Frozen Embryo Transfer Strategy

1. Embriyoları Neden
Donduralım
Frozen Embryo Transfer
Strategy
Doç. Dr. Gökalp Öner
Istanbul Memorial Hospital, ART and
Reproductive Genetics Center
onerg@yahoo.com

2. Past and future perceptions of an ART treatment
cycle
Yesterday Today and Tomorrow
GnRH agonist protocol GnRH antagonist protocol
hCG for final oocyte maturation
GnRH agonist for final oocyte
maturation
Fresh embryo transfer – slow
freezing of supernumerary embryos
Vitrification of all embryos - ‘freeze
all’
Embryo transfer as SET, DET,
TET, QET
SET in subsequent natural or
artificial cycle
OHSS 2-5% OHSS 0%
Multiple pregnancies 20% Multiple pregnancies 0%
Focus on REPRODUCTION / 2016 ESHRE
Christope Blockeel

3. IVF Clinic Embryology Genetics
Personalized
Controlled
Ovarian
Stimulation
• AMH
• AFC
• (3D/4D USG)
• Extended culture
to the blastocyst
stage
Culture Media
QC/ QA
• Vitrification
• Trophectoderm
biopsy
aCGH
• NGS
Karyomapping
ART
Assisted reproductive technology

4.  İmplantasyon için:
 Reseptif endometrium
 Blastocyst aşamasında
fonksiyonel olarak
normal embryo
 Ve bu ikisi arasında
sağlıklı bir dialog
(hücresel/moleküler)
gerekli

5. Embryo Gelişimi

6. Embryo Kalitesi

7. Sadece Embryo Kalitesi mi ya Genetik

8. Determinants of Clinical Success
Finding
Transferrable
Embryo(s)
Female
Age
Ovarian
reserve

12. We have to focus on....
– Maternal age
– Ovarian reserve: (AMH level & AFC)
– Ovarian response
No of cumulus oocyte complexes
(COCs)
No of mature oocytes (MII)
No of embryos (top quality & euploid)
– How to transfer fresh or frozen-thawed

15. The two transfer strategies for euploid
embryos
• ‘‘freeze-all’’ embryos or fresh embryos
• The freeze-all strategy involves cryopreservation
of all embryos after biopsy, and then waiting for
the PGS results of the whole cohort (day 5 and
day 6 embryos) in preparation for a frozen ET.
• The fresh strategy involves biopsy of expanded
blastocysts before 10 AM on day 5 and culture
overnight to await PGS results for a fresh ET of
euploid embryos before noon on day 6. In this
scenario, slower growing embryos may be
biopsied on day 6 and frozen for later use.

16. Çalışmanın sonucu
Embryoların dondurulması ile transfer edilebilecek
embryo cohortuna daha fazla embryo dahil edilme imkanı
doğmaktadır.
Bu çalışmanın sonuçlarına göre euploid embryo transferi
için freeze-all seçeneği tercih edilebilir.

18. Fresh sikluslarda Frozen sikluslarına göre
anlamlı olarak azalmış implantasyon ve canlı doğum
Bu bulgular euploid embryo transferinin COS’tan
etkilenmemiş endometrium hazırlığı sonrası yapılmasının
daha uygun olduğunu göstermektedir

19. • Euploid tek blastokist transferi olan iyi
prognozlu hastalarda bile fresh sikluslarda %
30 gebelikle sonuçlanamıyor. Bozulmuş
endometrial reseptiviteye bağlı.
Yang et al. 2012 Mol Cytogent

20. D5 blastokistten Trofektoderm biopsisi implantasyon
ve gelişime negatif etkisi olmadığı gibi euploid
embryo bulunduğundan gebelik ve canlı doğum
oranlarını arttırmaktadır.
PGT yapılan embryolar FET ile transfer edilmelidir
Fertil Steril 2016

21. Embryonic implantation into a
synchronous endometrium
is a critical step in achieving
pregnancy.
Euploid

22. Implantasyon
• 1. Apozisyon: Trofoblast
endometrial epitel ilişki
kurması
• 2. Adezyon: Tam
tutunma
• 3. Invazyon: Stromaya
doğru trofoblast
hücreler ilerliyor spiral
arterin duvarını yıkıyor
P azalmış büyük
damarlar oluşuyor

23. Endometrial Reseptivite
• L-Selektin: Apozisyon için embryoyu çağırıyor
• MUC-1 (müsin-1): İmplante olmayı engelliyor
• İntegrin alfa5-beta3
• e-cadherin
• LIF, IL-6, IL-1
• HOMO BOX Genleri (siklik değişiklik gösterir E&P
etkiliyor): HOX 10-11->Pinopod (küçük kabarcıklar
siklusta 2 gün çıkıyor), IGFBP-1, integrin beta3:
mid. Sekr. Fazda en yüksek ekspresyon en çok
progesterondan etkileniyor.

