Medicina, Ribeirão Preto,                                                                               Simpósio: SEMIOLOG...
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Ausculta cardiaca bases fisiopatológicas

  1. 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA37: 208-226, jul./dez. 2004 Capítulo III AUSCULTA CARDÍACA: BASES FISIOLÓGICAS - FISIOPATOLÓGICAS CARDIAC AUSCULTATION: PHYSIOLOGICAL AND PHYSIOPATHOLOGICAL MECHANISMS Antônio Pazin-Filho1; André Schmidt2 & Benedito Carlos Maciel21 Médico Assistente. 2Docentes da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica. Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr.. Benedito Carlos Maciel. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP–Campus Universitário – CEP 14048-900 –Ribeirão Preto - SP. PAZIN FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Ausculta cardíaca: bases fisiológicas - fisiopatológicas. Medici- na, Ribeirão Preto, 37: 208-226, jul./dez. 2004. RESUMO: São revistos os mecanismos básicos, determinantes dos sons cardíacos, nor- mais e anormais, com ênfase nas suas implicações para a ausculta cardíaca à beira do leito. UNITERMOS: Auscultação Cardíaca. Ruídos Cardíacos.1- INTRODUÇÃO Eles são valiosos, principalmente, na distinção entre achados auscultatórios que apresentem característi- A revisão que se segue representa um esforço cas similares, serão apontados no texto, embora nãono sentido de abordar, de forma didática e resumida, sejam este nosso objetivo principal. Em específico, noos mecanismos que determinam a produção dos sons referente aos sopros cardíacos, para se atingir os ob-cardíacos, com ênfase nas suas implicações para a jetivos acima, utilizou-se o recurso de explicar a gêne-ausculta cardíaca à beira do leito, tendo, como públi- se do sinal através da síndrome clínica prevalente, de-co-alvo principal, o aluno de Medicina, que se inicia rivando, a posteriori, no texto, as mudanças para asem semiologia. Procurou-se, ao longo do texto, priori- demais doenças ou condições que apresentem o mes-zar os achados semiológicos de ausculta cardíaca com mo tipo de sopro.maior significado clínico, levando-se em consideração, O estupendo desenvolvimento tecnológico, queprincipalmente, o seu caráter de prevalência e prog- revolucionou a abordagem diagnóstica das doenças car-nóstico. Procurou-se, também, na medida do possível, diovasculares nas duas últimas décadas, especialmen-integrar conhecimentos de Fisiologia e Patologia aos te no que concerne aos métodos não invasivos, comachados semiológicos, no sentido de tornar o aprendi- destaque para a Doppler ecocardiografia, fez-se acom-zado mais fácil. Considerando-se que um dos objeti- panhar de indesejável, provavelmente inconsciente,vos básicos da Semiologia Médica é a caracterização mas, infelizmente, progressiva desvalorização da téc-de síndromes clínicas, o estudo, em separado, da aus- nica diagnóstica fundamental. As conseqüências des-culta cardíaca, destituída de outros achados de exame se fenômeno, no processo de formação das novas ge-físico cardiovascular, oriundos da inspeção e palpação, rações de médicos, não poderiam ser mais deletérias,bem como da história clínica, esta revisão deve ser sem contar os enormes custos econômicos decorren-encarada como um método auxiliar, devendo-se levar tes da utilização desmedida de métodos diagnósticossempre em consideração os outros métodos citados. sofisticados, sem sustentação em elementos clínicos208
  2. 2. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicasconsistentes. Parece, portanto, ser este um momento tém um sentido anterógrado, mas com velocidades pro-oportuno para se estimular a valorização da ausculta gressivamente menores, tendendo a zero ao final dacardíaca como método de investigação de distúrbios sístole. O fluxo aórtico atinge um valor zero e até che-do sistema cardiovascular. ga a ser transitoriamente retrógrado, quando a pres- são ventricular fica menor que a pressão aórtica. Pa-2- FASES DO CICLO CARDÍACO ralelamente, durante o período de ejeção, verifica-se uma redução progressiva, mas com velocidade variá- É fundamental, para a adequada compreensão vel, do volume ventricular, desde o seu valor máximo,dos mecanismos determinantes dos sons, gerados no ao final da diástole, até o seu valor mínimo, ao final dacoração e nas grandes artérias, que se tenha presente ejeção ventricular. Os períodos de contração isovolu-o conjunto de modificações hemodinâmicas, que ocor- métrica e de ejeção ventricular compõem a sístole ven-rem durante o ciclo cardíaco. Na Figura 1, tais even- tricular. Após o fechamento da valva aórtica, ocorre,tos estão representados para o lado esquerdo da cir- como decorrência do relaxamento ventricular, umaculação, mas eles devem ocorrer, em uma outra esca- queda rápida e progressiva da pressão intraventricularla de valores, embora com o mesmo padrão qualitati- até valores próximos de zero. Ao ficar menor que avo, no lado direito. A excitação elétrica dos ventrícu- pressão atrial, ocorrerá a abertura da valva mitral (Pon-los, representada no eletrocardiograma de superfície to 4), com o conseqüente início do período de enchi-pelo complexo QRS, inicia o processo de contração mento ventricular. O intervalo de tempo entre o fecha-ventricular. Como decorrência imediata, a pressão in- mento da valva aórtica e a abertura da valva mitral étraventricular esquerda aumenta, supera a pressão denominado de período de relaxamento isovolumétri-atrial e determina o fechamento da valva mitral (Pon- co, constituindo a primeira fase da diástole. Logo apósto 1). O crescente aumento da pressão ventricular a abertura da válvula mitral (Ponto 4), devido ao maioracaba por superar a pressão da aorta e, desse modo, gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo, ob-determina a abertura da valva aórtica (Ponto 2). No serva-se a segunda fase da diástole, a fase de enchi-intervalo entre o fechamento da valva mitral (Ponto 1) mento rápido, seguida, devido à equalização de pres-e a abertura da valva aórtica (Ponto 2), o ventrículo sões entre as cavidades, da fase de enchimento lento ouesquerdo apresenta um aumento da pressão intraven- diástase (terceira fase) e terminando pela fase de enchi-tricular, sem que ocorra esvaziamento da cavidade. mento tardia, representada pela contração atrial (quartaEsse intervalo de tempo é conhecido pela denomina- fase). Este último componente é responsável, em co-ção de período de contração isovolumétrica. A abertu- rações normais, a aproximadamente 15-20% do volu-ra da valva aórtica delimita o início do período de ejeção me de enchimento ventricular.ventricular, durante o qualocorre, inicialmente, aumen-to, seguido de redução, con-comitantes da pressão intra-ventricular e da aorta, que,durante essa fase, compor-tam-se como uma cavidadeúnica. Tal período terminaquando a pressão ventricu-lar decrescente torna-se me-nor que a pressão da aorta(Ponto 3), determinando ofechamento da valva aórti-ca. Durante a ejeção ventri-cular, observa-se que o flu-xo na aorta apresenta umavelocidade inicial rápida,atinge um pico de velocida-de, e, posteriormente, emconcomitância com a queda Figura 1: Esquematização do Ciclo Cardíaco. Vide texto para explicação.da pressão ventricular, man- 209
  3. 3. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC3- PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FÍSICA DAS limiares ocorrem para sons de freqüência entre 1.000 ONDAS SONORAS e 2.000 Hz, onde estão as freqüências da fala, verifi- cando-se limiares progressivamente maiores para fre- As vibrações produzidas em estruturas cardía- qüências sonoras maiores e menores que as citadas.cas e vasculares, durante o ciclo cardíaco, propagam- Isso significa que sons em tal faixa de freqüência se-se até a superfície do corpo, obedecendo às leis da rão percebidos com maior facilidade. Além disso, deve-Física, que regem a condução de ondas através de se ter presente que a intensidade com que um deter-meios de constituição diversa. Elas apresentam, na minado som é percebido (sensação subjetiva) não de-interface entre tais meios, refração e reflexão, com pende apenas da quantidade de energia que o compõeperda progressiva de energia ao longo do trajeto. Os (amplitude), mas da inter-relação de amplitude com aruídos e sopros produzidos no sistema cardiovascular tonalidade (freqüência) do som. Outro aspecto quecorrespondem a fenômenos sonoros que podem ser merece destaque relaciona-se ao fato de que a maio-descritos de acordo com três características físicas ria dos sons produzidos no sistema cardiovascular, quefundamentais (Figura 2): intensidade (amplitude), fre- apresentam importância para o processo de auscultaqüência (tonalidade) e qualidade (timbre). A intensi- cardíaca, situam-se em uma faixa de freqüência entredade de uma onda sonora diz respeito à quantidade de 20 e 500 Hz, uma região de limiar da audibilidade rela-energia por unidade de área, perpendicular à direção tivamente elevado. A sensibilidade do ouvido humanode propagação, que compõe o referido som. A fre- também é influenciada pela intensidade de sons tem-qüência da onda sonora corresponde ao número de poralmente próximos. Assim, um ruído muito intenso,vibrações que ocorrem por unidade de tempo, sendo em determinada posição do ciclo cardíaco, pode difi-expressas, geralmente, em ciclos por segundo (cps) cultar a percepção de outro som, menos intenso, emou Hertz (Hz), o que equivale a 1 cps. A sensação outra localização do ciclo cardíaco.auditiva, subjetiva, determinada pela freqüência dasondas sonoras é a tonalidade, que permite caracteri- 5- PAPEL DO ESTETOSCÓPIOzar os sons na dependência do predomínio dos com-ponentes de baixa freqüência (graves) ou alta freqüên- O estetoscópio capta e conduz até o aparelhocia (agudos). A terceira característica fundamental é auditivo as vibrações das estruturas cardíacas e vas-a qualidade (timbre) do som percebido pelo ouvido culares que atingem a superfície do tórax. Além disso,humano. Os sons produzidos no sistema cardiovascu- ele tem a função de reduzir ou eliminar os ruídos am-lar são, na verdade, composições de diferentes fre- bientais durante o processo de ausculta cardíaca, aoqüências sonoras. A análise dessas misturas comple-xas de freqüências diversas permite identificar fre-qüências que são múltiplas de uma freqüência funda-mental (harmônicas) e dão ao som percebido pelo ou-vido humano um timbre mais musical ou menos musi-cal, na dependência do número de freqüências har-mônicas que o compõe, o que permite caracterizarum sopro como musical ou um ruído como metálico.4- CARACTERÍSTICAS DA PERCEPÇÃO SO- NORA DO OUVIDO HUMANO O ouvido humano tem a capacidade de perce-ber vibrações sonoras, com freqüências variando en-tre 20 e 20.000 Hz. As freqüências superiores a 20.000Hz são chamadas de ultra-sônicas, enquanto as infe-riores a 20 Hz são infra-sônicas. Estas, ainda que nãosejam audíveis, podem ser percebidas pelo tato, comoocorre, por exemplo, na palpação do impulso apical.O limiar de audibilidade do ouvido humano varia em Figura 2: Características físicas das ondas sonoras.função da freqüência do som, sendo que os menores210
