Importancia de la educación en el asma

Marzo / Tenerife 2007

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IV Curso para Educadores en Asma


Editores
Dr. J Figuerola Mulet
Dr. J. Korta Murua
Dr. M. Martínez Gómez
Dra. A Neira Rodriguez
Dr. M. Praena Crespo
Dra. C. Rodríguez Fernández-Oliva
Dra. J. Román Piñana
Dr. S. Rueda Esteban
Dr. J. Valverde Molina

Comité organizador
C. Rodríguez Fernández-Oliva
R. Suárez López de Vergara
C. Oliva Hernández
C. Galván Fernández

Imprime: Litomaype S.L. C/ Doctor Zamenhof, 34. La Laguna - Tenerife
Depósito Legal: 312/2007
I.S.B.N.: 978-84-611-6446-8

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Índice

1. Interés de la educación terapéutica en el asma ............................................... 5
Dr. José Valverde Molina
2. Adherencia al tratamiento de mantenimiento en el asma................................ 13
Dr. Carlos Vázquez Cordero
3. Diagnóstico clínico.......................................................................................... 19
Dra. Concepción Galván Fernández
4 Función Pulmonar y FEM ............................................................................... 25
Dra. Concepción Oliva Hernández , Dra. Carmen Luz Marrero Pérez
5. Tratamiento de mantenimiento del asma en pediatría ..................................... 39
Dr. Javier Korta Murua
6. Tratamiento de la crisis asmática .................................................................... 53
Dra. Valle Velasco
7- Educación del paciente asmático en el ámbito escolar ................................... 59
Dra. Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva
8. Ámbito de la educación en el asma infantil: adolencencia ............................. 65
Dra. Angeles Neira
9. Ámbitos de la educación en el asma infantil.
Servicio de Urgencias y planta de Hospitalización ......................................... 71
Dr. Joan Figuerola
10. El Plan de acción peronalizado. ¿un instrumento suficientemente utilizado? 75
Dra. Juana Román
11. Aplicación de un programa educativo en Atención Primaria.......................... 79
Dr. Manuel Praena Crespo
12. Educación para la prevención del tabaquismo:
cuándo y cómo actúa el pediatra ..................................................................... 89
Dra. Rosa Gloria Suárez, Dra. Alicia Callejón, M. Dorta Suárez
13. Autonomía u corcondancia en el uso de medicamentos: el caso del asma ..... 99
Dr. Emilio J. Sanz
14. Educar en la diversidad. Técnicas de aproximación al niño ........................... 107
Dra. Olga Alegre de la Rosa, Dr.Juan José Sosa
15. Dispositivos para el suministro de la terapia inhalada .................................. 135
Dr. Javier Korta, Dr. Santiago Rueda,
16. Taller de Espirometría ..................................................................................... 143
Dr. Máximo Martínez, Dra. Concepción Oliva

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4


INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA
José Valverde Molina
Neumología Pediátrica. Hospital los Arcos. Santiago de la Ribera (Murcia)

La prevalencia del asma y su morbi-mortalidad y habilidades para el manejo efectivo de su en-
están aumentando en las últimas décadas, a pe- fermedad, siendo uno de los principales traba-
sar de los avances surgidos en los conocimien- jos de los equipos clínicos, cuyo objetivo final
tos fisiopatológicos y la disponibilidad de me- es potenciar la mejora e intentar alcanzar la ca-
jores y más efectivos fármacos. Como enfer- lidad de vida «diana» del niño.
medad crónica y compleja, requiere conoci-
Pero nos debemos de preguntar: ¿Es eficaz la
mientos y destrezas para su automanejo. Debe-
mos tener en cuenta que la variabilidad de la educación?, ¿Es costo-efectiva?, y además
enfermedad va a producir gran ansiedad en el ¿Quiénes, cómo y dónde ser educados?.
paciente y su familia, ocasionando dependen- El interés de los programas educativos en asma
cia importante del sistema sanitario, lo que oca- se hace cada vez mas evidente, dado los resul-
siona un mayor coste y peor calidad de vida. tados de los estudios realizados, que incluso
Dado que no existe en la actualidad un trata- demuestran que más del 50% de los fracasos se
miento curativo de la enfermedad, el objetivo deben al incumplimiento terapéutico, bien por
es el control de la misma para mejorar la cali- abandono o uso incorrecto, lo que supone un
dad de vida del paciente. En los últimos años coste sobreañadido.
han surgido guías clínicas para su manejo, pero El grupo de Wolf y Guevara realizaron una re-
a pesar de su amplia divulgación, la enferme- visión sistemática y un metaanálisis para la
dad dista mucho de estar controlada. Estas guías Cochrane (2002) y para British Medical Journal
clínicas promulgan la necesidad de la educa- (2003), para intentar determinar la eficacia de
ción como un escalón mas en la terapéutica del la educación para el automanejo del asma so-
paciente asmático, habiéndose desarrollado en bre los resultados de salud en niños. Identifican
los últimos años programas educativos como 45 ensayos clínicos aleatorizados y controlados
consecuencia del reconocimiento de la necesi-
de programas educativos de automanejo del
dad de optimizar prácticas de atención sanita-
asma en niños y adolescentes de 2 a 18 años.
ria, reducir la morbilidad y disminuir los costes
De ellos resultan idóneos 32 que comprenden a
de la atención.
3706 pacientes. Los programas educativos se
Esta educación tiene como objetivo ayudar a asociaron a mejoras en las mediciones del flujo
los pacientes y sus familias a desarrollar los espiratorio (diferencia de promedios
conocimientos necesarios, actitudes, creencias estandarizados –DPE- 0.50, 95%IC 0.25 a 0.75),

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escalas de autoeficacia (DPE 0.36, 95%IC 0.15 milia de niños con asma grave podrían ser un
a 0.57), reducciones moderadas de los días de complemento útil a los fármacos para los niños
absentismo escolar (DPE -0.14, 95%IC -0.23 a con asma.
-0.04), días de actividad restringida (DPE -0.29, La educación para el automanejo en definitiva
95%IC -0.49 a -0.08), y visitas a urgencias (DPE produce una reducción de uso de recursos, cos-
-0.21, 95%IC -0.33 a -0.09). También se redu- tes de salud y mejoría de la calidad de vida del
jeron las noches con molestias secundarias al paciente.
asma. Estos efectos tuvieron un mayor impacto
en casos de asma moderado-severo y en los es- El análisis de la costo-efectividad tiene distin-
tudios que utilizaron estrategias de FEM com- tas limitaciones dependiendo del sitio donde se
parado con síntomas. Los efectos fueron evi- realiza la educación, los medios y la organiza-
dentes dentro de los primeros seis meses, pero ción sanitaria. La implementación de progra-
en las mediciones de morbilidad y utilización mas educativos, podrían requerir importantes
de atención sanitaria fueron más evidentes des- aportes económicos iniciales, lo que generaría
pués de 12 meses. También Ronchetti y cols dudas sobre su coste-efectividad, y además don-
encuentran que usando una intervención edu- de los beneficios podrían ser mayores a largo
cacional reducen significativamente el número plazo, y una parte importante de ellos, deriva-
de tratamientos de emergencia en niños, sobre dos del ahorro en costes indirectos. En los pa-
todo con asma más severo. cientes pediátricos el problema radica en cuan-
tificar estos costes indirectos (pérdidas de días
Gebert y cols, realizan un estudio prospectivo de colegio, menoscavo en la calidad de vida),
para intentar determinar la eficacia de un pro- aunque si que pueden repercutir en pérdidas de
grama de automanejo en niños con asma. Ellos días de trabajo para sus padres o bien el incre-
se preguntan si realmente estos programas tie- mento de gastos económicos familiares para
ne efectos a largo plazo con respecto a un ade- contratar cuidadores. Estrategias para disminuir
cuado manejo clínico, y además si estos efec- costes serian asociar sesiones educativas en gru-
tos aumentan cuando existen visitas de segui- po, lo que sería una alternativa para disminuir
miento. Encuentran que el entrenamiento de el número de las sesiones individualizadas, e
niños con asma produce una mejoría en su per- intensificación de las sesiones, lo que mejora-
cepción de la función pulmonar, sus conoci- ría la coste-efectividad. Otro medio para aho-
mientos de medidas profilácticas y su rrar costes sería utilizar las nuevas técnicas como
implementación de forma precoz, y también un CD-ROM o Internet, que son baratas, fácilmente
aumento de medicación controladora. También disponibles y que proveen y aumentan la edu-
los padres notifican cambios positivos en la per- cación de los pacientes con asma, mediante pro-
cepción de los síntomas, en la prevención del gramas multimedia interactivos. Algunos estu-
asma, en la medicación de mantenimiento y dios controlados sugieren que la educación
además se sienten más capaces de manejar las interactiva multimedia podría mejorar los co-
exacerbaciones de sus hijos. Para mantener es- nocimientos, disminuir los síntomas y reducir
tos resultados son necesarios entrenamientos las visitas a urgencias en estos pacientes.
periódicos y visitas de seguimiento, siendo mas
extensos cuanto mas compleja sea el manejo Las medidas de efectividad aceptadas última-
de la enfermedad. mente en la literatura para la evaluación econó-
mica de los programas de educación en asma
Intervenciones educativas que incluyen inter- son los días libres de síntomas, sin efectos ad-
venciones conductuales o psicológicas para versos y sin uso de medicación de rescate. Por
mejorar las relaciones problemáticas en la fa- ello podríamos pensar que los programas edu-