24. hCG uzun süre mazuriyeti endometrium LH res downregulasyonu
LIF, IL-11, VEGF(-)

25. Increased
Junction
Integrity
Endometrial
epithelial cell
Decreased
Intrasellular
Signalling
Endometrial
epithelial cell
Ovulation trigger
with hCG
*Relaxation of
tight junctions
*Increased
secretion of
LIF,IL-11,VEGF
*Increased
adhesion
Endometrial
epithelial cell
Blastocyst
hCG
Evans J. et al. 2014 Hum Update
Implantation failure according to hCG trigger in COH cycle

26. FSH
LH
E2
P
Follicular phase Luteal phase
Proliferative phase Secretory phase
Pregnancy success is dependent on a complex pre- and postimplantation harmony
between the embryo and the maternal endometrium. Implantation window opens
owing to P after appropirate E2 priming (Simon C 2003; TRENDS)
Window of
implantation
19-24 of mens
cycyle

27. Proliferative phase Secretory phase
FSH
LH
E2
P
COH
Implantation failure according to early progesteron elevation Evans J, 2014 Hum Update
and supraphysiological E2 especially high responders by reducing endometrial reseptivity
(E2>3000 pg/ml) Simon C 2003; TRENDS.
COS endometrial reseptiviteyi bozmaktadır

28. Implantasyon penceresi ve endometrial reseptivitesi
siklusun ovulasyon sonrası 6-10. günü uyarılmış sikluslarda COS
Noyes kriterlerine göre bozulmuş ER neden olmakta

29. Endometrial Changes in COS
• Supraphysiologic steroid hormone concentrations have
detrimantal effects on endometrial reseptivity according
to reduced alfa and beta integrins (Thomas K 2002; Hum
Reprod.)
• Early elevated progesteron levels dysregulated miRNA
and mRNA expressions and reduced implantation in
genomic levels (Labarta E 2011; Hum Reprod & Li R
2011 Rep Biol End)
• Precocious elevation in progesterone levels on the day
of hCG administration is associated with reduced clinical
pregnancy (Venetis CA 2013; Hum Reprod.)
• GnRH agonist or antagonist protocols significantly
altered endometrial histology according to Noyes
criteria (Evans J 2012; PLoSONE)

30. Endometrial Changes in COS
• Pinopodes have role in implantation and
endometrial reseptivity appear 1-2 days
earlier in cycles with COS and altered
implantation failure.
• Progesterone receptor down-regulated 1-2
days earlier in cysles with COS.
• Advanced endometrial histology has been
correlated with implantation failure in fresh
siklus.
Kolibianakis 2002; Evans 2012

31. TGFβ
Increases invasion
Promotes adhesion of trophoblast
Promotes pre- and post- implantation
embryo development
EpitheliumStroma
Promotes proliferation
Decidualization
Promotes implantation
Remodulation of endometrium
IL-11
LIF VEGF
Embryo
Increased vascular permeability
Promotes implantation
Promotes adhesion of
uterine lining
Increased neovascularization
COS
Evans 2014; Biyiksiz 2011; Mirkin 2004; Jovanovic 2010;Bermejo 2014
PinopodesPinopodes Pinopodes Pinopodes
ADAMTS8
Antiangiogenic proteinaseDickkopf-related
protein I
Premature decidualization

32. • Endometrial Gene Expression
Superovulation has been shown to change gene
expression profiles in the endometrium in studies of
both animal models and humans. In humans, multiple
studies have shown differences in endometrial gene
expression between superovulated and natural cycles
(45–50).
Superovulation has been shown to alter the immune
environment of the endometrium. Endometrial NK
cells were significantly reduced following
superovulation compared to the natural cycles (58).
Changes in NK cell number and subtype may impair or
adversely affect implantation through their roles as
regulators of implantation (59).
• Immunologic Changes to
the Endometrium

36. Pregnancy rates were increased in FET cycles of
Hyper responder patients due to elevated E2 levels
Elevated E2
Decreased PR

37. Implantasyon
• Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı
konvansiyonel IVF yöntemleri ile 3 den fazla
başarısız implantasyon veya IVF
denemelerinde en az 4 iyi kalite embryo
transferinde implantasyon olmaması
• Implantasyon için: Fonksiyonel Embryo +
Reseptif Endometrium + Senkron dialog
• Gebeliğin devamı için: Maternal
endokrinolojik değişiklikler

