Consenso aterosclerose prevenção

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Consenso aterosclerose prevenção

  1. 1. I DIRETRIZ DE PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA 1 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 1 28/11/2005, 16:40
  2. 2. 2 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 2 28/11/2005, 16:40
  3. 3. Editor / Editor Diretor de Comunicação / Caio Medeiros Co-Editores / Co-Editors Evandro Tinoco Mesquita Communication Director Carisi Polanczyk Charles Mady Carlos Eduardo Suaide Silva Domingo Braile Djair Brindeiro Fº Editor Executivo / Executive Editor Francisco Laurindo Paulo Rossi Carlos Vicente Serrano Jr. Editores de Área / Area Editors José Marin Neto Editor de Suplemento / Alexandre Abizaid Marcia Melo Barbosa Primeiro Editor / First Editor Supplement Editor Angelo de Paola Max Grinberg Jairo Ramos Jorge Ilha Guimarães Antonio Claudio L. Nobrega Conselho Editorial Editorial Board Brasil Desiderio Favarato (SP) Juarez Ortiz (SP) Roberto A. Franken (SP) Alberto Liberman (SP) Dikran Armaganijan (SP) Leonardo Antonio Mamede Zornoff (SP) Roberto Bassan (RJ) Alfredo Mansur (SP) Edmar Atik (SP) Leopoldo Peigas (SP) Roberto V. Haendchen (PR) Alvaro Avezum (SP) Edson Stefanini (SP) Luís Eduardo Rohde (RS) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Eduardo Sérgio Bastos (RJ) Luiz A. Machado César (SP) Sandra de Silva Mattos (PE) André Labrunie (PR) Elias Knobel (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Andrei Sposito (DF) Eliudem Galvão Lima (ES) Luiz Cesar Nazario Scala (MT) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ) Anis Rassi Jr (GO) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Lurildo Saraiva (PE) Sergio G. Rassi (GO) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Enio Buffolo (SP) Marcelo C. Bertolami (SP) Sérgio Salles Xavier (RJ) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Eulógio E. Martinez Fº (SP) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Sergio Timerman (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Silvia H. G. Lage (SP) Antonio de Padua Mansur (SP) Valmir Fontes (SP) Fabio Sândoli de Brito Jr (SP) Maria Cecília Solimene (SP) Vera D. Aiello (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Fabio Vilas-Boas Pinto (BA) Mario F. C. Maranhão (PR) Walkiria S. Avila (SP) Augusto Scalabrini Neto (SP) Fernando A. P Morcerf (RJ) . Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) William Azem Chalela (SP) Ayrton Klier Péres (DF) Fernando José de Barros e Silva (PE) Maurício Batista Nunes (BA) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Ayrton Pires Brandão (RJ) Flávio D. Fuchs (RS) Mauricio Wajngarten (SP) Wilson A. Pimentel Fº (SP) Barbara Ianni (SP) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Michel Batlouni (SP) Wilson Mathias Jr (SP) Beatriz Matsubara (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Nabil Ghorayeb (SP) Braulio Luna Fº (SP) Gilmar Reis (MG) Nadine O. Clausell (RS) Exterior Bruce B. Duncan (RS) Gilson Feitosa (BA) Nelson Souza e Silva (RJ) Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Bruno Caramelli (SP) Ines Lessa (BA) Orlando Campos Filho (SP) Aldo P Maggioni (Itália) . Carlos Alberto Pastore (SP) Iran Castro (RS) Otávio Rizzi Coelho (SP) Cândida Fonseca (Portugal) Carlos Augusto Cardoso Pedra (SP) Ivan G. Maia (RJ) Paulo A. Lotufo (SP) Fausto Pinto (Portugal) Carlos E. Rochite (SP) Ivo Nesralla (RS) Paulo Caramori (RS) Hugo Carrasco Guerra (Venezuela) Carlos Eduardo Negrão (SP) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) João A. Lima (Estados Unidos) Carlos Vicente Serrano Jr (SP) João Pimenta (SP) Paulo J. F. Tucci (SP) John Hoey (Canadá) Celso Amodeo (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Paulo J. Moffa (SP) José Andres Martinez-Martinez (Argentina) Claúdia Maria Vilas Freire (MG) José Antonio Franchini Ramires (SP) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Maria Pilar Tornos (Espanha) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) José Antonio Marin Neto (SP) Paulo Zielinsky (RS) Pedro Brugada (Bélgica) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) José Carlos Nicolau (SP) Protásio Lemos da Luz (SP) Peter Libby (Estados Unidos) Dalton Valentim Vassallo (ES) José Geraldo de Castro Amino (RJ) Radi Macruz (SP) Salvador Borges Neto (Estados Unidos) Décio Mion Jr (SP) José Lazaro de Andrade (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Tyrone David (Canadá) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) José Teles Mendonça (SE) Renato A. K. Kalil (RS) Tomas A. Salerno (Estados Unidos) Sociedade Brasileira de Cardiologia Brazilian Society of Cardiology Presidente / President Diretor Científico / Scientific Director Conselho Fiscal - Membros Suplentes / Eduardo Nagib Gaui (RJ) Antônio Felipe Simão Dikran Armaganijan Audit Committee - Deputy Members Cesimar Severiano do Nascimento (RN) Presidente-Futuro / Future President Diretor Executivo da SBC/FUNCOR / Mauricio Batista Nunes Ilmar Köhler (RS) José Péricles Esteves SBC FUNCOR Director Renato Abdala Karam Kalil Miguel de Patta (SC) Presidente-Passado / Former President Raimundo Marques Nascimento Neto Ricardo Quental Coutinho Maria Luisa Passos Souza (SE) Juarez Ortiz Diretor de Relações com Estaduais e Presidentes das Soc. Estaduais e Regionais Otavio Rizzi Coelho (SP) Regionais / Director of Interstate Relations Presidents of the State and Regional Societies Antônio Carlos de Sales Nery (Norte-Nordeste) Vice-Presidente / Vice President Francisco de Assis Costa (AL) Nelson Siqueira de Morais (Centro-Oeste) Dário Celestino Sobral Filho José Benedito Buhatem Diretor Administrativo / Coordenador de Normatizações e Diretrizes Paulo Ferreira (AM) Arquivos Brasileiros de Cardiologia Administrative Director / Normatization and Guidelines Coordinator Paulo Barbosa (BA) Rua Beira Rio, 45 - 3º andar José Geraldo de