6 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA


cativos son aparte de eficaces, costo-eficaces. personal no sanitario (profesores, entrenadores,
Gallois y cols realizan un estudio de coste-efec- familiares o cuidadores) e incluso ampliando a
tividad en adultos asmáticos. Encuentran que la población en general.
la educación es eficaz, con un NNT de 2.6, 2.2, Es importante realizar programas de formación
2.9 y 3.9 personas para que un paciente asmáti- dirigidos a profesionales de la salud, para au-
co tenga un mejor año en su condición pulmonar, mentar su motivación y capacitación como edu-
días sin síntomas, noches sin síntomas y ausen- cadores sanitarios, siendo fundamental tener la
cia de impacto en su calidad de vida. Los costes posibilidad de formarse en técnicas de Educa-
totales son menores en el grupo de interven- ción sanitaria. Además cuando la educación es
ción educativa, sobre todo a expensas de los realizada por diferentes profesionales sanitarios
costes indirectos. es muy importante que los mensajes sean con-
Fireman y cols estudian las consecuencias de sistentes y no exista información discordante.
un programa de automanejo y encuentran un La educación de médicos tiene como resultado
ratio coste-beneficio de 1:2 a favor del grupo cambios en su conducta clínica así como en el
de automanejo. Lewis y cols encuentran en 1 estado de salud y relación con los pacientes.
año un ahorro de 180$ en el grupo de niños que Clark y cols encuentran una reducción en tiem-
recibian educación con respecto al grupo que po empleado en las revisiones de los pacientes,
no la recibía. impacto en la prescripción y en la comunica-
Un componente fundamental para el ción con el paciente, mejor respuesta –mas sa-
automanejo del asma es la provisión de planes tisfacción-de los pacientes a las acciones de sus
de acción por escrito. Una reciente revisión sis- médicos y reducción en la utilización de recur-
temática analiza la relación coste-efectividad de sos sanitarios. En definitiva existe un efecto
los planes de acción por escrito basados en pico SINERGISTICO.
de flujo para la reducción de costes asociados a La enfermería juega un papel fundamental en
las visitas a urgencias y hospitalizaciones por la educación del niño asmático y de otros pro-
exacerbaciones en enfermos de riesgo elevado fesionales de la salud. Ryan y cols sugieren que
(asma moderado-severo con antecedente de uno de los mayores avances en cuidados del
consulta reciente a servicios de urgencias u hos- asma en los equipos de atención primaria ha
pitalización). Los planes basados en FEM te- sido el desarrollo de las consultas de enferme-
nían un ratio coste-beneficio de 13.79 con res- ría. Un papel importante es la adherencia tera-
pecto a los cuidados habituales y los planes ba- péutica y el uso adecuado de los sistemas de
sados en síntomas un ratio de 11.53. Además inhalación, así como los planes de descarga tras
eran mas coste-efectivos que los basados en sín- ingresos hospitalarios. Madge et al encuentran
tomas para la prevención de hospitalizaciones de una manera significativa menos readmisiones
(311 $). en un grupo de niños hospitalizados que reci-
Además, estudios de análisis de coste-efectivi- bieron formación guiada por enfermera (8.3%)
dad detectan que la utilización de corticoides comparado con un grupo control (24.8%). Re-
inhalados son mas costo efectivas que placebo, sultados similares han sido reportados por
esto es importante cuando conseguimos mejo- Wesseldine y cols.
rar la concordancia terapéutica. La relevancia del papel de los farmaceúticos en
Es importante la educación de los responsables la educación del paciente con asma esta aumen-
de planificación sanitaria, los profesionales sa- tando día a día, sobre todo debido a sus conoci-
nitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos), mientos terapéuticos. Gonzalez-Martín y cols

José Valverde Molina 7


evaluan el impacto de un programa de cuida- miendan que la educación debería ser una parte
dos desarrollado por farmaceuticos. Encuentran importante del manejo del asma en todos los
que la provisión de cuidados por parte de niveles asistenciales, tanto en atención prima-
farmaceuticos a niños con asma y a sus padres ria como especializada, siendo importante una
produce una mejoría en la calidad de vida de adecuada comunicación entre los distintos ni-
los niños, una mejoria en sus conocimientos y veles. Estudios realizados demuestran la efica-
tratamiento de su enfermedad. cia de la educación cuando es impartida fuera
Además, programas educativos guiados por pro- de las visitas regulares, durante las visitas a ur-
fesores realizados en colegios muestran benefi- gencias, durante las hospitalizaciones, incluso
cios permanentes sobre conocimientos, actitu- en el ámbito escolar y en el domicilio del pa-
des y calidad de vida en escolares asmáticos, ciente.
mejoría de conocimientos y actitudes en los pro- Para tener verdaderas oportunidades para ini-
fesores y mejoras de las políticas sobre asma de ciar un programa educativo es necesario dispo-
dichos colegios. Así mismo sesiones educati- ner de una adecuada estructura sanitaria con
vas mostrando videos de pacientes con crisis adecuados sistemas de comunicación y coordi-
de asma ayuda a reconocer la existencia de nación entre los distintos niveles asistenciales,
distrés respiratorio en niños asmáticos. Progra- así como profesionales entrenados y sensibili-
mas educativos canalizados a través de profe- zados que dispongan de guías clínicas consis-
sores demuestran una mejoría de los conoci- tentes y consensuadas.
mientos sobre asma de los mismos, así como Para que los programas educativos tengan éxi-
una mejora en la política sobre asma en los co- to deben basarse en una compresión teórica só-
legios. lida del cambio de conductas y deben emplear
Al inicio de la educación del paciente es nece- estrategias de automanejo diseñadas para me-
sario valorar sus conocimientos y competencias jorar el conocimiento, las aptitudes y la actitud
para el cuidado de su enfermedad. Los progra- hacia el autocontrol. Las intervenciones educa-
mas para ser efectivos deben incluir educación tivas deberían incluir un plan de acción por es-
para el automanejo, el uso de un plan de acción crito individualizado que incluyera recomenda-
por escrito individualizado y asociarse a revi- ciones de cómo usar la medicación cuando el
siones periódicas del paciente. niño esta bien y cuando este control esta em-
No debemos olvidar que muchos de los com- peorando. Cada vez resulta mas claro que la edu-
ponentes de los cuidados del asma podrían ser cación sobre asma limitada o consistente úni-
inefectivos sin la adecuada educación del pa- camente en transmisión de información es in-
ciente. De hecho, la provisión de planes por eficaz.
escrito sin educación para el automanejo y Un programa educativo debe abordar cuatro as-
reforzamiento es improbable que mejore los pectos importantes del proceso: conocimientos
resultados para el paciente. sobre asma, manejo de las exacerbaciones, pre-
Con respecto a cuando debe ocurrir la educa- vención de ataques y adquisición de habilida-
ción, los momentos importantes serían al diag- des, por lo que debería abordar los siguientes
nóstico de la enfermedad, durante las revisio- aspectos: información acerca de los contenidos
nes periódicas, cuando ocurre un cambio tera- de las guías de práctica clínica, información
péutico o un evento adverso. Osman y cols con- acerca de la enfermedad y su diagnóstico, co-
sideran una quinta posibilidad que denominan nocimientos sobre los distintos fármacos, en-
«revisión oportunista». Las guías clínicas reco- trenamiento o uso correcto de los sistemas de



