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1. Doutorando do Curso de Pós-graduação em Pediatria, Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG).
2. Doutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de
Medicina, UFMG.
3. Acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
4. Acadêmico bolsista de Iniciação Científica, Fac. de Medicina, UFMG.
Apoio: FAPEMIG, CNPq.
Artigo submetido em 13.06.03, aceito em 01.10.03.
Abstract
Objective: To determine the prevalence of possible eating
disorders and inappropriate eating behaviors in school children from
six municipalities in the state of Minas Gerais, Brazil.
Methods: Cross-sectional study. The Bulimic Investigatory Test
of Edinburgh (BITE), Eating Attitude Test (EAT), and Body Image
Test were applied to 1,807 public school students with age ranging
from 7 to 19 years.
Results: According to the EAT, 241 students (13.3%), mostly
females, had inappropriate eating behaviors. Nineteen students
(1.1%) had a BITE score indicating a possible diagnosis of bulimia
nervosa. We found that 1,059 students (59%) were unhappy with
their body image; 731 students (40%) were on a diet; and 1,014
(56%) exercised to loose weight. In addition, 218 students (12%)
presented binge-eating and 175 students (10%) used purgative
methods to control weight.
Conclusions: We observed a high prevalence of possible eating
disorders and inappropriate eating behaviors in the study population,
especially among female adolescents. These results are similar to
those reported for developed countries. The present findings are
relevant for the clinical care of children and adolescents and can
serve as the basis for future works aimed at increasing our
understanding of the risk factors for these illnesses.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(1):49-54: Anorexia nervosa, bulimia
nervosa, inappropriate eating behaviors, epidemiology.
Resumo
Objetivo: Este trabalho investiga a freqüência de possíveis trans-
tornos da alimentação e comportamentos alimentares inadequados em
crianças e adolescentes de seis cidades do interior de Minas Gerais, uma
vez que a maioria dos autores afirma uma prevalência maior em países
desenvolvidos.
Métodos: Este é um estudo transversal onde foram aplicadas as
auto-escalas BITE (Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh), EAT
(Teste de Atitudes Alimentares) e Teste de Imagem Corporal em 1.807
estudantes de escolas públicas do Ensino Fundamental e Médio, com
idade entre 7 e 19 anos.
Resultados: De acordo com a auto-escala EAT, 241 alunos
(13,3%) apresentaram possíveis transtornos de alimentação, com
predominância significativa do sexo feminino. E, segundo a auto-escala
BITE, 19 estudantes (1,1%) apresentaram um escore compatível com
bulimia nervosa. Encontramos 1.059 alunos (59%) insatisfeitos com
sua imagem corporal, 731 alunos (40%) em uso de dieta para
emagrecer e 1.014 alunos (56%) que praticavam atividade física com
a finalidade de perder peso. Os episódios bulímicos foram encontrados
em 218 alunos (12%), e 175 alunos (10%) utilizavam métodos
purgativos para perder peso.
Conclusões: Este estudo mostra uma alta prevalência de possíveis
transtornos alimentares na população estudada, assim como compor-
tamentos alimentares inadequados, principalmente em adolescentes
do sexo feminino. Os resultados são semelhantes aos encontrados nos
países considerados desenvolvidos. Concluímos que esses achados são
relevantes para a clínica da criança e do adolescente e que podem
proporcionar futuros trabalhos onde poderemos compreender melhor
os possíveis fatores de risco para esses transtornos da alimentação.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(1):49-54: Epidemiologia, anorexia
nervosa, bulimia nervosa, comportamento alimentar.
Transtornos alimentares em escolares
Eating disorders in school children
João E.M. Vilela1, Joel A. Lamounier2, Marcos A. Dellaretti Filho3,
José R. Barros Neto4, Gustavo M. Horta3
0021-7557/04/80-01/49
Jornal de Pediatria
Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Introdução
Anorexia nervosa e bulimia nervosa são transtornos
alimentares freqüentemente crônicos e associados com
um alto índice de comorbidade1, sendo a bulimia mais
freqüente que a anorexia. Sua prevalência é alta, com 90
a 95% dos casos ocorrendo no sexo feminino2. Apesar de
a prevalência desses transtornos na população geral ser
muito menor, um aumento do número de casos tem sido
observado em homens e mulheres de todas as idades. De
acordo com um grande número de autores, a prevalência
desses transtornos, que fica entre 1% e 4%, vem aumen-
tando significativamente nos últimos anos3-7.
50 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004
A anorexia nervosa, que foi descrita pela primeira vez
em 16678, é uma doença que leva à inanição, com excessiva
perda de peso (auto-imposta) e com grande desgaste físico
e psicológico. Em função de uma distorção da imagem
corporal, os indivíduos com anorexia nervosa não se perce-
bem magros, mas sempre gordos, continuando a restringir
suas refeições de uma maneira ritualizada9. Pacientes que
estão na pré-puberdade podem ter atraso na maturação
sexual, no desenvolvimento físico e no crescimento, e não
atingem a estatura esperada. A anorexia nervosa tem
complicações sérias associadas com a desnutrição, como
comprometimento cardiovascular, desidratação, distúrbios
eletrolíticos, distúrbios na motilidade gastrointestinal, in-
fertilidade, hipotermia e outras evidências de hipometabo-
lismo1,9. Fisher relata que a presença de amenorréia é uma
característica importante da anorexia nervosa, e ela está
associada a uma combinação de fatores como disfunção
hipotalâmica, estresse, exercício em excesso e perda de
peso e gordura10.
