Erros diag na avaliação inicial de cardiopatia em crianças

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Erros diag na avaliação inicial de cardiopatia em crianças

  1. 1. 148 Amaral & Granzotti Erros diagnósticos na avaliação inicial de crianças com suspeita de cardiopatia Arq Bras Cardiol 2003; 81: 148-51. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Hospital do Coração de Ribeirão Preto - Fundação Waldemar B. Pessoa e Faculdade de Medicina da UNAERP. Correspondência: Fernando Amaral, Av. Independência, 1387 - 14025-390 Ribeirão Preto – SP. E-mail: ftvamaral@bol.com.br Recebido para publicação em 13/08/02 Aceito em 20/11/02 Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 1), 148-51, 2003 Fernando Amaral, João A Granzotti Ribeirão Preto, SP Erros Diagnósticos na Avaliação Inicial de Crianças com Suspeita de Cardiopatia. Prevalência e Possíveis Conseqüencias a Longo Prazo Artigo Original Criançasencaminhadasaumambulatóriodecardiolo- gia pediátrica com o objetivo de se afastar a presença de cardiopatia congênita representam um volume considerá- veldoatendimentodiário.Comojádemonstrado,amaioria desses casos, após avaliação adequada, é considerada de pacientesnormais,dopontodevistacardiovascular.Entre- tanto, um pequeno número de pacientes tem cardiopatia, geralmentecompoucarepercussãohemodinâmica1-3 .Esses números tendem a ser diferentes quando a experiência de umcentroterciáriodeatendimentoéanalisada,ondeainci- dência de cardiopatia congênita é, habitualmente, muito alta4 .Aavaliaçãoinicialdessespacientes,geralmente,éfei- ta pelo pediatra local e o sopro cardíaco é o achado clínico mais frequente2,3,5 . Esses casos são então vistos pelo car- diologista pediátrico e o exame clínico isolado, frequente- mente,permitequeodiagnósticodiferencialentreumsopro inocente e um patológico possa ser feito, sem necessidade deexamescomplementares1,6 . Comoobjetivodeseverificarograudeacuráciaclínica nacaracterizaçãodeumsopro,comoinocenteoupatológi- co,investigaçõesclínicastêmdemonstradoqueoíndicede concordância entre o diagnóstico inicial (clínico) e o diag- nóstico final (clínico + exames) pode atingir, aproximada- mente,90%,demonstrando,assim,umaltograudesensibi- lidade do exame físico isolado efetuado por cardiologista pediátrico experiente1 .Apesardessealtoíndicedeconcor- dânciadiagnóstica,osdiagnósticosinicialefinalpodemser diferentes em aproximadamente 10% dos casos. Esse fato pode gerar consequências potencialmente desfavoráveis a essas crianças, visto que temos dado alta ambulatorial aos pacientes com diagnóstico inicial de sopro inocente sem realização de exames complementares, exceto o eletrocar- diograma. Mesmo considerando que os erros na avaliação inicialdessespacientesrevelemindivíduoscomformasle- ves de cardiopatia, os números relatados são baseados em experiênciascompequenonúmerodepacientes1,5,7 ,incluin- do a nossa6 , quando estudamos a importância dos exames laboratoriaisemcriançascomsoprocardíaco.Comoobjeti- Objetivo - Verificar a incidência de erros diagnósti- cos na avaliação inicial de crianças com sopro cardíaco. Métodos –Avaliada a experiência de 7 anos de aten- dimento em ambulatório de cardiologia pediátrica da rede pública. Entre 3692 pacientes encaminhados, 2603 tinham sopro, completaram a investigação e foram estu- dados. Os pacientes com discordância entre o diagnósti- co inicial e final foram divididos em 2 grupos: G1 (n=17) com diagnóstico inicial de sopro inocente e diagnóstico final de cardiopatia e G2 (n=161) com diagnóstico inicial de cardiopatia e diagnóstico final de coração normal. Resultados – No G1, a grande maioria dos defeitos estruturais encontrados era de discreta repercussão hemodinâmica, como comunicação interventricular pe- quena e estenose pulmonar leve. No G2, a grande maioria dos defeitos