inhalación y el medidor de pico de flujo zo. Los profesionales sanitarios deberían reci-
espiratorio, información acerca de la prevención bir formación para ser educadores y tener la
de exacerbaciones y deterioro clínico, capaci- motivación necesaria para participar activamen-
dad para reconocer empeoramiento de la enfer- te en el desarrollo de programas educativos.
medad, un entrenamiento guiado para el Todos los pacientes con asma, y sus familiares
automanejo y negociación de un plan de acción y cuidadores deberían ser educados. Y por últi-
por escrito individualizado. mo deberíamos aprovechar cualquier oportuni-
Los planes de acción por escrito facilitan la tem- dad para incluir a un paciente en un programa
prana detección y manejo de una exacerbación educativo.
clínica. Deben ser individualizados basado en
el mejor flujo espiratorio máximo (o síntomas Bibliografía (orden alfabético)
sin no se puede realizar la determinación de flujo
espiratorio máximo), usando 2-4 puntos de ac- 1.- British Guideline on the management of asthma
ción y recomendando el uso de corticoides (SIGN Updated November 2005). A national
inhalados y orales para el tratamiento de las clinical guideline. British Thoracic Society.
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exacerbaciones.
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los padres no se siente bien informados, no dis-
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ponen de adecuados conocimientos sobre la
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enfermedad y sus manejo, y además reconocen
1225-1227.
sufrir sentimientos de inseguridad y culpabili-
dad, lo que afecta incluso su calidad de vida. 4.- Chiang LC, Huang JL, Yeh KW, Lu CM. Effects
Los resultados de los programas educativos di- of a self-management asthma educational
rigidos a padres y cuidadores son prometedo- program in Taiwan based on PRECEDE-
res: incrementan sus conocimientos con respec- PROCEED model for parents with asthmatic
children. J Asthma 2004;41:205-215.
to a la enfermedad, su autoeficacia y habilida-
des para el auto-manejo. Además, estos progra- 5.- Cicutto L, Murphy S, Coutts D, O´Rourke J, Lang
mas demuestran reducción en los síntomas de G, Chapman C, Coates P. Breaking the access
sus hijos y en las visitas a urgencias y hospitali- barrier*. Evaluating an asthma center´s efforts
zaciones. Con respecto a los adolescentes, Shah to provide education to children with asthma
y cols encuentran que un programa educativo in schools. Chest 2005;128:1928-1935.
para asma guiado por pares resulta en una me- 6.- Clark NM, Gong M, Schork MA, Evans D,
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Como conclusión, los programas educativos son
eficaces en pacientes con asma, probablemente 7.- de Asis ML, Greene R. A cost-effectiveness
costo-efectivos, aunque son necesarios más es- analysis of a peak flow-based asthma
tudios que valoren ampliamente los resultados education and self-management plan in a
en salud en estos pacientes a medio y largo pla- high-cost population. J Asthma 2004;41:559-
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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO EN EL ASMA

Carlos Vázquez Cordero
Sección de Neumología Pediátrica, Hospital de Cruces, Baracaldo (Vizcaya)

De acuerdo con las Guías de tratamiento vigen- habilidades, y su satisfacción. Es fundamental
tes (1-7), los niños asmáticos precisan frecuen- que acepten que el asma es un proceso crónico,
temente tratamiento diario continuo con uno o compartir la información, discutir con el pacien-
mas medicamentos «controladores», primaria- te sus expectativas, y dejarle expresar y respon-
mente corticoides inhalados, durante períodos der a sus posibles miedos y preocupaciones. El
prolongados de tiempo. Tan solo se exceptúan GINA declara que la adherencia puede ser
aquellos que tienen un «asma leve-intermiten- mejorada si : 1- El paciente acepta el diagnósti-
te», según la definición de la mayoría de las cla- co, 2- Cree que : el asma puede ser peligroso o
sificaciones hasta ahora utilizadas, o simplemen- ser un problema, 3- Que corre riesgos si no cum-
te que cumplen criterios de control de su asma, ple correctamente el tratamiento, 4- Que el tra-
utilizando tan solo beta-agonistas inhalados de tamiento es seguro, 5- Que tiene control sobre
acción corta a demanda, según la acertada , en su tratamiento y 6- Tiene una buena comunica-
mi opinión, nueva clasificación propuesta en el ción con el Médico (8).
último documento de la Global Initiative for Sin embargo, paradójicamente, pese a que se
Asthma o «GINA» (8). dispone de un tratamiento muy eficaz, que per-
«Adherencia», mejor que «cumplimiento», se mitiría controlar con facilidad a la gran mayo-
refiere al grado en que el paciente sigue este ría de los pacientes con asma, la realidad sin
tratamiento diario correctamente, conforme a un embargo , como han mostrado recientes estu-
«acuerdo» entre el Médico y el Paciente y/o su dios, es que la morbilidad de los niños y adul-
familia. tos con asma en Europa es todavía muy eleva-
La educación del paciente con asma y su fami- da, y solo una minoría de pacientes reciben tra-
lia, para conseguir una «asociación» o «alian- tamiento diario con corticoides inhalados, pese
za» entre el Médico y el paciente y su familia , a su frecuente necesidad de beta-agonistas
es, como es bien sabido, el punto primero del inhalados (9). Otros estudios, han mostrado que
Programa de Manejo y Prevención del Asma, la mala adherencia reconocida por el paciente ,
propuesto por el GINA, y uno de sus objetivos se asocia a mayor morbilidad (10), y mal con-
primordiales es conseguir una adherencia ade- trol del asma (11) y una revisión sistemática de
cuada al tratamiento, para lo cual es importante la literatura (12) y otros estudios (13,14) ha re-
promover la comprensión por el paciente de la velado que la adherencia al tratamiento diario
enfermedad y su tratamiento, su confianza, sus con corticoides inhalados es generalmente mala
oscilando entre el 20% y el 73%, y que solo