A bulimia nervosa não leva ao estado nutricional seria-
mente depletado visto na anorexia. Os bulímicos geralmen-
te se mantêm próximos ao peso normal ou até mesmo com
um leve sobrepeso, alternando crises de hiperfagia com
vômitos auto-induzidos3. A distorção do tamanho corpóreo
normalmente é menor do que aquela vista na anorexia
nervosa11. O comportamento bulímico tem como principais
complicações distúrbios eletrolíticos, irritação e sangra-
mento gástrico e esofágico, anormalidades intestinais,
erosão do esmalte dental e aumento das parótidas. Bradi-
cardia de repouso, hipotensão e diminuição da taxa meta-
bólica são observados em alguns bulímicos, podendo refletir
na diminuição da atividade do sistema nervoso simpático e
do eixo tireoidiano1,2,10.
Apesar de ainda desconhecida, sabe-se que a etiologia
dos transtornos alimentares traz em sua gênese uma
associação de fatores sociais, psicológicos e biológicos2.
O papel da nossa cultura, valorizando o corpo delgado da
mulher, está ligado ao aumento da ocorrência desses
distúrbios. Apesar de não haver dúvidas quanto à importân-
cia dos fatores culturais, especialmente o culto à magreza,
devemos lembrar que a anorexia foi descrita pela primeira
vez em uma época em que o estereótipo da beleza feminina
não era o corpo delgado de hoje.
Na etiologia desses distúrbios, são várias as hipóteses
psicológicas que tentam compreender o fenômeno da ina-
nição. Parece existir um consenso entre as teorias de que os
distúrbios de alimentação funcionam como uma espécie de
contenção psicológica, ao interromper o desenvolvimento
físico dessas adolescentes, remetendo-as ao estado pré-
puberal12-15.
Quanto aos fatores genéticos, vários estudos realizados
sugerem que familiares do sexo feminino de anoréticas
estão mais propensos a desenvolver anorexia. Segundo
uma revisão de Woodside, baseada em estudos de gêmeos,
a hereditariedade das desordens da alimentação mostram
uma taxa de 75% a 80% para anorexia e 45% a 55% para
bulimia16. Alguns estudos sugerem que existem mecanis-
mos de transmissão distintos entre esses transtornos, com
fatores ambientais predominando na bulimia e fatores
genéticos mais atuantes na anorexia17.
Parece ser indiscutível a existência de uma alteração
hipotalâmica básica na essência de toda a sintomatologia
dos transtornos da alimentação. O que se discute e ainda é
material de extensa controvérsia na literatura é se esta
disfunção é primária ou secundária – e, se secundária, se é
devida a déficit nutricional ou de origem emocional, ou à
concomitância de ambos10,18.
Segundo a maioria dos autores, os transtornos da
alimentação são mais prevalentes nos países industrializa-
dos, apesar da existência de vários trabalhos mostrando
que os transtornos já fazem parte dos problemas de saúde
pública de países em desenvolvimento19-22. Este trabalho
visa verificar os aspectos do comportamento alimentar em
crianças e adolescentes, assim como a prevalência dos
transtornos da alimentação, não só de anorexia e bulimia,
mas também transtornos do comportamento alimentar com
relevância clínica, uma vez que, na literatura nacional, são
raros os trabalhos publicados sobre este tema na faixa
etária estudada23-25.
Métodos
Foram entrevistados alunos regularmente matriculados
em escolas públicas de cinco localidades do interior de Minas
Gerais: Dionísio, Inhaúma, Bom Jesus, Nossa Senhora do
Carmo e Ipoema (as duas últimas no município de Itabira).
As localidades são de pequeno porte, com uma população na
faixa de 3 a 5 mil habitantes. Palestras foram realizadas
explicando os objetivos da pesquisa; os alunos foram
convidados a participar do estudo, e não houve nenhuma
recusa. Foram incluídos no estudo todos os alunos matricu-
lados nas escolas públicas dessas cidades com idade entre
7 e 19 anos (1.921 alunos). Foram excluídos os alunos
menores de 7 e maiores de 19 anos e aqueles que perten-
ciam à rede privada. Houve uma perda de aproximadamen-
te 6%, que compreende aqueles alunos que não completa-
ram todas as escalas. A amostra final ficou com 1.807
alunos, sendo 887 do sexo masculino e 920 do sexo
feminino.
A coleta de dados foi realizada por acadêmicos da
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, 5o ano
médico, durante o estágio de Internato Rural, no período de
março de 1998 a novembro de 1998. Foram feitas sessões
de treinamento entre os pesquisadores para a aplicação das
escalas, buscando maior homogeneidade e a solução de
possíveis dúvidas. Tomou-se o cuidado de não haver indu-
ção de respostas, uma vez que as escalas são do tipo auto-
aplicáveis. As escalas utilizadas são descritas a seguir.
Teste de Atitudes Alimentares (EAT): desenvolvido
por Garner & Garfinkel26 inicialmente como um teste para
diagnosticar anorexia nervosa, rapidamente tornou-se o
teste mais aplicado às disfunções alimentares em geral. Os
resultados obtidos mostraram não ser possível fazer o
diagnóstico com o teste, mas foi verificado que ele detecta-
va casos clínicos em populações de alto risco e identificava
indivíduos com preocupações anormais com relação à ali-
Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 51
mentação e peso. Da escala original de 40 itens, os autores
excluíram 14, por serem redundantes e não aumentarem o
poder preditivo da escala, constituindo assim a EAT-26. Esta
nova escala, além de ser mais simples e econômica no que
diz respeito à aplicação, mostrou grande correlação com a
escala original. Seu ponto de corte é 20.
Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh
(BITE): foi desenvolvido por Henderson & Freeman27 para
medir os episódios bulímicos e fatores ligados à cognição e
ao comportamento do bulímico. Pode ser usado tanto como
um instrumento epidemiológico para a identificação de
casos subclínicos e clínicos de bulimia, como também para
monitorar a evolução dos pacientes e medir a resposta ao
tratamento instalado. A escala BITE está dividida em duas
subescalas: sintomas e severidade.