  4. 4. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicasmesmo tempo em que, na dependência de caracterís- mesocárdio, a região paraesternal direita, o pescoço, aticas dos tubos que o compõem, pode até amplificar axila e a região infraclavicular e inter-escapuloverte-determinadas freqüências sonoras. Para obter melhor bral. Nesse sentido, é importante conhecer as direçõesausculta de sons de baixa freqüência (30 a 150 Hz), o naturais de propagação dos sons produzidos em dife-estetoscópio deve possuir uma campânula relativa- rentes valvas (Figura 3): os ruídos originários da valvamente grande e pouco profunda, a ser aplicada sua- mitral propagam-se freqüentemente em direção à axi-vemente sobre a superfície torácica. Os sons de alta la, enquanto os sons da valva aórtica podem ser audíveisfreqüência são mais audíveis com o diafragma pressi- no pescoço ou ao longo da borda esternal esquerda;onado firmemente sobre o tórax, uma vez que a estru- por outro lado, os ruídos dependentes das valvas situadastura dele tem freqüência natural relativamente alta e no lado direito da circulação tendem a se propagarfiltra os sons de freqüência mais baixa. O diafragma pouco, mantendo-se mais restritos às áreas clássicaspode, inclusive, amplificar determinados tipos de so- de ausculta os focos pulmonar e tricúspide. O decúbitopros que têm freqüência próxima de sua freqüência lateral esquerdo (Figura 4), por outro lado, tende a am-natural. Existem diversos tipos de aparelho e o conhe- plificar a ausculta dos sons originários da valva mitral,cimento do aparelho em uso é muito importante para enquanto a posição sentada tende a tornar mais audí-a adequada utilização. Alguns estetoscópios apresen- veis os ruídos produzidos nas valvas semilunares.tam a campânula e a membrana separadas, opostas, e A definição de uma seqüência lógica de auscul-para se utilizar uma ou outra, a peça deve ser alterna- ta cardíaca é um passo fundamental na aplicação deda. Outros apresentam campânula e membrana em tal técnica propedêutica e, ainda que ela possa variaruma única peça, e a seleção entre elas é obtida com a entre diferentes examinadores, ela deve conter todospressão exercida sobre a mesma. os elementos relacionados no Quadro 1. Outro pré- De fundamental importância ainda, no estetos- requisito básico consiste em tentar concentrar-se, in-cópio, é a conformação de sua porção auricular. Elas dividualmente, em cada um dos componentes da se-devem estar ajustadas para respeitar a conformação qüência de avaliação auscultatória, analisando-se asanatômica básica do ouvido humano, ou seja, devem características sonoras de seus elementos e sua va-estar orientadas anteriormente. riação com a respiração. Na seqüência proposta no Quadro 1, o passo inicial consiste em caracterizar o6- AUSCULTA CARDÍACA: TÉCNICA ritmo cardíaco do paciente em regular ou irregular, A técnica de ausculta car-díaca, como ocorre com todo mé-todo de propedêutica clínica, deve, Carótidasobrigatoriamente, envolver umaseqüência lógica e sistematizada Foco Aórtico Foco Pulmonarde procedimentos direcionados nosentido de se obter o conjunto deinformações fisiológicas que seja Regiãoa mais abrangente possível. Assim, infraclavicularo paciente deve ser examinado emambiente silencioso e em posiçãoconfortável. Não obstante as áre-as clássicas de ausculta cardíaca Foco Aórtico(aórtica: segundo espaço intercos- Acessóriotal direito; mitral: ápice; pulmonar: Região axilarsegundo espaço intercostal es- Foco Mitralquerdo; tricúspide: quarto espaçointercostal esquerdo, junto ao Foco Tricúspideesterno) devam ser exploradas, ro-tineiramente, outras regiões tam- Figura 3: Áreas auscultatórias.bém devem ser avaliadas, como o 211
  5. 5. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BCbem como sua variação respiratória. Na segunda hi- ção respiratória e a identificação de eventuais desdo-pótese, é possível, eventualmente, identificar um pa- bramentos. A presença de ruídos adicionais deve serdrão básico de regularidade sobre o qual, intermiten- pesquisada na seqüência, incluindo a identificaçãotemente, se documentam batimentos isolados, preco- eventual de 3ª e 4ª bulhas, clicks ou estalidos e ruídosces, como ocorre nas extrassistolias. Por outro lado, o de próteses valvares ou de marca-passos. A pesquisaritmo cardíaco pode não apresentar qualquer padrão de sopros cardíacos é o passo seguinte, que deve in-de regularidade, com os batimentos, ocorrendo em cluir a caracterização da fase do ciclo, tipo, localiza-seqüência totalmente aleatória. Tal padrão é, às ve- ção, intensidade, duração, tonalidade, timbre e irradia-zes, denominado de arritmia arrítmica e ocorre, por ção. Finalmente, deve-se avaliar a existência ou nãoexemplo, na fibrilação atrial. Ainda que a ausculta de atrito pericárdico.cardíaca seja um método limitado para o diagnósticopreciso de arritmias cardíacas, é possível, mediante 7- RUÍDOS CARDÍACOS BÁSICOSuma descrição detalhada do ritmo, reunir informaçõesimportantes para a caracterização de arritmias car- São ruídos transitórios, de curta duração, cujadíacas. A seguir, avalia-se a freqüência cardíaca, que propagação até a superfície do tórax depende do localpode ser estimada pela média de batimentos em 15 ou de origem e da intensidade da vibração. Os sons que30 seg quando o ritmo é regular, mas deverá conside- se originam do lado esquerdo do coração, geralmente,rar um tempo de 1 ou 2 min, para obtenção de um apresentam intensidade suficiente para serem audí-valor médio, quando houver arritmia cardíaca freqüen- veis em todo o precórdio, enquanto que aqueles gera-te. A caracterização das bulhas cardíacas (primeira e dos no lado direito, habitualmente, estão restritos asegunda) é o passo seguinte, que inclui a identificação áreas limitadas da borda esternal esquerda, entre odas mesmas, a avaliação de sua intensidade, a varia- segundo e quarto espaços intercostais. 7.1- Primeira bulha cardíaca Quadro 1 - Aus culta cardíaca: abordage m Mecanismos fisiológicos determinantes - s is te matizada. Ainda que alguma controvérsia tenha existido quanto aos mecanismos determinantes do primeiro ruído, pa- 1. C aracterização do ritmo cardíaco rece ser consensual que dois componentes fundamen- - Regular tais têm maior importância na sua gênese: o primeiro é - Irregular (arritmia respiratória, extrassistolia, arritmia composto de vibrações intensas de alta freqüência, arrítmica). ocorre como conseqüência da tensão e desaceleração 2. Freqüência cardíaca abrupta da valva mitral (M1) durante seu fechamento, que delimita o início da sístole; o segundo é, também, 3. Bulhas (1ª e 2ª ) constituído de vibrações de alta freqüência, ocorre em - Intensidade média 30 ms depois do primeiro e depende da desace- - Desdobramentos leração súbita do sangue, determinada pela tensão a 4. Ruídos adicionais que a valva tricúspide (T1) é submetida durante seu - 3ª e 4ª bulhas fechamento. O fechamento das valvas atrioventricu- - C lick s, estalidos. lares, assim, coloca em vibração os componentes val- - Ruídos de próteses vares e do sangue, que dão origem ao primeiro ruído cardíaco. Dois outros componentes têm sido descritos 5. Sopros cardíacos - Fases do ciclo cardíaco como participantes da gênese do primeiro ruído car- - Tipo díaco: um deles precede o componente mitral, é com- - Localização posto de vibrações de baixa freqüência e parece estar - Duração relacionado com o início da contração ventricular es- - Intensidade querda; o outro, acontece depois do componente - Tonalidade tricúspide da primeira bulha e coincide com a acelera- - Timbre ção do sangue dentro dos grandes vasos. Esses dois - Irradiação componentes não são audíveis à beira do leito, poden- do apenas ser registrados pela fonocardiografia. Na 6. Atritos prática clínica, como decorrência da proximidade212
  6. 6. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicastemporal dos componentes mitral e tricúspide do pri- eventos observados na ausculta cardíaca são descri-meiro ruído, nem sempre é possível distingui-los em tos. O início da sístole ventricular é clinicamente iden-condições normais, o que faz com que tal ruído, muitas tificado pela primeira bulha, enquanto o segundo ruídovezes, seja percebido como um som único, de duração marca o início da diástole ventricular. Assim, a identi-relativamente prolongada. ficação desses dois sons é elemento primordial do pro- cesso auscultatório. Em freqüências cardíacas, obser-7.2- Segunda bulha cardíaca vadas habitualmente em condições basais de repouso, Mecanismos fisiológicos determinantes - o intervalo sistólico é mais curto que o intervalo dias-As valvas semilunares, durante seu fechamento, são tólico, mas a diferença torna-se menos perceptível àsubmetidas à tensão que determina uma abrupta de- medida que a freqüência cardíaca se eleva. O primei-saceleração do sangue e do movimento valvar. As vi- ro ruído mostra-se mais intenso na região apical e por-brações resultantes desse processo dão origem ao ção inferior da borda esternal esquerda, enquanto asegundo ruído cardíaco. Ele é constituído por dois com- intensidade do segundo ruído tende a ser mais proemi-ponentes temporalmente distintos: o primeiro depende nente nos focos da base. A proximidade temporal en-do fechamento mais precoce da valva aórtica (A2) tre a ocorrência da primeira bulha e o início do pulsorelativamente ao da valva pulmonar (P2), ao qual se carotídeo é outro elemento clínico que pode auxiliar aassocia o segundo componente. Na maioria dos indi- distinção entre os dois sons. A partir da identificaçãovíduos normais, percebe-se um ruído único durante a de B1 e de B2, todos os demais eventos auscultató-expiração, enquanto que, na inspiração, esses compo- rios podem ser, então, localizados no ciclo cardíaco.nentes são identificados separadamente, o que carac- Os eventos sistólicos podem ser classificados comoteriza o desdobramento fisiológico do segundo ruído proto, meso ou telessistólicos, na dependência de ocor-cardíaco. Esse desdobramento depende, por um lado, rerem na porção inicial, no meio ou ao final da sístole,e principalmente, de uma seqüência de eventos fisio- enquanto os fenômenos diastólicos são caracteriza-lógicos, que se inicia com a redução da pressão intra- dos como proto, meso ou telediastólicos.torácica, induzida pela inspiração, resultando em au- Observe novamente a Figura 1. No centro damento do retorno venoso sistêmico, prolongamento do figura, encontra-se um traçado de fonocardiograma,enchimento ventricular direito, e retardo no apareci- representando os dois ruídos cardíacos básicos. Pode-mento do componente pulmonar da segunda bulha; por se observar, na figura, que o primeiro ruído (B1) é con-outro, ocorre durante inspiração, acúmulo de sangue comitante à elevação da pressão ventricular acima daem território pulmonar, com conseqüente redução do pressão atrial (ponto1), momento em que a válvularetorno venoso para o lado esquerdo do coração e da mitral se fecha, enquanto o segundo ruído (B2) é con-duração da sístole ventricular esquerda, resultando em comitante à queda da pressão ventricular abaixo daaparecimento mais precoce do componente aórtico do pressão aórtica, momento em que a válvula aórtica sesegundo ruído. Mais recentemente, passou-se a con- fecha (Ponto 3). No entanto, não se observa na figurasiderar que o fator mais importante no atraso da ocor- nenhuma representação no fonocardiograma para osrência do componente pulmonar depende do aumento pontos 2 e 4, que representam o momento em que asda capacitância pulmonar na inspiração e suas conse- válvulas aórtica e mitral se abrem, respectivamente.qüências sobre a dilatação do leito vascular pulmonar, Pode-se observar que, nos pontos 1 e 3, quando ase estaria menos relacionada às alterações do volume válvulas se fecham, existe um gradiente de pressãoventricular direito durante a respiração. A adequada significativo entre as câmaras que as válvulas delimi-avaliação dessa variação fisiológica requer a execu- tam. Assim, por exemplo, entre o átrio e o ventrículoção da ausculta durante respiração profunda e de bai- esquerdos, no momento em que a válvula mitral sexa freqüência, sendo menos perceptível quando é re- fecha (Ponto1), o gradiente é da ordem de 120 mmHg,alizada durante apnéia inspiratória ou expiratória. A enquanto que, no momento em que a válvula se abremagnitude de tal desdobramento reduz-se à medida (Ponto 4), o gradiente é da ordem de 5 mmHg. Doque a idade dos indivíduos aumenta. mesmo modo, entre a aorta e o ventrículo esquerdos, no momento em que a válvula aórtica se fecha (Ponto7.3- Primeira e segunda bulhas, como marcado- 3), o gradiente é da ordem de 80 mmHg, enquantores descritivos dos fenômenos auscultatórios que, no momento em que ela se abre (Ponto 4), prati- O primeiro (B1) e segundo (B2) ruídos cardía- camente, não existe gradiente, pois as pressões da aortacos delimitam os intervalos a partir dos quais todos os e do ventrículo se elevam concomitantemente. 213
  7. 7. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC Das observações anteriores pode-se depreender anemia ou durante exercício físico, observa-se o au-uma regra muito importante em ausculta cardíaca: a mento da intensidade da primeira bulha. Pelo contrá-de que os ruídos cardíacos normais e anormais, bem rio, nos estados de baixo débito cardíaco (choque cir-como os sopros, estão relacionados à presença de um culatório, miocardiopatias congestivas), a hipofonesegradiente de pressão entre dois pontos. Caso tal gra- pode ser identificada como resultado da depressão dadiente não exista, não haverá tradução na forma de função sistólica ventricular. Em pacientes com bloqueiosom. É claro que, como tudo em Medicina, em algu- completo do ramo esquerdo, o primeiro ruído pode semas ocasiões não se pode observar uma correlação apresentar hipofonético, como conseqüência da me-direta entre a intensidade do som e o gradiente, mas, nor velocidade de elevação da pressão ventricular, de-de maneira geral, essa regra traduz a base do entendi- terminada pelo assincronismo da contração ventricu-mento da ausculta cardíaca. lar esquerda. O grau de abertura da valva mitral, no momento do início da contração ventricular, ou a dis-7.4- Variações da ausculta da primeira e segun- tância a ser percorrida pelos folhetos valvares, até oda bulhas cardíacas fechamento valvar, explica a hiperfonese de B1, do- Intensidade - A avaliação da intensidade das cumentada na estenose mitral, no mixoma atrial es-bulhas obedece a critérios que padecem de grau signi- querdo e, ainda, quando o intervalo P-R no eletrocar-ficativo de subjetividade. É importante, no entanto, ao diograma é curto (120 ms). Esse mesmo mecanismo,tentar caracterizar um ruído cardíaco como apresen- determinando o posicionamento dos folhetos valvares,tando uma intensidade normal (normofonético), redu- próximo da posição de fechamento, no momento dazida (hipofonético) ou aumentada (hiperfonético), ter contração ventricular, é responsável pela observaçãopresente a variação fisiológica da intensidade de bu- de hipofonese de primeira bulha, na presença de inter-lhas nas diferentes regiões do precórdio, as caracte- valos P-R longos (200 - 500 ms) e de insuficiênciarísticas anatômicas (forma e espessura) do tórax e aórtica grave. Refere-se comumente à insuficiênciareconhecer a existência de fatores fisiológicos, que mitral como uma condição clínica em que o primeiropodem facilitar ou prejudicar a ausculta cardíaca. A ruído se apresenta freqüentemente hipofonético. Nointensidade do primeiro ruído cardíaco irá depender da entanto, tal observação parece depender mais da in-interrrelação entre esses múltiplos fatores fisiológicos fluência de um sopro sistólico muito intenso sobre ae aspectos da anatomia do tórax, determinantes da capacidade de percepção da bulha. Muitas vezes, in-transmissão das vibrações sonoras. Tal intensidade clusive, pode-se documentar hiperfonese na auscultamantém uma relação direta com a velocidade de ele- da insuficiência mitral, provavelmente relacionada àvação da pressão ventricular, e com a distância per- extensão da excursão valvar até o fechamento. A po-corrida pelos folhetos da valva mitral desde o momen- sição dos folhetos valvares, no momento do início dato do início da contração ventricular até o fechamento contração ventricular, também determina a variaçãovalvar; por outro lado, uma relação inversa é verificada de intensidade da primeira bulha, observada na fibrila-com o grau de rigidez dos folhetos valvares. Com base ção atrial, quando se constata a relação das bulhasem tais elementos, é possível identificar um conjunto menos intensas com os intervalos R-R mais prolonga-de situações fisiológicas, ou não, que determinam dos, e vice-versa. O grau de rigidez dos folhetos val-hipofonese ou hiperfonese da primeira bulha cardíaca vares pode desempenhar papel determinante na redu-(Quadro 2). Características anatômicas do tórax po- ção da intensidade do primeiro ruído, tal como se do-dem facilitar a ausculta da primeira bulha, como ocor- cumenta na estenose mitral calcificada. Por outro lado,re em pacientes com tórax pouco espesso, determi- valvas com prolapso valvar, associadas à degenera-nando, hiperfonese do ruído ou, em oposição, podem ção mixomatosa, e folhetos amplos, tendem a dar ori-dificultar a propagação das vibrações, como documen- gem a primeiro ruído hiperfonético.tado em indivíduos obesos e com doença pulmonar, A intensidade da segunda bulha cardíaca tam-obstrutiva, crônica ou, também, quando há interposição bém depende de um conjunto variado de fatores, in-de estruturas entre o coração e o ouvido humano, como cluindo: os níveis de pressão arterial em territóriono derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. Si- sistêmico ou pulmonar, a velocidade de variação datuações clínicas, nas quais se documenta um aumento pressão arterial na diástole, o grau de fibrose e espes-do desempenho ventricular, decorrente de circulação samento das valvas semilunares, a posição espacialhiperdinâmica, como no estado febril, hipertireoidismo, relativa dos vasos da base do coração em relação à214
  8. 8. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicas Quadro 2 - Variaçõe s da inte ns idade do prime iro ruído cardíaco. Mecani smo Hi perfonese Hi pofonese O besidade, enfisema pulmonar, Anatomia torácica Espessura diminuída do tórax tamponamento cardíaco. Estado de baixo débito cardíaco Velocidade de elevação da pressão Estados hiperdinâmicos (febre, (choque, miocardiopatia).Bloqueio de ventricular anemia, tireotoxicose, exercício). ramo esquerdo Estenose mitral, mixoma atrial, P- R P- R longo (200- 500 ms) Insuficiência Amplitude da excursão dos folhetos curto. aórtica grave Valva mitral com degeneração Rigidez dos folhetos Estenose mitral calcificada mixomatosa e folhetos amplosparede, bem como de fatores que facilitem, ou preju- gundo ruído. Em contraposição, situações clínicas àsdiquem, a transmissão do som através da parede quais se associam hipotensão nesses territórios, comotorácica. É importante lembrar, ao avaliar clinicamen- ocorre nos estados de baixo débito cardíaco, estãote a intensidade do segundo ruído, que o componente associadas à hipofonese desse ruído. Tal mecanismo tam-pulmonar tem sua ausculta mais restrita ao foco pul- bém está implicado na hipofonese de P2, documenta-monar, enquanto o componente aórtico tem uma dis- da em cardiopatias congênitas, associadas a baixo flu-tribuição auscultatória mais ampla. Portanto, hiperfo- xo pulmonar. Hiperfonese do segundo ruído tambémnese ou hipofonese poderão ser documentadas, clini- pode ser detectada, quando a aorta (A2) ou o troncocamente, dependendo da ocorrência dos fatores men- da artéria pulmonar (P2) estão mais próximos da pa-cionados (Quadro 3). Obviamente, os fatores anatô- rede torácica, como é o caso em dilatações dessesmicos e aqueles dependentes da dinâmica circulatória, vasos ou, por exemplo, na transposição das grandesque influenciavam a intensidade do primeiro ruído, têm artérias e tetralogia de Fallot. Uma redução seletivao mesmo papel no que diz respeito à segunda bulha. A da intensidade do componente aórtico ou do pulmonarpresença de hipertensão arterial nos territórios sistêmico pode também ser observada em conseqüência da rigi-e pulmonar é determinante de, respectivamente, hi- dez e perda de mobilidade dos folhetos valvares, comoperfonese do componente aórtico e pulmonar do se- verificado na estenose valvar aórtica ou pulmonar. Quadro 3 - Variaçõe s da inte ns idade da s e gunda bulha. Mecani smo Hi perfonese Hi pofonese O besidade, enfisema pulmonar, Anatomia torácica Espessura diminuída do tórax tamponamento cardíaco. Velocidade de redução da pressão Estados hiperdinâmicos (febre, Estados de baixo débito cardíaco ventricular anemia, tireotoxicose, exercício). (choque, miocardiopatia). Hipertensão arterial sistêmica (A2); Pressão arterial sistêmica/pulmonar Hipofluxo pulmonar (P2) hipertensão pulmonar. Dilatação da aorta (A2) ou pulmonar Relação espacial grandes (P2), transposição grandes artérias, vasos/parede torácica (A2), Tetralogia de Fallot(A2). Rigidez dos folhetos Estenose valvar, aórtica ou pulmonar 215
  9. 9. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC Do ponto de vista prático, em que pesem as deve ser mencionado que o desdobramento do pri-considerações já expostas, é de fundamental impor- meiro ruído não é documentado em todos os pacien-tância a comparação da fonese das bulhas entre fo- tes com tais condições clínicas.cos com as mesmas características acústicas. Consi- O desdobramento anormal do segundo ruídoderando-se a variação da normalidade, não é incomum cardíaco pode ocorrer na dependência de mecanis-considerarmos uma bulha normal, para um determi- mos diversos (Figura 4). Ele pode ser paradoxal, quandonado indivíduo, como sendo hiper ou hipofonética. As- o fechamento da valva aórtica é tão retardado a pontosim, ao mencionarmos que a segunda bulha é hiperfo- de o componente pulmonar ocorrer antes do aórtico.nética no foco pulmonar, como ocorre nos contextos Assim, durante a expiração, o desdobramento seráde hipertensão pulmonar de diversas etiologias, esta- detectado, desaparecendo na inspiração, quando ocor-mos identificando tal sinal, ao compararmos a fonese re o retardo fisiológico do componente pulmonar. Ada segunda bulha no foco pulmonar com a fonese da situação clínica mais comumente associada ao desdo-segunda bulha no foco aórtico. Do mesmo modo, quan- bramento paradoxal é o bloqueio completo do ramodo dizemos que a primeira bulha é hiperfonética no esquerdo do feixe de His. Esse tipo de desdobramen-foco mitral, como característico na estenose mitral, to tem sido identificado em outras situações clínicas,estamos comparando a sua intensidade no foco mitral que incluem a estenose aórtica, a persistência do ca-com a do foco tricúspide, onde normalmente se apre- nal arterial, e a hipertensão arterial sistêmica. No en-sentam as mesmas características acústicas. tanto, sua ausculta é, com freqüência, obscurecida pela Desdobramentos - Um mínimo desdobramen- presença de sopros, e sua ocorrência pouco freqüen-to do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos te. O desdobramento da segunda bulha pode ser, pornormais, na porção inferior da borda esternal esquer- outro lado, persistente, mas não fixo, significando queda. Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre, os dois componentes podem ser audíveis nas duas fa-basicamente, devido ao retardo no aparecimento do ses do ciclo respiratório, mantendo-se a variabilidadecomponente tricúspide desse som. Situações clínicas, inspiratória do componente pulmonar, aumentando aem que tal fenômeno pode se manifestar, incluem o separação dos dois componentes nessa fase. Tal pa-bloqueio completo do ramo direito do feixe de His, a drão auscultatório pode ocorrer por retardo do com-anomalia de Ebstein, a estenose tricúspide, e a esti- ponente pulmonar, como ocorre no bloqueio completomulação elétrica do ventrículo esquerdo. No entanto, de ramo direito, ou por precocidade do componente Tipo Expiração Inspiração Condição Clínica Fisiológico Normal Bloqueio completo de ramo direito Persistente Não-Fixo Persistente Fixo CIA Paradoxal Bloqueio completo de ramo esquerdo; Estenose aórtica Figura 4: Desdobramentos da segunda bulha cardíaca.216
  10. 10. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicasaórtico, tal como na insuficiência mitral. Finalmente, o essa fase do ciclo cardíaco. Sua intensidade poderádesdobramento do segundo ruído pode ser persistente ser fisiologicamente aumentada por manobras que pro-e fixo, quando estão amplamente separados os dois movam um incremento de velocidade de fluxo atra-componentes durante as duas fases do ciclo respira- vés das valvas atrioventriculares, como ocorre duran-tório, sem apresentar a variação inspiratória do com- te exercício físico dinâmico, ou por elevação dos mem-ponente pulmonar. (Figura 4). Tal padrão auscultatório bros inferiores. Do mesmo modo, a intensidade desseé, classicamente, observado no defeito do septo atrial som também poderá estar anormalmente aumentada,do tipo ostium secundum não complicado. Essa ob- quando ocorrerem situações clínicas que se associemservação está associada à capacitância pulmonar per- a aumento do fluxo através de valvas atrioventricula-sistentemente elevada em tal condição clínica, com res, como insuficiência mitral, febre, anemia, hiperti-pouca ou nenhuma variação respiratória. O enchimento reoidismo, ou quando os ventrículos apresentam anor-ventricular direito apresenta variações respiratórias mí- malidades estruturais que modifiquem sua complacên-nimas, uma vez que os efeitos respiratórios sobre o cia e seu volume, como se verifica na insuficiênciaretorno venoso são contrapostos pela variação do vo- cardíaca.lume de shunt esquerdo-direito durante o ciclo respi- O conhecimento das implicações prognósticas,ratório. Além disso, a sístole ventricular direita tem associadas à terceira bulha é muito importante. Noduração normal. contexto do exame físico do adulto, resguardadas as outras etiologias listadas anteriormente, a terceira bu-8- RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS lha é um marcador de disfunção sistólica do ventrícu- lo esquerdo. Pode ser, inclusive, o único achado num Além do primeiro e do segundo ruído, alguns paciente assintomático, que apresente disfunção sis-sons adicionais podem ser auscultados durante o ciclo tólica do ventrículo esquerdo. Evidências recentescardíaco, tanto em condições fisiológicas como em de- confirmam o caráter de evolução desfavorável doscorrência de cardiopatias diversas. Estão incluídos aqui pacientes que apresentam tal sinal.a terceira e quarta bulhas cardíacas, os ruídos de Características auscultatórias - Por se tra-ejeção e os clicks, bem como os sons de próteses tar de um ruído de baixa freqüência, a terceira bulhavalvares e marca-passos cardíacos. É fundamental re- será melhor audível com a campânula do estetoscópioforçar aqui a importância da pesquisa sistematizada, posicionada adequadamente, e submetida a uma pres-rigorosa, da presença, ou não, de cada um desses sons. são mínima, suficiente apenas para um perfeito con-O sucesso na sua identificação depende, ainda, da uti- tato com a pele do paciente. Quando originada no ven-lização adequada das propriedades do estetoscópio em trículo esquerdo, sua ausculta será melhor, se o paci-função das características sonoras de cada um des- ente for posicionado em decúbito lateral esquerdo e ases ruídos. campânula estiver sobre o impulso apical (Figura 5). Serão discutidas, inicialmente, a terceira e quar- Por outro lado, ouve-se melhor o terceiro ruído de ori-ta bulhas cardíacas, devido a sua importância e cará- gem ventricular direito, na porção inferior da bordater prognóstico. esternal direita ou região subxifóide. Do ponto de vis- ta auscultatório, não existe diferença entre um tercei-8.1- Terceira bulha cardíaca ro ruído de origem fisiológica e outro patológico, fi- Mecanismos determinantes - O terceiro ru- cando tal caracterização dependente dos elementosído cardíaco é um som transitório de baixa freqüência de ordem clínica. Do ponto de vista prático, a associ-(20 - 70 Hz), que ocorre concomitantemente com a ação da terceira bulha com desvio do ictus cordis emfase de enchimento rápido ventricular do ciclo cardía- direção à axila e para espaços intercostais inferiores,co, durante a qual ocorre a maior parte do enchimento bem como o aumento de sua duração e extensão, de-diastólico do ventrículo (aproximadamente 80%). Esse notando cardiomegalia, é um dos principais fatores quesom pode ser originário tanto do ventrículo direito como apontam para uma característica patológica do acha-do esquerdo e, embora seu mecanismo seja fonte de do. A terceira bulha pode ser audível em crianças ealguma controvérsia, acredita-se que ele se origine adultos jovens, normais, mas existem evidências decomo resultado da súbita limitação do movimento de que ela possa ser detectada em mulheres normais atéexpansão longitudinal da parede ventricular durante a idade de 40 anos. 217
  11. 11. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC 8.2- Quarta bulha cardíaca A Mecanismos determinantes - É outro ruído que apresenta características físicas comparáveis às da terceira bulha, tanto do ponto de vista de freqüên- cia como de duração. Ele demonstra uma relação tem- poral evidente com a contração atrial, sendo tipica- mente um som pré-sistólico. Seu mecanismo provável parece estar relacionado com vibrações da parede ventricular, secundárias à expansão volumétrica des- sa cavidade produzida pela contração atrial. Normal- mente, sua intensidade é insuficiente para que seja audível em indivíduos normais, apesar de ser possível registrá-lo, facilmente, através da fonocardiografia. A quarta bulha cardíaca é detectada, com freqüência, em situações clínicas em que os ventrículos apresen- B tem redução da complacência, tornando necessário um aumento da força de contração atrial para produ- zir o enchimento pré-sistólico dessa cavidade, tal como observado em hipertensão arterial sistêmica ou pul- monar, em estenose aórtica ou pulmonar, na miocar- diopatia hipertrófica e, também, na doença isquêmica do coração. Na maior parte de tais situações clínicas, a avaliação do ictus cordis não apresenta sinais de cardiomegalia. Nessas condições, a contração atrial pode ser responsável por mais de 25% do volume de enchimento ventricular. Na ausência de contração atrial, como ocorre na fibrilação atrial, a quarta bulha não está presente. A associação da quarta bulha com a presença de disfunção diastólica tem implicações prognósticas C importantes. Por exemplo, no contexto da hipertensão arterial, implica em lesão de órgão-alvo, e justifica o tratamento mais agressivo da pressão arterial. Características auscultatórias - Os mesmos cuidados técnicos utilizados na ausculta da terceira bulha são válidos para a quarta bulha, uma vez que as características físicas dos dois ruídos são similares, ao mesmo tempo em que ambos os sons são origi- nários dos ventrículos. Apesar de alguma controvér- sia, considera-se que a ausculta de quarta bulha re- presenta um indicador de anormalidade do enchi- mento ventricular. Alguns, no entanto, admitem que a quarta bulha, auscultada em indivíduos idosos, sem cardiopatia clinicamente detectada, represente um fenômeno normal. 8.3- Ruídos de marca-passo Figura 5: Posições para ausculta cardíaca. Vide texto O som de marca-passo é um ruído que se ma- para explicação. nifesta logo após o estímulo elétrico de marca-passos ventriculares direitos, sendo, como a quarta bulha, um218
  12. 12. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicasruído pré-sistólico. É um som de alta freqüência, com melhor audíveis sobre o foco aórtico e na região apical,timbre estalante, bem distinto do padrão auscultatório enquanto aqueles originados no lado direito são detec-da quarta bulha, e que se acredita ter origem extra- tados no foco pulmonar. Ruídos proto-sistólicos decardíaca. Admite-se que ele seja gerado pela contra- características auscultatórias similares também ocor-ção de músculos da parede torácica, secundária à es- rem em pacientes portadores de próteses metálicastimulação elétrica do marca-passo. em posição aórtica, mas não são detectados em por- Na dependência da freqüência cardíaca, a aus- tadores de próteses biológicas.culta do terceiro e/ou quarto ruídos pode dar origem É importante estabelecer, do ponto de vista aus-aos ritmos de galope, que podem ser caracterizados cultatório, o diagnóstico diferencial de ruídos que ocor-pela ausculta isolada de cada um desses ruídos, ou, rem temporalmente próximos, como a quarta bulha, aquando existe um intervalo diastólico curto ou um in- primeira bulha desdobrada, e o ruído de ejeção. Deve-tervalo P-R longo, pode ocorrer coincidência tempo- se lembrar que a quarta bulha corresponde a um ruídoral entre esses sons, resultando no galope de soma. pré-sistólico, de baixa freqüência, que apenas será audível, adequadamente, com a campânula do este-8.4- Ruídos de ejeção (clicks proto-sistólicos) toscópio submetida à pressão mínima e, quando origi- São ruídos transitórios, de alta freqüência, com nado do lado esquerdo do coração, o que é mais fre-timbre que lembra um estalido de curta duração, que qüente, em decúbito lateral esquerdo. Assim, a quartaocorrem logo após o primeiro ruído, relacionando-se, bulha tem características sonoras que não se super-temporalmente, à ejeção ventricular. Dois mecanis- põem ao desdobramento e aos ruídos de ejeção. Amos têm sido propostos para sua gênese: vibrações diferenciação entre esses dois ruídos é um pouco maisdecorrentes da tensão a que os folhetos de valvas se- complexa, uma vez que ambos são sons de alta fre-milunares estenóticas seriam submetidos durante sua qüência (tonalidade) e ocorrem no início da sístole.abertura na sístole, ou associadas à distensão súbita Sua distinção baseia-se, fundamentalmente, no timbredas artérias durante a ejeção ventricular. Existem in- de estalido do ruído de ejeção. Além disso, o desdo-dícios de que os dois mecanismos possam estar impli- bramento de B1, geralmente, é identificado na porçãocados na gênese do ruído. Sua ocorrência está asso- inferior da borda esternal esquerda, enquanto o ruídociada a anormalidades estruturais de valvas semiluna- de ejeção é melhor audível nos focos da base do cora-res e/ou dos vasos da base, que, normalmente, se apre- ção, e costuma ser mais intenso que o componentesentam dilatados em tais condições. Não são, portan- tricúspide do primeiro ruído. No entanto, a diferencia-to, audíveis em indivíduos normais. Podem ocorrer no ção auscultatória nem sempre é possível. Nesse sen-lado sistêmico da circulação, em decorrência da este- tido, é importante utilizar o conjunto das informaçõesnose valvar aórtica, valva aórtica bicúspide, ou dilata- clínicas para adequada interpretação da ausculta car-ção da raiz da aorta. Quando ocorrem associados à díaca. Um dado interessante, que pode auxiliar na dis-doença valvar, indicam uma valva não calcificada, com tinção entre um click de ejeção e um desdobramentoboa mobilidade, embora sem relação com a gravidade da primeira bulha, é que, geralmente, o primeiro vemda estenose. Por outro lado, ruídos de ejeção podem acompanhado de um sopro sistólico protomesossistólicoocorrer no lado direito da circulação, associados à (ou ejetivo).estenose valvar pulmonar, hipertensão arterial pulmo-nar, ou dilatação idiopática da artéria pulmonar. Na 8.5- Ruídos mesotelessistólicos (clicks)estenose valvar pulmonar, observa-se tendência ao Correspondem a ruídos de alta freqüência, dedesaparecimento do ruído de ejeção durante a inspi- curta duração, que têm timbre de estalido e ocorremração. Além disso, o intervalo de aparecimento, em na porção média ou final da sístole. A causa mais fre-relação à primeira bulha, tende a ser tanto mais curto qüente desse tipo de estalido é o prolapso de valvaquanto maior a gravidade da estenose. E´um ruído ha- mitral, admitindo-se que sua gênese, nesse caso, esta-bitualmente detectado sem dificuldade, quando ocor- ria relacionada à tensão súbita a que os folhetos re-re, pelo menos, 50 ms após a primeira bulha. Suas dundantes e cordas tendíneas são submetidos na sístolecaracterísticas de freqüência (tonalidade) são simila- ventricular. Em tal condição clínica, pode-se auscultarres às da primeira e segunda bulhas, diferenciando-se apenas um ou, até mesmo, vários desses ruídos, emdelas pelo timbre. Assim, esses sons são auscultados seqüência. Manobras fisiológicas, que reduzem o en-em melhores condições quando se utiliza o diafragma chimento ventricular esquerdo, como a inspiração, ado estetoscópio. Os ruídos de ejeção aórticos são posição ortostática, a inalação de nitrito de amilo, ou a 219