Castro Amino Jorge Ilha Guimarães Marcos Antonio Freitas Frota (CE) 04548-050 - São Paulo, SP Brasil , Coordenador dos Departamentos / Geniberto de Paiva Campos (DF) Tel./Fax: (11) 3849-6438 Diretor de Relações Governamentais / Hélio Monteiro de Moraes (ES) E-mail: arquivos@cardiol.br Government Relations Director Department Coordinator Roberto José Alvarenga Freire (GO) www.arquivosonline.com.br Oscar Francisco Sanchez Osella Jadelson Pinheiro de Andrade Joseval da Silva Lacerda (MA) SciELO: http://www.scielo.br Diretor Financeiro / Financial Director Coordenador de Cooperativas / Frederico Somaio Neto (MS) César Cardoso de Oliveira Co-operative Society Coordinator Sociedade Brasileira de Cardiologia Danilo Oliveira de Arruda (MT) Rua Ipu, 32 - Botafogo Diretor de Comunicação / Emílio Cesar Zilli Marcia de Melo Barbosa (MG) 22281-040 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil Communication Director Conselho Fiscal - Membros Efetivos / Paulo Roberto Pereira Toscano (PA) Tel.: (21) 2537-8488 - Fax: (21) 2286-9128 Carlos Eduardo Suaide Silva Diretor de Qualidade Assistencial / Audit Committee - Effective Members Aristóteles Comte de Alencar Filho Manoel Leonardo Gomes de Almeida (PB) Paulo Roberto F. Rossi (PR) E-mail: sbc@cardiol.br 3 Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. Assistencial Quality Director João David de Souza Neto Marly Maria Uellendahl Lopes (PE) Tiragem: 10.000 exemplares Fábio Sândoli de Brito Paulo Ernesto Leães Mauro José Oliveira Gonçalves (PI) Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 3 28/11/2005, 16:40
  4. 4. EDITORES Isabela de Carlos Back Giuliano (SC) Bruno Caramelli (SP) Lucia Pellanda (RS) Bruce Duncan (RS), Sandra Mattos (PE) Francisco H. Fonseca (SP) MEMBROS Abel Pereira (SP), Abrahão Afiune Neto (GO), Adriana Forti (CE), Alessandra Costa (RJ), Alessandra Macedo (SP), Aline Raupp (RS), Ana Paula Chacra (SP), Andrea Brandão (RJ), Andréia A. Loures-Vale (MG), Bruce Duncan (RS), Bruno Caramelli (SP), Carlos Scherr (RJ), Celso Amodeo (SP), Danielle M. Blanco (SC), Deisi M. Vargas (SC), Emilio Moriguchi (RS), Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP), Francisco H. Fonseca (SP), Geodete Costa (SE), Hermes Toros Xavier (SP), Hilton Chaves (PE), Isa de Pádua Cintra (SP), Isabel Guimarães (BA), Isabela Giuliano (SC), Ivan Rivera (AL), Jayme Diament (SP), José Francisco Saraiva (SP), Leão Zaguri (RJ), Liliana Bricarello (SP), Lilton C. Martinez (SP), Lucia Pellanda (RS), Marcos Tambascia (SP), Maria Alayde Mendonça Silva (AL), Maria Arlete Meil Schmith Escrivão (SP), Maria C.O. Izar (SP), Maria M. L. Roiseman (RJ), Maria Marlene de Souza Pires (SC), Marilda Lipp (SP), Marileise Obelar (SC), Mario Coutinho (SC), Mauricio Laerte Silva (SC), Mauro Fisberg (SP), Neusa Forti (SP) Odwaldo Barbosa e Silva (PE), Osmar Monte (SP), Rafaella Nazário (RS), Raul Dias dos Santos (SP), Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro (MG), Rosana Perim Costa (SP), Rose Vega Patin (SP), Roseli Sarni (SP), Sandra Mattos (PE), Sidney Fernandes (SP), Simone Reichert (RS), Tania Martinez (SP).44 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 4 28/11/2005, 16:40
  5. 5. REALIZAÇÃO • Departamento de Aterosclerose Sociedade Brasileira de Cardiologia • Departamento de Cardiologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Cardiologia • Departamento de Cardiologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Pediatria • Departamento de Endocrinologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Pediatria • Departamento de Endocrinologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia • Departamento de Hipertensão Sociedade Brasileira de Cardiologia • Departamento de Nutrologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Hipertensão • Diretoria de Normatizações e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia C o r r e s p o n d ê n c i a : P r o f . D r . B r u n o C a r a m e l l i • e - m a i l : b c a r a m e l @ u s p . b r 5 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 5 28/11/2005, 16:40
  6. 6. Sumário Sumário Definição do Problema e Objetivo da Diretriz Metodologia e Evidências Epidemiologia no Brasil • Hipertensão • Obesidade • Sedentarismo • Dislipidemia • Tabagismo • Impacto em Longo Prazo • Mudanças Socioculturais no Brasil Determinantes do Aumento do Risco Cardiovascular na Infância e Adolescência Evolução e dos Fatores de Risco na Primeira Infância • Programação intra-uterina dos fatores de risco • Conseqüências para o recém-nascido pequeno para a idade gestacional: dislipidemia, hipertensão arterial e função endotelial • Conseqüências para o recém-nascido grande para a idade gestacional: macrossomia, obesidade e síndrome metabólica • Programação na primeira infância • Leite materno e obesidade, hipertensão e dislipidemia: mito ou verdade? Bases Genéticas – Importância dos Poliformismos e Marcadores Genéticos para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência • Estudos funcionais e genéticos Aterosclerose como Fenômeno Precoce Determinantes Biológicos e Correlações entre as Lipoproteínas Séricas na Infância • Importância das características da coleta e da condição clínica da criança • Importância do método utilizado na análise das lipoproteínas • O ambiente como determinante do perfil lipídico • Hormônios sexuais endógenos e perfil lipídico Determinantes do Metabolismo dos Carboidratos e Associação com Outros Fatores de Risco • Mudanças do metabolismo durante o crescimento e desenvolvimento • Influência dos hormônios sexuais sobre a tolerância à glicose • Importância da glicose e da insulina na aterosclerose de crianças e adolescentes • Associação com hipertensão arterial • Índices insulino/glicêmicos • Pressão Arterial em Crianças e Adolescentes Composição Corporal, Obesidade e a Associação com Outros Fatores de Risco • Correlação entre obesidade na infância e adolescência e obesidade na vida adulta • Obesidade geral, distribuição da gordura corporal e outros fatores de risco Métodos no Diagnóstico dos Fatores de Risco • Dislipidemia • Hipertensão • Obesidade • Resistência à insulina • Dieta aterogênica66 • Sedentarismo Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 6 28/11/2005, 16:40
  7. 7. A Atividade Física na Prevenção da Aterosclerose na Infância • Papel do médico na promoção da atividade física na infância • Recomendações ao Profissional da Saúde • Papel da família na promoção da atividade física na infância • Recomendações à família • Papel da sociedade na promoção da atividade física na infância • Recomendações à comunidade • Recomendações à escola • Inatividade recreacional como fator de risco cardiovascular Prevenção de Vícios na Prevenção da Aterosclerose • Qual é a criança de risco para o tabagismo? • Genética • Co-morbidade psiquiátrica e tabagismo • Fumo passivo • Efeitos da Poluição Tabagistica Ambiental (PTA) • O fumo e a mulher em idade fértil • Papel da família e professores na prevenção do tabagismo • Papel do pediatra frente aos pais e crianças fumantes • Educação desde a pré-escola dos malefícios das drogas • Práticas na manutenção do comportamento na adolescência • Prevenindo o uso do tabaco na prática clínica • Estratégias de tratamento • Tratamento medicamentoso Aspectos Psicológicos na Prevenção da Aterosclerose • Formação da personalidade na infância • Depressão mascarada e comportamento de risco (fumo, drogas ilícitas) • A auto-estima e a adoção de hábitos saudáveis de vida • O estresse como causa de fatores de risco para a aterosclerose Tratamento dos Fatores de Risco • Dislipidemias • Hipertensão arterial sistêmica • Síndrome metabólica • Obesidade 77 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 7 28/11/2005, 16:40
  8. 8. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA E Sobrepeso e obesidade Nos últimos 30 anos, foi observado um rápido declínio OBJETIVO DA DIRETRIZ da prevalência de desnutrição em crianças e adolescentes Atualmente sabemos que é possível obter uma redução e uma elevação, num ritmo mais acelerado, da na incidência de complicações da aterosclerose com a prevalência de sobrepeso/obesidade em adultos. A análise adoção de um estilo de vida saudável e com o tratamento dos dados de crianças e adolescentes de 2 a 17 anos, da medicamentoso. Não há consenso, entretanto, em que Pesquisa sobre Padrão de Vida (PPV), coletados no Brasil fase da vida e de que forma a prevenção deve ser em 1997 pelo IBGE, demonstrou que a prevalência de implantada. A medida em que foram sendo compreen- obesidade foi de 10,1%, sendo maior no Sudeste (11,9%) didos os mecanismos de origem e desenvolvimento da do que no Nordeste (8,2%); a prevalência de sobrepeso doença aterosclerótica, consolidou-se o conceito de que em adolescentes foi de 8.5% (10,4% no Sudeste e 6,6% este tratamento deve começar na infância. Ao invés de no Nordeste) e a prevalência de obesidade em substituir o raciocínio clínico, esta diretriz pretende adolescentes foi de 3.0% (1,7% no Nordeste e 4.2% no complementá-lo, tornando-se uma referência para o Sudeste)3. A prevalência de excesso de peso foi maior estabelecimento de estratégias individuais e populacionais nas famílias de maior renda, exceto em Porto Alegre, no controle dos fatores de risco para aterosclerose na onde meninas de escolas públicas tinham IMC maior que infância e adolescência. as de escolas privadas4. Sedentarismo METODOLOGIA E EVIDÊNCIAS Há poucos estudos sobre a prevalência de sedentarismo Os participantes desta diretriz foram selecionados em crianças e adolescentes no Brasil, variando de 42 a entre especialistas das ciências da saúde com experiência 93,5%4,5, dependendo do critério utilizado. assistencial e acadêmica em prevenção da aterosclerose. A metodologia e os níveis de evidência adotados foram os mesmos utilizados em documentos anteriores pela Dislipidemias Sociedade Brasileira de Cardiologia. Moura e colaboradores (1998-1999) estudaram em Campinas, SP 1600 escolares com idades de 7 a 14 anos, , Quadro I - Metodologia utilizada na execução da 1ª identificando níveis médios de colesterol total, triglicerídeos, Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância LDL-colesterol e HDL-colesterol, respectivamente, de 160, e Adolescência 79, 96 e 49 mg/dL6. Considerando os valores acima de 170 mg/dl, os autores encontraram a prevalência de Recomendações: hipercolesterolemia de 35%. Em amostra populacional do • As diretrizes deverão ser baseadas em evidências; município de Florianópolis, em 2001, Giuliano identificou, • quando aplicável, deverá ser utilizada a divisão em classes; • quando aplicável, deverá ser utilizada a divisão em graus de recomen- em 1053 escolares de 7 a 18 anos, valores médios de dação, segundo os níveis de evidência. colesterol total, triglicerídeos, LDL-colesterol e HDL- colesterol, respectivamente, de 162, 93, 92 e 53 mg/dL. Grau ou Classe de Recomendação Nesse estudo, 10% dos indivíduos apresentaram I - Quando existe um consenso sobre a indicação. hipercolesterolemia, 22% hipertrigliceridemia, 6% LDL- IIa - Quando existe divergência sobre a indicação, mas a maioria aprova. colesterol elevado e 5% HDL-colesterol baixo7. IIb - Quando existe divergência sobre a indicação, com divisão de opiniões. III - Quando existe um consenso na contra-indicação ou quando não for aplicável. Níveis de Evidência. Tabagismo A - Grandes ensaios clínicos aleatórios e metas-análises. No Brasil, até a década de 1980, o hábito de fumar B - Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. entre estudantes dos níveis fundamental e médio estava C - Relatos e séries de casos. presente em 1 a 34% dos jovens entrevistados. Trabalhos D - Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas. mais recentes demonstram que o tabagismo continua presente em 3 a 12,1% dos adolescentes8. Entretanto, vale ressaltar que investigações realizadas em 10 capitais EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL brasileiras, envolvendo 24.000 alunos de Ensino Fundamental e Médio, nos anos de 1987, 1989, 1993 e Hipertensão 1997, revelaram um aumento progressivo na Os estudos epidemiológicos sobre hipertensão (HAS) experimentação de cigarros pelos jovens em todas as primária na infância e adolescência realizados no Brasil capitais. Outra conclusão importante da pesquisa de 1997 demonstraram uma prevalência que variou de 0,8% a diz respeito à tendência de equilíbrio no consumo entre 8,2%1,2. A exemplo do que foi observado em adultos, estudantes de ambos os gêneros, diferentemente do que muitos desses trabalhos demonstraram uma freqüente ocorria no ano de 1987, quando o predomínio era do8 associação de HAS com sobrepeso ou obesidade. gênero masculino9. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 8 28/11/2005, 16:40
  9. 9. Impacto em longo prazo da doença cardiovascular na vida adulta. Estas Dados baseados no censo de 200010 mostram as observações levaram Barker e cols. a formularem a projeções de crescimento populacional brasileiro para hipótese de uma programação intra-uterina para as doenças cardiovasculares16,17. Ao nascer, estas crianças 2050, com uma população estimada em 259,8 milhões apresentam níveis mais elevados de pressão arterial, de de habitantes e mudanças na conformação da pirâmide ACTH, de endotelina plasmática e seu número de néfrons populacional às custas de um aumento da expectativa é inferior ao do RN adequado para a idade gestacional18. de vida e menor taxa de fecundidade das mulheres, Embora a maior ênfase tem sido dada à nutrição fetal, refletindo uma população envelhecida. Para contex- outros fatores como infecções, estação do ano, fumo e tualizar essas incidências no cenário mundial, um grupo o tamanho da mãe também podem estar relacionados internacional, recentemente, completou revisão de dados ao desenvolvimento das doenças cardiovasculares19. de mortalidade em vários países populosos em desenvolvimento (Rússia, China, Índia e África do Sul), Conseqüências para o recém-nascido pequeno utilizando dados do Estado do Rio Grande do Sul, para para a idade gestacional: dislipidemia, hiper- representar o Brasil. Esses autores demonstraram que a tensão arterial e função endotelial taxa de doenças cardiovasculares no Brasil é menor do Um recém-nascido é considerado pequeno para a que em países como os EUA e Portugal, mas quando idade gestacional (PIG) quando tem o peso para a idade essas análises consideram que a população do Brasil é gestacional igual ou menor do que o percentil 10. Por mais jovem, o quadro muda. Extrapolando dados atuais outro lado, é considerado de baixo peso quando temos de mortalidade por faixa etária, para a distribuição da menos de 2.500g ao nascimento em conseqüência de população em 2040, o Brasil é o país que apresenta o retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) ou de maior aumento relativo das taxas de mortalidade entre prematuridade. Recém-nascidos PIG apresentam maior todos os países avaliados. incidência de doença cardiovascular – hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose – e intolerância à glicose - Mudanças socioculturais no Brasil diabetes tipo II ou síndrome metabólica20. determinantes do aumento do risco Conseqüências para o recém-nascido grande cardiovascular na infância e na adolescência para a idade gestacional: macrossomia, obesi- A urbanização que ocorreu no século XX no Brasil dade e síndrome metabólica e no mundo trouxe consigo sedentarismo, alteração Macrossomia ou obesidade fetal é definida como peso nos hábitos alimentares com maior consumo de ao nascimento maior do que o percentil 90 para a idade gorduras, ácidos graxos e de açúcares, redução da gestacional ou peso ao nascimento > 4Kg independente ingestão de alimentos ricos em fibras, tabagismo, da idade gestacional ou sexo21. Estes bebês apresentam estresse e o ingresso da mulher no mercado de alterações no metabolismo dos carboidratos e lipídeos trabalho 11,12. Outra mudança de comportamento que podem persistir após o nascimento. A macrossomia observada foi a preferência das famílias por refeições fetal está associada ao desenvolvimento tardio de fora de casa, indicando a necessidade da promoção obesidade, diabetes e dislipidemia22. Estas observações de uma alimentação saudável 13. são concordantes com a associação epidemiológica descrita por Barker entre os níveis lipídicos fetais e o risco de doença cardiovascular15,17. EVOLUÇÃO DOS FATORES DE Dentre as alterações detectadas, destacam-se a RISCO NA PRIMEIRA INFÂNCIA hiperglicemia, a hiperinsulinemia e elevação das concentrações séricas do VLDL-C, triglicerídeos e apoB Programação intra-uterina dos fatores de risco lipoproteína23-26. Os principais marcadores lipídicos do risco aterogênico (apoB100/apo A-I; LDL-C/HDL-C; e Os fatores de risco para a doença cardiovascular HDL•3-C/HDL-2) estão significativamente elevados no aterosclerótica estão presentes desde o útero e continuam recém-nascido macrossômico quando comparado com ao longo de todo o curso da vida 14,15. Quando o ambiente um grupo controle23. intra-uterino é desfavorável, o feto pode apresentar retardo de crescimento intra-uterino ou macrossomia. Estas Programação na primeira infância condições clínicas foram associadas ao desenvolvimento Os primeiros anos de vida são tão importantes na tardio de diabetes, doença cardiovascular, dislipidemia e programação da saúde e da doença quanto a vida intra- hipertensão arterial14,15. uterina. O crescimento retardado na infância pode estar Observações epidemiológicas realizadas nas duas associados aos ganhos de peso ou de altura inadequados. últimas décadas demonstraram existir uma relação Tanto o crescimento retardado como o excessivo (“cruza- inversa entre peso ao nascimento e o desenvolvimento mento dos percentis”) podem ser fatores de risco para o 9 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 9 28/11/2005, 16:40
  10. 10. desenvolvimento tardio das doenças crônicas. Uma Finalmente, é possível testar uma mutação conhecida associação entre retardo de crescimento no primeiro ano por meio de reação em cadeia da polimerase seguida de de vida e um risco elevado para doença coronariana foi técnicas de restrição enzimática38. descrita, independente do tamanho ao nascimento27-29. Na Tabela I são apresentadas as dislipidemias com forte Níveis mais elevados de pressão arterial foram tendência genética, assim como suas características observados em crianças que apresentaram crescimento principais. intra-uterino retardado e maior ganho de peso na infância30. Leite materno e obesidade, hipertensão e ATEROSCLEROSE COMO FENÔMENO dislipidemia: mito ou verdade? PRECOCE A amamentação materna exclusiva, de recém-nascidos Estudos de autópsia após morte inesperada em termo e pré-termo, está associada com níveis significan- crianças e adultos jovens demonstraram que a presença temente mais baixos de pressão arterial na infância. O e a gravidade de lesões ateroscleróticas correlacionam- consumo preferencial de fórmulas artificiais, ao contrário, se positiva e significativamente com os fatores de risco demonstrou níveis elevados de pressão arterial diastólica e média31, mas os resultados não são consensuais 32-34. cardiovascular. O período de maior progressão das estrias gordurosas para placas fibrosas ocorre a partir dos 15 Estudos observacionais indicaram que bebês que ingerem anos de idade39. exclusivamente leite materno, rico em gorduras saturadas, apesar de apresentarem níveis elevados de colesterol no início da vida podem desenvolver uma regulação hepática do metabolismo das lipoproteínas. Desta forma, estas DETERMINANTES BIOLÓGICOS E crianças que foram alimentadas com leite materno desenvol- CORRELAÇÕES ENTRE AS LIPOPRO- veriam posteriormente um perfil lipídico mais favorável TEÍNAS SÉRICAS NA INFÂNCIA quando comparadas a crianças que receberam fórmulas artificiais - tendem a permanecer em níveis iguais ou inferiores Importância das características da coleta e da a 150mg/dl, e os primeiros apresentam perfil lipídico mais condição clínica da criança favorável na adolescência35,36. Na presença dos outros fatores (diabetes, hipertensão, obesidade, tabagismo e sedentarismo), pode-se obter, BASES GENÉTICAS - IMPORTÂNCIA inicialmente, apenas os valores do colesterol total plasmático40,41. Os pré-requisitos para a coleta de lípides DOS POLIFORMISMOS E MARCADO- em crianças e adolescentes estão bem definidos: RES GENÉTICOS PARA A PREVENÇÃO • estado metabólico estável; DA ATEROSCLEROSE NA INFÂNCIA E • a dieta habitual e o peso devem ser mantidos por NA ADOLESCÊNCIA pelo menos duas semanas; • intervalo de pelo menos oito semanas entre As principais causas de dislipidemias genéticas na infância procedimento cirúrgico e tal coleta; e aquelas em que existe participação genética e ambiental são apresentadas na Tabela I. A suspeita de hipercoles- • nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que terolemia familiar (HF) em crianças e adolescentes tem antecedem o exame; por base os critérios estabelecidos pelo programa de • realizar jejum prévio de 12 a 14 horas; se necessário, rastreamento familiar Make Early Diagnoses Prevent Early pode ingerir água; Deaths (MEDPED): valor de colesterol total > 270 mg/dL ou LDL-C > 200 mg/dL e parentes de primeiro grau com • realizar as dosagens seriadas sempre que possível colesterol total > 220 mg/dL ou LDL-C > 155 mg/dL37. no mesmo laboratório. Na Figura 1 está descrito o algoritmo de triagem e Estudos funcionais e genéticos seguimento de crianças com dislipidemia. Para um diagnóstico preciso das dislipidemias As condições clínicas e as drogas que mais influenciam genéticas, devem ser realizadas provas funcionais, tais o perfil lipídico encontram-se na Tabela II42,43. como o estudo do receptor de LDL em HF em modelos de culturas de células ou a atividade da lipase lipoprotéica (LLP) após heparina nos defeitos da LLP ou Apo CII que Importância do método utilizado na análise das se associam à síndrome da quilomicronemia. Algumas lipoproteínas doenças, como a HF, são determinadas por uma grande série de mutações (mais de 700 descritas) e requerem Determinação do colesterol total10 rastreamento do gene de interesse por seqüenciamento. O diagnóstico e o tratamento das hipercolesterolemias Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 10 28/11/2005, 16:40
  11. 11. Tabela I - Dislipidemias com forte componente genético e sua associação com aterosclerose ou pancreatite Fenótipo lipídico Alteração genética Mutação Modo de herança Freqüência populacional Manifest. Características clínicas Associação com infância marcantes aterosclerose prematura (+ou-) ou pancreatite& (&) LDL ↑↑↑ Hipercolesterolemi Receptor LDL Co-dominante 1:500 (heterozigoto) + Xantomas tendinosos, (CT ↑↑↑) a familiar 1:1.000.000 + xantelasmas, arco +++ APO B Arg 3500 Gln Dominante (homozigoto) + corneal precoces Autossômica Peptídio sinal APO B Polimorfismos 1:700 + recessiva Proteína adaptadora recessiva >1% + Sitosterolemia ARH recessiva rara, comum na Sardínia + ABC G5/G8 Rara CT ↑ ou ↑↑ Hipercolesterolemi ? Múltiplos genes 1:100 ou 5:100 + - + LDL ↑ ou ↑↑ a poligênica LDL variável - APO E 2, E3, E4 Co-dominante Até 5% da variação do + ou + / - - + quando for ↑ (CT ↓ ou ↑) CT na população VLDL ↑↑ e/ou Hiperlipidemia APO AI-CIII-AIV ? Segregação 0,5 – 1:100 + ou + / - - ++ LDL ↑↑ familiar combinada LLP ? e outros ? autossômica (TG e/ou CT↑) dominante VLDL ↑ ou ↑↑ Hipertrigliceridemia Várias autossômica 1:300 + ou + /- - & TG ↑ ou ↑↑ familiar dominante, (recessiva ou não mendeliana) VLDL ↑ e HDL ↓ Síndrome ? ? Freqüente +/- Insulina ↑, intolerância à ++ LDL pequenas e densas metabólica glicose, HAS, CT N ou ↑ obesidade, TG N ou ↑ microalbuminúria, fibrinogênio ↑, PAI-1 ↑, ácido úrico ↑ IDL ↑↑↑ Disbetalipoproteine APO E (E2E2) + Co-dominante Freqüência de E2 1:100 +/- Xantoma ++ (CT ↑↑ e TG ↑↑) mia outros defeitos Não mendeliana (da lipemia 1:5000) estriado palmar (tipo III de genéticos LLP ? Fredrikson) Qm ↑↑↑ Hiper- LLP ↓↓ Recessivo 1:1.000.000 + Pancreatite (TG ↑↑↑) quilomicronemia APO CII ↓↓ Co-dominante muito raro Xantomas eruptivos & Lipemia retinal HDL ↓↓↓ Fish-eye disease LCAT Co-dominante? Raro + Opacificação córnea + ou -? HDL ↓↓↓ Defic. Familiar LCAT Co-dominante? + Doença renal + ou -? LCAT HDL ↓ - APO AI Milano / AI- Polimorfismo >1% - - + ou ? HDL ↓↓↓ Tangier CIII Recessivo Muito raro + Infiltração linfóide + HDL ↓↓↓ Hipoalfalipoprotein ABC1 Dominante Raro + emia familiar ? Lp (a) ↑ ou ↑↑ - Apo (a) polimórfica Co-dominante ? + ou + / - - + ou ? ? = dados não conclusivos Avaliação do risco Parentes 1º grau Dosagem de História familiar Análise das Colesterol total colesterol total positiva lipoproteínas > 240 mg/dL Repetir colesterol total a cada 5 anos Colesterol total aceitável Seguir < 150 mg/dL recomendações de dieta e ↓ fatores de risco < 150 mg/dl Colesterol total Repetir a limítrofe dosagem 150-169mg/dl do colesterol > 150 mg/dl Colesterol Total Análise das elevado > 170 mg/dL lipoproteínas Figura 1 - Algoritmo para avaliação do perfil lipídico na infância e adolescência. 11 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 11 28/11/2005, 16:40
  12. 12. ’ Tabela II - Fármacos e doenças que interferem com o perfil lipídico 43. Drogas Doenças Anti-hipertensivos: tiazidas, clortalidona, espironolactona, beta-bloqueadores Hipotireoidismo, hipopituiritarismo, diabetes melito, síndrome Imunodepressores: ciclosporina, prednisolona, prednisona nefrótica, insuficiência renal crônica, atresia biliar congênita, doenças Esteróides: estrógenos, progestágenos, contraceptivos orais de armazenamento, lúpus eritematoso sistêmico, sindrome da Anticonvulsivantes, ácido acetilsalicílico, ácido ascórbico, amiodarona, imunodeficiência adquirida. alopurinol, terapia anti-retroviral. são baseados na avaliação dos níveis plasmáticos do em óleos de girassol, milho e soja. Os ômega 3 (w-3), colesterol total (CT) e da fração LDL-C. Em crianças por sua vez, em óleos de peixe e de soja, óleo de canola pode-se utilizar a determinação de CT em estudos nos peixes, principalmente os de água fria, e na semente populacionais, por método capilar, pois este não depende de linhaça 48. As gorduras mono-insaturadas (w-9), do jejum para ser coletado. Na prática clínica, utilizando encontradas principalmente no azeite de oliva, óleo de método não capilar, quando os níveis de colesterol total canola, sementes oleaginosas, gergelim, abacate e plasmático são maiores do que 200mg/dL, deve-se azeitonas, foram relacionadas com melhora no perfil proceder à análise das lipoproteínas no jejum44. lipídico48. O consumo desproporcional entre w-6/w-3 pode ter efeito aterogênico, aumentando os níveis de LDL-C. Determinação da fração LDL-C Outros nutrientes para os quais existem evidências Quando necessária a determinação do perfil lipídico prováveis de redução do risco cardiovascular48 são os na infância, a fração LDL-C deve ser avaliada, utilizando- fitosteróis e as fibras solúveis 47. Os fitosteróis são se a fórmula de Friedewald: componentes naturais, encontrados em óleos vegetais como soja e girassol. Sua ação principal é a de reduzir o LDL-C = CT - HDL-C - Triglicérides/5 LDL-C por inibição na absorção intestinal de colesterol. Esta fórmula é válida para concentrações plasmáticas As fibras solúveis (psyllium, pectinas, gomas, mucilagens de triglicérides < 400mg/dL, pois acima destes, os valores e b-glucano) retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito de LDL-C são subestimados45. O jejum interfere na no intestino delgado, aumentam a tolerância à glicose e determinação tanto do LDL como do triglicerídeos46. reduzem níveis elevados de colesterol e LDL-C. Suas principais fontes incluem as farinhas de aveia e de centeio O ambiente como determinante do perfil lipídico integral, farelo de trigo, feijões, maçã, laranja e goiaba. As modificações de hábitos e preferências alimentares Para as crianças menores, as proteínas animais (aves introduzidas na infância podem se tornar permanentes. sem peles, peixes e carnes magras) são consideradas Entretanto, a ingestão de gorduras durante a lactância é alimentos complementares do leite materno ou de fundamental para a mielinização do sistema nervoso fórmulas infantis. Deve ser incrementado o uso de central11 e as recomendações para uma dieta pobre em alimentos desnatados e laticínios magros. gorduras saturadas e colesterol só são aceitáveis para crianças acima de dois anos de idade 13. Hormônios sexuais endógenos e perfil lipídico As gorduras saturadas são consideradas aterogênicas, Os níveis de lipídeos e lipoproteínas sofrem variações pois, se ingeridas em excesso, são a principal causa dos importantes durante a fase de crescimento e desenvol- aumentos do colesterol plasmático e do LDL-C(47). O vimento humano, com diferenças segundo idade e sexo. colesterol contido na alimentação possui menor efeito sobre Os níveis séricos de lipídeos e lipoproteínas são superiores a colesterolemia plasmática do que as gorduras saturadas. nas crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo esta Os ácidos graxos trans são ácidos graxos insaturados diferença mais expressiva durante a adolescência. Em formados no processo de hidrogenação de óleos vegetais média, as meninas apresentam níveis superiores de líquidos, como na produção de margarinas nas frituras e colesterol total, HDL colesterol e LDL colesterol7,49,50. contribuem para o aumento do colesterol total, da fração As variações decorrentes da maturação sexual ocor- LDL-C e diminuição do HDL-C 48. A quantidade total de rem em ambos os sexos. Nas meninas, observa-se um gordura na dieta deve estar entre 25% a 35% do total aumento progressivo do HDL colesterol a partir dos 10 calórico por dia, sendo até 7% do tipo saturada, até 10% anos, sendo este marcadamente superior ao dos meninos poli-insaturada e até 20% mono-insaturada 5. O consumo no final da adolescência. Também o LDL colesterol e o dos ácidos graxos trans deve ser inferior a 1% 4 e a ingestão colesterol total elevam-se progressivamente a partir dos de colesterol não deve ultrapassar 200mg por dia 48. 14-15 anos nas meninas, sendo superiores aos dos meninos As gorduras poli-insaturadas são representadas, por volta dos 17-18 anos51. Talvez a menarca seja importante principalmente, pelo ácido linoléico (ômega 6) e pelo no desencadeamento deste fenômeno na adolescência. linolênico, EPA e DHA (ômega 3) e, no caso das mono- Nos meninos, a maturação sexual acarreta diminuição insaturadas, a principal fonte é o ácido oléico (ômega progressiva do colesterol total, LDL e HDL-colesterol em12 9). Os ácidos da classe ômega 6 (w-6) são encontrados função da evolução dos estágios puberais de Tanner. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 12 28/11/2005, 16:40
  13. 13. DETERMINANTES DO METABOLISMO Associação com hipertensão arterial A concentração plasmática de insulina é mais elevada e DOS CARBOIDRATOS E ASSOCIAÇÃO a captação total de glicose mediada pela insulina é reduzida COM OUTROS FATORES DE RISCO em indivíduos jovens de peso adequado e com hipertensão essencial. Múltiplos mecanismos foram propostos para Mudanças do metabolismo durante o crescimento explicar a relação entre resistência insulínica e hipertensão: e o desenvolvimento resistência à vasodilatação mediada pela insulina, alteração da função endotelial, maior atividade do sistema nervoso Na puberdade, a resistência insulínica está aumentada, simpático, retenção de sódio, sensibilidade vascular sendo compensada por aumento de sua secreção. A aumentada ao efeito vasoconstrictor das aminas pressóricas concentração de insulina plasmática em jejum aumenta e maior atividade do fator de crescimento levando à de duas a três vezes durante o período do pico da proliferação das paredes da musculatura lisa57. velocidade de crescimento52,53. Nesta fase, há associação entre resistência relativa à insulina e facilitação da Índices insulino/glicêmicos resposta insulínica à glicose no metabolismo dos aminoácidos, aumentando os efeitos anabólicos da insulina Para avaliar a sensibilidade à insulina, vários índices foram desenvolvidos. Estudo realizado por Keskin e sobre o metabolismo protéico. colaboradores, comparando os índices HOMA, relação glicemia/insulinemia e QUICKI, observou que o HOMA Influência dos hormônios sexuais sobre a (Homeostasis Model Assessment – insulin resistance) é o tolerância à glicose método mais sensível e específico para avaliar sensibilidade Durante a puberdade, em função do aumento de insulínica. Além disso, determinou que o ponto de corte esteróides sexuais, há profundas mudanças na composição para adolescentes é de 3,16, diferente dos adultos58. corporal e no perfil de secreções hormonais. O aumento do hormônio do crescimento (GH) pode ser o determinante Pressão arterial em crianças e adolescentes do aumento da resistência insulínica. Indivíduos predispostos podem não se adaptar a esta situação e, na presença de A partir de 1 ano de idade, a pressão arterial (PA) defeito na secreção de insulina, correm o risco de sistólica se eleva progressivamente até a adolescência. desenvolver a diabete melito tipo 2 na puberdade54. Já a PA diastólica se eleva após os 5-6 anos de idade, proporcional à sistólica. Os coeficientes de correlação Importância da glicose e da insulina na ateros- da PA sistólica e da idade são maiores que os observados clerose de crianças e adolescentes para a PA diastólica, assim como outras variáveis, tais como índices antropométricos e freqüência cardíaca. Nas A hiperglicemia pode levar ao aumento na captação da crianças menores prevalecem as causas secundárias de glicose pelos tecidos e sua metabolização, por vias como hipertensão. A partir de 10 anos de idade, e a dos polióis e da glucosamina. Além disso, a hiperglicemia principalmente na adolescência, predomina a causa pode levar a glicação de proteínas extracelulares (como a primária de elevação da pressão arterial. A Tabela III LDL, que é mais aterogênica), geração de radicais livres mostra as principais causas de hipertensão arterial por (aumento do estresse oxidativo) e de produtos terminais faixa etária59. de glicação avançada. A ligação desses produtos terminais aos receptores presentes no endotélio, músculo liso e fibroblastos pode levar ao aumento da permeabilidade Tabela III - Causas de hipertensão arterial por faixa vascular, da coagulação, diminuição da trombólise, maior etária na infância e na adolescência proliferação celular e aumento da produção de proteínas Faixa etária Causas da matriz extracelular. A geração de radicais livres pela Trombose e estenose de artéria renal, hiperglicemia pode promover a aterogênese por meio da Recém-nascidos malformações congênitas renais, coarctação peroxidação da LDL (molécula mais aterogênica), pela de aorta, displasia broncopulmonar. oxidação do fibrinogênio (aumento da coagulação), por Doenças do parênquima renal, coarctação aumentar a ativação plaquetária pelo colágeno e por Lactentes - 6 anos de aorta, estenose de artéria renal. diminuir a produção de óxido nítrico55. Estenose de artéria renal, doenças do parên- Os processos associados à hiperglicemia estão tam- 6 – 10 anos quima renal, coarctação da aorta; hiper- bém envolvidos no espessamento da membrana basal, tensão primária. na formação de matriz extracelular, na angiogênese, no Hipertensão primária, doenças do parên- Adolescentes aumento da permeabilidade vascular, na proliferação de quima renal. células musculares lisas, no aumento da adesão de células A criança deve ficar em repouso, sentada, por pelo inflamatórias, na redução da fibrinólise e na exacerbação menos 5 minutos antes da obtenção da primeira medida da disfunção endotelial56. da PA. A medida deve ser feita pelo menos duas vezes 13 Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 13 28/11/2005, 16:40