13


entre 46% y 59% de los pacientes utilizan co- 4- Medición directa de los niveles del fármaco
rrectamente los inhaladores prescritos. Puede en el paciente (generalmente solo posible en el
llamar la atención , dada la magnitud de este caso de la teofilina). 5- El GINA declara que
problema, que el GINA (8) dedique solamente «en la práctica clínica habitualmente se realiza
1.5 páginas de un documento de 192, al abor- interrogando directamente al paciente y a la fa-
daje específico de la adherencia al tratamiento, milia».
que recibe una atención similar en su último Se han propuesto diversos cuestionarios o tests,
documento. Algunas Guías, como la, en mu- para valorar la adherencia, como el de
chos aspectos excelente, Guía de Práctica Clí- Morinsky-Green, y el de Haynes-Sackett, dise-
nica del asma de Osakidetza-Servicio Vasco de ñados originalmente para estimar la adherencia
Salud (7), ni siquiera le dedican un apartado al tratamiento de la hipertensión arterial . El test
específico. de Morinsky-Green consta de 4 preguntas : ¿Se
No se puede exagerar la importancia clínica, olvida usted algunas veces de tomar la medica-
que tiene el conocer cual es la adherencia del ción?, ¿La toma a las horas indicadas?, ¿La deja
paciente. Ante un paciente con mal control de de tomar cuando se siente bien?, y ¿La deja de
su asma, y un buen cumplimiento, puede estar tomar si alguna vez le sienta mal?. Se conside-
indicado aumentar un nivel la medicación ra un probable buen cumplidor al que contesta
controladora empleada dentro del esquema de «correctamente» a las 4 preguntas. En el test de
Tratamiento Escalonado del asma propuesto por cumplimiento autocomunicado de Haynes-
las diversas Guías , por el contrario si la adhe- Sackett, el Profesional, comenta en primer lu-
rencia es mala, obviamente no habrá que au- gar «la mayoría de los pacientes tienen dificul-
mentar la cantidad de medicación, sino mejorar tades para seguir la medicación que tienen que
la adherencia.Si el asma del paciente está con- tomar diariamente». A continuación se le pre-
trolada, y éste tiene una buena adherencia, se gunta ¿Tiene usted dificultades en el cumpli-
puede mantener el mismo nivel de tratamiento miento de la toma de su medicación diaria?. Y
o intentar reducir éste. Por el contrario, si el finalmente se le pregunta : a lo largo del último
paciente está bien controlado, pese a tener una mes ¿En que porcentaje calcula que ha tomado
mala adherencia, es probable que no necesite la medicación diaria prescrita?. Se considera
ningún tratamiento diario controlador en abso- probable buen cumplidor al que contesta e» 80%
luto, en este momento. a la última pregunta.
La medición de la adherencia es difícil. Se han Desgraciadamente la adherencia basada en cues-
propuesto diversos métodos: 1- Recuento de las tionarios, tiende a supervalorar la adherencia
recetas consumidas (posible, aunque sujeto a ,hasta un 50% en comparación con la medida
manipulación). 2- Recuento de las pastillas o mediante el uso de dispositivos electrónicos que
inhaladores consumidos, y las dosis utilizadas registran cada uso del inhalador (14), o mediante
si el dispositivo está provisto de un contador el cálculo de las dosis consumidas mediante el
(También puede ser objeto de manipulación, recuento de envases gastados, y de las dosis
aunque es un método mejor, muy especialmen- restantes en el último inhalador. (15).
te si el contador solamente corre cada vez que Existen muy numerosos factores que pueden
el paciente inhala como ocurre con el dispositi- influir en la adherencia a la medicación
vo «Novolizer»). 3- Mediante dispositivos controladora diaria en el asma. El GINA los di-
electrómicos como el «Doser», que registran la vide en Factores relacionados con la Medica-
utilización del inhalador. Han sido usados en el ción y No relacionados con la Medicación (Ta-
contexto de Ensayos Clínicos y otros estudios bla I).
de investigación (14), y son un método preciso, Aunque se acepta que la mala adherencia es de
pero no están disponibles en la práctica clínica. origen multifactorial, de entre todos los facto-
14 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA


res asociados a ella, algunos estudios han resal- tados exclusivamente por las infecciones respi-
tado la importancia de las rutinas familiares or- ratorias, y con una respuesta clínica consistente
ganizadas de forma compartida por todos los inmediata ,al tratamiento con beta-agonistas
miembros, y en las que queda incorporada como inhalados de acción corta a demanda..
una de ellas la toma de la medicación (16,17). Los criterios de inclusión fueron : 1- Edad 5
La vida familiar caótica, con ausencia de ruti- años, 2- Prescripción de tratamiento diario con-
nas organizadas,y cambios frecuentes de do- tinuo con Budesonida 1-2 veces al día median-
micilio y actividades, se asocia a una frecuente un Novolizer, o Fluticasona o Salmeterol-
cia aumentada de mala adherencia. Por el con- Fluticasona 2 veces al día mediante un
trario, algunos estudios (18) no han encontrado Accuhaler, 3- Demostración de una técnica co-
una relación consistente entre el grado de correcta con el dispositivo utilizado, 4- Compren-
nocimientos sobre el asma, evaluados median- sión y aceptación de los motivos del estudio y
te cuestionario estandarizado, y la adherencia. 5- No cambio del tipo de inhalador durante el
Una buena comunicación con el paciente es la tiempo del estudio (unos 6 meses).
base de un cumplimiento terapéutico (grado B
El motivo de utilizar estos dispositivos, fue que
de recomendación). Para ello es necesario (8) :
el contador preciso del Accuhaler, permite una
1-Una actitud amistosa, atenta, y comprometi-
estimación exacta de las dosis que han sido pre-
da con el paciente, 2- Animarlo y alabar sus lo-
paradas para su inhalación, si bien no de las dosis
gros, 3- Tranquilizarlo acerca de los posibles
realmente inhaladas, ya que cada vez que se
efectos secundarios, 4- Darle una información
prepara una dosis para inhalar al exponer la
personalizada, referida a su propia historia clí-
boquilla, el contador corre un número, y lo vuel-
nica en cada visita, 5- Darle la sensación de que
ve a hacer si se repite la maniobra sin inhalar
se comparten con él los objetivos y el plan de
(efecto desperdicio o «dumping»). Por el con-
tratamiento y 6- Monitorizar la evolución.
trario el contador del Novolizer, aunque no es
Recientemente he completado un estudio pilo- tan preciso (permite la estimación de las dosis
to en mi Consulta de Asma Hospitalaria, que inhaladas con una exactitud 3), solamente
podría eventualmente formar un punto de par- corre cuando la dosis ha sido realmente inhalada,
tida para un multicéntrico estudio mas amplio. y por tanto no está sometido al efecto dumping.
La hipótesis de trabajo es que es posible medir La idea de utilizar ambos, podría pues dar una
la adherencia al tratamiento de forma sencilla, idea aproximada – aunque los pacientes no fue-
en la mayoría de los niños asmáticos que preci- ran los mismos - mediante la comparación en-
san tratamiento diario continuo con uno de los tre las adherencias calculadas con ambos dis-
dos dispositivos inhaladores analizados en el positivos, acerca de si el efecto dumping en la
estudio. En segundo lugar pretendí analizar la población estudiada era o no importante.
influencia sobre la adherencia de una serie de
En la primera visita se anotó el número de dosis
factores que según el GINA se asocian a ella.
restantes que indicaban los contadores de los
En tercer lugar y en un futuro cabría estudiar de
dispositivos inhaladores que estaban utilizando
que manera se podría intervenir sobre las varia-
los pacientes. Se les indicó que a partir de en-
bles asociadas a una mala adherencia, para me-
tonces guardaran los envases gastados, y los
jorar ésta
trajeran junto con el que estuvieran utilizando
Los pacientes tenían un diagnóstico de Asma en la visita de seguimiento, unos 6 meses mas
según la definición del Consenso Internacional tarde.
Pediátrico (1). Todos tenían historia de episo-
El cálculo de la adherencia con el Accuhaler se
dios recurrentes de respiración sibilante, apre-
realizó mediante la fórmula : (Dosis «utiliza-
ciados por el paciente y su familia, no precipi-
das»/días transcurridosx2) x 100. Dosis utiliza-