estruturais suspeitados era de comunicação interventricular, comunicação interatrial e estenose valvar pulmonar. Conclusão – A análise global mostra que o erro diagnóstico na avaliação inicial de crianças com sopro cardíaco é real, atinge aproximadamente 6% dos casos e a grande maioria deles é de pacientes com diagnóstico inicial de cardiopatia não confirmada pelos exames com- plementares. O exame clínico cardiovascular é um exce- lente recurso na avaliação de crianças com suspeita de cardiopatia. A alta ambulatorial imediata de crianças com diagnóstico inicial de sopro inocente parece ser uma conduta adequada. Palavras-chave: cardiopatia congênita, sopro, crianças
  2. 2. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 148-51. Amaral & Granzotti Erros diagnósticos na avaliação inicial de crianças com suspeita de cardiopatia 149 vodeverificaraincidênciadeerrosdiagnósticosnaavalia- ção inicial de crianças com sopro cardíaco, revisamos nossaexperiênciade7anosemambulatóriodecardiologia pediátricadaredepúblicadesaúdeemRibeirãoPreto. Métodos Entre setembro/1990 e agosto/1997, 3692 crianças, examinadasinicialmentenasUnidadesBásicasdeSaúdena cidadedeRibeirãoPreto,foramencaminhadasparaavalia- çãocardiológicapediátrica.Oexameclínicofoirealizadoem todos em decúbito dorsal e em ambiente adequado e 2603 pacientes foram encaminhados devido à presença de um sopro cardíaco completando a investigação diagnóstica solicitada, consistindo de eletrocardiograma para todos e radiografiasimplesdotórax,maisecocardiogramaparaos casos suspeitos (casos duvidosos ao exame clínico)1 e para aqueles obviamente patológicos (pacientes com sopro cla- ramentenãoinocente).Comojámencionado2,3,6 ,nãosolici- tamosecocardiogramaderotinaeoscasosdesoproinocen- teestudadosquejátinhamecocardiogramarealizadoforam aquelesjáencaminhadoscomoexamerealizadoeconside- rados confiáveis. Esses pacientes foram avaliados e os casos onde foi detectada discordância entre os diagnósti- cos inicial e final foram divididos em dois grupos: grupo 1 (17 pacientes) com diagnóstico inicial de sopro inocente e diagnóstico final de cardiopatia e grupo 2 (161 pacientes) comdiagnósticoinicialdecardiopatiaediagnósticofinalde coração normal. Resultados Entre os 2603 casos estudados, discordância entre o diagnósticoinicialefinalfoidetectadaem178(6,7%)casos. Grupo1 (diagnósticoinicialdesoproinocenteediag- nósticofinaldecardiopatia): 17(0,7%)pacientes,9dosexo femininoe8dosexomasculino.Amaioriadeles(47%)esta- va na idade escolar, 29% na idade pré-escolar e 24% eram lactentes. Quatorze (82%) pacientes tinham sido encami- nhados somente devido a um sopro cardíaco, enquanto 3 tambémtinhamradiografiadetóraxaparentementeanormal, históriadefebrereumáticaesuspeitadearritmia.Odiagnós- ticofinaldesses17casosfoi:comunicaçãointeratrial(CIA): 4 (24%); insuficiência mitral: 3 (17%); prolapso da valva mitral(PVM):3(17%);síndromedeWolff-Parkinson-White: 2(12%)emiocardiopatiadilatada,comunicaçãointerventri- cular(CIV)pequena,estenosepulmonarleve,insuficiência aórtica leve e dilatação idiopática do tronco pulmonar: 1 caso(6%)cada. Em3casos,acardiopatiafoidetectadabaseadaunica- mente nos exames laboratoriais: 2 casos de síndrome de Wolff-Parkinson-White diagnosticada pelo eletrocardio- grama e 1 caso de miocardiopatia dilatada suspeitada pela radiografiasimplesdotórax(tab.I) Grupo2 (diagnósticoinicialdecardiopatiaediagnós- tico final de coração normal): 161 (6,2%) pacientes, 102 (63%) do sexo masculino e 59 (37%) do sexo feminino. A maioriadeles(36%)estavanaidadeescolar,32%naidade pré-escolar, 26% eram lactentes e 6% neonatos. Cento e trintaeoito(86%)pacientestinhamsidoencaminhadosso- mentedevidoaumsoprocardíacoenquanto23outrostam- bémtinham:radiografiadetóraxaparentementeanormal:8 (5%), dor precordial: 5 (3%), dispnéia: 5 (3%), síncope: 