– Subescala de sintomas: está relacionada aos sinto-
mas, comportamento e dieta; aqueles que têm pontuação
entre 10 e 19 sugerem comportamento pouco usual, porém
o paciente não preenche todos os critérios para o diagnós-
tico de bulimia; aqueles com mais de 19 pontos apresentam
alto grau de desordem alimentar, com presença de episó-
dios bulímicos e grande probabilidade de apresentar diag-
nóstico de bulimia nervosa.
– Subescala de severidade: mede a severidade do
comportamento em função de sua freqüência; aqueles com
pontuação igual ou superior a 5 têm um escore significativo,
e os que têm uma pontuação acima de 9 apresentam um alto
grau de severidade.
Teste de Imagem Corporal28: são apresentadas ao
indivíduo várias figuras esquemáticas, que vão do corpo
magro ao corpo obeso. É solicitada a escolha de uma dentre
várias figuras: aquela que se parece mais com o seu corpo;
em seguida, solicita-se que assinale a figura que gostaria de
ter. A discrepância entre as duas figuras é o índice do nível
de insatisfação corporal. O teste de imagem corporal usado
nesta pesquisa é composto de cinco figuras esquemáticas.
Além de o estudante poder optar entre as cinco figuras, ele
pode também escolher figuras imaginárias que se encon-
trem entre as existentes, totalizando nove opções.
Os dados colhidos no questionário foram codificados e
armazenados em programa estatístico (Epi-Info 6.04). A
análise estatística básica e a interpretação foram feitas
no mesmo programa.
Quanto aos aspectos éticos, os questionários não ti-
nham nenhum dado que identificasse o aluno. Foram obti-
dos o consentimento verbal dos participantes e a autoriza-
ção das escolas para a realização do estudo.
Resultados
Dos 1.807 escolares entrevistados, 887 (49,1%) eram
do sexo masculino e 920 (50,9%) do sexo feminino, com
idade entre 7 e 19 anos, média de idade 12,7±2,5 anos. A
amostra final ficou distribuída entre as cidades da seguinte
forma: Ipoema com 494 alunos (27,3%), Bom Jesus com
488 alunos (27%), Dionísio com 347 alunos (19,2%), Nossa
Senhora do Carmo com 263 alunos (14,6%) e Inhaúma com
215 alunos (11,9%).
Com relação ao Teste de Atitudes Alimentares (EAT),
encontramos 241 alunos (13,3%) com escore igual ou maior
que 20, ou seja, alunos que apresentam possíveis transtor-
nos alimentares, provavelmente quadros subclínicos, com
um predomínio significativo do sexo feminino (p = 0,003)
(Tabela 1). Desses 241 alunos, apenas 43 (17,8%) fazem
uso de métodos purgativos, o que mostra que esses méto-
dos realmente são significativamente (p = 0,000) mais
freqüentes nos possíveis casos de bulimia nervosa (74%).
O BITE revelou 19 alunos (1,1%) com pontuação igual
ou superior a 25, o que corresponde a um possível diagnós-
tico de bulimia, sendo sete (36,8%) do sexo masculino e 12
(63,2%) do sexo feminino, todos acima de 10 anos de idade.
Tabela 1 - Prevalência dos alunos de acordo com as escalas EAT-26 e BITE
Escalas Feminino Masculino χχχχχ² OR (IC 95%) p
EAT-26 145 (60%) 96 (40%) 9,10 1,54 (1,16-2,05) < 0,01
BITE
Total 12 (63%) 7 (37%) 0,71 > 0,05
Sintoma
escore médio 166 (56%) 130 (44%) 3,54 > 0,05
escore alto 6 (60%) 4 (40%) 0,07 > 0,05
Severidade 93 (49%) 95 (519%) 0,12 > 0,05
Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
52 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004
De acordo com a subescala de sintomas do BITE, 296 alunos
(16,4%) tiveram um escore médio (10 a 19 pontos),
apresentando um padrão alimentar pouco usual, e 10
estudantes (0,6%) tiveram um escore alto (acima de 19
pontos), o que indica provável diagnóstico de bulimia
nervosa. Houve predomínio, embora não significativo, do
sexo feminino tanto no escore médio (p = 0,06) como no
alto (p = 0,79). Em relação à subescala de severidade do
BITE, 188 alunos (11,8%) atingiram o ponto de corte (> 5
pontos), não havendo aqui praticamente nenhum predomí-
nio de sexos (Tabela 1).
