Conferência Nacional de Saúde On-Line                                        Uma proposta em construção                   ...
Único de Saúde da implementação desta proposta. Como parâmetro para discutir esta questão,utilizamos os princípios e diret...
a população à mercê das leis e dinâmicas mercantis que lhes são impostas. Privatizar, para restringir aação do estado, àqu...
da efetiva responsabilização dos prefeitos e dos Conselhos Municipais de Saúde, a auditoria realizadapelo Ministério da Sa...
É grave o fato de que as OS como entidades de direito privado, poderão vender serviços a terceiros. Nocaso da saúde, por e...
e planos de saúde privados a cinco modalidades diferentes, direcionadas a públicos (diga-se mercados)específicos o que arm...
Um Sistema idealmente solidário, por considerar a saúde um direito público (pertencente a todo povo), epor conseqüência, g...
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As os e o sus conferência nacional de saúde on

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As os e o sus conferência nacional de saúde on

  1. 1. Conferência Nacional de Saúde On-Line Uma proposta em construção TEMA: CRIAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS As Organizações Sociais e o SUS.O Governo Federal, impossibilitado de confrontar a opinião pública e rever a legislação doSistema Único de Saúde, construída na "Constituição Cidadã" em 1988, propõe a reformaadministrativa da saúde e tenta ampliar a ação do mercado no setor, através da proposta dasOrganizações Sociais. Túlio Batista Franco Psicólogo sanitarista Mestrando em saúde coletiva pela UNICAMPIntroduçãoPara falar das Organizações Sociais e gestão dos equipamentos públicos de saúde, como é a proposta doMinistério da Administração e Reforma do Estado, é necessário recorrermos aos seus antecedentes paravisualizar o cenário e as forças políticas implicadas na questão. Neste texto, discutimos primeiro asorigens contemporâneas do projeto neoliberal que datam da década de 40, no período imediato do pósguerra. Após disputar a hegemonia do modelo econômico, na retomada do desenvolvimento nos paísescentrais, e ser derrotado neste propósito, pelo fato dos dirigentes da época haverem optado pelo modelokeynesiano, a proposta neoliberal entra numa fase de "latência" e ressurge com força na década de 80.Neste período, ganha fôlego suficiente para hegemonizar as políticas públicas nos países desenvolvidos eem efeito dominó, na periferia do capitalismo.O Brasil foi um dos últimos países da América Latina a adotar o receituário neoliberal ditado pelos paísesdesenvolvidos e agências internacionais de financiamento e fomento do desenvolvimento. Esse atrasopode ser considerado pela efervescência política da década de 80, onde as forças democráticas epopulares disputavam projetos próprios para os rumos do país, com razoável inserção social. Na décadade 90, as propostas de desregulamentação econômica e redução do estado se viabilizam, por fatoresque vão desde as pressões geradas a partir da globalização da economia até uma dada conjunturapolítica interna que altera a correlação de forças e coloca no centro do poder, grupos favoráveis e atémesmo subservientes ao capital internacional.A Reforma Administrativa do Estado, é uma pequena fatia do universo neoliberal no qual vivemos e quetomou conta da vida nacional. O que se pretende aqui, é a adaptação da gestão do estado à concepçãode "estado mínimo", onde suas funções se restringem àquelas ligadas aos negócios jurídicos, desegurança e administração próprias do governo. A reforma administrativa para o setor saúde, pode-seconcluir, não saiu da cabeça iluminada de alguns burocratas de plantão no palácio, é a materialização daproposta neoliberal que se tem para o país, direcionada então para a mercantilização do setor saúde.A Reforma Administrativa na saúde, esbarra num grande obstáculo: a legislação do Sistema Único deSaúde, que foi obra coletiva, conquistada na Constituição Federal por um poderoso movimento popularna década de 80. O SUS conta com grande audiência junto à população. Princípios como universalidadede acesso, integralidade das ações, equidade e municipalização da saúde, foram apropriadas peloimaginário popular. Por estes motivos, evitando um confronto direto e de conjunto, as reformas no setorsaúde vêm tangencialmente. A criação da figura das Organizações Sociais - OS - joga em dois sentidos.De um lado, tenta dar aparência de uma proposta com uma faceta "popular", quando admite quequalquer Organização não Governamental - ONG - ou Associação de Usuários, pode se habilitar aassumir um estabelecimento de saúde, desde que seus estatutos estejam adequados aos critériosimpostos pela Medida Provisória que cria as OS, inclusive constem que estas entidades "não têm finslucrativos", mas por outro lado, a proposta é clara ao definir que estas entidades são de "direitoprivado". A natureza privada das OS define seu caráter e abre a possibilidade de maior participaçãoportanto, do setor privado na gestão da saúde.A Medida Provisória que cria as OS é de outubro de 1997, estando ainda recente, suas repercussões sóse farão sentir no decorrer de 1998/99. No entanto, já é notório que a proposta terá impacto efetivopois são várias entidades hospitalares públicas que já na primeira hora buscaram se habilitar à gestãode uma Organização Social. Procuramos ao final, discutir as possíveis repercussões junto ao Sistema
