1. Lo Scompenso Cardiaco Cronico: Siamo pronti per una reale integrazione? Incontro tra le varie figure professionali coinvolte nella gestione della malattia Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C ” Lo Scompenso Cardiaco Cronico Analisi del Problema e Realtà Territoriale Locale B. Valente MMG TEAM NINFEE 2° Distretto ASL RM B

4. Distretto della ASL

5. Municipio

6. Dei Medici Ospedalieri (cardiologi e non)

7. Dei MMG

8. Dei Medici Ambulatoriali del Territorio

9. Dei Medici della Continuità Assistenziale

10. Dei Pazienti

11. Dei Familiari dei Pazienti

13. I Presupposti Amministrativi

14. Approvazione della “Programmazione per l’integrazione socio-sanitaria nella Regione Lazio” e delle “Linee guida per la stesura del Piano Attua-tivo Locale triennale 2008-2010”

15. Integrazione Socio-Sanitaria “Obiettivi della Regione: Presentazione dei programmi relativi ai percorsi formativi finalizzati alla rimodulazione delle competenze del distretto; Individuazione di specifici indicatori per la valutazione annuale dei Direttori Generali della ASL relativamente al raggiungimento degli obiettivi riferiti all’integrazione socio-sanitaria; Individuazione di indicatori di controllo delle attività distrettuali; Sviluppo verso forme integrate dei sistemi informativi territoriali esistenti o in fase di attivazione/progettazione.”

17. Progressiva istituzione del Punto Unico di Accesso (PUA) integrato caratterizzato dalla presenza dell’unità funzionale di prevalutazione integrata (costituita da figure professionali degli ambiti sanitario e sociale) e dell’unità di valutazione con funzioni di progettazione condivisa. L’organizzazione del PUA deve prevedere un duplice canale: uno per l’utenza con funzione di orientamento e accompagnamento; l’altro dedicato alla rete dei servizi, con funzioni di interconnessione, continuità assistenziale, valutazione e personalizzazione dell’assistenza;

18. Attivazione sperimentale dell’infermieristica di comunità e della funzione di case-management, anche per aree elementari subdistrettuali;

19. Sviluppo di percorsi assistenziali integrati (ospedale-territorio);

20. Integrazione delle attività dei MMG, PLS, degli Specialisti Ambulatoriali e delle altre figure professionali nelle attività distrettuali;

21. Sperimentazione di un modello assistenziale socio-sanitario per soggetti affetti da patologie croniche;

23. Progressiva istituzione del Punto Unico di Accesso (PUA) integrato caratterizzato dalla presenza dell’unità funzionale di prevalutazione integrata (costituita da figure professionali degli ambiti sanitario e sociale) e dell’unità di valutazione con funzioni di progettazione condivisa. L’organizzazione del PUA deve prevedere un duplice canale: uno per l’utenza con funzione di orientamento e accompagnamento; l’altro dedicato alla rete dei servizi, con funzioni di interconnessione, continuità assistenziale, valutazione e personalizzazione dell’assistenza;

24. Attivazione sperimentale dell’infermieristica di comunità e della funzione di case-management, anche per aree elementari subdistrettuali;

25. Sviluppo di percorsi assistenziali integrati (ospedale-territorio);

26. Integrazione delle attività dei MMG, PLS, degli Specialisti Ambulatoriali e delle altre figure professionali nelle attività distrettuali;

27. Sperimentazione di un modello assistenziale socio-sanitario per soggetti affetti da patologie croniche;

29. Il Nostro Territorio

32. Criticità Mancanza di canali “ufficiali” di comunicazione tra gli operatori della Sanità Mancanza di un Percorso Preferenziale Mancanza del “Case Manager” Ecc. Ecc. … Sostanzialmente: Mancanza di un Programma di Governo Clinico del Problema CHF

33. Le Realtà Locali MMG: … in corso di organizzazione (in parte già organizzati e informatizzati) Cardiologi Ambulatoriali: … Ospedali limitrofi: ... Distretto (ASL): …