Carlos Vázquez Cordero 15


das = Número que marcaba el contador en la Se analizaron datos de 90 niños de 9.66 ± 3
visita anterior + número de envases gastados x años (5-17), 61 (68%) niños y 29 niñas.El 94%
60 + (60 – número que indicaba el contador en (85 pacientes) eran atópicos. Habían utillizado
la visita de seguimiento). Con el Novolizer se el Novolizer 35 pacientes (39%) , y 65 el
utilizó el mismo método, teniendo en cuenta que Accuhaler (61%)..
cada cartucho tiene 200 dosis, y si los pacientes Los resultados se presentarán con detalle en el
lo utilizaban una o dos veces al día. Se instruyó Curso. La adherencia media global fue 90.4 ±
a los pacientes, mantuvieran invariable el nú- 10.7 (50-107). La adherencia fue excelente en
mero de inhalaciones diarias de su medicación 59% de los casos, buena en 29%, regular en
controladora. durante las exacerbaciones de asma. 8% y mala en 4%. Por tanto en 88% fue buena
Se consideró una adherencia 90% como ex- o excelente. No hubo diferencias significativas
celente, 80% buena 70% regular y < 70% entre la adherencia media con el Accuhaler
mala.. (90.9%) y el Novolizer (89.7%). En 5 (9%)
El día de la visita de seguimiento, se entregaron casos con el Accuhaler, la adherencia rebasó el
dos cuestionarios al paciente y al responsable 100% (101-107%), reflejando un posible efec-
familiar, para ser rellenados por ambos, en es- to dumping, y en 2 casos (5%) lo hizo con el
tancias separadas. La primera pregunta era para Novolizer (102% y 103%).
que se hiciera una estimación sobre como ha- No se observó mediante análisis de la varianza
bía sido la adherencia , con la pregunta ¿Desde una correlación entre la adherencia y el grado
la visita anterior , con que frecuencia diría que de control del asma. La adherencia media fue
ha dejado de tomar la medicación que debía de 90.8% en los asintomáticos, 90.7% en los
tomar diariamente para el asma?. Las respues- controlados «sintomáticos», y de 86.7% en los
tas se valoraron según una escala semicuanti- no controlados. Tan solo 2 de los 6 casos con
tativa, desde 7 (nunca) a 1 (casi siempre). Las asma no controlada, tenían un cumplimiento
otras preguntas del cuestionario hacían relación regular o malo.
a los factores asociados a la adherencia citados La adherencia de los niños cuyos responsables,
en el GINA, y finalmente se anotaron datos acer- respondieron «nunca» o «casi nunca» a la pri-
ca de la severidad del asma del paciente mera pregunta, fue significativamente superior
(extraidos de su historia), y del grado de con- a la que eligieron otras respuestas (93.8% vs
trol del asma durante el período del estudio, di- 81.7%, p < 0.001). Por tanto consideramos como
vidiéndose los pacientes a este respecto en : sugestivas de un «buen» cumplimiento (quizás,
asintomáticos, con asma controlada pero con mas bien, de un cumplimiento excelente) las
algún síntoma de asma durante el período del respuestas «nunca» o «casi nunca» y de un no
estudio, y con asma no controlada (8), lo que tan excelente cumplimiento el de las otras res-
implicaba un reajuste de su medicación puestas. El 72% de los responsables comunica-
controladora diaria salvo en casos de adheren- ron una adherencia excelente vs el 57% de los
cia regular o mala. niños. Los niños por tanto tendieron a ser mas
Los datos se introdujeron en 2 bases de datos «pesimistas» que sus padre y el índice kappa
(una para los pacientes, y otra para los respon- de acuerdo entre las respuestas de ambos no fue
sables familiares) creadas al efecto, con la ayu- alto (0.27) aunque superior al esperado por azar.
da de la Dra L Arranz por el Servicio de Infor- El test de Spearman encontró una correlación
mática del Hospital de Zumárraga. Los datos significativa entre la adherencia medida y las
se analizaron con el paquete estadístico Stata respuestas de los Responsables según la escala
versión 8 (Dr JI Pijoán, Departamento de semicuantitativa 1-7 (r = 0.47, p < 0.001), pero
Epidemiología Clínica, Hospital de Cruces). no hubo esta correlación en las respuestas de



los niños. Ello se debió a que en muchos niños estudios.Mis hallazgos son compatibles con
que no respondieron «nunca» o «casi nunca» estudios anteriores que sugieren que los «olvi-
sino que dieron otras respuestas , la adherencia dos» simples asociados a una falta de organiza-
real fue buena o excelente (probablemente por ción de las rutinas familiares, y la colocación
problemas de comprensión de lenguaje), lo que dentro de ellas de la toma de la medicación,
ocurrió en menor medida con los responsables. puede ser una importante variable asociada a
No se encontraron correlaciones entre ninguna una adherencia subóptima. Mi impresión es que
de las variables analizadas y la adherencia, ex- incluso en niños con una adherencia excelente,
cepto con la variable «lugar en que tienen ha- ésta a veces desciende cuando el período anali-
bitualmente la medicación». La adherencia zado abarca los meses de verano, en que la vida
media fue máxima cuando el lugar era la coci- familiar está menos sujeta a rutinas. El consejo
na (96%), y la mas baja cuando era el dormito- de que se guarde la medicación en un lugar vi-
rio (87%), siendo intemedia entre estas cifras sible, dentro de la rutina diaria, y la implicación
cuado el lugar era el baño u otro. Las diferen- de todos los miembros de la familia en la orga-
cias, valoradas mediante el test de Kruskal- nización de de la toma rutinizada de la medica-
Wallis, fueron significativas (p < 0.03). ción, puede ser primordial en la mejora de la
adherencia en la mayoría de los pacientes. De
El hallazgo de cifras tan altas de adherencia ,
todas formas el alcance de nuestro estudio es
fue en cierto modo inesperado. Es posible que
limitado, al haberse realizado en una única Con-
el hecho de que los pacientes y sus familias
supieran que el grado de cumplimiento del tra- sulta Hospitalaria, y el escaso número encon-
tamiento iba a ser medido, haya mejorado la trado de pacientes con mala adherencia , obli-
adherencia media, pero ello no ha ocurrido en ga a ser cauto respecto a los factores asociados
el mismo grado de forma consistente en otros a la mala adherencia en nuestro medio.

TABLA I
FACTORES RELACIONADOS CON LA MALA ADHERENCIA
Relacionados con la Medicación No Relacionados con la Medicación

Dificultades con los artilugios inhaladores Falta de comprensión o de instrucción,temor
Regímenes engorrosos (ej 4 veces/día)o a los efectos secundarios, insatisfación con
múltiples medicaciones los profesionales
Efectos secundarios Mala supervisión,enseñanza o seguimiento
Coste Cólera por la enfermedad o su tratamiento
Aversión o antipatía a la medicación Subestimación de su severidad
Farmacias distantes Cuestiones culturales
Estigmatización
Olvidos
Falsa sensación de seguridad
Actitudes hacia la mala salud y cuestiones
religiosas

Carlos Vázquez Cordero 17


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DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Concepción Galván Fernández
Pediatra. Neumología Pediátrica, Centro de Salud La Laguna-San Benito