  2. 2. Único de Saúde da implementação desta proposta. Como parâmetro para discutir esta questão,utilizamos os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, e agregamos aos referenciais do SUS, avisão de um modelo assistencial que idealmente procura se articular a partir de alguns princípios, quecolocam como principal objetivo do sistema, a resolução dos problemas de saúde, a partir dasnecessidades do usuários. Em resumo, agir em defesa da vida, acima de tudo, numa perspectiva usuáriocentrada. Esses parâmetros não são apenas teóricos, têm referências também em evidências empíricasde gestão e assistência que foram implantadas por diversos municípios nos últimos anos. Ao final, ficamclaros os limites das Organizações Sociais para a construção de um sistema de saúde com base nosprincípios declarados pelo SUS.Este texto apresenta subsídios a esta discussão, que deverá continuar ao longo do tempo, paraconclusões definitivas a partir da experiência em curso de implementação da proposta do Ministério daAdministração e Reforma do Estado - MARE - e a inserção das Organizações Sociais na gestão da saúde.O Neoliberalismo: Antecedentes da proposta de reformas e das Organizações Sociais.Quando o inglês Friedrich von Hayek publicou seu livro "O Caminho da Servidão" em 1944, consideradoo manifesto fundador do neoliberalismo, pensava ele em disputar a hegemonia do modelo econômico aser implantado nos países centrais, no pós guerra. E o que propunham os neoliberais em relação àgestão do estado, no quadro em que se encontrava o mundo naquele período? "O ‘saneamento’ ,encarnado em medidas como: redução da despesa pública; redefinição (e limitação) das funções doEstado; redução do número de funcionários públicos e para-públicos; revisão dos sistemasprevidenciários, bem como de toda a legislação social; desregulamentação e privatizações, submetendoserviços públicos à concorrência; ajuste fiscal" ."O Caminho da Servidão" tinha como alvo a doutrina keynesiana para direção do estado e gestãoeconômica. Esta propunha a planificação e intervenção estatal na economia, no sentido de seestabelecer o mínimo de regulação que impedisse o "caos econômico" gerado pela concorrênciadesenfreada entre os donos do capital e por outro lado, protegesse parte da população dos efeitoscolaterais da economia capitalista, garantindo aos pobres, os serviços públicos minimamente essenciais.A organização deste modelo que regulasse ainda, o nível de atividade econômica (inclusive o emprego)deveria utilizar de instrumentos monetários e o ordenamento da despesa pública para alcançar seusobjetivos.As propostas de um "Estado de Bem Estar" vinham sendo gestadas desde o início deste século emfunção das crises cíclicas da economia capitalista, e ganha maior fôlego após a grande crise do capitalem 1929.Após a II guerra mundial, verifica-se portanto uma situação de disputa entre os dois modelos - oneoliberal e o welfare state - por qual hegemonia econômica iria se impor ao mundo, a partir dos paísesdesenvolvidos. Neste quadro, o partido trabalhista inglês vence as eleições em 1945. Partidário de umapolítica econômica que contemplasse as questões de ordem social e uma economia regulada peloestado, sua alçada ao centro de poder na Inglaterra, contribui decididamente para o arquivamento daspropostas de Hayek. Assim, as propostas de um Estado de Bem-estar se tornam hegemônicas naInglaterra, contribuindo decididamente para que as idéias reformistas em curso naquele país tenhamadesão nos demais países, criando uma hegemonia mundial em torno desta política.O "Estado de Bem Estar" ou de "Estado desenvolvimentista" no caso latino-americano, ganha o mundo ese impõe como modelo capitalista hegemônico. Por mais de trinta anos, pareceu que as idéiasneoliberais haviam sido arquivadas. Mostraram porém que não foram esquecidas. A recessão econômicado início dos anos 70, cria um ambiente propício a que final desta década e nos anos 80, o modeloneoliberal ressurge com força em diversos países de ponta do capitalismo e ganha amplos espaços coma crise de financiamento crônica dos países periféricos. Assim, assiste-se à implantação do modeloneoliberal na Inglaterra, a partir do governo de Margaret Thatcher que tem início em 1979, nos EUA comReagan em 1980 e na Alemanha com Helmut Kolhl em 1982. Na América Latina, inicia-se a implantaçãodo neoliberalismo primeiro no Chile, ainda no governo Pinochet e na Argentina, no período do regimemilitar, em ocasião da gestão de Martinez de Hoz à frente da área econômica do governo. Segue a ondaneoliberal através de "pacotes" econômicos editados pela Bolívia em 1985, México em 1988, com Salinasde Gortari; Argentina, novamente em 1989 com Menen; Venezuela com Carlos Andrés Perez em 1989,Fujimori no Peru em 1990.Como um germe que se mantém latente e depois ressurge com toda sua força destrutiva, o projetoneoliberal avança sobre o planeta, como uma onda que toma conta da vida econômica, política, cultural,influencia o modo de vida e as relações. Vira modismo, questiona valores, muda comportamentos. Noque diz respeito ao estado e à economia, segue trabalhando basicamente o binômio: privatizar edesregulamentar. As duas diretrizes, que se transformam rapidamente em políticas de governo, sãofaces da mesma moeda. Desregulamentar, para dar "liberdade" ao capital de atuar livremente e deixarque a "mão invisível do mercado" atue como a fonte reguladora por excelência da economia. Assim, fica
  3. 3. a população à mercê das leis e dinâmicas mercantis que lhes são impostas. Privatizar, para restringir aação do estado, àquilo que lhe é próprio, sua atribuição exclusiva, o cuidado com os negócios jurídicos,da segurança e administração das coisas próprias do governo. Desta forma, a ação do mercado fica librenão apenas ao setor da produção de bens e o comércio, mas também ao segmento que diz respeito aosserviços, inclusive os que são hoje oferecidos pelo governo.A Reforma Administrativa no BrasilNo que diz respeito ao Brasil, a implantação de um novo modo de conduzir o estado, a economia e asociedade, nos moldes do projeto neoliberal, teve início no governo Collor em 1990, e continuidade noatual governo de Fernando Henrique Cardoso.Aqui, o projeto foi conduzido de forma complementar, de um lado, pela via da privatização, primeiro dasempresas e num segundo momento dos serviços e de outro lado, por mudanças intrínsecas no aparelhode estado, através da reforma administrativa.O discurso oficial no primeiro momento das privatizações, dizia que as atividades sociais seriam asgrandes beneficiárias do enxugamento do estado, podendo o governo economizar divisas se livrando deoutras atividades, e então aplicar o excedente de recursos em programas sociais. Porém, com o tempo,de forma às vezes sutil, ganha corpo também a proposta de privatização das atividades sociais, ou partedestes serviços. Saúde, educação, previdência, para ficar nas principais, estão no alvo da política