38. Implantasyon Başarısızlıkları
• E. Polip: Mekanik etki ve endometrial reseptivite
bozukluğu
• Endometriozis: ER bozuyor evre 1-2 ESHRE L/S
yap ablazyon, eksizyon ve adezyolizis ile
endometrioma kapsülü ile çıkar implantasyon ve
gebelik oranları artıyor. Evre 3-4 ART yap.
• Hidrosalpinks: ER bozuyor % 50 gebelik azalıyor,
okklüzyon ile gebelik 2X artıyor
• Submüköz myom: Mekanik etki, ER bozuluyor
• Intramural myom: myomektomi: PR artıyor
• PKOS: Anovulasyona bağlı ER bozuluyor

39. • Daha önce başarısız taze embryo transferi
öyküsü olanlarda FET tekrar taze ET
kıyaslandığında 3.8 kat artmış gebelik oranları

43. FET Siklus
Natural Siklus
LH piki takibi USG takibi 17-18 mm
hCG eklenmesi=
Modifiye NS.
Artificial Siklus
E+P
Endo > 7 mm
Estrodiol valerate Estrodiol valerate +Progesteron
FET Siklusta Endometrial Hazırlık

44. FET Siklusta Endometrial Hazırlık
Siklusun
2. günü
7 9 GnRHa
trigger
Mens
7 Gün 6 Gün 5 Gün
FSH KOH
GnRH
antagonist
Östradiol valerat
2x2
Östradiol
valerat 3x2
Östradiol valerat 3x2
Progesteron 3x200
mg

45. 2010

48. Çözülme sonrası Vitrifikasyonla % 95 canlı embryo
Slow freezingle % 85 canlı embryo

49. Klivaj evresi D3 ET:
İmplantasyon oranları ve gebelik oranları daha az
Blastokist D5 ET
Daha yüksek implantasyon ve gebelik oranları
eSET ile tek embryo transferi ve azalmış çoğul gebelik
şansızlığı ve kalan embryoların dondurulması imkanı

50. Frozen thawed ET may allow eSET which have elevated live birth rates

52. 368 (49.3)
250 (33.5)
3511 ± 593.6
161/492 (32.7)
107/428 (25.0)
51/428 (11.9)

55. • Frozen thawed IVF embryos seem to have
better obstetric and perinatal outcomes.

56. • FET sikluslarda konjenital anomali riski artmıyor.

57. • There is a large body of evidence showing that a freeze-all strategy
would lead to greatly improved birth outcomes.
• First, a population study in Victoria, Australia, showed that a
specific group of birth defects linked to abnormal blastogenesis
were increased 3-fold in fresh embryo transfers [adjusted OR
(aOR) 3.65; 95% CI 2.02–6.59] but not in FETs (aOR 1.60; 95% CI
0.69–3.69) when both were compared with spontaneously
conceived babie.

59. EP rates per clinical pregnancy were increased in Fresh cycles comparing to FET 1.92 vs 1.28

60. Ishihara O, Impact of frozen-thawed single-blastocyst transfer on maternal and neonatal outcome: an analysis of
277,042 single-embryo transfer cycles from 2008 to 2010 in Japan. Fertil Steril 2014;101:128–33.
Maheshwari A, Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of blastocyst-
stage versus cleavage-stage embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and
meta-analysis. Fertil Steril 2013;100:1615–21.e1–10.
2006-2012 yılları arasında FET siklus oranı % 82.5
İyi kalite Embryoları olan
OHSS riski olan
PGT planlanan tüm hastalarda geçerli bir yöntem
277042 Frozen SET yapılmış vaka grubunda erken doğum,
düşük doğum ağırlığı oranı anlamlı azalmış
11 çalışmanın dahil edildiği metaanalizde FET sikluslarda
anlamlı azalmış preterm doğum LBW ve perinatal mortalite

63. FET artmış klinik gebelik oranları ve daha iyi perinatal sonuçlarla ilişkili

69. FET sikluslarda anlamlı azalmış OHSS riski
Anlamlı azalmış düşük oranı
Canlı gebelik oranları benzer

76. Sonuç olarak
• Freeze all stratejisi bize COS’tan etkilenmemiş endometriuma transfer ile
implantasyon penceresini yakalama şansı tanıyor .
• FET, PGS için daha fazla embryoya biyopsi imkanı sağlıyor ve sonraki
siklusta SET imkanı sunuyor.
• Çoğul Gebelik şansızlığını önlüyor.
• OHSS de tedavi şekli
• Fresh siklusta progesteron artışında implantasyonu arttırmak için
• Fresh siklusta luteal faz defekti veya endometrium ince ise
• Perinatal sonuçları daha iyi
• Ektopik gebelik oranları daha az
• Embryoları dondurduğumuz için implantasyonu bozabilecek siklusta
görülen polip, hidrosalfinks, endometrioma ve myomlara girişim şansı
tanıyor.
• Tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları fresh sikluslarda ise FET tercih
edilebilir
• COS protokolleri nasıl kişeye özelse ET protokol seçimi de kişiye özel
olmalı

77. TEŞEKKÜRLER