  13. 13. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BCmanobra de Valsalva, fazem com que o estalido ocor- Além do estalido de abertura das valvas A-Vra mais precocemente. Algumas estruturas extracar- existem outros ruídos proto-diastólicos, identificáveisdíacas têm sido implicadas na gênese de ruídos me- clinicamente. Em algumas condições, tais como o dutosossistólicos, incluindo sons de origem pericárdica ou arterioso persistente, o defeito do septo ventricular, arelacionados a pneumotórax. tireotoxicose, a miocardiopatia hipertrófica e, com maior destaque, a insuficiência mitral, pode ocorrer8.6- Estalidos de abertura de valvas atrioventri- aumento do fluxo anterógrado através das valvas A- culares V. Na dependência de condições de complacência Enquanto, em condições normais, a abertura das ventricular anormal, a descompressão rápida do átriovalvas atrioventriculares não está habitualmente as- esquerdo hipertenso pode determinar um movimentosociada à ocorrência de sons, quando estenóticas, elas rápido e amplo das valvas A-V normais, que, quandopodem determinar o aparecimento de ruídos de alta interrompido, geraria o ruído protodiastólico. Um me-freqüência, com timbre de estalido, que surgem, em canismo similar parece ser responsável pelo ruído ob-média, entre 40 e 60 ms após o componente aórtico servado no início da diástole, em pacientes com peri-da segunda bulha. Admite-se que sua gênese depen- cardite constrictiva (pericardial knock). Nessa con-da da tensão súbita a que são submetidos os folhetos dição, o enchimento ventricular ocorre, predominante-das valvas A-V durante sua abertura incompleta, no mente, no início da diástole, de modo que a súbita in-início da diástole, na presença de um gradiente de pres- terrupção da expansão ventricular criaria as condi-são maior que o da situação normal, não patológica. A ções para o ruído protodiastólico. Ele tende a ser maisestenose mitral é, certamente, a condição clínica em precoce (90-120 ms), e também apresenta tom maisque mais comumente esse tipo de som é identificado. agudo que o terceiro ruído. A presença de um mixomaSua presença é um indicador clínico de que, pelo me- atrial direito ou esquerdo, pedunculado pode oferecernos, o folheto anterior da mitral apresenta mobilidade as condições para outro tipo de ruído protodiastólico.satisfatória, enquanto que sua ausência, na estenose É um som, de baixa freqüência, que ocorre entre 80 emitral pura, indica a possibilidade de calcificação dos 130 ms depois de A2, tem características similares àfolhetos valvares, ou estenose muito leve. Nessa con- terceira bulha, e parece ocorrer como conseqüênciadição clínica, o intervalo entre o estalido de abertura e do movimento abrupto do tumor em direção ao orifí-o componente aórtico do segundo ruído tende a ser cio valvar na diástole (tumor plop).tanto mais curto quanto maior a gravidade hemodinâ- A abertura de próteses metálicas em posiçãomica da estenose. Pelas características físicas, esse mitral também se acompanha de produção de ruídosruído é melhor audível com o diafragma do estetoscó- protodiastólicos, que geralmente são mais intensos compio posicionado na porção inferior da borda esternal próteses do tipo Starr-Edwards. As próteses biológi-esquerda, mas ele também pode ser percebido na re- cas não originam ruídos desse tipo durante a diástolegião apical e nos focos da base. A diferenciação entre ventricular.o estalido de abertura da mitral ou tricúspide, e a pre-sença de segunda bulha desdobrada, não é tão sim- 9- SOPROS CARDÍACOSples, uma vez que ambos são sons de freqüência rela-tivamente elevada. Alguns elementos, no entanto, po- Comparativamente aos sons descritos até aqui,dem auxiliar na distinção: o timbre do estalido tende a os sopros cardíacos correspondem a um conjunto deser diferente daquele de P2, sua irradiação é mais vibrações de duração bem mais prolongada, que sur-ampla, e sua relação com A2 não varia com a respira- gem quando o sangue modifica o seu padrão laminarção, ao contrário do que ocorre com P2. Contudo, de fluxo, tornando-se turbulento. A turbulência podeexistem algumas situações em que é praticamente ocorrer como resultado de um aumento desproporcio-impossível distinguir clinicamente os dois ruídos, es- nal da velocidade do fluxo sangüíneo relativamente àspecialmente quando a estenose mitral grave se asso- dimensões das estruturas através das quais ele secia à hipertensão arterial pulmonar. O estalido de aber- movimenta. Assim, sopros podem se originar quandotura não deve ser confundido com a presença de ter- o sangue atravessa orifícios restritivos, como ocorreceira bulha, uma vez que este é um ruído de baixa em estenoses e insuficiências valvares, em obstruçõesfreqüência, mais tardio (geralmente ocorre mais de arteriais, na coarctação da aorta, e em pequenas co-120 ms após a A2), tanto que muitos autores o classi- municações interventriculares ou em estados de hi-ficam como um ruído mesodiastólico. perfluxo transvalvar, como na comunicação interatrial220
  14. 14. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicase em estados circulatórios hiperdinâmicos, ou, ainda, muito esforço e concentração; grau II/6= sopro dequando ele flui através de dilatações vasculares, como pequena intensidade mas que pode ser identificadoacontece em dilatações da aorta e da artéria pulmo- rapidamente por um observador experiente; graunar. Existe um conjunto de características fundamen- III/6= sopro bem marcante mas não muito intenso;tais, que devem ser exploradas na avaliação de so- grau IV/6= sopro intenso; grau V/6= sopro muito in-pros cardíacos, incluindo: fase do ciclo em que ocor- tenso e grau VI/6= sopro tão intenso que pode serrem, duração, intensidade, freqüência (tonalidade), tim- audível mesmo quando o estetoscópio não está embre, configuração, localização, irradiação e relação contato direto com a parede do tórax. Ainda que talcom a respiração. A adequada abordagem clínica dos classificação seja utilizada desde a década de 30, deve-sopros cardíacos exige cuidadosa pesquisa para ca- se registrar que ela envolve um grau substancial deracterização detalhada dos elementos mencionados, subjetividade, o que, no entanto, é inevitável. Sua utili-que, em conjunto, permitirão identificar o processo dade clínica, apesar disso, é inquestionável. Uma re-fisiopatológico, determinante do ruído cardíaco. Isso gra prática para a distinção da intensidade dos soprosimplica numa abordagem sistematizada, que busque é atentar para a presença de frêmitos. Quando existiranalisar, individualmente, cada uma das característi- frêmito, o sopro apresenta intensidade de IV, V ou VIcas, utilizando-se as propriedades do estetoscópio que em 6.mais se ajustem a cada tipo de sopro. Freqüência (tonalidade) - A freqüência de um sopro, geralmente, tem relação direta com a velocida-9.1- Características descritivas dos sopros car- de do sangue no local onde o ruído é gerado. O espec- díacos tro de variação dos ruídos e sopros cardíacos não é Fase do ciclo cardíaco - Os sopros são ca- muito amplo, estando entre 20 e 500 Hz. Ainda que talracterizados como sistólicos, quando ocorrem entre o faixa esteja situada na região de baixas freqüênciasprimeiro e o segundo ruídos, diastólicos ao incidir en- do espectro de audibilidade do ouvido humano, do pontotre a segunda e a primeira bulhas, ou, ainda, contínu- de vista clínico, considera-se que sons com freqüênci-os, ao ocorrerem nas duas fases do ciclo, incorporan- as entre 20 e 100 Hz são de baixa freqüência, en-do, sem interrupção, o segundo ruído. quanto aqueles que estão entre 100 e 200 Hz têm fre- Duração - De acordo com a duração, desde o qüências médias, e aqueles com freqüência entre 200momento de início até o seu término, um sopro sistóli- e 500 Hz são considerados de alta freqüência. Assim,co pode ser caracterizado com proto, meso, tele ou esses sons poderão ser caracterizados clinicamente,holossistólico, no caso de a vibração ocorrer predomi- com base na variação de freqüências, como soprosnantemente no início, meio, final ou ao longo de toda a graves ou agudos.sístole, respectivamente. Do mesmo modo, os sopros Timbre - A caracterização do timbre (qualida-diastólicos também podem ser caracterizados de proto, de) de um sopro depende do espectro de freqüênciasmeso, tele ou holodiastólicos. (harmônicas) que o compõem. Um conjunto variado Intensidade - Essa característica é depen- de termos tem sido empregado na descrição dessadente da interrrelação de diversos fatores, incluindo a característica dos sopros, incluindo: rude, áspero, sua-distância entre o local de origem da turbulência e a ve, musical, aspirativo, em ruflar. Cada um deles temregião de ausculta, a velocidade do sangue, e o fluxo aplicação específica para determinados tipos de so-sangüíneo através do local de produção do sopro, pros, como será descrito posteriormente.bem como das condições de transmissão desse som Configuração - A forma de um sopro repre-até a superfície do tórax. Assim, a intensidade dos senta a maneira pela qual a intensidade do som sesopros tende a aumentar em indivíduos de tórax pou- distribui ao longo do tempo.Assim, eles podem serco espesso e em crianças, enquanto eles tendem a descritos como em crescendo, quando sua intensida-apresentar menor intensidade em pacientes obesos, de aumenta progressivamente, enquanto o contráriocom doença pulmonar obstrutiva crônica, ou derrame ocorre nos sopros em decrescendo. No sopro cres-pericárdico. Do mesmo modo, eles aumentam em cendo-decrescendo, a intensidade aumenta no início,condições hiperdinâmicas da circulação e diminuem atinge um pico e depois se reduz progressivamente. Oem estados de hipofluxo. Genericamente, os sopros sopro em plateau mantém uma intensidade constantecardíacos são caracterizados de acordo com a inten- ao longo de toda a ocorrência. Nem todos os soprossidade em 6 níveis, a saber: grau I/6= representa um podem ser enquadrados em tais configurações, umasopro tão pouco intenso que só pode ser ouvido com vez que apresentam intensidade variável no tempo. 221