deprivatização.No que diz respeito à reforma do estado e tendo o MARE (Ministério da Administração e Reforma doEstado) como principal propositor e protagonista da reforma, pretende o governo, constituir um estadogerencial, enxuto, que repassa suas tarefas produtivas e de prestação de serviços para terceiros,entidades privadas que possam conduzir estas atividades.Qual o pano de fundo da Reforma Administrativa do Estado? A discussão que tem sustentado estedebate, parte do pressuposto de que o estado está falido, dado ao seu endividamento, à crise fiscal epor conseqüência, há neste momento uma baixa capacidade de investimento. Além deste fator, contribuicom o argumento liberal o cenário internacional de globalização da economia, em que os outros países eprincipalmente os de primeiro mundo, têm vendido o receituário do "estado mínimo" e "livre mercado".Outra questão importante, colocada pelo atual governo é o do esgotamento da administraçãoburocrática inaugurada com a constituição de 1988, caracterizada pela normatização das atividades doestado, definição do quadro funcional estável, regulação dos negócios da administração direta e indiretaatravés de legislação específica que diz respeito ao cuidado com as finanças públicas. Esta, consideradaexcessivamente "amarrada", impossibilitando a eficiência e eficácia da administração e empresasestatais. Os principais alvos destas críticas são a necessidade de concursos públicos para ingresso noquadro de servidores do estado, a estabilidade no emprego e a lei de licitações, entre outras questões.A Proposta do MARE de reforma administrativa, parte do pressuposto de que as atividades do estado sedividem em três níveis ou categorias sendo:- Núcleo Estratégico, que abrangeria o Legislativo, Judiciário, Presidência da República, o primeiroescalão dos Ministérios e o Ministério Público. Isto seria considerado de propriedade estatal.- Atividades Exclusivas do estado, quais sejam: Regulamentação, Fiscalização, Fomento; SegurançaPública, Seguridade Social Básica; seriam de propriedade estatal, na modalidade das agênciasexecutivas (autarquias ou fundações integrantes da administração pública federal).- Serviços Não Exclusivos: Universidades, Hospitais, Centos de Pesquisa, Museus, seriam públicos, nãoestatais, na modalidade proposta de Organizações Sociais.A Reforma Administrativa do Sistema de SaúdeEm outubro de 1995, o ministro da Administração Federal e Reforma do Estado, Luiz Carlos BresserPereira, apresenta a proposta de Reforma Administrativa do Sistema de Saúde do Brasil, no ColóquioTécnico prévio à XXV Reunião do Conselho Diretivo do CLAD. A sua proposta de reforma, contem osseguintes pressupostos: "Primeiro, pressupõe-se que a descentralização permite um controle muitomelhor da qualidade e dos custos dos serviços prestados localmente. Segundo, que a descentralizaçãoacompanhada de controle social por parte da comunidade atendida pelo serviço torna-se duplamenteefetiva. Terceiro, que a separação clara entre a demanda e a oferta de serviços permite, entre osfornecedores dos serviços médico-hospitalares, o surgimento de um mecanismo de competiçãoadministrada altamente saudável. Quarto, que o sistema de encaminhamento via postos de saúde eclínicos gerais evitará uma grande quantidade de internações hospitalares inúteis. Quinto, que, a partir
  4. 4. da efetiva responsabilização dos prefeitos e dos Conselhos Municipais de Saúde, a auditoria realizadapelo Ministério da Saúde nos hospitais passará a ter caráter complementar à auditoria permanenterealizada a nível municipal, onde, de resto há muito mais fiscalização e participação comunitária".Estes pressupostos tratam na verdade, de uma dada avaliação que se faz do Sistema Único de Saúde,lugar comum em todos os debates onde a saúde pública no Brasil e o SUS são objeto de análise. Há noentanto uma questão nova posta no documento do MARE, qual seja: a discussão em torno de demandaX oferta de serviços e a sua separação como impulsionadores de uma certa "competiçãoadministrada". Sugere o documento que se desloque o eixo do modelo assistencial, da oferta deserviços oferecidos pelo poder público, para um modelo centrado na demanda em que o mercadoassume um papel relevante. Esta sem dúvida é a principal questão em jogo com a proposta, que colocaa idéia de como será realizada a inserção do mercado no sistema de saúde. A competição administrada,como sugere a proposta do MARE para a saúde, combina um mix de mercado com o mínimo deregulação do estado, que poderá se dar de diversas formas, entre elas, através da definição de clientela,protocolos de atendimento e outros instrumentos em geral, limitantes de direitos, podendo inclusive,tentar inserir o co-pagamento de procedimentos. A estas alturas, na proposta do MARE para a reformaadministrativa do sistema de saúde, os princípios do SUS são solene e convenientemente esquecidos.O documento do Ministério conclui com a proposta das Organizações Sociais como um dos locusoperacionais da reforma, dando-lhe materialidade. Diz assim o documento: "Os hospitais públicosdeverão, em princípio, ser transformados em organizações sociais, ou seja, em entidades públicas não-estatais de direito privado com autorização legislativa para celebrar contrato de gestão com o poderexecutivo e assim participar do orçamento federal, estadual ou municipal".As Organizações SociaisAs Organizações Sociais foram criadas através da Medida Provisória No. 1.591 de 9 de outubro de 1997.Poderão abranger o setor de atividades não exclusivas do estado (ensino, pesquisa, tecnologia, meioambiente, cultura e saúde), a partir da transformação de instituições públicas em pessoas jurídicas dedireito privado sem fins lucrativos. Poderão assumir a forma de fundações de direito privado ou deassociação civil sem fins lucrativos. Na sua gestão, poderão:1. Contratar pessoal sem concurso público seguindo as normas do mercado de trabalho e adotando aCLT. Não estão livres portanto do empreguismo e favorecimento de todo tipo conhecido na política. Oprincipal argumento contrário a esta liberalidade administrativa diz respeito à possibilidade das OSservirem para pendurar supostos "cabos eleitorais" no período