Encontramos 1.059 alunos (59%) insatisfeitos com
sua imagem corporal, sendo que 511 (48%) gostariam de
parecer mais magros e 548 alunos (52%) gostariam de
parecer mais gordos. Dos alunos que gostariam de pare-
cer mais magros, 69% pertencem ao sexo feminino e 31%
ao sexo masculino (p = 0,000). Entre os alunos que
gostariam de parecer mais gordos, há uma predominân-
cia significativa do sexo masculino (p = 0,000). Encon-
tramos, ainda, 731 alunos (40%) alunos que têm o hábito
de fazer algum tipo de dieta, com predomínio significativo
do sexo feminino (p = 0,000). Desses 731 alunos, somen-
te 118 (16%) fazem dieta freqüente; os demais o fazem
de maneira esporádica. Outro comportamento utilizado
para perda de peso é a atividade física. Em nossa amos-
Tabela 2 - Prevalência dos alunos de acordo com comportamentos alimentares
Escalas Feminino Masculino χχχχχ² OR (IC 95%) p
Insatisfação corporal
Total 598 (56%) 461 (44%) 31,06 1,72 (1,41-2,08) < 0,001
Deseja perder peso 355 (69%) 156 (31%) 97,16 2,94 (2,35-3,68) < 0,001
Deseja ganhar peso 243 (44%) 305 (56%) 13,21 1,46 (1,19-1,80) < 0,001
Dieta
Total 426 (58%) 305 (42%) 26,14 1,65 (1,36-2,00) < 0,001
Freqüente 62 (53%) 56 (47%) 0,07 > 0,05
Esporádico 364 (85%) 249 (82%) 26,10 1,68 (1,37-2,05) < 0,001
Episódios bulímicos 132 (61%) 86 (39%) 8,78 1,56 (1,16-2,10) < 0,01
Exercício p/ perder peso
Total 566 (56%) 448 (44%) 21,80 1,57 (1,29-1,90) < 0,001
Freqüente 255 (60%) 171 (40%) 17,38 1,61 (1,28-2,01) < 0,001
Esporádico 311 (53%) 277 (47%) 1,25 > 0,05
Atitudes purgativas
Total 87 (50%) 88 (50%) 0,06 > 0,05
Comprimidos 22 (52%) 20 (48%) 0,00 > 0,05
Laxativos 26 (43%) 34 (57%) 1,13 > 0,05
Diuréticos 18 (50%) 18 (50%) 0,00 > 0,05
Vômitos 21 (57%) 16 (43%) 0,31 > 0,05
tra, encontramos 1.014 alunos (56%) que fazem exercí-
cios com a finalidade de emagrecer, com predomínio
significativo do sexo feminino (p = 0,000). Cerca de 12%
dos alunos apresentam episódios bulímicos, com predo-
mínio mais uma vez do sexo feminino (p = 0,003), e 10%
utilizam métodos purgativos para perder peso (Tabela 2).
Discussão
Este estudo apresentou uma taxa de prevalência seme-
lhante à de outros estudos realizados em diferentes países,
de acordo com as escalas EAT e BITE. Na maioria dos
estudos, a taxa de prevalência da escala BITE está em torno
de 1 a 1,5%22,27; em nosso estudo, a taxa encontrada foi
de 1,1%. O mesmo acontece com a escala EAT, cuja taxa
encontrada nos vários estudos realizados até hoje fica entre
6 e 13%29-31; encontramos em nosso estudo uma taxa de
13,3%. Apesar de a presença dos transtornos de alimenta-
ção ter sido significativamente maior nas mulheres, encon-
tramos uma alta prevalência no sexo masculino; isso
mostra que esses transtornos têm de fato aumentado em
homens nos últimos anos1,2,9,10.
Entre os alunos que tinham um possível diagnóstico de
bulimia, foi bastante comum o uso abusivo de laxantes,
vômitos, comprimidos e diuréticos para auxiliar na perda de
Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 53
peso; a indução do vômito foi o método mais utilizado,
sendo encontrado em 73,3% (11 alunos) dos alunos com
possível diagnóstico de bulimia nervosa. Já entre os alunos
com alto risco de anorexia, apenas 13% faziam uso de
algum tipo de método purgativo para auxiliar no emagreci-
mento, mostrando uma coerência com os estudos clínicos
que mostram que esses métodos são muito mais freqüentes
na bulimia nervosa.
Em relação à idade, o pico de prevalência entre os
escolares com escore correspondente a algum grau de
desordem alimentar ficou na faixa etária de 11-16 anos
(adolescência precoce e início da média32), o que está de
acordo com outros trabalhos que relatam uma maior preva-
lência desses distúrbios em adolescentes33.
Acreditamos que a importância deste trabalho consis-
te no fato de ser uma das primeiras publicações envolven-
do transtornos alimentares em crianças e adolescentes
brasileiros, principalmente por ter sido realizado em
comunidades do interior de Minas Gerais, onde esperáva-
mos encontrar uma taxa de prevalência menor devido à
crença de que os fatores socioculturais regionais poderi-
am ainda estar mais preservados, constituindo um possí-
vel mecanismo de proteção pela maior interação social e
familiar. No entanto, encontramos taxas tão altas quanto
à de outros estudos, contrariando alguns trabalhos, como
o de Hoek34, que acredita que a prevalência desses
transtornos pode variar de acordo com o nível de urbani-
zação da região estudada, sendo menor em regiões
menos desenvolvidas (principalmente a bulimia). Na
medida em que a globalização avança nos dias de hoje, é
possível que venha contribuir para influenciar negativa-
mente os hábitos das populações e que os transtornos da
alimentação se tornem mais freqüentes.
Agradecimentos
Aos acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais: Leandro L. Ticle, Fabricio L.S. Coutinho,
Flávio J. Reis, Gustavo O. Ribeiro, Júlio S. Vasconcelos,
Paulo R. Carvalho e Marcos L.P. Ferreira.
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school students: a prevalence study. Int J Eat Disord.
1999;26:91-5.
Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
54 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004
Correspondência
João Eduardo Mendonça Vilela
Rua Samuel Pereira, 260/1402
CEP 30310-550 - Belo Horizonte, MG
Tel.: (31) 3287.6667/3223.2389
Fax: (31) 3223.2197
E-mail: jemvilela@uai.com.br
30. Ballester FD, De Gracia BM, Patino MJ, Sunol GC, Ferrer AM.
Eating attitudes and body satisfaction in adolescents: a
prevalence study. Actas Esp Psiquiatr. 2002;30:207-12.
31. Neumark-Sztainer D, Croll J, Story M, Hannan PJ, French AS, Per
C. Ethic/racial differences in weight-related concerns and
behaviors among adolescent girls and boys: findings from
Project EAT. J Psychosom Res. 2002;53:963-74.
32. Ferreira RA, Romanini MAV, Miranda SM, Beirão MMV.
Adolescente: particularidades de seu atendimento. In: Leão E.
Pediatria Ambulatorial. 3a ed. Belo Horizonte: COOPEMED;
1998. p. 49-57.
33. Marchi M, Cohen P. Early childhood eating and adolescent eating
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29:112-17.
Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
34. Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa
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21(2):455-60.

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Transtornos alimentares em escolares

  • 1. 49 1. Doutorando do Curso de Pós-graduação em Pediatria, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 2. Doutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG. 3. Acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. 4. Acadêmico bolsista de Iniciação Científica, Fac. de Medicina, UFMG. Apoio: FAPEMIG, CNPq. Artigo submetido em 13.06.03, aceito em 01.10.03. Abstract Objective: To determine the prevalence of possible eating disorders and inappropriate eating behaviors in school children from six municipalities in the state of Minas Gerais, Brazil. Methods: Cross-sectional study. The Bulimic Investigatory Test of Edinburgh (BITE), Eating Attitude Test (EAT), and Body Image Test were applied to 1,807 public school students with age ranging from 7 to 19 years. Results: According to the EAT, 241 students (13.3%), mostly females, had inappropriate eating behaviors. Nineteen students (1.1%) had a BITE score indicating a possible diagnosis of bulimia nervosa. We found that 1,059 students (59%) were unhappy with their body image; 731 students (40%) were on a diet; and 1,014 (56%) exercised to loose weight. In addition, 218 students (12%) presented binge-eating and 175 students (10%) used purgative methods to control weight. Conclusions: We observed a high prevalence of possible eating disorders and inappropriate eating behaviors in the study population, especially among female adolescents. These results are similar to those reported for developed countries. The present findings are relevant for the clinical care of children and adolescents and can serve as the basis for future works aimed at increasing our understanding of the risk factors for these illnesses. J Pediatr (Rio J). 2004;80(1):49-54: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, inappropriate eating behaviors, epidemiology. Resumo Objetivo: Este trabalho investiga a freqüência de possíveis trans- tornos da alimentação e comportamentos alimentares inadequados em crianças e adolescentes de seis cidades do interior de Minas Gerais, uma vez que a maioria dos autores afirma uma prevalência maior em países desenvolvidos. Métodos: Este é um estudo transversal onde foram aplicadas as auto-escalas BITE (Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh), EAT (Teste de Atitudes Alimentares) e Teste de Imagem Corporal em 1.807 estudantes de escolas públicas do Ensino Fundamental e Médio, com idade entre 7 e 19 anos. Resultados: De acordo com a auto-escala EAT, 241 alunos (13,3%) apresentaram possíveis transtornos de alimentação, com predominância significativa do sexo feminino. E, segundo a auto-escala BITE, 19 estudantes (1,1%) apresentaram um escore compatível com bulimia nervosa. Encontramos 1.059 alunos (59%) insatisfeitos com sua imagem corporal, 731 alunos (40%) em uso de dieta para emagrecer e 1.014 alunos (56%) que praticavam atividade física com a finalidade de perder peso. Os episódios bulímicos foram encontrados em 218 alunos (12%), e 175 alunos (10%) utilizavam métodos purgativos para perder peso. Conclusões: Este estudo mostra uma alta prevalência de possíveis transtornos alimentares na população estudada, assim como compor- tamentos alimentares inadequados, principalmente em adolescentes do sexo feminino. Os resultados são semelhantes aos encontrados nos países considerados desenvolvidos. Concluímos que esses achados são relevantes para a clínica da criança e do adolescente e que podem proporcionar futuros trabalhos onde poderemos compreender melhor os possíveis fatores de risco para esses transtornos da alimentação. J Pediatr (Rio J). 2004;80(1):49-54: Epidemiologia, anorexia nervosa, bulimia nervosa, comportamento alimentar. Transtornos alimentares em escolares Eating disorders in school children João E.M. Vilela1, Joel A. Lamounier2, Marcos A. Dellaretti Filho3, José R. Barros Neto4, Gustavo M. Horta3 0021-7557/04/80-01/49 Jornal de Pediatria Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Introdução Anorexia nervosa e bulimia nervosa são transtornos alimentares freqüentemente crônicos e associados com um alto índice de comorbidade1, sendo a bulimia mais freqüente que a anorexia. Sua prevalência é alta, com 90 a 95% dos casos ocorrendo no sexo feminino2. Apesar de a prevalência desses transtornos na população geral ser muito menor, um aumento do número de casos tem sido observado em homens e mulheres de todas as idades. De acordo com um grande número de autores, a prevalência desses transtornos, que fica entre 1% e 4%, vem aumen- tando significativamente nos últimos anos3-7.
