williams, ginecobstetricia

1. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
GILBERTO URIEL DIAZ CASTILLO
INSTITUTODE CIENCIASDE ESTUDIOSSUPERIORESDE TAMAULIPAS

2. Esterilidad: es la incapacidad de concebir después un año de tener relaciones sexuales sin
protección con frecuencia razonable
esta se subdivide en esterilidad primaria esto es, sin embarazos previos, y esterilidad
secundaria se refiere a la infecundidad después de la concepción previa
Fecundidad es la capacidad de concebir

3. La esterilidad es un problema frecuente que afecta 10 a 15% de las parejas en edad reproductiva, La mayoría de
las parejas en realidad se debe considerar subfertil en lugar de infértil; hay excepciones como el caso de las
mujeres con obstruccion tubarica bilateral o los varones con azoospermia.
• se debe contemplar la posibilidad de realizar una valoración de esterilidad en cualquier pareja que no ha
concebido en un año, hay varios contextos clínicos en los que pueden iniciarse antes la valoración
por ejemplo: no se recomienda retrasar esta valoración en una mujer con anovulación o con antecedentes
enfermedad pélvica inflamatoria pronunciada
la fecundidad es directamente proporcional a la edad por lo cual cualquier mujer mayor de 35/40 años la
valoración debe realizarse a los 6 meses, como parte de la valoración esterilidad la paciente debe ser
preparada para prever un embarazo

4. un embarazo requiere de una secuencia compleja de sucesos que comprenden
ovulación captación del óvulo por la trompa de Falopio, fecundación, transporte del
óvulo fecundado hacia el útero e implantación en una cavidad uterina receptiva
en el caso de la esterilidad masculina es necesario depositar la cantidad y calidad
adecuadas de espermatozoides en el cuello uterino cerca de la ovulación
en general la esterilidad se atribuye a la parte femenina 33% de las veces, la parte
masculina 33% de las ocasiones y a la pareja el 34% restante esto da como
importancia valorar a la pareja antes de comenzar el tratamiento
CAUSAS DE ESTERILIDAD

5. Es recomendable que ambos acudan a la primera consulta, las parejas deben de
conocer el concepto de intervalo de fecundidad para la concepción. La probabilidad de
concebir es mayor desde 5 días antes de la ovulación hasta el primer día después de
este
• si las características del semen son normales la pareja debe tener relaciones sexuales diariamente
durante ese período para aumentar la probabilidad de concebir
• la concentración de espermatozoides disminuye al incrementar la frecuencia del coito pero esta
reducción no es suficiente como para tener consecuencias negativas sobre la probabilidad de
fertilización
• también es importante recordar a la pareja qué debe evitar los lubricantes a base de aceites que son
nocivos para los espermatozoides

6. anamnesis de la mujer
• se interroga sobre la menstruación (su frecuencia duración cambios recientes en intervalo o la
duración) bochornos y dismenorrea, el uso previo de anticonceptivos, frecuencia del coito y
duración de la esterilidad
• También antecedentes de quistes ováricos recurrentes, endometriosis, leiomiomas,
enfermedades de transmisión sexual también se investigan antecedentes sobre complicaciones
del embarazo cómo abortos, parto prematuro, placenta retenida, corioamnionitis y anomalías
fetales
• investigar las características del coito como frecuencia y cronología ciertos síntomas como la
dispaurenia señala la posibilidad de endometriosis y necesitan valoración laparoscópica pronta

7. antecedentes médicos
• se buscan síntomas de hiperprolactinemia y tiroidopatias, los síntomas de andrógenos excesivos
como acné, hirsutismo qué indican la presencia de un síndrome de ovario poliquístico o con
mucha menos frecuencia hiperplasia suprarrenal congénita
• la quimioterapia y la radioterapia pélvica previa sugieren la presencia de insuficiencia ovárica
•

8. quirúrgicos
Los antecedentes quirúrgicos
principales son las
intervenciones quirúrgicas
pelvicas y abdominales.
el tratamiento quirúrgico de un
apéndice rota o una diverticulitis
despierta la sospecha de
adherencias pelvicas abstruccion
tubarica o ambas
la cirugía uterina está asociada
con adherencias intrauterinas