pós-eleitoral, como é comum na históriabrasileira.2. Poderá adotar normas próprias para compras e contratos. Embora administradas também comdinheiro público, ficam livres das normas próprias que regulam as despesas realizadas com recursospúblicos.3. Receberão dotações de recursos orçamentários do governo através dos Contratos de Gestão. Ocontraditório na questão financeira que pesa sobre as OS, diz respeito ao fato de que, apesar de serementidades de direito privado, receberem recursos orçamentários do tesouro, sem licitação.4. Serão dirigidas por um Conselho de administração ou Curador composto de 20 a 40 % derepresentantes do poder público (como membros natos); 20 a 40% de representantes da sociedade civiltambém como membros natos; 20 a 40% eleitos pelos demais integrantes do conselho e 10% indicadosou eleitos. Sobre esta composição do Conselho de Administração definido pela MP permanecem dúvidascom relação à sua composição, mau definida e imprecisa, o que poderá gerar diferentes interpretações.Outra questão importante, é o fato de que não está previsto controle externo das Organizações Sociais.Para haver controle social sobre qualquer órgão ou entidade, é necessário que se construaminstrumentos para isso. No Brasil, a legislação do SUS construiu instrumentos para o controle do SUS, aser feito pela sociedade organizada nos Conselhos, Conferências de Saúde e que ainda poderão lançarmão de inúmeros mecanismos para isto. No entanto, não existem instrumentos eficazes para o controleda sociedade sobre entidades de direito privado, como são as Organizações Sociais.Pesam sobre a proposta das OS o questionamento da sua constitucionalidade. Por não se tratar dematéria relevante e urgente, por definição do regimento do Congresso Nacional, não poderia ser impostapor MP, mas sim, deveria ser votada pelo Congresso como um Projeto de Lei.Outra questão importante, diz respeito ao fato de que não foram definidos critérios para a escolha dasentidades que receberão recursos orçamentários do governo, podendo aí prevalecer o clientelismo ouapadrinhamento.
  5. 5. É grave o fato de que as OS como entidades de direito privado, poderão vender serviços a terceiros. Nocaso da saúde, por exemplo, haverá com certeza, desta forma uma clientela diferenciada entre os quepodem pagar no ato do procedimento ou através de seguros/planos privados e aqueles que sãodependentes do sistema SUS. Há grande incerteza em relação à assistência que será prestada a estes,pelas OS, pelo fato de que, sendo entidades de direito privado, a busca pelo lucro com procedimentos desaúde está objetivamente colocada, podendo assim, favorecer à clientela que assegure o caminho maisfácil e tranqüilo para este objetivo.O Contrato de Gestão é o instrumento legal que propõe o MARE para regular a relação do estado com aOS. Estes, firmam compromissos administrativos entre as partes - governo e OS. Dizem respeitotambém aos recursos a serem repassados, assim como metas a serem alcançadas e formas de avaliaçãode desempenho das OS.Os Contratos de Gestão surgiram a primeira vez na França, no final dos anos 60, como instrumento quedefine a relação entre entidades públicas, estabelecendo petições e compromissos entre as mesmas. Foiadotado por diversos países da Europa e no Brasil foi introduzido em 1992, quando o Governo Federalassinou Contrato de Gestão com a Companhia Vale do Rio Doce. Só agora estão sendo propostos pararegular a relação entre o poder público e entidades privadas.As Organizações Sociais na SaúdeO QUE DIZ O RELATÓRIO DO BANCO MUNDIAL/1993.Em que medida as Organizações Sociais são parte de um conjunto articulado, que pretende implantar noBrasil um novo sistema de saúde, seguindo o receituário do Banco Mundial? Para esta análise, devemosnos deter rapidamente sobre o documento editado pelo Banco Mundial, sob o título "Relatório sobre oDesenvolvimento Mundial 1993: Investindo em Saúde".No que diz respeito à gestão dos serviços, o Relatório "recomenda que os países de renda média (comoo Brasil) devem concentrar-se em pelo menos quatro áreas básicas de reforma de políticas: eliminargradualmente os subsídios públicos aos grupos mais abastados; ampliar a cobertura do seguro desaúde; dar opção de seguro aos consumidores; e estimular métodos de pagamentos que permitamcontrolar os custos". Na assistência, propõe ações básicas tais como "programa ampliado deimunizações, incluindo suplementação de micronutrientes; programas sanitários escolares para tratar asverminoses e a deficiência de micronutrientes, e também para transmitir noções de higiene; programaspara esclarecer o público sobre planejamento familiar e nutrição, sobre a conveniência daautomedicação ou buscar tratamento, e sobre o controle de vetores e doenças; programas para reduziro consumo de tabaco, álcool e drogas; e programas para prevenção da AIDS, com ênfase nas DST".Acrescenta a estas ações, "intervenções clínicas" de cinco tipos, divididas nos seguintes grupos: "1.Serviços de assistência à gestante (atendimento pré-natal, no parto e pós-parto); 2. Serviços deplanejamento familiar; 3. Controle de tuberculose; 4. Controle das DST; e 5. Atendimento das doençasgraves comuns em crianças pequenas" .No que diz respeito à esfera pública e privada, o Banco Mundial vai direto à idéia da "terceirização" e da"concorrência administrada", argumentando da seguinte forma: "Em muitos países em desenvolvimentoos sistemas sanitários administrados pelo governo são grandes demais e deveriam ser reduzidos. Paratanto, são necessários alterações jurídicas e administrativas que facilitem a prestação de serviços pelainiciativa privada (ONG ou entidades com fins lucrativos), e é necessário também que as ONG recebamsubsídios públicos para prestarem os serviços do pacote essencial e que haja corte de novosinvestimentos em hospitais públicos terciários". "A concorrência entre fornecedores de um pacote deserviços de saúde, claramente especificados e previamente pagos, contribui para melhorar a qualidade eaumentar a eficiência". "Quando o seguro social cobre serviços prestados por hospitais do governo, aconcorrência com o setor privado pode contribuir para melhorar o desempenho" .Este pequeno extrato