INTRODUCCIÓN FENOTIPOS EN EL ASMA
El asma es la enfermedad crónica más frecuen- La evolución a largo plazo de las sibilancias recu-
te en la infancia, con una prevalencia en nues- rrentes en el niño, ha sido estudiada ampliamente,
tro medio entre un 5 y un 10% de la población existiendo diferentes fenotipos clínicos8-13. Los tra-
infantil1,2 . bajos realizados por el grupo de de Martínez y
cols10,13 son de referencia obligada. Estos autores
El concepto de asma ha variado en los últimos
siguieron a un total de 1.246 recién nacidos hasta
años, considerándose en el niño pequeño, don-
los 16 años, en Tucson, Arizona, estudiando la evo-
de la fisiopatología es en gran parte desconoci-
lución en el tiempo de los niños que tenían episo-
da, más adecuada la definición de los consen-
dios de sibilancias recurrentes, comprobando que
sos pediátricos3,4: sibilancias recurrentes y/o tos
existían 3 fenotipos bien característicos:
persistente, en un contexto en el que el diag-
nóstico de asma es el más probable y se han Sibilantes transitorios: Los que tenían sibilancias
descartado otras enfermedades menos frecuen- antes de los 3 años, pero no a los 6 años. Se relacio-
tes». A partir de los 6-7 años, se pueden aplicar naban con prematuridad, tabaquismo materno pre-
las definiciones más estrictas de los consensos natal, infecciones respiratorias y asistencia a guar-
generales (GINA5, SIGN6, GEMA7). Así, la dería. No existían antecedentes familiares ni per-
Global Initiative for Asthma (GINA)5, define el sonales de atopia. Suponían entre el 40-50% de
asma como «inflamación crónica de las vías todos los sibilantes.
aéreas en la que desempeñan un papel destaca- Sibilantes persistentes: Los que tenían sibilancias
do determinadas células y mediadores celula- antes de los 3 años y continuaban teniéndolas a los
res. La inflamación crónica produce una 6 años. Representaban entre el 28-30%. Existían
hiperrreactividad de la vía aérea que condu- dos subfenotipos:
ce a episodios recurrentes de sibilancias, dis-
nea, opresión torácica y tos, particularmente du- Atópico: Solía persistir a los 13 años. Tenían ante-
rante la noche o la madrugada. Estos episodios cedentes familiares y/o personales de atopia con
se asocian habitualmente con un mayor o me- pruebas alérgicas positivas.
nor grado de obstrucción al flujo aéreo, gene- No atópico: Solía desaparecer a los 13 años. No
ralmente reversible de forma espontánea o con había antecedentes familiares ni personales de
tratamiento». atopia y las pruebas alérgicas eran negativas.

19


Se relacionaba con infecciones respiratorias, fun- Se considera que el índice de predicción de asma
damentalmente con el virus respiratorio sincitial es positivo en un niño menor de 3 años si ha pre-
(VRS). sentado 4 o más episodios de sibilancias en el año
Sibilantes de comienzo tardío: Los que no tenían anterior (episodios de > 24 horas de duración, al
sibilancias a los 3 años, pero si a los 6 y continua- menos 1 confirmado por un médico) más 1 criterio
ban teniéndolas a los 13 años. Suponía entre el 20- mayor o 2 menores. Un índice positivo en los pri-
30% de todos los sibilantes. Existían antecedentes meros 3 años indica que tiene un 76% de probabi-
personales y/o familiares de atopia. lidades de tener asma entre los 6 años y los 13 años,
si es negativo la probabilidad no llega al 5%.
Martínez y cols13 concluyen que la mayoría de los
lactantes con sibilancias tienen una entidad transi- La reciente Guía de práctica clínica sobre asma del
toria, que se asocia a una función pulmonar dismi- Pais Vasco17 , recomienda la elaboración de índi-
nuida y no a la atopia. Asi, la prevalencia de atopia ces de predicción validados en nuestra población.
a los 16 años en los sibilantes transitorios fue simi- Hasta que se desarrollen estos índices, recomienda
lar a la de los controles que nunca presentaron la utilización del índice de Castro-Rodríguez mo-
sibilancias y la de los sibilantes persistentes atópicos dificado (Tabla 1), para intentar identificar qué pa-
fue similar a la de los sibilantes de comienzo tar- cientes tienen mayor riesgo de desarrollar asma.
dío. Es decir, los patrones de los distintos fenotipos
de niños sibilantes están ya establecidos a los 6
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
años, y no cambian hasta los 16 años.
Aunque los síntomas de tos, sibilancias, disnea,
opresión torácica, son típicos de asma, el asma
PREDICCIÓN DEL FENOTIPO ASMÁTICO puede tener otras formas de presentación, especial-
Aunque en un lactante en concreto con sibilancias mente en la infancia, llamadas formas atípicas de
recurrentes, es imposible predecir con certeza a que asma,18,19: Catarros de larga duración sin sibilancias
fenotipo pertenece, desde el punto de vista clínico con mala respuesta a los tratamientos, tos seca
sería muy útil disponer de un «índice de predic- crónica o recidivante (tos equivalente asmático),
ción de asma», que nos permita identificar aque- tos con el ejercicio (asma de esfuerzo). Por ello
llos niños con probabilidad de desarrollar asma resulta útil la existencia de un cuestionario sen-
atópica y, por tanto, persistente en el tiempo. cillo para facilitar el diagnóstico de asma en ni-
Actualmente disponemos de dos índices14,15. El ín- ños y adolescentes. El cuestionario Eeasy
dice del grupo de Tucson14, combina antecedentes Breathing Survey (EBS)20 , recomendado por la
atópicos con hallazgos clínicos y analíticos. Re- Guía del Pais vasco17, está validado en niños
cientemente ha sido modificado16, añadiéndosele entre 6 meses y 18 años y consta de 4 preguntas
la sensibilización alérgica (Tabla 1). (Tabla 2).

Tabla 1. Índice de predicción de Castro-Rodríguez (modificado)16

20 DIAGNÓSTICO CLÍNICO


Tabla 2. Cuestionario Easy Breathing Survey20

Una respuesta positiva a una de las 4 preguntas - Factores desencadenantes: Infecciones res-
tiene una sensibilidad del 100% con una especifi- piratorias, exposición a alergenos (polvo, po-
cidad del 55% en el diagnóstico de asma. Por tan- len, animales, alimentos), irritante
to, una respuesta negativa permite la exclusión de inespecíficos, cambios climáticos, ejercicio
asma, pero su positividad requiere la confirmación físico, AINES (poco frecuentes en la infan-
diagnóstica mediante una historia clínica detallada cia).
y exploraciones complementarias5,21,22 que a conti- - Evolución de la enfermedad : Inicio, carácter
nuación se exponen: progresivo o no, tratamientos previos y resul-
tados de los mismos.
Historia clínica - Impacto de la enfermedad: Visitas a urgen-
Antecedentes familiares de asma y/o alergia. cias, ingresos, pérdida de escolaridad.
Existe una clara asociación entre antecedentes de - Intervalo intercrisis: Investigar si presenta tos
asma y atopia familiar y desarrollo de asma en el nocturna, tras ejercicio, risa, llanto, sibilancias
niño, sobre todo cuando son ambos padres los afec- (Criterio menor del IPA). Nos ayuda a esta-
tados23,24 (Criterio mayor del Ïndice de Predicción blecer la gravedad de la enfermedad.
de Asma: IPA, tabla 1). - Conocimiento: Valorar el conocimiento que
Antecedentes personales de rinitis, conjuntivitis, tiene el paciente y la familia de la enferme-
dermatitis atópica ( Criterio mayor del IPA). dad y su tratamiento.
Situación medioambiental: Tabaquismo activo o Exploración física
pasivo. Vivienda: humedad, animales, caracterís- Comprobar el estado de nutrición ( Peso, Talla y
ticas del dormitorio etc. Asistencia a guardería. Percentiles). La exploración física debe centrarse
Historia de la enfermedad, que debe compren- en el aparato respiratorio, el área ORL y la piel. En
der: la piel buscar estigmas atópicos: surco nasal
- Características de los síntomas: Tos, transverso, pliegue de Dennie-Morgan, lengua geo-
sibilancias, disnea, opresión torácica (funda- gráfica, lesiones de eczema etc. A nivel ORL valo-
mentalmente en adolescentes), son síntomas rar características de la mucosa nasal, exploración
sugestivos de asma, pero por sí solos no son faringo-amigdalar, existencia de otitis serosa. A ni-
diagnósticos. Dichos síntomas pueden presen- vel pulmonar buscar signos de dificultad respira-
tarse aislados o combinados. toria, sibilancias.

- Patrón de los síntomas: Estacionalidad, fre- En la fase intercrisis la exploración física pue-
cuencia, duración. Presencia o no de fiebre. de ser normal.
Predominio nocturno o diurno.

Concepción Galván Fernández 21


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS nóstico funcional del asma será tratado en el capí-
Dependerán de la historia clínica y son necesarias tulo siguiente.
en el diagnóstico diferencial. Pueden
esquematizarse en los siguientes niveles18,19: DIAGNÓSTICO EN EL NIÑO MENOR DE
1º nivel : Rx de tórax. Hemograma (eosinófilos 6 AÑOS
> 4% es un criterio menor del IPA). El diagnóstico de asma encierra especial dificultad
Metabolismo del hierro. en estas edades, donde el estudio de la función
Estudio alérgico: Pruebas cutáneas (téc- pulmonar es complejo y solo accesible en labora-
nica del prick), más sensibles y econó- torios especializados. Por otro lado, existe una gran
micas o Ig E específicas en su defecto. variedad de patologías que cursan con tos y
Positivas a aeroalergenos sibilancias en estas edades. De aquí la importancia
del diagnóstico diferencial25, descartando otras pa-
(Criterio mayor del IPA), a alimentos tologías menos frecuentes con clínica similar (Ta-
(Criterio menor del IPA) bla 3), para lo cual se realizaran las pruebas com-
2º nivel: Rx de cavum y senos. Mantoux. plementarias oportunas. Cuanto más pequeño es
Electrolitos en sudor (obligatorio en el niño es más probable que un diagnóstico alter-
menores de 2 años). Estudio nativo pueda explicar las sibilancias recurrentes.
inmunológico. Alfa 1 antitripsina. Entre el 30-50% de los niños menores de 3 años,
Estudio de reflujo gastroesofágico. han presentado algún episodio de tos y sibilancias,
habitualmente en relación con infecciones virales
Otros: TAC de tórax, estudio de
(especialmente por el VRS), sin embargo el 70%
discinesia ciliar etc.
de ellos no van a ser asmáticos26,27. La existencia
de un índice de predicción de asma positivo ( Ta-
DIAGNÓSTICO EN EL NIÑO MAYOR DE bla 1), aumenta el riesgo de desarrollar asma.
6 AÑOS
Así mismo nos ayuda a confirmar el diagnóstico
Se basa en la historia clínica y en el estudio de la de asma en estas edades, un ensayo terapéutico
función pulmonar, si es posible, demostrando la con broncodilatadores de acción corta y corticoides
obstrucción reversible al flujo aéreo.Así, una prueba inhalados. La respuesta positiva al mismo y el em-
broncodilatadora positiva, confirma el diagnóstico peoramiento clínico al suspenderlo, confirman el
de asma, pero su negatividad no lo excluye. El diag- diagnóstico de asma5.
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de asma en el niño



Una vez realizado el diagnóstico de asma debe- 2005;41:659-66.
mos intentar clasificar al paciente según la gra- 3. Davies DP. Asthma: a follow up statement
vedad de su asma, en orden a instaurar el trata- from an international paediatric asthma
miento oportuno. Este tema será tratado en el consensus group. Arch Dis Child.
capítulo de «Tratamiento de mantenimiento». 1992;67:240-8.
4. Warner JO, Naspitz CK. Third International
CONCLUSIONES Pediatric Consensus statement on the
El diagnóstico de asma es fundamentalmente management of childhood asthma. Pediatr
clínico, precisando la realización de una histo- Pulmonol 1998;25:1-17.
ria clínica minuciosa y detallada. 5. Global Initiative for Asthma (GINA).Global
En el niño mayor de 6 años, el diagnóstico debe Strategy for Asthma Management and
confirmarse con el estudio de la función Prevention. Updated November 2.006. Dis-
pulmonar, siempre que sea posible. ponible en htpp://www.ginasthma.com

En el niño menor de 6 años, el diagnóstico es 6. British Guideline on the management of
clínico y de exclusión. La existencia de un índi- asthma (SIGN Updated November 2005).
ce de predicción de asma positivo, apoya el diag- A nacional clinical guideline. British
nóstico de asma. Thoracic Society. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. Disponible en:
Recordar finalmente que el aforismo médico http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf
«no todo lo que pita es asma», se complementa
con el de «puede ser asma sin pitos». Se enfatiza 7. Grupo Español para el Manejo del Asma
así el reto que representa para los pediatras efec- (GEMA). Guía Española para el Manejo del
tuar el diagnóstico correcto de asma en los ni- Asma. Arch Bronconeumol 2003;39 Supl
ños. 5:1-42. Disponible en:
http:/www.gemasma.com
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Concepción Galván Fernández 23


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diagnóstico y evaluación del paciente asmá- 24.



FUNCIÓN PULMONAR Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

Concepción Oliva Hernández, Carmen Luz Marrero Pérez
Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

INTRODUCCIÓN nes que puede sufrir el enfermo por diferentes mo-
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica tivos, a lo largo de las 24 horas del día.
que conlleva obstrucción bronquial reversible.Apo- Por todo ello, surge la necesidad de un control más
yándonos en este hecho, fundamentamos una de cercano del paciente, para lo que se han ido desa-
las herramientas básicas tanto para el diagnóstico rrollando diferentes aparatos1 capaces de medir el
como para el seguimiento de la enfermedad, como flujo aéreo de forma sencilla; estos instrumentos
es el estudio de la función pulmonar del paciente son de pequeño tamaño, transportables y prácti-
asmático. cos, por lo que pueden ser utilizados en el domici-
A lo largo del curso de la enfermedad, el escolar o lio.
adolescente se va adaptando a los síntomas y en Partiendo de la base que la Espirometría es el pa-
muchas ocasiones no reconoce el agravamiento trón oro en el estudio de la función pulmonar en
de los mismos. Algo similar ocurre en el niño pe- pacientes afectos de patología respiratoria, a conti-
queño, siendo en este caso sus padres, los que en nuación resumiremos conceptos e indicaciones
ocasiones, supra o infravaloran los síntomas. básicas tanto de ésta como de la determinación del
Debido a esa labilidad bronquial y a la deficiente FEM, ambos útiles en el manejo del niño asmáti-
percepción de los síntomas por parte del niño o de co.
su familia, en las últimas décadas se ha intentado
investigar más a fondo en la medición objetiva del FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO
flujo aéreo para el seguimiento y autocontrol del
paciente asmático. Es aquí, donde la medición del Concepto
Flujo Espiratorio Máximo (FEM) cobra un papel El Flujo Espiratorio Máximo o FEM2,3, es el máxi-
importante. mo flujo espiratorio obtenido desde una espiración
En la actualidad, el estudio de la función pulmonar forzada, partiendo de una inspiración profunda y
en el paciente asmático se realiza mediante la sin apnea previa. Su valor, al medir un volumen
Espirometría y test de broncodilatación, no obs- por unidad de tiempo, viene expresado en litros/
tante, esta técnica aporta una valoración puntual, minuto cuando la medición se efectúa en un me-
informándonos de cómo se encuentra el paciente didor portátil del FEM, y en litros/segundo cuan-
en el momento concreto en que se realiza la explo- do ésta se realiza por curva flujo-volumen me-
ración, pero no nos determina la distintas variacio- diante la Espirometría (Figura 1).