3 (2%),arritmiaehistóriadefebrereumática:1(0,5%)cada. O diagnóstico inicial desses 161 casos foi: CIV: 72 (45%);CIA:30(19%);estenosepulmonarvalvar:13(8%); estenose aórtica valvar: 11 (7%); estenose subaórtica: 10 (6%);miocardiopatiadilatada:8(5%);PVM:6(4%);persis- tênciadocanalarterial:5(3%);valvaaórticabicúspideein- suficiênciamitral:2(1%)cada;coarctaçãodaaortaeprolap- sodavalvatricúspide:1(0,5%)cada(tab.II). Discussão É bem conhecido que o sopro cardíaco é a causa mais comumdepacientesseremencaminhadosaumambulatório de cardiologia pediátrica. Esses sopros são habitualmente detectadosduranteoexamepediátricoderotinaeamaioria Tabela I – Achado semiológico em 17 casos com diagnóstico inicial de sopro inocente e exames complementares anormais (G1) Nº de casos Achado semiológico Diagnóstico – ECO 4 SS FP + B2 normal CIA 3 SS 3º e 4º EICE IM leve (Doppler) 3 SS 3º e 4º EICE Prolaso Mitral 2 SS FP WPW (ECG) 1 SS FP + RX anormal Miocardiopatia 1 SS 3º e 4º EICE CIV pequena 1 SS FP EP leve 1 SS FP Dilatação TAP 1 SS 3º e 4º EICE IA Leve (Doppler) SS- sopro sistólico; FP- foco pulmonar; B2- 2ª bulha; CIA- comunicação interatrial; EICE- espaço intercostal esquerdo; WPW- síndrome de Wolff – Parkinson – White; Rx- radiografia simples de tórax; CIV- comunicação interventricular; EP- estenose pulmonar; IA - insuficiência aórtica Tabela II - Achado semiológico e suspeita clínica no diagnóstico inicial de 161 casos com exames complementares normais (G2) Nº de casos Achado semiológico Suspeita Clínica 72 SS 3º e 4º EICE CIV 30 SS FP CIA 13 SS FP EP 11 SS FAo. EAo. 10 SS 3º e 4º EICE EAo. Subvalvar 8 Rx anormal Miocardiopatia 6 SS Mitral Prolapso Mitral 5 SS FP (neonato) Canal arterial patente 2 SS Mitral IM 2 Click aórtico VAB 1 Pulsos Femorais ⇓ CoAo 1 SS tricuspide Prolapso tricúspide Fao- foco aórtico; EAo- estenose aórtica valvar; VAB- valva aórtica bicús- pide; ⇓ amplitude diminuída; CoAo- coarctação da aorta; restante como tabela I
  3. 3. 150 Amaral & Granzotti Erros diagnósticos na avaliação inicial de crianças com suspeita de cardiopatia Arq Bras Cardiol 2003; 81: 148-51. deles é considerado inocente1-3 . Salienta-se que este diag- nóstico pode usualmente ser estabelecido unicamente atra- vésdoexameclínico,semnecessidadedeexameslaborato- riais,desdequeumcardiologistapediátricoexperienteeste- ja envolvido no processo diagnóstico1,5-7 . Baseados nessas conclusões e também em vista do alto custo dos exames laboratoriais8 ,nossarotinatemsidodaraltaparapacientes comsoproinocentesemrealizarexamescomplementares, excetooeletrocardiograma,aindarealizadoderotina.Entre- tanto, como já relatado1,7 , este diagnóstico clínico inicial pode estar errado em aproximadamente 10% dos casos, geralmenteconfundidocomcardiopatiasdepequenareper- cussão clínica. Recentemente, tivemos a oportunidade de confirmar essas observações6 , demonstrando que o exame clínicoisoladopodeserbastantesensível,porémnemsem- pre absoluto, na diferenciação entre o sopro inocente e o patológico.Apesardessacondutadealtaambulatorialime- diatadecriançascomsoproinocenteserbaseadaeminves- tigações bem conduzidas, deve ser notado que foram reali- zadas com número relativamente pequeno de pacientes. Nesseaspecto,Newburgerecols7 estudaram280pacientes, enquanto Geva e cols5 analisaram 100 casos e Smythe e cols1 ,emeleganteinvestigação,estudaram161casos.Essas 3 importantes pesquisas chegaram a mesma conclusão, ou seja,oexameclínicoéométodomaisútilnaavaliaçãoinicial decriançasencaminhadasparaavaliaçãodesoprocardíaco. Este trabalho apresenta nossa experiência de 7 anos emambulatóriodaredepúblicadesaúdenacidadedeRibei- rão Preto, SP, com uma população de 500 mil habitantes. Como já mencionado2 , esses pacientes são usualmente encaminhadosdas33UnidadesBásicasdeSaúde,localiza- dasnaperiferiadacidade,paraumaunidadeespecializada