do comentário de Clóvis R. M. de Lima ao texto de Laurell sobre o Relatório doBanco Mundial, dá a idéia de que a proposta de uma nova Norma como a NOB-96, a Lei dos Planos deSaúde e a MP que cria as Organizações Sociais, se articulam, dando formação a um todo, um novomodelo de sistema de saúde. A proposta de reforma administrativa do MARE adapta o ideário do BancoMundial a um formato brasileiro e lhe dá materialidade. No caso da saúde, isto fica claro aocompararmos o texto Relatório com as "novidades" propostas pelo governo federal ao SUS nos últimosanos.ENTRE A LEI DOS PLANOS, A NOB-96 E AS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS.Após longa discussão, finalmente entre maio e junho de 1998 o governo federal aprova a Lei queregulamenta os planos de saúde. Embora tenha havido contestação por parte de algumas empresas,sobre as regras estabelecidas, a nova Lei deixa aberto o leque de possibilidades de atuação dos seguros
  6. 6. e planos de saúde privados a cinco modalidades diferentes, direcionadas a públicos (diga-se mercados)específicos o que arma uma boa base para operação da medicina supletiva, que hoje já atende a 40milhões de usuários no país.A Norma Operacional Básica - NOB/96, num primeiro momento parece uma proposta exatamenteadequada ao SUS e que vem de encontro aos anseios de inversão do modelo assistencial, no sentido demelhor assistir ao usuário. Seu argumento, cria uma nuvem sobre as verdadeiras intenções, quaissejam, a de propor uma subdivisão do atual Sistemam Único de Saúde. Nos diz Emerson Merhy que "Nocenário idealizado por este ator (Bloco dirigente atual no exercício do governo federal), teremos doissub-sistemas básicos: o público e o privado suplementar. O público, e compreendido como o futuro doSUS, será constituído por uma extensa rede estatal de ações básicas de serviços efetivadas em doislocus centrais: as unidades básicas de saúde municipais e os programas específicos tipo PSF e ACS, quese articulará com uma ampla rede formada por estabelecimentos de natureza privada ou estatalprivatizada (as OS) que irão compor a retaguarda do sistema para fornecer serviços diagnósticos eterapêuticos, ambulatoriais e hospitalares, e de urgências e emergências, que implicam eminvestimentos mais especiallizados e de custos mais relevantes" .Tendo sido editada a MP que cria as Organizações Sociais, em outubro de 1997, suas repercussões sefarão sentir no decorrer de 1998 e nos próximos anos. No entanto, iniciou-se desde a publicação da MPque cria as OS, um movimento intenso pela incorporação de diversas entidades hospitalares a estamodalidade administrativa.Na edição do dia 10.10.97, o jornal "Folha de São Paulo", ao noticiar a publicação neste dia da MP quecria as OS, registra que "com a assinatura da MP pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, passam apoder funcionar como OS (deverá haver um período de transição até dezembro/97) a FundaçãoRoquette Pinto (TVE) e o Laboratório Nacional de Luz Sincrotron". Continua o jornal "a direção do INCA(Instituto Nacional do Câncer) assinou ontem no Rio um protocolo de intenções para ir se adaptando àsexigências legais e se transformar em OS". No ano de 97 ainda, estavam se habilitando para setransformarem em OS, o Hospital Materno Infantil Presidente Vargas e a Fundação Escola deAdministração Pública. Na sequência, vieram o anúncio de que 10 hospitais em São Paulo seriamterceirizados, embora não seja citada a forma de terceirização, muito provavelmente através de OS. Alista das entidades é a seguinte: Na periferia de SP (Pirajuçara, Pedreira, Grajaú e Itaim Paulista), naGrande SP (nos municípios de Carapicuíba, Itapevi, Itaquaquecetuba, Guarulhos e Itapecerica da Serra)e no interior (Sumaré), cada um com cerca de 200 leitos. Sabe-se que o hospital de Sumaré foiassumido pela Unicamp, em convênio entre a Universidade e a Prefeitura Municipal.Na mesma edição, o jornal noticia que o governo do estado do Rio de Janeiro, pretende neste ano de1998, terceirizar (também não cita a forma de terceirização, mas certamente através das OS) osserviços em seis hospitais-gerais, são eles: Carlos Chagas, Getúlio Vargas, Rocha Faria, AlbertoSchweitzer, Pedro II e Azevedo Lima.O governo da Bahia está transformando o hospital Roberto Santos, um dos três maiores do estado emOrganização Social. O hospital deverá ser assumido por um grupo de médicos da própria entidade queterá a designação de Instituto de Atenção à Saúde, Docência, Pesquisa e Desenvolvimento Social.Anuncia o governo estadual que o novo modelo será implantado em todos os novos hospitais construídospelo Estado.Este quadro é demonstrativo de uma primeira mostra do apetite que se tem para terceirizar e agorausando a modalidade de OS, equipamentos de saúde pública. O impacto assistencial só será sentido nodecorrer do próximo período. No entanto, as experiências com equipamentos públicos, administradospor entidades privadas no setor saúde, têm resultado em redução dos índices de acesso, equidade eresolutividade. Desta forma, contribui para redução do coeficiente de cidadania conquistado com o SUS.Possíveis efeitos das OS junto ao Sistema Único de Saúde - SUS.Aurélio Buarque de Holanda nos conta, em seu precioso verbete, que Sistema é o "conjunto deinstituições políticas e/ou sociais, e dos métodos por elas adotados, encarados quer do ponto de vistateórico, quer do de sua aplicação prática". Um dos avanços importantes de se constituir um Sistema deSaúde Público no Brasil, a partir da Constituição de 1988, é justamente o fato de articular em torno da"Saúde", todas as organizações e estabelecimentos públicos, com o cuidado de inserir neste sistema, osestabelecimentos privados conveniados ou contratados pelo poder público. Temos assim, uma estruturacom funcionamento definido a partir da legislação infra constitucional e uma mesma normatização.Constituiu-se assim, um conjunto articulado nacionalmente, sob a batuta de um "comando único" emcada esfera de governo, o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Secretarias ou DepartamentosMunicipais de Saúde, que tem seus mecanismos de democracia - principalmente os conselhos de saúde -permeando esta estrutura.
