse en los subtipos más raros de la enfermedad. La corrección de la isquemia renal elimina la liberación excesiva de renina. La oclusión completa de la arteria renal es rara. Enfermedad unilateral se asocia a hipertensión renina-dependiente La Enfermedad bilateral se asocia con hipertensión volumen-dependiente

51. HIPERTENSION ARTERIAL RENOVASCULAR

52. HIPERTENSION ARTERIAL ENDOCRINA tumoración suprarrenal Feocromocitoma. Aldosteronismo primario. Por tumores hipofisarios Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Cushing

53. HIPERTENSION ARTERIAL ENDOCRINA Hiperaldoteronismo Primario Exceso de producción de aldosterona generalmente causado por un adenoma Síndrome de Cushing Exceso de producción de cortisol por un adenoma Feocromocitoma Exceso de producción de Adrenalina o noradrenalina Diagnóstico definitivo por tomografía computarizada

54. Feocromocitoma

55. HIPERTENSION ARTERIAL POR EMBARAZO La hipertensión inducida por el embarazo es una enfermedad que afecta alrededor del 10% de todas las gestantes en el mundo. La aldosterona se secreta el doble en las mujeres embarazadas (aumento de la retención hídrica) Este fenómeno, unido a la acción de los estrógenos, produce una resorción de sodio en los túbulos renales por tanto hay retención de líquidos.

56. HIPERTENSION ARTERIAL POR COARTACIÓN DE LA AORTA Usualmente diagnosticada en la niñez por la asociación de soplo sistólico e hipertensión sistémica con disminución en la amplitud de pulso de las extremidades inferiores. Es un estrechamiento de parte de la aorta producida por un tipo de defecto congénito Estrechamiento de la aorta localizado habitualmente después del nacimiento de la arteria subclavia izquierda

57. HIPERTENSION ARTERIAL POR COARTACIÓN DE LA AORTA

58. HIPERTENSION ARTERIAL POR TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS

59. HIPERTENSION ARTERIAL POR FÁRMACOS Y SUSTANCIAS QUÍMICAS Ciclosporinas Anticonceptivos orales Glucocorticoides Mineralocorticoides Simpaticomiméticos

60. HIPERTENSION ARTERIAL DE ORIGEN NEURÓGENO En los estados de ansiedad, se estimula el SNS en exceso con disminución del FSR(flujo sanguíneo renal ) y aumento de la PA. Causada por estimulación poderosa del SNS.

61. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO PREMISA FUNDAMENTAL INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO Dos tipos de tratamiento TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

62. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Reducir ingesta de sal Control de peso corporal Ejercicio físico Eliminar hábito tabáquico Eliminar ingesta de alcohol

63. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DIURÉTICOS CLASIFICACIÓN BLOQUEAN Mecanismo de acción Tiazídicos Diuréticos de asa Reabsorción tubular de Na+ Pérdida de sal y agua Ahorradores de K+ Volumen plasmático

64. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO BETABLOQUEANTES CLASIFICACIÓN DISMINUYEN Secreción de Renina Gasto cardíaco No cardioselectivos Cardioselectivos Liberación de noradrenalina

65. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO CLASIFICACIÓN El bloqueo de canales de Ca++ REDUCE LA CONTRACTILIDAD Dihidropiridínicos No Dihidropiridínicos Provocando una reducción RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antagonistas de Receptores de Angiotensina II MECANISMO DE ACCIÓN Bloquean la enzima ANGIOTENSINA II a nivel de sus receptores AT1 CONTRAINDICADO EN EMBARAZO

67. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) IECA Disminuyen los niveles de Angiotensina II y Aldosterona Incrementan niveles de Bradicinina

68. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inhibidores directos de la Renina Disminuye actividad de RENINA plasmática Produciendo Descenso de PA en hipertensos

69. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vasodilatadores Bloqueadores αadrenérgicos Hiperplasia prostática benigna Simpaticolíticos de acción central Embarazadas

71. GRACIAS por su atención