central. Basicamente, são duas as situações discordantes encontradas:criançascomdiagnósticoinicialdesoproino- centeeanomaliacardiovasculardetectadanosexamescom- plementaresepacientescomdiagnósticoinicialdecardio- patianãoconfirmadapelosexameslaboratoriais. Grupo1-diagnósticoinicialdesoproinocenteediag- nósticofinaldecardiopatia:devidosuaaltaprevalênciaentre crianças normais, o sopro inocente é considerado tema importantequandosediscutecardiopatianacriança9-13 .Ape- sardenãosesolicitar,rotineiramente,examescomplementa- res em crianças com diagnóstico inicial de sopro inocente, exceto o eletrocardiograma, deve ser notado que esse gru- pofoiformadoporpacientesencaminhadoscomosexames adequadamentejárealizados.Nestasituação,encontramos 17(0,7%)casoscomdiagnósticoinicialdesoproinocentee examesanormais.Apesardaanáliseindividualserconside- rada14 ,acreditamosqueessenúmerorefleteumaincidência muitopequenanumgrupodealtorisco,vistoqueseosexa- mes não tivessem sido realizados os pacientes teriam tido alta imediata. Além disso, olhando cuidadosamente esses casos, encontramos que 5 deles poderiam ter sido conside- radosnormais:3casoscominsuficiênciamitrallevee1com insuficiência aórtica leve, diagnosticados exclusivamente pelo Doppler, e um com dilatação idiopática do tronco da artériapulmonarque,apesardararaocorrênciadecomplica- ções15 , é usualmente considerado um achado normal. É importantesalientarquenocasocomhistóriadefebrereu- mática,nãohaviaregurgitaçãoaórticanoecocardiograma,o que, entretanto, pode ocorrer. Excluindo esses 5 casos, temos então 12 (0,4%) paci- entes com realmente alguma forma de cardiopatia. Enfati- zamos que todos esses defeitos acarretam poucas conse- qüênciashemodinâmicasaessespacientesetêmumbaixo potencialdecomplicaçõesalongoprazo,excetoumcasode miocardiopatiadilatadacomprognósticoincerto.Podemos assim concluir que se esses grupo de pacientes tivesse seu diagnósticoestabelecido,baseadounicamentenodiagnós- ticoinicialdesoproinocente,etivessealtaambulatorialime- diata, o risco de complicações a curto e a médio prazo seria muitobaixo,porémreal,vistoentidadescomoCIVpequena, PVM,CIApequena,estenosepulmonarleveesíndromede Wolff-Parkinson-White assintomática são consideradas doenças de baixo risco. Grupo2-diagnósticoinicialdecardiopatianãoconfir- madapelosexamescomplementares:161(6,2%)casosforam detectados, mostrando que, inicialmente, cardiopatia foi diagnosticada em excesso. Uma análise detalhada nesse grupodepacientesrevelou-nosqueodiagnósticoinicialde cardiopatia talvez pudesse ser modificado se os pacientes tivessemsidoreexaminados.Porexemplo,oscasosinicial- mente suspeitos de serem portadores de uma CIV pequena (n=72)ouestenosesubaórtica(n=10)correspondiamamais de 50% desse grupo e representavam uma situação onde o diagnóstico foi estabelecido baseado na presença de um soproinocentedeStill,quepode,àsvezes,assemelhar-seao sopro encontrado nesses dois defeitos. Outra situação fre- qüentemente encontrada são crianças com sopro sistólico nofocopulmonar.Em43dosnossoscasos,CIAouesteno- se pulmonar leve foi suspeitada com base na presença des- sesopro,entretantonãoconfirmadapelosexamescomple- mentares. Deve ser lembrado que este sopro é o segundo mais comumente encontrado em crianças e a possibilidade de diagnóstico diferencial com CIA ou estenose pulmonar leve já foi relatada12 . Um aspecto interessante no nosso material foi a suspeita de miocardiopatia dilatada baseada exclusivamentenoachadoradiológico.Curiosamente,essa anomalianãofoiconfirmadapeloecocardiogramaeoapa- renteaumentodaáreacardíacafoiatribuídoàtécnicainade- quadanarealizaçãodoexame. Apesar de todas essas considerações, tornou-se cla- ro que o diagnóstico de cardiopatia foi elaborado excessi- vamente nesse grupo de pacientes, desencadeando exames potencialmente evitáveis, apesar de não prejudiciais aos pacientes, exceto pelo impacto psicológico resultante. Baseadosnessasinformaçõesacreditamospoderafir- mar que a possibilidade de erro diagnóstico na avaliação clínicainicialdecriançasencaminhadasdevidoaumsopro cardíacoéreal,alcançandoaproximadamente6%doscasos e,nanossaexperiência,agrandemaioriadelesédepacien- tes com diagnóstico inicial de cardiopatia não confirmada pelos exames complementares. Em relação ao grupo onde existemcomplicaçõespotencialmentedeletériasaospacien-