  • 2. 50 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 A anorexia nervosa, que foi descrita pela primeira vez em 16678, é uma doença que leva à inanição, com excessiva perda de peso (auto-imposta) e com grande desgaste físico e psicológico. Em função de uma distorção da imagem corporal, os indivíduos com anorexia nervosa não se perce- bem magros, mas sempre gordos, continuando a restringir suas refeições de uma maneira ritualizada9. Pacientes que estão na pré-puberdade podem ter atraso na maturação sexual, no desenvolvimento físico e no crescimento, e não atingem a estatura esperada. A anorexia nervosa tem complicações sérias associadas com a desnutrição, como comprometimento cardiovascular, desidratação, distúrbios eletrolíticos, distúrbios na motilidade gastrointestinal, in- fertilidade, hipotermia e outras evidências de hipometabo- lismo1,9. Fisher relata que a presença de amenorréia é uma característica importante da anorexia nervosa, e ela está associada a uma combinação de fatores como disfunção hipotalâmica, estresse, exercício em excesso e perda de peso e gordura10. A bulimia nervosa não leva ao estado nutricional seria- mente depletado visto na anorexia. Os bulímicos geralmen- te se mantêm próximos ao peso normal ou até mesmo com um leve sobrepeso, alternando crises de hiperfagia com vômitos auto-induzidos3. A distorção do tamanho corpóreo normalmente é menor do que aquela vista na anorexia nervosa11. O comportamento bulímico tem como principais complicações distúrbios eletrolíticos, irritação e sangra- mento gástrico e esofágico, anormalidades intestinais, erosão do esmalte dental e aumento das parótidas. Bradi- cardia de repouso, hipotensão e diminuição da taxa meta- bólica são observados em alguns bulímicos, podendo refletir na diminuição da atividade do sistema nervoso simpático e do eixo tireoidiano1,2,10. Apesar de ainda desconhecida, sabe-se que a etiologia dos transtornos alimentares traz em sua gênese uma associação de fatores sociais, psicológicos e biológicos2. O papel da nossa cultura, valorizando o corpo delgado da mulher, está ligado ao aumento da ocorrência desses distúrbios. Apesar de não haver dúvidas quanto à importân- cia dos fatores culturais, especialmente o culto à magreza, devemos lembrar que a anorexia foi descrita pela primeira vez em uma época em que o estereótipo da beleza feminina não era o corpo delgado de hoje. Na etiologia desses distúrbios, são várias as hipóteses psicológicas que tentam compreender o fenômeno da ina- nição. Parece existir um consenso entre as teorias de que os distúrbios de alimentação funcionam como uma espécie de contenção psicológica, ao interromper o desenvolvimento físico dessas adolescentes, remetendo-as ao estado pré- puberal12-15. Quanto aos fatores genéticos, vários estudos realizados sugerem que familiares do sexo feminino de anoréticas estão mais propensos a desenvolver anorexia. Segundo uma revisão de Woodside, baseada em estudos de gêmeos, a hereditariedade das desordens da alimentação mostram uma taxa de 75% a 80% para anorexia e 45% a 55% para bulimia16. Alguns estudos sugerem que existem mecanis- mos de transmissão distintos entre esses transtornos, com fatores ambientais predominando na bulimia e fatores genéticos mais atuantes na anorexia17. Parece ser indiscutível a existência de uma alteração hipotalâmica básica na essência de toda a sintomatologia dos transtornos da alimentação. O que se discute e ainda é material de extensa controvérsia na literatura é se esta disfunção é primária ou secundária – e, se secundária, se é devida a déficit nutricional ou de origem emocional, ou à concomitância de ambos10,18. Segundo a maioria dos autores, os transtornos da alimentação são mais prevalentes nos países industrializa- dos, apesar da existência de vários trabalhos mostrando que os transtornos já fazem parte dos problemas de saúde pública de países em desenvolvimento19-22. Este trabalho visa verificar os aspectos do comportamento alimentar em crianças e adolescentes, assim como a prevalência dos transtornos da alimentação, não só de anorexia e bulimia, mas também transtornos do comportamento alimentar com relevância clínica, uma vez que, na literatura nacional, são raros os trabalhos publicados sobre este tema na faixa etária estudada23-25. Métodos Foram entrevistados alunos regularmente matriculados em escolas públicas de cinco localidades do interior de Minas Gerais: Dionísio, Inhaúma, Bom Jesus, Nossa Senhora do Carmo e Ipoema (as duas últimas no município de Itabira). As localidades são de pequeno porte, com uma população na faixa de 3 a 5 mil habitantes. Palestras foram realizadas explicando os objetivos da pesquisa; os alunos foram convidados a participar do estudo, e não houve nenhuma recusa. Foram incluídos no estudo todos os alunos matricu- lados nas escolas públicas dessas cidades com idade entre 7 e 19 anos (1.921 alunos). Foram excluídos os alunos menores de 7 e maiores de 19 anos e aqueles que perten- ciam à rede privada. Houve uma perda de aproximadamen- te 6%, que compreende aqueles alunos que não completa- ram todas as escalas. A amostra final ficou com 1.807 alunos, sendo 887 do sexo masculino e 920 do sexo feminino. A coleta de dados foi realizada por acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, 5o ano médico, durante o estágio de Internato Rural, no período de março de 1998 a novembro de 1998. Foram feitas sessões de treinamento entre os pesquisadores para a aplicação das escalas, buscando maior homogeneidade e a solução de possíveis dúvidas. Tomou-se o cuidado de não haver indu- ção de respostas, uma vez que as escalas são do tipo auto- aplicáveis. As escalas utilizadas são descritas a seguir. Teste de Atitudes Alimentares (EAT): desenvolvido por Garner & Garfinkel26 inicialmente como um teste para diagnosticar anorexia nervosa, rapidamente tornou-se o teste mais aplicado às disfunções alimentares em geral. Os resultados obtidos mostraram não ser possível fazer o diagnóstico com o teste, mas foi verificado que ele detecta- va casos clínicos em populações de alto risco e identificava indivíduos com preocupações anormais com relação à ali- Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