9. fármacos
• los fármacos antiinflamatorios esteroideos en ocasiones repercuten sobre la ovulación, también
se debe evitar la ingesta de remedios de herbolaria. La mujer debe tomar una vitamina diaria por
lo menos con 400ug de Ac fólico para reducir las posibilidades de malformaciones del tubo
neural.
se concentran el estilo de vida
factores ambientales cómo los hábitos alimenticios
el contacto con toxinas
•
sociales

10. el tabaquismo tambien tiene consecuencias sobre la fecundidad tanto en mujeres como en
hombres, la prevalencia de esterilidad es mayor y el intervalo para concebir es más prolongado
en mujeres que fuman o sufren tabaquismo pasivo, las toxinas del humo aceleran la deplecion
folicular aumentan las mutaciones genéticas en los gametos o los embriones jóvenes
El consumo de alcohol también se debe evitar beber abundante alcohol reduce la fecundidad y
se ha vinculado con una reducción del recuento espermatico e incremento de la disfunción
sexual en varones.

11. además se ha ligado a la cafeína con una menor fecundidad una taza de café contiene alrededor de 115 mg
de cafeína un consumo mayor de 250 mg diarios de cafeína en la mujer reduce de forma moderada la
fecundidad un consumo por arriba de los 500 mg diarios de cafeína aumenta la tasa de abortos recurrentes
la marihuana suprime el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas en mujeres y hombres, la cocaína altera la
espermatogénesis la fecundidad disminuye también con la exposición laboral a líquido de limpieza
percloroetileno y al tolueno, también los metales pesados y los pesticidas reducen la fecundidad y aumentan
el riesgo de aborto recurrente.

12. El Grupo étnico es importante conocer los antecedentes étnicos de la pareja para
saber si es necesario realizar pruebas antes de la concepción como búsqueda de
anemia de células falciformes (drepanocítica) el antecedente heredofamiliar de
esterilidad aborto recurrente o anomalías fetales también señalan una causa genética

13. Anamnesis del hombre
• se le debe interrogar sobre la pubertad y cualquier dificultad con la función sexual la disfunción
eréctil en especial combinada con poca barba sugiere una menor concentración de testosterona
• se debe valorar la disfunción en la eyaculación incluso la presencia de anomalías congénitas
cómo: hipospadias qué provocan el depósito anormal del semen, las enfermedades de
transmisión sexual y las infecciones genitourinarias frecuentes incluida la epididimitis o la
prostatitis provocan obstrucción de los conductos deferentes

14. la parotiditis en los adultos genera inflamación Testicular y lesión de la célula
espermatogena
El antecedente de criptorquidia, torcion o tramautismos testiculares sugiere la
presencia de una espermatogénesis anormal
Investigar antecedentes de varicocele.

15. la espermatogénesis desde las células madre hasta el esperma maduro en el epidídimo toma
cerca de 90 días Por consiguiente cualquier efecto perjudicial en los tres meses previos puede
afectar las características del semen
la espermatogénesis es óptima a temperaturas levemente debajo de la temperatura corporal
las enfermedades con fiebres elevadas
se debe buscar algún tratamiento previo con quimioterapia radioterapia que pudiera lesionar las
células madre de la espermatogonia

16. • *algunos casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológicos se acompañan de
disfunción eréctil o eyaculación retrógrada algunos fármacos como la cimetidina, eritromicina
gentamicina, tetraciclina y espironolactona tienen efectos adversos sobre el semen
• *el tabaco, alcohol, ciertas toxinas ambientales o sustancias ilícitas también causan efectos
adversos
• el uso de esteroides anabólicos disminuye la producción espermática al suprimir la producción
intratesticular de testosterona el uso de esteroides lesiona de manera permanente o prolongada
la función testicular

17. Exploración física
la estatura particularmente baja puede reflejar una anomalía genética como el síndrome de Turner.
el hirsutismo, la alopecia, el acné indican la necesidad de cuantificar las concentraciones de
andrógenos
la acantosis nigricans relacionada con el síndrome de Cushing, la galactorrea muchas veces sugiere
hiperprolactinemia; también deben investigarse alteraciones tiroideas
A la exploración: la vagina debe ser húmeda y corrugada y en el cuello uterino es necesario
observar suficiente moco estas dos características indican que la producción de estrógenos es
adecuada, el utero hipertrofico e irregular refleja la presencia de leiomiomas Mientras que el útero
fijo sugiere Cicatrices pelvicas por endometriosis infección pélvica previa