  7. 7. Um Sistema idealmente solidário, por considerar a saúde um direito público (pertencente a todo povo), epor conseqüência, garantir o acesso universal aos serviços de saúde e a equidade na assistência. Foramdefinidos para financiar o SUS, recursos do orçamento fiscal, e da seguridade social, que têm suasfontes de captação específicas definidas na Constituição e legislação específica. Assim, contribuem parao financiamento, todos os cidadãos através da arrecadação de impostos ou na forma de contribuiçãosocial. O Sistema Único de Saúde deve prestar assistência à saúde, sem a necessidade de pagamentoprévio, seja no ato do procedimento ou na modalidade de contribuição previdenciaria ou qualquer outraque possa existir.A única entidade capaz de garantir que este Sistema permaneça funcionando desta forma e garanta osprincípios constitucionais que regulam o SUS, é o estado, como pensado na Lei Orgânica do SUS, geridodemocraticamente e com o controle da sociedade através de organismos de participação direta, comosão os Conselhos de Saúde. Assim, quando foi homologada a Constituição de 1988, fez-se estecompromisso, outorgando direitos de cidadania à população brasileira. Em grande parte, isto foigarantido face à conjuntura política de ascenso dos movimentos populares urbanos que alimentavam opoderoso "movimento pela reforma sanitária", com um congresso portanto, permeável às pressõespopulares e um contexto que tinha como pano de fundo o estado de "Bem-estar Social", ou seja, os aresneoliberalizantes que já encharcavam a Europa, não haviam chegado até as terras brasileiras.No último período, assistimos a uma grande transformação que marcou os anos 80 e 90, onde aintervenção do estado na economia, foi considerada coisa do passado e inconveniente à integração dopaís à nova ordem mundial, preconizada pelo "Consenso de Washington" . O progresso edesenvolvimento viriam a partir da implementação de reformas na economia e no estado, queapontassem para a total liberdade do mercado e enxugamento do estado.Como já foi dito antes, a pressão dos países desenvolvidos e suas agências de financiamento, a crisefiscal e de investimentos do Brasil, associado a uma conjuntura interna adversa aos interessespopulares, com a eleição de presidentes (Collor e FHC) identificados com o projeto neoliberal, alteraramsobremaneira a situação interna, criando uma forte pressão sobre propostas como a do SUS, que têm nopoder público, sua fonte de financiamento e garantias de funcionamento.Este é o caldeirão onde ferve a proposta de Reforma Administrativa do Estado e particularmente a daSaúde, que tem na constituição das Organizações Sociais um dos pilares de construção desta reforma. Alógica é a de repassar para o sistema privado a gestão de equipamentos de saúde. O estado sedesobrigando de garantir à sociedade o direito à saúde, de provê-la de recursos para que a assistênciapossa se dar de forma integral, de administrar equipamentos que oferecem estes serviços, condiçãopara que estes funcionamento de acordo com os princípios do SUS.Que conseqüências poderiam advir, com a entrada do setor privado na gestão dos hospitais públicos(como está na proposta do MARE) através das OS?Seis razões que falam contra a proposta das OS. 1. A quebra do "Sistema", na forma concebida originalmente pelo SUS.Como os hospitais, gerenciados por uma entidade de direito privado, a OS, passaria a trabalhar sob alógica do mercado, há grande possibilidade da cadeia de serviços que garante ao SUS a condição deSISTEMA, interromper sua linha de transmissão, ou seja, deixar de operar de forma integrada, como ofaz hoje. Interrompe também, o ideal de solidariedade que perpassa o Sistema Único de Saúde.Hoje, o SUS é praticamente refém do setor privado que detém mais de 75% dos leitos hospitalares. Estacorrelação foi construída históricamente, inclusive com financiamento do governo à construção do setorhospitalar privado. Estes hospitais na maioria da vezes agem contra o SUS e os usuários do sistema desaúde, na medida que, tendo como objetivo central da sua atividade, o lucro sobre a doença, fazematendimento seletivo, internando somente os casos onde o tratamento é lucrativo. Não garantem suainserção no sistema de referência e contra-referência de uma determinada rede assistencial de saúdepor se negarem a uma relação efetiva com a rede básica do SUS. Produzem procedimentos muitas vezesdesnecessários, conduzidos apenas pela lógica da produção/faturamento. Esta situação deverá seagravar mais ainda, na medida em que ocorrer o repasse para as OS de estabelecimentos hoje sobgestão do poder público. 2. A extinção do quadro de servidores públicos da Saúde, nos estabelecimentos gerenciados por OS.O quadro estatutário atual da saúde, será gradativamente extinto para dar lugar a um quadrocontratado via CLT. Haverá portanto, uma gradativa substituição do quadro funcional nestes