  • 3. Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 51 mentação e peso. Da escala original de 40 itens, os autores excluíram 14, por serem redundantes e não aumentarem o poder preditivo da escala, constituindo assim a EAT-26. Esta nova escala, além de ser mais simples e econômica no que diz respeito à aplicação, mostrou grande correlação com a escala original. Seu ponto de corte é 20. Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh (BITE): foi desenvolvido por Henderson & Freeman27 para medir os episódios bulímicos e fatores ligados à cognição e ao comportamento do bulímico. Pode ser usado tanto como um instrumento epidemiológico para a identificação de casos subclínicos e clínicos de bulimia, como também para monitorar a evolução dos pacientes e medir a resposta ao tratamento instalado. A escala BITE está dividida em duas subescalas: sintomas e severidade. – Subescala de sintomas: está relacionada aos sinto- mas, comportamento e dieta; aqueles que têm pontuação entre 10 e 19 sugerem comportamento pouco usual, porém o paciente não preenche todos os critérios para o diagnós- tico de bulimia; aqueles com mais de 19 pontos apresentam alto grau de desordem alimentar, com presença de episó- dios bulímicos e grande probabilidade de apresentar diag- nóstico de bulimia nervosa. – Subescala de severidade: mede a severidade do comportamento em função de sua freqüência; aqueles com pontuação igual ou superior a 5 têm um escore significativo, e os que têm uma pontuação acima de 9 apresentam um alto grau de severidade. Teste de Imagem Corporal28: são apresentadas ao indivíduo várias figuras esquemáticas, que vão do corpo magro ao corpo obeso. É solicitada a escolha de uma dentre várias figuras: aquela que se parece mais com o seu corpo; em seguida, solicita-se que assinale a figura que gostaria de ter. A discrepância entre as duas figuras é o índice do nível de insatisfação corporal. O teste de imagem corporal usado nesta pesquisa é composto de cinco figuras esquemáticas. Além de o estudante poder optar entre as cinco figuras, ele pode também escolher figuras imaginárias que se encon- trem entre as existentes, totalizando nove opções. Os dados colhidos no questionário foram codificados e armazenados em programa estatístico (Epi-Info 6.04). A análise estatística básica e a interpretação foram feitas no mesmo programa. Quanto aos aspectos éticos, os questionários não ti- nham nenhum dado que identificasse o aluno. Foram obti- dos o consentimento verbal dos participantes e a autoriza- ção das escolas para a realização do estudo. Resultados Dos 1.807 escolares entrevistados, 887 (49,1%) eram do sexo masculino e 920 (50,9%) do sexo feminino, com idade entre 7 e 19 anos, média de idade 12,7±2,5 anos. A amostra final ficou distribuída entre as cidades da seguinte forma: Ipoema com 494 alunos (27,3%), Bom Jesus com 488 alunos (27%), Dionísio com 347 alunos (19,2%), Nossa Senhora do Carmo com 263 alunos (14,6%) e Inhaúma com 215 alunos (11,9%). Com relação ao Teste de Atitudes Alimentares (EAT), encontramos 241 alunos (13,3%) com escore igual ou maior que 20, ou seja, alunos que apresentam possíveis transtor- nos alimentares, provavelmente quadros subclínicos, com um predomínio significativo do sexo feminino (p = 0,003) (Tabela 1). Desses 241 alunos, apenas 43 (17,8%) fazem uso de métodos purgativos, o que mostra que esses méto- dos realmente são significativamente (p = 0,000) mais freqüentes nos possíveis casos de bulimia nervosa (74%). O BITE revelou 19 alunos (1,1%) com pontuação igual ou superior a 25, o que corresponde a um possível diagnós- tico de bulimia, sendo sete (36,8%) do sexo masculino e 12 (63,2%) do sexo feminino, todos acima de 10 anos de idade. Tabela 1 - Prevalência dos alunos de acordo com as escalas EAT-26 e BITE Escalas Feminino Masculino χχχχχ² OR (IC 95%) p EAT-26 145 (60%) 96 (40%) 9,10 1,54 (1,16-2,05) < 0,01 BITE Total 12 (63%) 7 (37%) 0,71 > 0,05 Sintoma escore médio 166 (56%) 130 (44%) 3,54 > 0,05 escore alto 6 (60%) 4 (40%) 0,07 > 0,05 Severidade 93 (49%) 95 (519%) 0,12 > 0,05 Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
  • 4. 52 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 De acordo com a subescala de sintomas do BITE, 296 alunos (16,4%) tiveram um escore médio (10 a 19 pontos), apresentando um padrão alimentar pouco usual, e 10 estudantes (0,6%) tiveram um escore alto (acima de 19 pontos), o que indica provável diagnóstico de bulimia nervosa. Houve predomínio, embora não significativo, do sexo feminino tanto no escore médio (p = 0,06) como no alto (p = 0,79). Em relação à subescala de severidade do BITE, 188 alunos (11,8%) atingiram o ponto de corte (> 5 pontos), não havendo aqui praticamente nenhum predomí- nio de sexos (Tabela 1). Encontramos 1.059 alunos (59%) insatisfeitos com sua imagem corporal, sendo que 511 (48%) gostariam de parecer mais magros e 548 alunos (52%) gostariam de parecer mais gordos. Dos alunos que gostariam de pare- cer mais magros, 69% pertencem ao sexo feminino e 31% ao sexo masculino (p = 0,000). Entre os alunos que gostariam de parecer mais gordos, há uma predominân- cia significativa do sexo masculino (p = 0,000). Encon- tramos, ainda, 731 alunos (40%) alunos que têm o hábito de fazer algum tipo de dieta, com predomínio significativo do sexo feminino (p = 0,000). Desses 731 alunos, somen- te 118 (16%) fazem dieta freqüente; os demais o fazem de maneira esporádica. Outro comportamento utilizado para perda de peso é a atividade física. Em nossa amos- Tabela 2 - Prevalência dos alunos de acordo com comportamentos alimentares Escalas Feminino Masculino