18. Valoración de ciertas causas de esterilidad
la valoración de la esterilidad se puede simplificar al
confirmar
• 1- la ovulación
• 2- características anatómicas normales del aparato reproductor femenino
• 3- propiedades normales del semen

19. disfunción ovárica
la ovulación se altera por anomalías del hipotálamo la hipófisis anterior o los ovarios. los
trastornos hipotalamicos pueden ser adquiridos o hereditarios los adquiridos incluyen
los originados por el estilo de vida ejercicio excesivo, transtornos alimenticios y estrés.
• la disfunción de las neuronas hipotalámicas productoras de hormona liberadora de
gonadotropinas puede ser hereditaria como en El hipogonadismo hipotalámico idiopático las
tiroidopatias y la hiperprolactinemia también contribuyen a las alteraciones menstruales.

20. Patrón menstrual
los antecedentes menstruales contribuyen a un factor pronóstico excelente de una
ovulación regular.
la mujer con menstruaciónes ciclicas a intervalos de 25 a 35 días y con duración de 3 a 7
días probablemente está ovulando aunque estas cifras son variables en cada mujer
otros factores que en la ovulación normal son el mittel-schmerz; Qué es dolor pélvico a
la mitad del ciclo que acompaña la ovulación o cierto síntomas como hipersensibilidad
mamaria, acné, antojos y cambios del estado de ánimo.
los ciclos ovulatorios se acompañan con más frecuencia de dismenorrea Aunque la
dismenorrea intensa sugiere endometriosis

21. • La temperatura corporal basal
• la mujer debe tomarse la temperatura bucal diariamente durante la mañana para anotarme en una
gráfica la temperatura bucal por lo general es de 36.1 a 36.6 C durante la fase folicular la elevación
postovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal de 0.175 a 0.178 C este patrón bifásico
que es altamente predictivo de ovulación sin embargo esta prueba es poco sensible en muchas
mujeres

22. Equipos para diagnosticar la ovulación
• Existen pruebas que predicen el momento de la ovulación ya que éstas miden la concentración
de hormona luteinizante urinaria por medio de un análisis colorimetro y son fáciles de usar
La progesterona sérica
• también se puede calcular el momento de la ovulación al medir la concentración sérica de
progesterona a la mitad de la fase lútea en un ciclo clásico de 28 días se obtiene una muestra de
suero el día 21 después del primer día del sangrado o 7 días después de la ovulación, la
concentración durante la fase folicular es menor de 2ng/ml una concentración de 4 a 6 ng/ml es
muy sugerente de ovulación y de producción ulterior de progesterona en el cuerpo lúteo

23. biopsia endometrial
• la concentración de progesterona debe ser suficientemente previa a la implantación para
preparar el endometrio, el defecto de la fase lútea ocurre cuando la producción suboptima de
progesterona ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, la biopsia endometrial puede
mostrar tanto la función del cuerpo lúteo como la respuesta endometrial
• la biopsia se obtiene lo más cerca posible del ciclo menstrual inminente según la duración del
ciclo previo
• la ecografía
• ecografía ovárica seriada muestra un crecimiento del foliculo antral maduro y su colapso
ulterior durante la ovulación este método lento y en ocasiones pasa por alto la ovulación sin
embargo confirma el diagnóstico de poliquistosis ovárica

24. Anomalías uterinas
anomalías congénitas
las anomalías uterinas pueden ser hereditarias o adquiridos los transtornos hereditarios abarcan
los tabiques uterinos, el utero bicornio, el útero unicorne y el utero didelfo algunas provocan
complicaciones durante el embarazo
dietilestilbestrol
la exposición intrauterina a este estrógeno sintético genera malformaciones uterinas aumenta el
riesgo de padecer adenosis vaginal

25. anomalías adquiridas
comprenden polipos intrauterinos, leiomiomas y síndrome de asherman
polipos endometriales: son protuberancias carnosas y blandas que se forman en 3 a 5% de
las mujeres infértiles su prevalencia es mayor en mujeres con síntomas como hemorragia
intermenstrual o ulterior al coito estas manifestaciones son indicaciones para la resección
histeroscópica