  8. 8. estabelecimentos, com a consequência imediata da falta de estabilidade, abrindo margem para oclientelismo na contratação de pessoal para estes estabelecimentos sob gestão das OS.O objetivo de se construir um quadro de servidores da saúde, com isonomia, plano de cargos ecarreiras, ou mesmo de elaborar uma NOB para o RH, como tem sido discutido em fóruns de RecursosHumanos da saúde, fica muito mais longínquo se a proposta das OS ganhar contornos nacionais eexpansão junto ao SUS. 3. A gestão de RH, desafios atuais e no quadro das OS.Nas OS, a gestão de RH é predominantemente centralizadora, autoritária e normativa. É garantida,através do controle do trabalho por expedientes administrativos. No entanto, o setor público tem servidode laboratório a novas experiências de gestão, onde são oferecidos aos recursos humanos, processos detrabalho alternativos, com maior grau de autonomia no exercício profissional, combinada àresponsabilização. Algo ainda incipiente e pouco expressivo, mas que disputa no micro espaço daorganização do trabalho, com o modelo tradicional e pode inaugurar um modo novo de lidar com osrecursos humanos, tão essenciais no trabalho em saúde. No entanto, isto só é possível, emestabelecimentos onde o profissional opera sob a lógica solidária, sob valores éticos que permeiam aquestão da saúde como direito de cidadania, sob uma nova consciência do papel transformador dotrabalho. A mudança dos hospitais públicos para a gerência de OS, operando sob a lógica do mercado,quebra com esta possibilidade nova, mesmo que experimental, mas rica de objetividades esubjetividades, construtoras de um devir com bases humanitárias e de justiça social. 4. A saúde como direito público, o mercado e a opção das OS.A princípio supõe-se que as OS, de um lado, investidas do ideário mercantilista, e de outro, fazendo agestão de um estabelecimento hospitalar público, viveria o sofrido conflito shakesperiano do "ser ou nãoser?", público ou privado?. Ingenuidade de quem pensar assim.A OS, vai dividir os serviços que presta, com dois tipos diferentes de clientela: 1. O usuário dependentedo sistema público. 2. O usuário que paga pela assistência através dos seguros e planos de saúdeprivados. Operando sob o ideário neoliberal, sendo uma entidade de direito privado, as leis mercantisdefinirão em muito a relação do hospital sob gestão da OS e os usuários. O mercado é assaz impessoal ecruel para priorizar o lucro através da sua atividade e não a resolução do problema de saúde queaparece, caótico muitas vezes, na unidade assistencial. Estes estabelecimentos naturalmente, darãoprioridade ao atendimento à população pagante, reduzindo a oferta de serviços no sistema Universal,contribuindo para um menor grau de cidadania em relação aos direitos à assistência à saúde. 5. O modelo de assistência e as OS, entre a necessidade e os limites rígidos do mercado.Os serviços de saúde, na sua dimensão operacional, são a instância mediadora entre o que é ofertado eas necessidades de saúde da população, ou seja, é o lugar de encontro entre prestador e usuários. Aforma como se dá esse encontro, define o perfil de assistência que se tem e os resultados sãoverificados, através da eficácia, resolutividade, satisfação de usuários e trabalhadores e custos dosserviços.Um serviço de saúde centrado no usuário, trabalha principalmente a partir da relação que se estabeleceentre o profissional e a clientela dos serviços, orientada por princípios éticos, ideológicos e de valoresque são da instituição, do trabalhador e do usuário, todos envolvidos na relação. Essa mediação éexercida de um lado, e prioritariamente, por uma opção ideológica do entendimento que saúde é direitopúblico e faz parte da construção da cidadania, e de outro lado, secundariamente na maioria dos casos,por uma "razão instrumental" que opera a partir de determinados recursos tecnológicos, com o objetivode resolver o problema de saúde do usuário.Nos equipamentos públicos, tem sido possível experimentar modos de operar o trabalho, com basenestes parâmetros, e ainda em princípios humanitários e de solidariedade, configurando assim, ummodelo assistencial em padrões societários que apontam para a construção de um futuro que parte doprincípio que a saúde é um direito público. Esse tipo de modelo, operado por esse novo modo de encarare trabalhar a assistência à saúde, só é possível num sistema que é público e portanto, não vive o seucotidiano pressionado pelos interesses e a ideologia do mercado.Com os hospitais públicos, geridos por entidades de direito privado, as OS, o trabalho em torno de umnovo modelo de assistência, que aponte para as diretrizes relatadas acima, será impossível, dado anatureza mercantil que direciona a assistência. Além disto, a tendência destes estabelecimentos é o detrabalhar apenas sob a lógica da "razão instrumental" e conhecimentos bastante estruturados,bloqueando qualquer possibilidade de mudança no modo de fazer saúde.