χχχχχ² OR (IC 95%) p Insatisfação corporal Total 598 (56%) 461 (44%) 31,06 1,72 (1,41-2,08) < 0,001 Deseja perder peso 355 (69%) 156 (31%) 97,16 2,94 (2,35-3,68) < 0,001 Deseja ganhar peso 243 (44%) 305 (56%) 13,21 1,46 (1,19-1,80) < 0,001 Dieta Total 426 (58%) 305 (42%) 26,14 1,65 (1,36-2,00) < 0,001 Freqüente 62 (53%) 56 (47%) 0,07 > 0,05 Esporádico 364 (85%) 249 (82%) 26,10 1,68 (1,37-2,05) < 0,001 Episódios bulímicos 132 (61%) 86 (39%) 8,78 1,56 (1,16-2,10) < 0,01 Exercício p/ perder peso Total 566 (56%) 448 (44%) 21,80 1,57 (1,29-1,90) < 0,001 Freqüente 255 (60%) 171 (40%) 17,38 1,61 (1,28-2,01) < 0,001 Esporádico 311 (53%) 277 (47%) 1,25 > 0,05 Atitudes purgativas Total 87 (50%) 88 (50%) 0,06 > 0,05 Comprimidos 22 (52%) 20 (48%) 0,00 > 0,05 Laxativos 26 (43%) 34 (57%) 1,13 > 0,05 Diuréticos 18 (50%) 18 (50%) 0,00 > 0,05 Vômitos 21 (57%) 16 (43%) 0,31 > 0,05 tra, encontramos 1.014 alunos (56%) que fazem exercí- cios com a finalidade de emagrecer, com predomínio significativo do sexo feminino (p = 0,000). Cerca de 12% dos alunos apresentam episódios bulímicos, com predo- mínio mais uma vez do sexo feminino (p = 0,003), e 10% utilizam métodos purgativos para perder peso (Tabela 2). Discussão Este estudo apresentou uma taxa de prevalência seme- lhante à de outros estudos realizados em diferentes países, de acordo com as escalas EAT e BITE. Na maioria dos estudos, a taxa de prevalência da escala BITE está em torno de 1 a 1,5%22,27; em nosso estudo, a taxa encontrada foi de 1,1%. O mesmo acontece com a escala EAT, cuja taxa encontrada nos vários estudos realizados até hoje fica entre 6 e 13%29-31; encontramos em nosso estudo uma taxa de 13,3%. Apesar de a presença dos transtornos de alimenta- ção ter sido significativamente maior nas mulheres, encon- tramos uma alta prevalência no sexo masculino; isso mostra que esses transtornos têm de fato aumentado em homens nos últimos anos1,2,9,10. Entre os alunos que tinham um possível diagnóstico de bulimia, foi bastante comum o uso abusivo de laxantes, vômitos, comprimidos e diuréticos para auxiliar na perda de Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii
  • 5. Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 53 peso; a indução do vômito foi o método mais utilizado, sendo encontrado em 73,3% (11 alunos) dos alunos com possível diagnóstico de bulimia nervosa. Já entre os alunos com alto risco de anorexia, apenas 13% faziam uso de algum tipo de método purgativo para auxiliar no emagreci- mento, mostrando uma coerência com os estudos clínicos que mostram que esses métodos são muito mais freqüentes na bulimia nervosa. Em relação à idade, o pico de prevalência entre os escolares com escore correspondente a algum grau de desordem alimentar ficou na faixa etária de 11-16 anos (adolescência precoce e início da média32), o que está de acordo com outros trabalhos que relatam uma maior preva- lência desses distúrbios em adolescentes33. Acreditamos que a importância deste trabalho consis- te no fato de ser uma das primeiras publicações envolven- do transtornos alimentares em crianças e adolescentes brasileiros, principalmente por ter sido realizado em comunidades do interior de Minas Gerais, onde esperáva- mos encontrar uma taxa de prevalência menor devido à crença de que os fatores socioculturais regionais poderi- am ainda estar mais preservados, constituindo um possí- vel mecanismo de proteção pela maior interação social e familiar. No entanto, encontramos taxas tão altas quanto à de outros estudos, contrariando alguns trabalhos, como o de Hoek34, que acredita que a prevalência desses transtornos pode variar de acordo com o nível de urbani- zação da região estudada, sendo menor em regiões menos desenvolvidas (principalmente a bulimia). Na medida em que a globalização avança nos dias de hoje, é possível que venha contribuir para influenciar negativa- mente os hábitos das populações e que os transtornos da alimentação se tornem mais freqüentes. Agradecimentos Aos acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais: Leandro L. Ticle, Fabricio L.S. Coutinho, Flávio J. Reis, Gustavo O. Ribeiro, Júlio S. Vasconcelos, Paulo R. Carvalho e Marcos L.P. Ferreira. Referências 1. Herzog DB, Sacks NR, Keller MB, Lavori PW, Ranson KB, Gray HM. Patterns and predictors of recovery in anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993;32:835-42. 2. Abott DW, Ackerman SH, Agras WS, Banzhaf D, Barber J, Bartlett JC, et al. Practice guideline for eating disorders. Am J Psychiatry. 1993;150:212-24. 3. Mirandé G, Celada J, Casas JJ. Prevalence of eating disorders in spanish scholl-age population. J Adolesc Health. 1999;24:212-19. 4. Szmukler GI. The epidemiology of anorexia nervosa and bulimia. 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  • 6. 54 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº1, 2004 Correspondência João Eduardo Mendonça Vilela Rua Samuel Pereira, 260/1402 CEP 30310-550 - Belo Horizonte, MG Tel.: (31) 3287.6667/3223.2389 Fax: (31) 3223.2197 E-mail: jemvilela@uai.com.br 30. Ballester FD, De Gracia BM, Patino MJ, Sunol GC, Ferrer AM. Eating attitudes and body satisfaction in adolescents: a prevalence study. Actas Esp Psiquiatr. 2002;30:207-12. 31. Neumark-Sztainer D, Croll J, Story M, Hannan PJ, French AS, Per C. Ethic/racial differences in weight-related concerns and behaviors among adolescent girls and boys: findings from Project EAT. J Psychosom Res. 2002;53:963-74. 32. Ferreira RA, Romanini MAV, Miranda SM, Beirão MMV. Adolescente: particularidades de seu atendimento. In: Leão E. Pediatria Ambulatorial. 3a ed. Belo Horizonte: COOPEMED; 1998. p. 49-57. 33. Marchi M, Cohen P. Early childhood eating and adolescent eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29:112-17. Transtornos alimentares em escolares – Vilela JEM et alii 34. Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in primary care. Psychol Med. 1991; 21(2):455-60.