34. I Medici di Medicina Generale

35. Medici di Medicina Generale Quasi tutti organizzati in Medicine di Gruppo o Medicine di Rete (da 3 a 8 MMG) Coordinati in Unità di Cure Primarie (UCP) per offrire almeno 9 ore al dì di presenza negli studi di riferimento Dotati di potenti (più o meno ) software di gestione con ampie potenzialità di comunicazione di dati

36. Team Ninfee Nato nel 1998 nel 2° Distretto della ASL RM B Inizialmente composto da 4 MMG con circa 5.800 assistiti Attualmente formato da diversi gruppi di MMG e in contatto con molti altri MMG del territorio

37. N° di assistiti Team Ninfee (2° Distretto ASL RM B) TEAM NINFEE 2° Distretto ASL RM B

38. N° di Pazienti con Diagnosi di CHF (stadio C e d) Team Ninfee (17360 assistiti al 2008) TEAM NINFEE 2° Distretto ASL RM B

39. La ASL RM B

40. Il 2° Distretto della ASL RM B

41. Il Policlinico Casilino

42. L’Ospedale “Pertini”

43. L’Ospedale “Vannini” (ASL RM C)

44. La Cardiologia del Territorio

45. Il Futuro Augurabile (per tutti)

47. Piattaforma di comunicazione informatica condivisa

48. Numero di telefono dedicato con operatore dedicato (conoscenza personale)

49. Partnership pubblico-privato:

50. Es: borse di studio finanziate da Aziende Farma-ceutiche e rivolte a Cardiologi Specializzandi o Dottorandi specificamente dedicati al territorio

53. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance) 1: La Condivisione Multidisciplinare Il risultato degli interventi e dei servizi sanitari è dato in larga misura non tanto dall’abilità e capacità tecnica dei singoli operatori, ma piuttosto dalla buona capacità operativa dei team di addetti all’erogazione dei servizi. Per ottenere i risultati desiderati, infatti, occorre che le capacità tecnico-cliniche dei team siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi clinici dei servizi.

54. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance) 2: La Responsabilizzazione Porsi l’obiettivo di una buona qualità dell’assistenza nei confronti del sistema all’interno del quale si opera (il SSN e i suoi utenti), non come generico compito professionale del singolo operatore, ma come impegno dei team nel loro insieme, attraverso la scelta responsabile di sottoporsi a forme di controllo e monitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi è il punto di partenza per il mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell’assistenza.

55. Governo della Pratica Clinica(ClinicalGovernance) 3: La Partecipazione Un processo di condivisione e partecipazione attiva degli utenti all’attività dei servizi corrisponde non solo a un generico diritto del paziente, ma soprattutto ad una delle condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi clinici desiderati. Partecipazione dell’utenza significa, in concreto, avviare una politica di comunicazione e informazione con il pubblico, affinché migliori la consapevolezza rispetto a quanto può ragionevolmente attendersi dagli interventi sanitari disponibili e dalla tipologia di offerta dei servizi. Significa anche migliore comunicazione con il paziente, per ottenere una sua maggiore collaborazione con gli operatori, affinché adotti egli stesso comportamenti pienamente funzionali al raggiungimento degli obiettivi clinici desiderati.

56. Proposta Operativa E’ opportuno che si istituisca, quanto prima possibile, un Tavolo di Lavoro Locale per definire, in maniera condivisa, le modalità di formazione di un TEAM MULTIDISCIPLINARE

57. Proposta Operativa il TEAM MULTIDISCIPLINARE dovrà progettare un Percorso Diagnostico Terapeutico (PDT) (Disease Management Program, DMP)

59. Umane

60. Finanziarie

61. Definizione dei criteri di arruolamento dei pazienti

62. Recente ospedalizzazione per CHF

63. Età avanzata (?)

64. Comorbidità (?)

65. Definizione del percorso intra- ed extra-ospedaliero

66. Definizione degli Outcomes del progetto

67. Individuazione delle modalità di monitoraggio delle diverse variabili del PDT

68. Valutazione (in itinere e in tempi prestabiliti) dei risultati (Outcoms e performances degli operatori)