  9. 9. 6. O Controle Social das OS.Há duas razões para se duvidar de que haverá controle social dos estabelecimentos geridos pelas OS. Aprimeira delas diz respeito ao fato de que, na Medida Provisória aprovada, que cria as OS, não hánenhuma menção ao controle externo das mesmas. Por serem estabelecimentos regulados através deum contrato de gestão com o poder público, o seu funcionamento será fiscalizado pelo governo que faráo controle da entidade. Pela MP, o Ministério Público só agirá contra os dirigentes das OS a chamado dogoverno, limitando assim, a ação controladora da sociedade.Outra razão, diz respeito ao fato de que os órgãos de controle social do SUS, os Conselhos de Saúde,embora detenham poder para controlar e fiscalizar Sistema Único de Saúde, e assim poderão exercerpressão sobre os estabelecimentos administrados pelas OS, têm limites óbvios quando se trata de umaentidade de direito privado, e pouco poderão fazer no que diz respeito às ações resultantes da naturezaprivada destas entidades.Bibliografia: 1. Bandeira Lins, C. F.; As "Organizações Sociais" e o Governo; Jornal Folha de S. Paulo de 13.11.97. 2. Batista, P.N.; O Consenso de Washington; Caderno Dívida Externa nº 6; PEDEX, São Paulo, 1994. 3. Bresser Pereira, L. C. ; Reforma Administrativa do Sistema de Saúde; Trabalho apresentado ao Colóquio Técnico prévio à XXV Reunião do Conselho Diretivo do CLAD, Buenos Aires, outubro de 1995. 4. Bresser Pereira, L. C.; Criação das Organizações Sociais; Brasília, 1996,mimeo. 5. Bresser Pereira, L. C.; Reforma Social-Democrática; Jornal Folha de S. Paulo de 17.10.97. 6. Campos, G.W.S.; A Saúde Pública e a Defesa da Vida; HUCITEC, S. Paulo, 1994. 7. Campos, G.W.S.; Reforma da Reforma, repensando a saúde; HUCITEC, S. Paulo, 1992. 8. Cantarino, G. et all; Informação ao Conselho Nacional de Saúde a Respeito da Proposta de Criação das Organizações Sociais; Brasília-DF- 1997, mimeo. 9. Cecílio, L. C. (Org.); Inventando a Mudança na Saúde, HUCITEC, S. Paulo, 1994. 10. Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social - CNTSS; Agências Executivas. ‘uma forma de desmontar a previdência social no Brasil’; Cadernos da CNTSS/CUT - setembro de 1997. 11. Cruz, Valdo; Governo Valoriza Carreiras ‘Estratégicas’ ; Jornal Folha de S. Paulo, 3.8.97. 12. Damé, L.; Deputados Aprovam Contrato de Gestão; Jornal Folha de S. Paulo, 3.7.97. 13. Darze, J.; O Ano da Saúde? ; Jornal Folha de S. Paulo 20.5.97. 14. Governo do Estado do Rio Grande do SUL - Secretaria de Administração e dos Recursos Humanos/PROCERGS; Contrato de Gestão, texto disponível na internet na home page: www.procergs.com.br/ 15. Jornal Folha de S. Paulo - editoria: - Deputados Federais Indicaram Diretores de Hospitais. (09.08.97) - MP Muda Regime de Funcionamento de Algumas Instituições. (10.10.97) - Principais Pontos do Texto Básico da Reforma Administrativa. (25.11.97) - Rio quer Transferir Gestão a Empresas. (06.12.97) 16. Lima, C. R. M. de; "Reforma do Estado e Política de Saúde: Discussão da Agenda do Banco Mundial e da Crítica de Laurell. Saúde em Debate - revista do CEBS nº 49/50; Londrina-PR, 1996. 17. Lima, Roni; Estdo diz que há Vagas em Hospital do RJ; Jornal Folha de S. Paulo, 1.7.97. 18. Lima, Roni; Projeto Aumenta Eficiência de Hospital; Jornal Folha de S. Paulo, 2.7.97. 19. Martins, L.; SP pode ter 10 Hospitais Terceirizados; Jornal Folha de S. Paulo, 6.12.97. 20. Martins, L.; SP quer Terceirizar Dez Hospitais Novos; Folha de S. Paulo de 6.12.97. 21. Medida Provisória 1591, de 9 de outubro de 1997. 22. Merhy, E.E. et Onocko, R. (Orgs.); Agir em Saúde, um desafio para o público; HUCITEC, S. Paulo, 1997. 23. Merhy, E.E., Organizações Sociais. Autonomia por que e para que?; mimeo, Campinas-SP, 1998 24. Moraes, R.; Neoliberalismo: O que é e para onde leva; São Paulo, 1998. 25. Nassif, L.; O Novo Modelo de Estado; Jornal Folha de S. Paulo de 24.11.97. 26. Oliveira, J.E.G.; Ainda Há Saída; Jornal Folha de S. Paulo 18.02.97. 27. Projeto de Emenda à Constituição Nº 41, de 1997, "que modifica o regime e dispõe sobre princípios e normas da Administração Pública, servidores e agentes políticos, controle de
  10. 10. depesas e finanças públicas, e custeio de atividades a cargo do Distrito Federal, e da outras providências".28. Raia, Silviano; Uma Esperança para a Saúde Pública; Jornal Folha de S. Paulo de 11.12.97.29. Raymundo, P.R. e Almeida, W.M. de; "Privaticização"; Jornal Folha de S. Paulo, 27.11.97.30. Rezende, C.; A Reforma do Estado Brasileiro e o SUS, 1998; texto disponível na internet na home page: www.datasus.gov.br/cns/temas/31. Temporão, J. G.; A Reforma Administrativa: proposta governamental; 1996; texto disponível na internet na home page: www.ensp.fiocruz.br/conjuntura/32. Temporão, J. G.; Reforma Administrativa: uma avaliação preliminar; 1997; idem, ibidem.33. Zeyn, M. K.; Ganhos para a Democracia; Jornal Folha de S. Paulo, 8.12.97. junho de 1998. Topo da Página Temas de Interesse Página da 10ª Conferência Nacional de Saúde Home Page

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