  14. 14. em cada consulta, preferencialmente no braço direito. O à potência 2,7 (m2,7), sendo o ponto de corte 51g/m2,7 64 método de escolha é o auscultatório e o ou corrigida pela estatura, sendo o ponto de corte 99,8 esfigmomanômetro deve ser de coluna de mercúrio. Em g/m para meninos e 81 g/m para meninas 65. Todo jovem crianças menores de 3 anos é preferencial a utilização com HAS estabelecida deve realizar ecocardiograma para de método oscilométrico. Entretanto, recomenda-se que investigar a existência de hipertrofia ventricular esquerda uma medida alterada observada seja confirmada pelo (Grau de Recomendação IIa; Nível de Evidência D). Sua método auscultatório. A insuflação do manguito deverá presença indica maior rigor na abordagem terapêutica e ser feita 20 a 30 mmHg acima da PA sistólica estimada, repetição ao menos anual do exame. Em jovens, e a desinsuflação lenta: 2mmHg a cada segundo. O modificações estruturais do ventrículo esquerdo, relativas estetoscópio deve ser posicionado sobre o pulso da artéria ao aumento da sua massa ou alterações da sua geometria, braquial, proximal e medial à fossa cubital, abaixo da são mais precocemente encontrados do que anormalidades margem inferior do manguito60. da função diastólica. Na infância, os valores de pressão A largura do manguito deve ser 40% da circunferência arterial foram relacionados a maior espessamento médio- do braço, na metade da distância entre o acrômio e o intimal na carótida e menor complacência de grande olécrano; e o seu comprimento, envolver 80 a 100% da artéria Entretanto, não há evidências que suportem a circunferência do braço. Quando houver dúvida quanto ao recomendação destas avaliações de forma rotineira na abordagem clínica do jovem hipertenso66. melhor manguito a ser utilizado, o maior deve ser escolhido. A Tabela IV mostra os tamanhos de manguitos disponíveis60. Há poucas evidências de associação entre ingestão de sal e níveis tensionais em crianças. A sensibilidade ao Tabela IV - Manguitos disponíveis para medida da sódio em crianças e adolescentes parece se relacionar à pressão arterial história familiar e presença de obesidade. A ingestão de Manguitos Largura(cm) Comprimento (cm) Circunferência máxi- potássio se relaciona inversamente com a PA em crianças, ma do braço (cm) porque o potássio interfere na regulação da PA induzindo Recém-nascidos 4 8 10 natriurese e suprimindo a produção e a liberação de renina67. Lactentes 6 12 15 Além do sexo e da idade, múltiplos fatores correlacio- Crianças 9 18 22 Adulto pequeno 10 24 26 nam-se à PA em crianças e adolescentes. Estes fatores Adulto 13 30 34 podem ter determinismo genético ou ambiental e a Adulto grande 16 38 44 maioria sofre interferência de ambos, como pode ser Coxa 20 42 52 observado no Quadro II. O peso e o índice de massa corpórea (IMC) são as variáveis que apresentam a mais A PA sistólica deverá ser anotada quando do forte correlação com a PA nesta faixa etária, notadamente aparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase I) e a PA com a PA sistólica. As diferenças observadas entre os diastólica corresponderá ao desaparecimento dos ruídos sexos são discretas e podem representar diferentes (fase V). Em crianças, freqüentemente ouvem-se ruídos estágios de maturação sexual. Em sinergia à presença até 0 mmHg e, nestes casos, devem ser anotadas as de obesidade, há uma forte correlação entre a PA de fases IV e V de Korotkoff para a PA diastólicas. Para uma pais e filhos, notadamente entre mães e filhos, adequada medida da PA, deve-se evitar substâncias como justificando uma abordagem preventiva mais cuidadosa café, chás e medicamentos como beta 2 agonistas, de famílias com HAS68. antiinflamatórios não-hormonais, corticosteróides e vasoconstrictores nasais e anabolizantes orais60. A monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) COMPOSIÇÃO CORPORAL, OBESI- apresenta boa tolerabilidade e reprodutibilidade na faixa DADE E A ASSOCIAÇÃO COM etária pediátrica. A suspeita de hipertensão do avental branco, hipotensão, resistência ao tratamento anti- OUTROS FATORES DE RISCO hipertensivo, risco de lesão em órgão-alvo, hipertensão episódica, doença renal crônica, diabetes mellitus e Correlação entre obesidade na infância e disfunção autonômica são algumas das suas principais adolescência e obesidade na vida adulta indicações. Recomenda-se a adoção do valor Há descrições de relação direta entre a gravidade da correspondente ao percentil 95 para o sexo, idade e obesidade na infância e o risco desta criança manter-se percentil de altura como o limite para o período da vigília com sobrepeso ou obesidade na vida adulta. Esta e valores 10% menores como pontos de corte para o associação parece ser mais forte do que aquela entre período do sono61,62. peso do indivíduo na vida adulta e o peso de seus pais. Dentre as diversas possibilidades de acometimento Sugere-se que talvez os fatores ambientais estejam mais dos órgãos-alvo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) implicados na perpetuação da obesidade durante o em jovens, destacam-se as alterações da massa crescimento e desenvolvimento do que fatores genéticos69. ventricular esquerda (MVE)63. A avaliação da MVE pode A partir da segunda década de vida, esta correlação se14 ser realizada por meio da sua indexação pela altura elevada intensifica ocorrendo maior risco de distúrbios do Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, Suplemento VI, Dezembro 2005Final Prev da Aterosclerose Ale.pmd 14 28/11/2005, 16:40

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