  15. 15. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC Localização e Irradiação - É fundamental, na quanto os sopros holossistólicos persistem até a se-avaliação dos sopros cardíacos, identificar o local em gunda bulha, “apagando” a sua expressão. A compa-que se manifestam com maior intensidade, uma vez ração entre as características desses dois tipos deque tal dado é utilizado na determinação do local de sopros pode ser vista na Figura 6.origem. Nesse sentido, a ausculta não deve ser exe- Sopros mesossistólicoscutada apenas nos focos auscultatórios clássicos. Ela Para exemplificar a gênese desse tipo de so-deve incluir, além desses focos, o mesocárdio, as bor- pro, utilizaremos a estenose aórtica, uma das condi-das esternais esquerda e direita, a região subxifóide, e ções clínicas mais representativas.áreas de irradiação freqüente de sopros, como a re- Observe a Figura 6. Nela, pode-se notar que agião axilar, região subclavicular, fúrcula e base do pes- presença da estenose aórtica impõe um gradiente decoço. Na dependência de outros elementos clínicos, pressão entre o ventrículo e a aorta, de magnitude demesmo na parede posterior do tórax, tal abordagem cerca de 80 a 100 mmHg, gradiente que se estabele-deve ser realizada. Desde que um sopro seja dectec- ce, efetivamente, apenas após o ponto em que o ven-tado, deve-se procurar, a partir de pequenos movimen- trículo ultrapassa a pressão da aorta. Portanto, as con-tos do estetoscópio, a região de maior intensidade. Essa dições para que o sopro seja gerado só começam amovimentação também permitirá definir o padrão de existir alguns milissegundos após o fechamento dairradiação do sopro, outro elemento importante na ca- mitral, ou seja, o sopro não se inicia concomitante-racterização clínica desses sons cardíacos. mente com a primeira bulha, embora, devido ao fato Relação com a respiração - A intensidade dos desse retardo, não seja tão pronunciado, em uma gran-sopros originados nas câmaras cardíacas direitas so- de parte das situações clínicas, temos a impressão defre influência da respiração. Durante a inspiração, o que o sopro começa com a primeira bulha. Durante aaumento do retorno venoso para as câmaras direi- sístole, à medida que o gradiente vai aumentando, atas, que ocorre devido à diminuição da pressão intra- intensidade do sopro também aumenta, fazendo comtorácica, ocasiona o aumento transitório da intensida- que ele seja mais intenso no meio da sístole. Com ode do sopro. O fenômeno é conhecido como Sinal de relaxamento ventricular no final da sístole, o gradienteRivero-Carvallo, é melhor explorado com o estetos- diminui, conjuntamente com o sopro, o que torna pos-cópio colocado no foco tricúspide, pedindo-se ao pa- sível que percebamos com nitidez a segunda bulha.ciente que realize incursões inspiratórias lentas e pro- Essa condição hemodinâmica é a responsável pelalongadas, de modo similar ao do método utilizado, pre- característica em crescendo-decrescendo apresenta-viamente, para explorar o desdobramento fisiológico da na Figura 6, traduzida na ausculta cardíaca por umda segunda bulha. timbre dito ejetivo. Tal tipo de sopro ocorre em condições clínicas9.2- Sopros sistólicos diversas, que incluem: obstruções ao fluxo em via de São sopros clinicamente descritos, de acordo saída dos ventrículos (estenose aórtica ou pulmonarcom sua duração ao longo da sístole, como mesossís- em região subvalvar, valvar ou supravalvar), hiperflu-tólicos, holossistólicos, protossistólicos e telessistólicos. xo através das valvas semilunares (comunicaçãoDo ponto de vista da prática diária, merecem desta- interatrial, anemia, exercício, febre, hipertireoidismo,que, pois são prevalentes. Variam desde situações em gravidez, bloqueio A-V total), dilatação da aorta ou doque são ditos inocentes, como são chamados os so- tronco pulmonar, e anormalidades estruturais em valvaspros não associados a dano estrutural cardíaco e audí- semilunares (degeneração senil da valva aórtica).veis em crianças e adultos jovens, até situações de prog- A maior parte dos sopros ditos inocentes, quenóstico sombrio, como é o caso da estenose aórtica. ocorrem predominantemente em crianças e jovens Em que se pesem essas considerações, dentre adultos, são também, tipicamente, mesossistólicos eje-os vários tipos que serão discutidos, os sopros mesos- tivos. Os sopros inocentes podem se originar nos fo-sistólicos e os sopros holossistólicos são os prevalen- lhetos das valvas pulmonar e aórtica, no tronco pulmo-tes, e na maioria das situações clínicas, o maior desa- nar e em ramos da artéria pulmonar, podendo ter suafio reside na distinção entre esses dois tipos de so- ausculta facilitada pela proximidade desse vaso com apros. Uma regra prática para sua distinção consiste parede torácica, como ocorre em pacientes que têmem prestar atenção na segunda bulha cardíaca: os uma dimensão ântero-posterior do tórax diminuída (per-sopros mesossistólicos diminuem de intensidade antes da da cifose torácica). É a associação com outrosda segunda bulha, sendo fácil a sua percepção, en- achados de exame físico, por exemplo, a presença de222
  16. 16. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicasfrêmito, bem como dados de história clínica, que servi- associados a resistência vascular pulmonar elevada,rão para distinguir os sopros inocentes de sopros es- eliminando o fluxo diastólico através do defeito. Ostruturais. Estes sopros podem apresentar um timbre sopros holossistólicos das insuficiências valvares apre-bastante rude e áspero e são observados nas estenoses sentam, geralmente, timbre mais suave, enquanto aque-valvares, aórtica e pulmonar, ou suave, como verifica- les relacionados à comunicação interventricular apre-do nos sopros inocentes, nas dilatações vasculares e sentam-se mais rudes. Uma característica diferencialno hiperfluxo transvalvar pulmonar ou aórtico. importante do sopro holossistólico da insuficiência Nem todos os sopros mesossistólicos são ejeti- tricúspide é o característico aumento inspiratório davos. Algumas formas de regurgitação mitral, como intensidade do sopro (sinal de Rivero-Carvallo) que,acontece em alguns pacientes com disfunção de mús- geralmente, não se manifesta quando a função ventri-culo papilar, podem apresentar um sopro mesossistólico, cular direita mostra-se muito alterada. Embora o sinalque não está relacionado com a ejeção ventricular. de Rivero-Carvallo seja utilizado na distinção entre Sopros holossistólicos sopros holossistólicos de origem ou tricúspide ou mitral, Para exemplificar a gênese desse tipo de so- outros sinais semiológicos, como a inspeção do pulsopro, utilizaremos a insuficiência mitral, como sendo a jugular e do precórdio, são mais fidedignos para a per-condição clínica mais representativa. cepção de insuficiência tricúspide significativa. Observe a Figura 6. Nela, pode-se notar que a Além dos dois tipos de sopros apontados acima,presença da insuficiência mitral impõe um gradiente outros dois tipos de sopros sistólicos são encontrados.de pressão entre o átrio e o ventrículo de magnitude Sopros protomesossistólicosde cerca de 100 mmHg. Tal gradiente pode ser extre- São sopros que se iniciam com a primeira bu-mamente variável, na dependência da complacência lha, estendem-se pela parte inicial da sístole, e tendematrial. Numa situação de insuficiência mitral crônica, a decrescer e desaparecer até a metade dessa fasena qual a complacência atrial, em geral, é grande, o do ciclo. Podem ocorrer nas insuficiências mitral egradiente entre o átrio e o ventrículo esquerdo duran- tricúspide, agudas, graves, e o seu desaparecimentote a sístole, também assume proporções significati- ao final da sístole, parece depender da tendência àvas. Pode se observar, na Figura 6, que o gradiente se equalização das pressões ventricular e atrial, nesseestabelece, efetivamente, quando a válvula mitral se momento do ciclo. Do mesmo modo, tal tipo de soprofecha, e persiste durante toda a sístole. Mesmo que também é descrito em comunicações interventriculares,ocorra a diminuição do gradiente, com a elevação da associadas à resistência vascular pulmonar elevada,pressão atrial, no final da sístole, o gradiente ainda quando o fluxo através do defeito pode ser desprezí-persiste da ordem de 50 mmHg. Portanto, as condi- vel ao final da sístole. Em defeitos muito pequenos doções para que o sopro seja gerado começam a existir, septo ventricular, às vezes, documenta-se um soproconcomitantemente, com a primeira bulha, e persis- protomesossistólico.tem até a segunda bulha. Na realidade, a segunda bulha Sopros mesotelessistólicosé encoberta pelo sopro, dando-nos a impressão de estar São assim catalogados os sopros que se inici-“apagada” ou mesmo ausente. Essa condição hemo- am na metade, ou no final da sístole e se prolongamdinâmica é a responsável por tal característica em até o segundo ruído. O exemplo clássico desse tipo deplateau, apresentada na Figura 6, traduzida na aus- sopro é aquele identificado no prolapso valvar mitral,culta cardíaca por um timbre dito regurgitativo. que muitas vezes, inclusive, é precedido por um ou Ainda que, com freqüência, esses sopros sejam mais clicks meso-sistólicos. Apresentam alta freqüên-referidos como regurgitativos, eles não são causados cia, têm timbre suave, mas ocasionalmente podem serapenas pelo fluxo retrógrado através das valvas atrio- musicais.ventriculares, podendo estar relacionados ao fluxo atra-vés de comunicações intraventriculares. Eles depen- 9.3- Sopros diastólicosdem, freqüentemente, de grandes gradientes de pres- Nesse caso, o critério de classificação clínicasão através de orifícios pequenos, o que determina seu de tal tipo de sopro é o momento da diástole em quepadrão da alta freqüência. Eles ocorrem nas insufici- se inicia. Assim, eles podem ser proto, meso ou teles-ências valvares, mitral e tricúspide, na comunicação sistólicos se, respectivamente, iniciam-se com o se-interventricular com orifício restritivo, e em comuni- gundo ruído ou após um evidente intervalo subseqüentecação entre as grandes artérias, como no caso de ja- à segunda bulha, ou, finalmente, ocorrem imediata-nelas aortopulmonares, e canal arterial persistente, mente antes do primeiro ruído. Genericamente, eles 223