  4. 4. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 148-51. Amaral & Granzotti Erros diagnósticos na avaliação inicial de crianças com suspeita de cardiopatia 151 tes,ouseja,pacientescomdiagnósticoinicialdesoproino- cente e exames anormais (grupo 1), o número encontrado foimuitobaixo(0,7%)eosdefeitosdiagnosticadosimplica- vam em pouca repercussão hemodinâmica. Deve também ser notado a possibilidade de achado ocasional de cardio- patiaatravésdeexamescomplementares,comofoiocasode doispacientescomsíndromedeWolff-Parkinson-Whitee3 comprolapsovalvarmitraldetectadospeloecocardiograma e ausculta sugestiva de sopro inocente Considerando-se que os custos de uma investigação diagnóstica devem ser considerados, particularmente em nosso país e, fundamentalmente, nos serviços públicos de saúde, gostaríamos de concluir que uma avaliação cardio- vascular clínica adequadamente realizada pode se consti- tuireminstrumentoexcelentenaavaliaçãodecriançascom suspeita de cardiopatia16 . Os dados aqui apresentados mostram, como já discutido17 , que cardiopatia congênita tende a ser diagnosticada em excesso, tornando aconse- lhável uma avaliação bastante cuidadosa antes de ser rotuladaumadeterminadacardiopatia.Aaltaambulatorial imediata de crianças com sopro inocente parece-nos uma conduta aceitável. Instituições envolvidas em ensino de graduaçãoepós-graduaçãodevemenfatizaraimportância do exame clínico na avaliação de crianças com suspeita de cardiopatia. Críticasaoestudo:ainvestigaçãonãoéoriginal,visto quepublicaçõesanterioresjáteremabordadootema.Entre- tanto, o grande número de pacientes e a ausência de estudo semelhantenopaístornamainvestigaçãorelevante,princi- palmente, considerando-se nossas características sociais. O pragmatismo exposto na conduta clínica, inerente aos resultados encontrados, pode ser criticado, porém é sus- tentado pela impossibilidade prática da realização de eco- cardiogramaemtodacriançaencaminhadacomsuspeitade cardiopatia. Em outros centros, tal conduta pode ser factí- vel, tratando-se, porém, de pacientes já triados. Apesar da relativabenignidadedascardiopatiasencontradasnogrupo 1, o número de pacientes é pequeno, havendo ainda, dentro domaterialapresentado,umgrandenúmerodepacientescom diagnóstico inicial de sopro inocente não estudado ecocar- diograficamente, que pode, eventualmente, ser portador de algum defeito estrutural. A investigação ecocardiográfica atravésestudoespecífico,preferencialmenteprospectivo,de um maior número de crianças com diagnóstico inicial de sopro inocente pode substanciar os resultados encontrados e a conduta sugerida para esses pacientes. Referências 1. Smythe JF, Teixeira OHP, Vlad P, Demers PP, Feldman W. Initial evaluation of heart murmurs: are laboratory tests necessary? Pediatrics 1990; 86: 497-500. 2. Amaral FTV, Granzotti JA, Nunes MA. Avaliação cardiológica em crianças com suspeita de cardiopatia: resultados preliminares em 2000 pacientes. 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Elementos clínicos não são obsoletos. Arq Bras Cardiol 1996; 67: 35-7. 17. Amaral F, Granzotti JA. Cardiologic evaluation of children with suspected heart disease: experience of a public outpatient clinic in Brazil. São Paulo Med J 1999; 117: 101-7.

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