25


El FEM también recibe distintas nomenclaturas mismo, que se correlaciona más adecuadamente
como pico flujo espiratorio, peak expiratory flow con la realidad del paciente.
(PEF), ápice de flujo y flujo espiratorio forzado
Las guías del asma definen el MVP como aquel
(FEF), cuando se valora mediante la Espirometría
valor más alto registrado durante 2-3 semanas, efec-
y corresponde al ápice de la curva flujo-volumen
tuado dos veces al día, cuando exista un buen con-
en una maniobra espiratoria forzada.
trol del asma5. Sabemos que los pacientes con fre-
El FEM pone de manifiesto la obstrucción de la cuencia sólo registran estos valores de pico flujo
vía aérea de gran calibre. cuando su asma está mal controlada, y no conti-
Aun existiendo controversia en algunos aspectos núan registrándolo cuando alcanzan el buen con-
de su utilidad, se considera que el control del FEM trol de sus síntomas, perdiendo así la oportunidad
en niños colaboradores, a partir de los 4 ó 5 años, de conocer su MVP, conduciendo en definitiva a
puede emplearse para lo siguiente: un manejo inapropiado de los datos del PEF.
• Diagnóstico de asma En la Tabla 2 quedan referidas las recomendacio-
nes sobre los medidores del FEM.
• Clasificación de la gravedad del asma
• Valoración de la gravedad de la reagudización
y INTERPRETACIÓN DE LA VARIABILI-
DAD DEL FEM ó PEF
• Valoración del tratamiento y autocontrol en
domicilio Sin duda alguna, la medición del FEM con un me-
didor portátil tiene como principal indicación el
En la Tabla 1 queda referida la técnica para medir
estudio de las variaciones que sufre el flujo aéreo.
correctamente el FEM o PEF. Se debe realizar al
levantarse por la mañana y 12 horas después, siem- Fisiológicamente el niño sano presenta variacio-
pre antes del uso del broncodilatador. nes del FEM con ritmo circadiano, manifestándo-
se este hecho en el niño asmático de un modo exa-
En nuestro país, Cobos et al.4 realizaron un estu-
gerado, debido a que en estos pacientes existe una
dio para conocer las características técnicas de dos
labilidad bronquial aumentada que es una de las
modelos distintos de medidores del FEM, y poste-
características del asma6,7.
riormente elaboraron patrones de normalidad de
la población escolar. Demostraron que ambos Se utilizan diferentes índices para el cálculo de la
medidores presentaban sobre e infralecturas a dis- variabilidad del FEM5,8-10, siendo los más utiliza-
tintos flujos, que eran diferentes para cada uno de dos los referidos en la Tabla 3.
ellos, y también obtuvieron variabilidad inter-apa- La variabilidad del FEM igual o mayor al 20%,
ratos. Recomendaron por tanto, que cada paciente
con un cambio mínimo de 60 L/min, al menos tres
deberá utilizar su propio medidor, que disponga
días de la semana durante un tiempo de observa-
de tablas de percentiles y a ser posible referidas a
ción de 15 días, es sugestiva de asma11.
su propia población.
Siguiendo las recomendaciones de los Consensos
En numerosas ocasiones, los niños pueden tener
Nacionales e Internacionales de asma8-14 para
valores del FEM más bajos o más altos que los de
evaluar el nivel de gravedad del niño asmático,
referencia para su talla, edad y sexo, expresados
se valora la sintomatología que nos aporta el
en las tablas elaboradas al efecto. No obstante, se
paciente o su familia y la exploración clínica,
recomienda determinar en cada paciente su mejor
junto con parámetros de función pulmonar como
valor personal (MVP), que nos servirá de referen-
son: los valores y la variabilidad del FEM, y el
cia para calcular el porcentaje de variabilidad del

26 FUNCIÓN PULMONAR Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO


volumen espiratorio forzado en el primer segundo donde se lleve a cabo la prueba debe ser tranquilo
(FEV1). y adecuado a la edad, incluyendo juguetes o posters
Sin embargo existe controversia en este sentido, y que creen un entorno agradable para el niño. El
se está cuestionando la utilidad de la variabilidad paciente pediátrico suele aprender más rápido y
del FEM para determinar el nivel de gravedad del sin miedo si ve cómo otros niños realizan la ma-
asma, y si ésta se correlaciona adecuadamente con niobra con normalidad, por lo que es aconsejable
los síntomas del paciente, puesto que los niños con que el paciente que va a realizar la espirometría
asma grave pueden presentar escasa variabilidad por primera vez, espere y vea cómo otros más an-
del FEM debido a una persistente obstrucción bron- tiguos y con experiencia la realizan.
quial, en ocasiones solo reversible tras tandas pro- El equipo ha de calibrarse a diario con una jeringa
longadas de corticoides sistémicos. de 3 litros con un límite de + 3%, introduciendo de
forma diaria la presión, temperatura y humedad
ambiental para corregir de unidadesATPS a BTPS.
INDICACIONES DE LA MONITORI- También se deben tomar medidas para controlar la
ZACIÓN DEL FEM DOMICILIARIO2,3,9,10 infección y limpieza del equipo. Una vez calibra-
− Asma persistente moderada y grave do se introducen los datos del paciente (nombre,
edad, altura, peso, fecha) y posteriormente se inte-
− Asma inestable rroga por el consumo de tabaco o medicamentos
− Mala percepción de las exacerbaciones así como la existencia de enfermedades previas.
Se instruye y demuestra al niño de forma sencilla
− Control del tratamiento en pacientes con asma
en que consiste la prueba, animándole incluso cuan-
inestable
do la realice de forma incorrecta, para conseguir
− Valoración de la gravedad de la crisis ganar su confianza en pruebas posteriores. Tras
− Identificación de los desencadenantes de asma colocar la boquilla en la boca, debe cogerla con
los dientes y sellarla bien con los labios para evitar
− Estudios epidemiológicos fugas, y tras colocar las pinzas nasales, puede res-
pirar por la boca durante 1-2 minutos con el fin
de que el niño se familiarice con el aparato.
ESPIROMETRÍA
Concepto y Técnica de realización La maniobra parte de una inspiración máxima16-19
(Capacidad Pulmonar Total) para posteriormen-
La Espirometría es una prueba que mide cómo un te exhalar de forma forzada y lo más rápida-
individuo inhala o exhala volúmenes de aire en mente posible todo el aire, hasta llegar al volu-
función del tiempo (Figura 2). Por si sola no diag- men residual (VR). Se ha de mantener la espi-
nostica la etiología del proceso, pero sí que nos ración al menos de 2 a 3 segundos, aunque la
pone sobre la pista de la misma, sobre todo estu- mayoría de los autores considera idóneo llegar
diando las distintas morfologías de las curvas flu- hasta 6 segundos, no obstante, este tiempo pue-
jo-volumen que nos proporciona (Figuras 3 y 4). de ser menor en niños pequeños.
Puede realizarse mediante una espiración máxima
no forzada (simple o lenta)15 o mediante una espi- Los niños mayores de 5 años pueden realizar
ración forzada. una espirometría de forma correcta, e incluso
niños de 3 a 5 años si son entrenados adecuada-
Es prioritario para realizar una Espirometría de
mente. Diversos autores han demostrado que
forma correcta, disponer tanto de personal cualifi-
un número elevado de niños en ese rango de
cado, adiestrado y habituado a trabajar con niños,
edad, son capaces de realizar pruebas
como tener el aparataje adecuado para ello. El sitio

Concepción Oliva Hernández, Carmen Luz Marrero Pérez 27

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