  17. 17. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC Característica Estenose Aórtica Insuficiência Mitral Fase do Ciclo Sístole Sístole Duração Protomeso ou Mesosistólico Holossistólico Intensidade Variável (geralmente III/6) Variável (geralmente III/6) Freqüência Agudo Grave Timbre Ejetivo Regurgitativo Configuração Em diamante ou crescendo-decrescendo Em plateau Localização Mais intenso no Foco Aórtico Mais intenso no Foco Mitral Irradiação Para o pescoço e região infra-clavicular Para a axila e o dorso Relação com Respiração Não Não Figura 6: Comparação das características semiológicas dos sopros sistólicos da estenose aórtica e da insuficiência mitralpodem se originar de regurgitação através de valvas mos utilizando como exemplo uma situação de insufi-semilunares ou como resultado do fluxo anterógrado ciência crônica, o ventrículo apresenta-se complacenteatravés de valvas atrioventriculares. e não apresenta elevação da pressão diastólica final. Ao contrário dos sopros sistólicos, cuja inter- A queda da pressão arterial diastólica se inicia logopretação clínica pode variar desde um sopro inocente após o ponto em que a pressão do ventrículo cai abai-até uma condição clínica com prognóstico mais reser- xo da pressão aórtica no início da diástole, ou seja,vado, os sopros diastólicos são sempre considerados logo após a segunda bulha. É o momento em que opatológicos e demandam investigação. Tal fato torna gradiente de pressão entre a aorta e o ventrículo éa sua detecção, embora mais difícil, como exposto a maior e, portanto, a intensidade do sopro é maior nes-seguir, de suma importância. sa porção da diástole. Com a progressão da diástole, Dos diferentes tipos existentes, na grande maio- a queda da pressão arterial diastólica faz com que oria das situações clínicas, a distinção será necessária entre gradiente de pressão entre a aorta e o ventrículo dimi-os sopros protodiastólicos e os sopros tele-diastólicos. nua e, conseqüentemente, a intensidade do sopro tam- Sopros protodiastólicos - Para explicar a bém diminua. Essa condição hemodinâmica é a res-gênese dos sopros protodiastólicos, utilizaremos a in- ponsável pela característica em decrescendo de talsuficiência aórtica. sopro, com timbre dito aspirativo, quando predominam Observe a Figura 7. Pode-se observar que, de- os componentes de alta freqüência, que caracterizamvido à insuficiência valvar aórtica, ocorre um decrés- a insuficiência aórtica crônica, mas pode ser curto ecimo da pressão arterial diastólica ao longo da diástole, composto de freqüências sonoras mais baixas na in-ocasionando pressão arterial divergente. Como esta- suficiência aórtica aguda. São sopros que se iniciam224
  18. 18. Ausculta cardíaca: Bases fisiológicas - fisiopatológicascom o segundo ruído e podem estender-se por toda a Observe a Figura 7. A restrição ao enchimentodiástole, ainda que sua intensidade tenda a decrescer ventricular esquerdo, decorrente de dificuldade decontinuamente. Além de na insuficiência aórtica, po- abertura da valva mitral, ocasiona a elevação da pres-dem ocorrer na insuficiência pulmonar. são no interior do átrio esquerdo. É o mecanismo res- Para a correta observação semiológica desses ponsável pelo surgimento de gradiente de pressão en-sopros, o foco de melhor percepção se constitui no tre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, da ordemfoco aórtico acessório, representado na Figura 3. A de 15 a 20 mmHg. Para que o sopro comece a existir,ausculta na posição sentada, com o estetoscópio so- a valva mitral deve se abrir, o que só acontece quandobre os focos da base, como demonstrado na Figura 4, a pressão do ventrículo esquerdo cai abaixo da pres-também é útil. Vale ainda ressaltar que, como todo são do átrio, temporalmente, não coincidindo com aevento diastólico de alta freqüência, o uso do diafrag- segunda bulha cardíaca (quando a pressão do ventrí-ma pode ser crucial para a correta percepção. culo cai abaixo da da aorta), o que explica porque tais Embora não seja o objetivo desta revisão, vale sopros não são ouvidos junto com a segunda bulha,ressaltar que, em especial, no contexto da insuficiên- estando mais audíveis a partir do meio da diástole.cia aórtica, a pressão arterial divergente pode ocasio- Da Figura 7, também se depreende, como ante-nar uma série de sinais periféricos, indicativos da se- riormente ressaltado, que a contração atrial passa averidade da lesão valvar e, muitas vezes, mais expres- ser importante para o enchimento atrial, exacerbandosivos que o próprio sopro, em particular nos casos de o gradiente atrioventricular no final da diástole e tor-lesões valvares associadas. nando a contribuição atrial maior do que os 25% com Sopros mesodiastólicos ou telediastólicos: que normalmente contribui para o enchimento atrial, o Para explicar a gênese dos sopros meso e que é o motivo da exacerbação que tais sopros podemtelediastólicos, utilizaremos a estenose mitral. apresentar imediatamente antes da primeira bulha, Característica Estenose Aórtica Insuficiência Mitral Fase do Ciclo Diástole Diástole Duração Mesotelediastólico ou telediastólico Protomeso diastólico Intensidade Variável (geralmente II/4) Variável (geralmente II/4) Freqüência Agudo Grave Timbre Em ruflar Aspirativo Configuração Em crescendo Em decrescendo Localização Mais intenso no Foco Mitral Mais intenso no Foco Aórtico Acessório Irradiação Para a axila Para o ápice Relação com Respiração Não Não Figura 7: Comparação das características semiológicas dos sopros diastólicos da estenose mitral e da insuficiência aórtica 225
  19. 19. Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BCquando ocorre a contração atrial. Devido a essa carac- grande diferencial de pressão, que se mantém ao lon-terística, são ditos telediastólicos ou pré-sistólicos. Como go de todo o ciclo cardíaco, como acontece na persis-eles dependem do efeito da contração atrial sobre o flu- tência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas,xo transvalvar, esses sopros não ocorrem quando o na ruptura do seio de Valsalva em cavidades cardía-ritmo cardíaco é de fibrilação atrial. Têm, habitualmente, cas direitas, e na janela aortapulmonar. Sopros contí-configuração em crescendo e padrão de tonalidade com- nuos também podem ser detectados na projeção deposto por baixas freqüências de ondas sonoras, sendo artérias normais, como acontece na região mamáriamelhor audíveis com a campânula do estetoscópio. de mulheres ao final da gravidez ou na lactação, vindo Além da estenose mitral, podem ser observa- a representar um sopro inocente. Às vezes, tal soprodos, também, como conseqüência de um excessivo mamário é predominantemente sistólico. Do mesmoaumento do fluxo anterógrado através de valvas A-V modo, sopros contínuos podem ser percebidos em pa-normais (insuficiência mitral, comunicação interven- cientes com cardiopatias cianosantes graves, quando,tricular e canal arterial persistente), na comunicação então, estão relacionados com a presença de circula-interatrial (em que o fluxo através da valva tricúspide ção colateral abundante. Sopros contínuos tambémé excessivo), e na insuficiência da valva pulmonar, podem ser detectados na base do pescoço, em crian-associada à pressão arterial pulmonar normal. Em to- ças normais e adultos jovens, bem como em pacientesdas essas condições, o sopro diastólico tende a ser com anemia, hipertireoidismo ou em mulheres grávi-messodiastólico. das. São melhor audíveis com a campânula do este- No contexto geral, são sopros que apresentam toscópio posicionada na região lateral da fossabaixa freqüência (menos que 150 Hz), sendo melhor supraclavicular direita, submetida à mínima pressão,perceptíveis com a campânula do estetoscópio. Em estando o paciente sentado, com a cabeça voltada paraparticular, nos sopros telediastólicos da estenose mitral, o lado esquerdo.a utilização do decúbito lateral esquerdo, com a colo-cação da campânula sobre o foco mitral (ictus cordis) 10- ATRITO PERICÁRDICOpode favorecer sua percepção. São ruídos de duração relativamente prolon-9.4- Sopros contínuos gada, que podem ocorrer tanto na sístole como na São classificados como contínuos os sopros que diástole, concomitantemente ou de modo isolado, sen-têm início na sístole e se estendem através do segun- do descritos como sons rudes ou ásperos à ausculta,do ruído, envolvendo parte ou, até mesmo, toda a e estão relacionados ao contato das camadas visceraldiástole. Eles ocorrem em condições em que existe e parietal do pericárdio, envolvidas por um processocomunicação entre segmentos da circulação com inflamatório. PAZIN FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiac auscultation: Physiological and physiopathological mechanisms. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 208-226, july/dec. 2004 ABSTRACT: The physiologic and physiopathological mechanisms of normal and abnormal heart sounds are reviewed, including their implications for bedside cardiac auscultation. UNITERMS: Heart Auscultation. Heart Sounds.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 3 - PERLOFF JK. Cardiac auscultation. Dis Mon 26: 1-46, 1980.1 - CONSTANT J. Bedside cardiology. 2th . ed. Little Brown 4 - PERLOFFJK. Heart sounds and murmurs: Physiological mecha- Boston, 1976. nisms. In: BRAUNWALD E. Heart disease. W.B.Saunders, Philadelphia, p. 43-47, 1992.2 - MACIEL BC. Cardiac auscultation: Physiological and physio- pathological mechanisms. Medicina, Ribeirão Preto, 27: 5 - TAVEL, ME. Clinical phonocardiography and external pulse 126-144, 1994. recordng. 3th Year Book Medical, Chicago, 1978.226

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