26. • leiomiomas: son tumores benignos de músculo liso también impiden implantación según su
tamaño y ubicación, el endometrio que cubre estos tumores se encuentra menos vascularizado y
el míometro circundante muestra contractilidad disfuncional lo cual contribuye a una menor tasa
de embarazos
Síndrome de asherman
• la presencia de adherencias intrauterinas o sinequias se denomina síndrome de asherman es
más frecuente en mujeres con antecedentes de dilatación y legrado el tratamiento del síndrome
de asherman comprende la lisis histeroscopica de las adherencias

27. Causas de esterilidad en el varón
• se clasifican en anomalías en la producción del espermatozoide
alteraciones en la función del espermatozoide y obstrucción de los
conductos
Diariamente se producen entre 100 y 200 millones de espermatozoides
el proceso empieza con una espermatogonia diploide que crece y se
convierte en un espermatocito primario la primera división meiótica
generados espermatocitos secundarios y al final de la de la meiosis se
forman cuatro espermatozoides maduros con un carro tipo haploide
durante

29. Durante este proceso se pierde la mayor parte del citoplasma de los
espermatozoides las mitocondrias que proporcionan energía y se colocan en el
centro del espermatozoide y a éste le aparecen flagelos
La producción de espermatozoides tiene una duración aproximada de 70 días se
necesitan de 12 a 21 días para que el espermatozoide sea transportado hacia el
epidídimo dónde termina de madurar y se tornó móvil

30. Para fertilizar a un ovocito el espermatozoide pasa por un proceso conocido como capacitación la
capacitación le permite liberar el contenido acrosomico con lo cual penetra a la zona pelúcida
la espermatogénesis normal depende de una concentración elevada de testosterona hormona
luteinizante proveniente de la hipófisis anterior estimulan la producción de testosterona en las
células de leydig la fertilidad masculina disminuye ligeramente con la edad la concentración de
esperma se mantiene pero la motilidad y la morfología se deteriora

31. análisis del semen
este análisis comprende que se abstenga de eyacular durante dos o tres días luego se
obtiene una muestra en un recipiente estéril la muestra
Debe llegar dentro de la primera hora a laboratorio después de la eyaculación, la muestra se
somete a licuefacción y permite realizar una valoración más precisa de los espermatozoides
contenidos en el líquido seminal
80% del volumen del semen proviene de las vesículas seminales el líquido seminal es
alcalino lo cual protege a los espermatozoides de la acidez de la secreciones prostaticas y la
vagina el líquido seminal también contiene fructuosa como fuente energía para el esperma

32. • La obstrucción parcial completa de los vasos deferentes puede ser causada por infección tumor
cirugía inguinal o testicular o traumatismo
• la eyaculación retrógrada sigue el cierre fallido del cuello de la vejiga durante la eyaculación y
permite el líquido seminal fluir hacia atrás a la vejiga dicho flujo se debe el cierre fallido del cuello
vesical durante la eyaculación lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga
• se debe de sospechar eyaculación retrógrada en todo paciente con diabetes mellitus lesión
medular antecedentes de cirugía prostática otro tipo de cirugía retroperitoneal los
betabloqueadores contribuyen a este problema

33. • Recuento espermatico oligospermia se define como la concentración menor a 20 millones de
espermatozoides por mililitro un recuento menor a 5 millones por mililitro se considera grave
• la azoospermia puede ser consecutiva obstrucción de los conductos llamada azoospermia
obstructiva Cómo es la ausencia de conductos deferentes infección grave o vasectomía otras
veces se debe a una insuficiencia testicular

34. Motilidad espermática la motilidad reducida de los espermatozoides se denomina
astenospermia la astenospermia se atribuye abstinencia prolongada presencia de
anticuerpos anti espermatozoides infecciones genitales varicocele la prueba de
tumefacción tipo osmótica ayuda a distinguir entre espermatozoides muertos en móviles
Morfología espermática la morfología anormal de los espermatozoides se denomina
teratospermia se considera una morfología normal cuando más del 50% de los
espermatozoides carece de defectos morfológicos

35. Morfología espermática la morfología anormal de los espermatozoides se denomina
teratospermia se considera una morfología normal cuando más del 50% de los espermatozoides
carece de defectos morfológicos
Las tasas de fertilización son más elevadas cuando la morfología es normal, mayor al 14% la tasa
de fertilización disminuye de forma considerable cuando la morfología es normal en menor al 4%
la leucospermia verdadera se define como la presencia superior a 1millón de leucocitos por
mililitro indica la presencia de epidimitis o prostatitis crónica