1.
MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA
DIRECCIÓN DE INNOVACIÓN, CIENCIA Y TECNOLOGÍA PARA EL DESARROLLO
PROGRAMA DE POPULARIZACION DE LA CULTURA CIENTIFICA
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FERIA DEPARTAMENTAL DE CLUBES DE CIENCIA - 2007
1. – FECHA DE LA FERIA: ___ /___ /___
2. – DEPARTAMENTO: ________________________________ LOCALIDAD: ________________________________
3. – SEDE: _______________________________________________________________________________________
4. – FECHA DE INSCRIPCIÓN A LA FERIA: ___ / ___ / ___
I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA:
NOMBRE DEL CLUB: ______________________________________________________________________________
CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE: _________________________________ ÁREA: _________________________
LA INVESTIGACION ES (MARQUE CON UNA CRUZ LO QUE CORRESPONDA): INDIVIDUAL GRUPAL
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
FECHA DE SU INAUGURACIÓN: ___ / ___ / ___
SI NO
HA PARTICIPADO ANTERIORMENTE EN FERIAS DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA?:
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS. _____________________________________________
II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL CLUB:
NOMBRE DEL RESPONSABLE:_____________________________________________________________
INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE:
En caso de ser extracurricular, especificar:
DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________
CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________
TEL: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO:
III) DATOS DEL ORIENTADOR:
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________ DEPARTAMENTO: ____________________
CIUDAD: ______________________________________ LOCALIDAD: _________________________
TEL: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO: