Presentazione per psicologi e scuole di psicoterapia sull'integrazione tra psicofarmaci e psicoterapia

1. Integrazione tra psicoterapia e
farmacoterapia
Gaspare Palmieri, Psichiatra, Psicoterapeuta

2. David Foster Wallace, 1962-2008

3. La Psicantria, Primo manuale di
psicopatologia cantata
• …con l’approccio integrativo, il paziente ne
esce vivo…
Palmieri e Grassilli, 2011

4. Di cosa vi parlerò
La psicopatologia che cambia
Nozioni di psicofarmacologia pratica: quando
pensare a un farmaco? Quale farmaco?
I significati della terapia psicofarmacologica
Integrazione tra intervento farmacologico e
psicoterapico in regime ambulatoriale e di
ricovero
Casi clinici
Domande, curiosità, aneddoti

5. La psicopatologia che cambia
Conflitto tra io e super-io: conflitto tra valori morali e religiosi
della società e le pulsioni individuali dell’individuo.
Isteria/ disturbi di conversione: sintomo è rappresentazione di
pulsione inaccettabile dal super-io

6. La psicopatologia che cambia
Un po' di musica sparata nelle orecchie per cancellare tutte le
parole, un po' di droga per anestetizzare il dolore o per provare una
qualche emozione, tanta solitudine tipica di quell'individualismo
esasperato, sconosciuto alle generazioni precedenti, indotto dalla
persuasione che – stante l'inaridimento di tutti i legami affettivi –
non ci si salva se non da soli, magari attaccandosi, nel deserto dei
valori, a quall'unico generatore simbolico di tutti i valori che nella
nostra cultura si chiama denaro.
Umberto Galimberti, L'ospite inquietante. Il nichilismo e i giovani, Giangiacomo Feltrinelli Editore,
Milano 2007

7. La psicopatologia che cambia
• Tutti i punti di riferimento che davano solidità al mondo e
favorivano la logica nella selezione delle strategie di vita (i
posti di lavoro, le capacità, i legami personali, i modelli di
convenienza e decoro, i concetti di salute e malattia, i valori
che si pensava andassero coltivati e i modi collaudati per
farlo), tutti questi e molti altri punti di riferimento un tempo
stabili sembrano in piena trasformazione. Si ha la sensazione
che vengano giocati molti giochi contemporaneamente, e che
durante il gioco cambino le regole di ciascuno. Questa nostra
epoca eccelle nello smantellare le strutture e nel liquefare i
modelli, ogni tipo di struttura e ogni tipo di modello, con
casualità e senza preavviso.
Zygmunt Bauman (L'istruzione nell'età postmoderna)

8. La psicopatologia che cambia
• Oggi il conflitto principale è fra un io reale,
con limiti e fragilità e un IDEALE
DELL’IO assolutamente irraggiungibile,
spesso ispirato da modelli virtuali o
televisivi.
• Difficoltà a stare dentro, darsi delle regole,
porsi dei limiti
• Identità più fragile (società liquida)

9. Benvenuti nella postmodernità
• 15 luglio 1972, ore 15,32: il complesso Pruitt-Igoe
a St.Louis viene distrutto in quanto considerato
inabitabile per le persone a basso reddito che ci
abitavano. Era più facile distruggere, ridislocare o
ricostruire che rettificare, riordinare o correggere.
• La post-modernità sentenzia che è persa la capacità
di credere e affidarsi
• Frammentazione pura, indeterminatezza, sfiducia in tutti i
linguaggi totalizzanti e in tutte le panacee dell’umanità; rifiuta le
meta-narrazioni umane, che gli sono di ostacolo (religione, etica,
identità)
• Tecnologia, mercato, comunicazione di massa, società
informatizzata

10. Benvenuti nella postmodernità
• In passato le società costruivano i propri orizzonti partendo dalle
proprie origini e dai propri miti di fondazione, oggi si sa che la
storia è scritta abusivamente e la redige chi è vincitore.
• E’ una tragedia per chi ha dei valori, soprattutto per l’uomo
moderno che si trova nella stessa barca dell’uomo post-moderno
• In nome della libertà si può distruggere qualsiasi codice, per
quanto utile e antico che sia
• Agli individui post-moderni è propagandata una loro unicità
quando devono comprare, altrimenti sono trattati come fossero
usciti da uno stampo e giacessero in un magazzino
• L’ansia è un grande businness: chi riesce a cavalcarla fa molti
soldi, a patto di non curarla. Shopping compulsivo: non è una
patologia, è una terapia che usa il potere del denaro per curare
l’angoscia e la solitudine

11. La psicopatologia che cambia

12. La psicopatologia che cambia
Aumento dell’abuso di sostanze (cocaina) sintonico
al raggiungimento di un Io ideale forte,
instancabile, incontentabile.

13. Disturbo di personalità borderline
• Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sè e
dell'umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari
contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
• sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono
• un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate
dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione
• alterazione dell'identità: immagine di sè e percezione di sè marcatamente e
persistentemente instabili
• impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto
(spendere oltre le proprie possibilità, sessualità promiscua e a rischio, abuso di
sostanze, abuso di alcol, guida spericolata, abbuffate e condotte bulimiche)
• ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
(autolesionismo, tagli su braccia e gambe, bruciature di sigaretta, ecc.)
• instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (per es., episodica
intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto
raramente più di pochi giorni)
• sentimenti cronici di vuoto
• rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti
accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
• ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

14. La psicopatologia che cambia
• Aumento ricoveri per disturbi affettivi e della
personalità: 27% disturbo della personalità (18%
Borderline), 30% disturbi affettivi (depressione
maggiore, disturbo bipolare, distimia) (Palmieri et al.,
2005)
• Successo terapeutico di programmi residenziali o
semiresidenziali (Linhean et al., 2006; Chiesa et
al.,2008; Bateman et al.,2004)

15. A 2008 study of nearly 35,000 adults in the Journal of Clinical Psychiatry
found that 5.9% -- which would translate into 18 million Americans had
been given a BPD diagnosis. As recently as 2000, the American Psychiatric
Association •
believed that only 2% had BPD.
BPD has long been regarded as an illness disproportionately affecting
women, but the latest research shows no difference in prevalence rates for
men and women.
Regardless of gender, people in their 20s are at higher risk for BPD
La psicopatologia che cambia

16. La psicopatologia che cambia
- Anni 80-90: rivoluzione neurobiologica in psichiatria (nuovi
farmaci, neuroimaging…)
- Anno 2000: Tasman: Presidential Address APA: Il rapporto
medico paziente!
• Tutte le patologie psichiatriche hanno un’origine e un decorso
molto complesso, in cui è impossibile non notare la profonda
interazione tra fattori genetici, organici, psicologici, sociali e
culturali: anche la cura di queste malattie, dunque, deve saper
cogliere tale multidimensionalità (Rovetto, 1998).
• Molte delle resistenze dei professionisti nel riconoscere gli
ottimi risultati del modello di trattamento combinato sorgono
dalla visione tradizionale di pensare le diverse terapie come
antitetiche, e non come complementari (Gabbard, 1995).

17. Indagine su un’epidemia, R. Whitaker
• Le diagnosi di Depressione e disturbo bipolare
sono in costante aumento
• Le diagnosi di disturbo bipolare sono in
aumento anche a causa dell’uso massiccio di AD
• L’uso di antidepressivi cronicizza la depressione
e da questo conseguono benefici economici,
pensioni di invalidità civile, costi economici
• Benchè l’introduzione degli psicofarmaci abbia
permesso di svuotare gli ospedali psichiatrici, i
risultati della cura della schizofrenia forse non
sono migliorati rispetto a 100 anni fa.
Inizialmente efficaci, ma renderebbero più
vulnerabili alla ricaduta i pazienti psicotici
trattati, rispetto al placebo (studi condotto su
neurolettici di vecchia generazione)

18. Modello vulnerabilità-stress
• Ogni individuo è predisposto a sviluppare determinate malattie, e
nel campo del disagio mentale ciascun individuo è predisposto a
sviluppare specifici sintomi di disagio psichico e non altri.
• Lo stress non è l'unico artefice del disagio o della malattia, ma
ognuno di noi è particolarmente vulnerabile in una certa area del
funzionamento mentale al punto da sviluppare sintomi se
sottoposto ad intensa pressione.
• Soglia di vulnerabilità: cioè il livello di stress oltre il quale si
sviluppano i sintomi.
Evento stressante
Individuo
Vulnerabile
(genetica, ambiente di sviluppo)
Sintomo
Soglia di vulnerabilità
Fattori
protettivi

19. Esempio di modello stress- vulnerabilità
Abbandono degli
amici
(fattore protettivo)
Evento stressante I
Il sergente Hartman
Evento stressante II
Gesto autolesivo in
personalità predisposta
Il soldato “palla di lardo”

20. Integrazione farmaci-psicoterapia
• Diverse metanalisi mostrano risultati migliori con
integrazione di AD e psicoterapia (soprattutto
CBT)
• Depressione maggiore (Spijkjer, 2013)
• Depressione, Disturbo di panico, OCD (Cujipers,
2014)
• Disturbo bipolare (Parikh, 2014)
• Disturbo di personalità borderline (Bellino, 2010)

21. Nozioni di farmacologia pratica
La nascita degli psicofarmaci
• 1950 e il 1960 si assiste a una trasformazione radicale di portata
paragonabile a quella degli antibiotici nel campo delle infezioni.
• 1952: Henri Laborit, propone l'uso della cloropromazina, già
nota come antistaminico. È con questo farmaco che i malati
psichici vengono per la prima volta liberati dalle loro camicie di
forza, dati i suoi effetti sedativi.
• 1958: scoperta l‘ imipramina primo antidepressivo è, Rolan
Kuhn.

22. Luoghi comuni
• Fanno male
• Intontiscono
• Cambiano la personalità
• Danno tutti dipendenza
• Si devono prendere per tutta la vita

23. Aspetti positivi
• Rapidi
• Spesso affidabili e efficaci
• Relativamente facili da usare
• Economici

24. Questioni aperte
- Aumento delle molecole disponibile, più tollerabili, ma
stessi outcome di 25 anni fa
- Farmacoresistenza (fino al 30% dei casi nella
depressione maggiore)
- Treater x medication effect: effetto della medicina e
del placebo (!) cambia a seconda di chi la prescrive. In
uno studio un terzo dei prescrittori ottenevano risultati
migliori col placebo che un altro terzo con il farmaco
attivo (NIMH, 2006; McKay: 2007)
- Effetto placebo importante in molti studi sugli
psicofarmaci
- Il desiderio del paziente di cambiare e un buon transfert
stimolano profonde capacità di autoguarigione

25. Necessità di una visione globale
• Nella prescrizone è opportuno tener conto di variabili
non solo biologiche
• In psicoterapia si fronteggiano variabili che non solo
solo psicologico-relazionali
• La maggior parte delle patologie psichiatriche sono
costituite da circoli viziosi autoperpetuanti in cui
concorrono aspetti psicologici, comportamentali,
biologici, sociali
• Modello biopsicosociale (Engel, 1977)
• La guarigione è opera del paziente. Non è la medicina
o la psicoterapia, che però possono aiutare nel
percorso di guarigione

26. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Ansiolitici
Antidepressivi
Stabilizzatori dell’umore
Neurolettici
Associazioni (quando possibile
preferire le MONOTERAPIE)

27. Psicofarmaci?
• Antabuse
• Viagra
• Beta bloccanti
• Cerotto di nicotina

28. Farmacodinamica
• Tempo di latenza: quanto passa dall’assunzione
del farmaco alla manifestazione degli effetti?
Dai 10 min del Tavor alle tre settimane del
Prozac.
• Emivita: durata di azione. Dalle sette ore dello
Xanax alle 24 del Serenase
• Dose tossica 50 (LD50): indice di tossicità.
Benzodiazepine bassa, antidepressivi triciclici o
litio alta.

29. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Le modalità di somministrazione
• In certi casi vengono utilizzate anche terapie endovenose o
intramuscolari (con benzodiazepine, neurolettici o antidepressivi).
Esse possono avere significato di grande accudimento, di
regressione o di contenimento estremo (maternage)
• Le anziane signore “dei flebi”

30. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Le modalità di somministrazione
• Il paziente dispone durante la giornata di una
terapia al bisogno (TAB) a cui può ricorrere
un numero di volte prestabilito con il curante
(di solito una volta). La terapia al bisogno
assume il significato di richiesta di aiuto e
mezzo per gestire stati d’animo troppo forti a
cui non è possibile trovare risposte
alternative. Sconsigliata in caso di modalità
tossicofiliche.

31. Nozioni di psicofarmacologia pratica
La terapia depot
• In altri casi, dove c’è il problema della
compliance ai trattamenti in regime
ambulatoriale possono essere introdotte
anche terapie depot (iniezioni periodiche di
neurolettici a rilascio prolungato)

32. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Un problema di Compliance
• Baudrant-Boga et al., 2009 “One year after discharge from
psychiatric facilities however, only 50% of the psychotic patients
are still compliant with their drug treatment”.
• Serna et al., 2010 “Many patients discontinue antidepressant
therapy long before the six-month minimum duration recommended
for the treatment of major depression and many other diagnoses. Of
the 7525 patients selected, 56% abandoned medication during the
first four months. Good compliance was recorded in 22% of
patients.
• Herique, 2009 “Treatment was discontinued in overall 58.1% cases
on patients' initiative and this percentage reached 71.3% in the
case of premature withdrawal (<6 months).

33. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Perché il paziente sospende o rifiuta
i farmaci?
• Effetti collaterali (aumento di peso,
sedazione)
• Sfida con i familiari o curanti sul sintomo o
la malattia o sulla capacità di decidere,
impegnarsi ecc.
• Loop autodistruttivo
• Stigma

34. Migliorare la compliance
• Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento
(spiegare effetti collaterali, il paziente condivide il
piano?)
• Prevedere dei limiti di tempo (es. inizio con metà dose
degli AD per alcuni giorni, poi dose intera e poi
continuare per circa…)
• Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la
terapia
• Collegare la terapia ad attività di routine (es.pasti),
adattarla se possibile al suo stile di vita
• Il medico non ordina, ma PROPONE

35. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Domanda da 100 milioni di $
Ma lei, prende i farmaci regolarmente?
Atteggiamento tendenzialmente anarcoide, più
diffuso rispetto ai farmaci non psichiatrici
Oltre il 40% dei pazienti psichiatrici non
assume correttamente la terapia
prescritta!

36. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Psicofarmaci e aumento di peso
• Diminuisce la compliance alle cure e aumenta il rischio di
sviluppare una serie di comorbilità somatiche che
comprendono, in particolare, le malattie cardiovascolari e
il diabete-tipo-2 (soprattutto neurolettici atipici)
• Meccanismi indiretti (litio e ipotiroidismo, sedazione da
antispicotici) o diretti: azione sul TNF (citokina
proinfiammatoria),effetto istaminergico, serotonina,
ancora da chiarire…

37. Psicofarmaci e aumento di peso
Classe Aumento di peso Diminuzione di
peso
Nessun effetto sul
peso
Antipsicotici Aloperidolo Molindone (?) Loxazapina
Clozapina Pimozide (?) Perfenazina
Fenotiazine Ziprasidone
Olanzapina
Neurolettici
depot
Quetiapina
Risperidone
Zotepina
Stabilizzatori
dellￕumore
Carbamazepina Felbamato Fenitoina
Litio Topiramato Fenbarbitone
Valproato di
Gabapentina
sodio
Lamotrigina
Antidepressivi Amitriptilina Bupropione Amoxapina
Fenelzina Fluoxetina Moclobemide
Imipramina Sertralina (?) Nefazodone
Paroxetina Isocarbossazide Citalopram
Fluvoxamina Trazodone
Mirtazapina Venlafaxina
Tranilcipromina Reboxetina
Vari triciclici Desipramina
Ansiolitici Alprazolam Nessuno Altre benzodiazepine
Psicostimolanti Nessuno Amfetamine Modafinil
Metilfenidato

38. Prevenzione e gestione clinica dell’obesità iatrogena da psicofarmaci
Avvertire il paziente del rischio e fornire indicazioni preventive. La prevenzione ﾏ
lￕarma piﾝ efficace
Considerare i fattori di maggior rischio (genere femminile, predisposizione al
sovrappeso, tipo di farmaco)
Monitorare il peso corporeo (ogni settimana) e la funzionalitﾈ tiroidea
Limitare le bevande caloriche (particolare attenzione allￕalcol e alle bibite dolci)
Limitare il consumo di grassi e zuccheri semplici
Largo impiego di verdure e frutta
Apporto adeguato di fibre
Controllo del grazing (piluccamento fuori pasto) con eventuale uso di un diario
alimentare
Esercizio fisico (camminare almeno 60ￕ al giorno; ginnastica, sport)
Se necessario, suggerire una consulenza dietologica
Escludere sempre lￕeventualitﾈ di una gravidanza come causa dellￕaumento di
peso

39. Nozioni di psicofarmacologia pratica
La gestione della terapia farmacologica
• E' importante sapere da chi è gestita la terapia
farmacologica, se dal medico, o autogestita dal paziente
(ufficialmente o praticamente) oppure se è qualcuno dei
familiari che stabilisce i farmaci o i dosaggi da
somministrare. Le modalità di assunzione o di
somministrazione possono dare informazioni utili sulle
dinamiche che si creano attorno al sintomo nell'ambito
familiare.
Progetto terapeutico post-dimissione: La paziente verrà ripresa in carico dal CSM
di competenza (Dr.ssa xxxxxxx), con cui è fissato appuntamento per l’8-7 alle 8,30.
Dovrebbe inoltre iniziare il percorso del DH dalla prossima settimana.
Considerato l’alto rischio autolesivo, è stato deciso che l’Anafranil
venga somministrato dalla figlia quotidianamente.

40. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Effetti iatrogeni dei farmaci
• Effetto ansiogeno di antidepressivi, spesso scambiati e
confusi con stati psicogeni o sintomi somatici
• Possibile aumento dell’aggressività in soggetti
predisposti (tratti di personalità antisociale)
• Effetto depressogeno dei neurolettici
• Problema della tossicofilia: sconsigliati ansiolitici a
persone con problemi di dipendenza con possibilità di
assuefazione
• SSRI e suicidio: sembra aumentare nell’uso negli
adolescenti (warning FDA), ma gli studi sono
inconcludenti. Sicuramente disinibire un depresso può
avere dei rischi. Considerare anche il fattore angoscia-agitazione

41. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Psicofarmaci: quanto tempo?
• Ansiolitici: massimo un mese o due,
teoricamente, rischio di dipendenza,
assuefazione, abuso
• Antidepressivi: minimo 6 mesi. Almeno sei
mesi dopo la remissione completa dei sintomi.
• Neurolettici e stabilizzatori dell’umore in
pazienti gravi: dipende (spesso anni o tutta la
vita)

42. Nozioni di psicofarmacologia pratica
Non sospendere i farmaci quando:
• Sintomatologia ancora presente e
invalidante sul funzionamento sociale,
lavorativo o affettivo del soggetto
• C’è un rischio suicidiario

43. Scelta del farmaco
• Diagnosi psichiatrica
• Comorbidità con malatti fisiche (diabete,
cardiopatie, epatopatie, etc.)
• Assunzione di altri farmaci
• Anamnesi di risposta postivas in precedenza
• Condizioni di vita del paziente (aspetti sociali)
• Altri fattori (es. stato cognitivo)

44. I Significati della terapia psicofarmacologica
Non è solo una questione di goccie o di pillole!

45. Psicofarmacologia psicodinamica
• Si concentra sul sul ruolo centrale del significato e dei fattori
interpersonali (meaning effect) del trattamento psico
farmacologico (Mintz & Belnap, 2006) , partendo dai concetti
psicodinamici (inconscio, transfer, conflitto, resistenza, difesa)
• Se nel complesso rapporto tra medico, paziente e terapia i
fattori concordano non c’è problema, quando non concordano
possiamo avere casi di resistenza al trattamento
• Insegna non tanto cosa prescrivere, ma come prescrivere
• Importanza dei fattori non farmacologici nella risposta a un
farmaco (come in psicoterapia) . Rifiuto di un riduzionismo
biologico
• Importanza della preferenza del paziente (farmaci o
psicoterapia: trattamento preferito funziona nel 50% dei casi,
trattamento non preferito 22% (psicoterapia) e 7% (farmaci)
(Kocsis, 2009)

46. Vademecum di Psicofarmacologia psicodinamica (Mintz, 2002)
1. Evitare una visione scissa mente-corpo: uno psicofarmacologo
“psicodinamico” considera una reazione positiva o negativa al farmaco non è
solo l’azione diretta della pillola o della goccia, ma è mediata dai significati
che il paziente attribuisce al farmaco
2. Conosci il paziente: “E’ più importante conoscere che tipo di paziente ha la
malattia, rispetto a sapere a che malattia ha il paziente” (Sir W..Osler). Vissuti
personali di significato del paziente rispetto al trattamento farmacologico
(timore di dipendenza, timore di diventare uno zombie, etc.). Sentire che il
medico prescrittore si interessa a lui come persona aumenta alleanza
terapeutica.
3. Affrontare l’ambivalenza del paziente rispetto alla scomparsa dei sintomi:
può essere utile indagare quali sono le aspettative della vita senza sintomi
(circa la metà dei pazienti secondo gli studi trovano vantaggi secondari nel
ruolo di malato o nel trattamento)
4. Affrontare apertamente i transfert negativi e la resistenza al trattamento
(ambivalenza rispetto alla terapia farmacologica)
5. Rendersi conto dell’uso antiterapeutico dei farmaci (abuso)
6. Identificare e contenere il controtransfer nella prescrizione: una terapia
con 2 antidepressivi, 3 ansiolitici, 4 stabilizzatori dell’umore e 2 neurolettici
forse serve di più a placare l’ansia del medico che del paziente

47. Vademecum di Psicofarmacologia psicodinamica (Mintz, 2002)
• Riconoscere il paziente sia come soggetto che come oggetto della cura,
protagonista assoluto del proprio processo di recovery, non una vittima passiva
di una malattia biologica. Attivamente coinvolto in ogni decisione terapeutica.
Soprattutto nei casi meno gravi, pazienti che vedono la depressione come non
solo biologica rispondono meglio agli antidepressivi.
• Se coinvolto nella diagnosi e nel decision-making ha probabilità 2.3 volte
maggiore di continuare le cure, se non coinvolto 7.3 volte maggiore di non
continuare il trattamento (Wooley, 2010)
• Considerare anche i fattori non farmacologici (supporto sociale, attività
fisica…)
• Possono influenzare l’esito del trattamento ambivalenza rispetto ai farmaci,
guadagni secondari della malattia, l’essere pronti per il cambiamento,
motivazione al trattamento…
• Autonomia/dipendenza: studi hanno mostrato che un alto tasso di autonomia
favorisce un buon esito della terapia farmacologica (Peselow, 1992)
• Attaccamento: pazienti con attaccamento sicuro mostrano una risposta più
precoce all’antidepressivo. Pazienti con attaccamento evitante di solito hanno
minor aderenza (Comnios, 2007)

48. Psicofarmacologia psicodinamica
• Aspettative rispetto al trattamento: alte aspettative (Krell, 2004)
rispetto al trattamento avevano risposta del 90% agli AD, basse
aspettative del 33%
• Migliorare le aspettative del paziente anche con tecniche
psicoterapiche (terapia interpersonale) o psicoeducative. Es.
persona ha basse aspettative perché ha un famigliare affetto da un
disturbo mentale che non è guarito.
• Dare speranza, riconoscendo i limiti della terapia farmacologica
• I pazienti che percepiscono il medico come sostenitore della loro
autonomia (autonomous motivation) si sentono più motivati al
trattamento (Zuroff,2007)
• Alleanza: collaborazione paritaria per raggiungere un obiettivo
comune, senza una prevalenza della volontà di una delle due parti
(né autoritarismo, né servilismo)

49. Psicologia psicofarmacologica
- Placebo: In alcune metanalisi l’effetto placebo può essere
responsabile fino al 75-80% dell’efficacia del trattamento. Pazienti
che non sanno che potrebbero ricevere placebo rispondono al 60%,
se lo sanno al 46%.
- Motivazione al cambiamento: in studio placebo controlled pazienti
che mostravano maggiore motivazione al cambiamento stavano
meglio assumendo ansiolitici (e anche placebo) rispetto a quelli
che avevano poca voglia di cambiare. La malattia può comportare
benefici consci o inconsci (Beitman et al., 1994)
- Alleanza terapeutica: studio su pazienti depressi che miglioravano
di più se ricevevano la medicina in presenza di una buona alleanza
terapeutica. Miglioramento anche con placebo in presenza di
buona alleanza terapeutica (Krupnick et al., 1996)
- Lo stigma psichiatrico può peggiorare la compliance (Sirey, 2001)
- Rassicurazione del paziente rispetto a possibili effetti collaterali
con disponibilità telefonica migliora sicuramente la compliance.

50. Psicologia psicofarmacologica
• Nocebo: pazienti che hanno ricevuto abusi o maltrattamenti dai
caregivers o pazienti vulnerabili a figure di autorità (per
svantaggio sociale o propensione alla remissività) vanno incontro
a questo effetto, presente in coloro che si aspettano (consciamente
o no) di essere danneggiati dai trattamenti. Molti di questi
sviluppano anche molti effetti collaterali ai farmaci (Hahn, 1997)
• La remissività (pazienti che non essere assertivi, comunicano con
il corpo) è stata identificata come fattore di rischio per nocebo
(Mcnair, 1970)
• Neuroticismo (tendenza al worring e disforia) altro fattore
predisponente (Davis, 1995)
• L’appartenere a categorie sociali svantaggiate (basso stato
socioeconomico, minoranze etniche, donne…) (Hahn, 1997)
• Può essere utile con questi pazienti parlare diffusamente in
anticipo rispetto alla possibile insorgenza di effetti collaterali,
senza esagerare per non incorrere nell’effetto suggestione.

51. Psicologia psicofarmacologica
• Gli studi sull’azione di farmaci colorati hanno mostrato come le
pillole rosse, gialle e arancione sono associate a un effetto
stimolante, mentre quelle blu e verdi a un effetto calmante (de
Craen, 1996)
• E’stato studiato anche l’effetto del prezzo del farmaco (Waber,
2008): su antidolorifici placebo, se il prezzo veniva abbassato
funzionava meno
• Della via di somministrazione, del setting dove viene
somministrato, a volte può essere necessario e utile coinvolgere
anche i famigliari
• Attenzione all’uso dei farmaci usati per la gestione di stati
d’animo normali da cui si può apprendere molto di sé (solitudine,
tristezza, frustrazione, rabbia)
• Trattamento farmacologico della depressione come trattamento
psicologico: nei casi resistenti valutare più i fattori relazionali (es.
frequenza degli appuntamenti) che biologici…aumentare la dose
del dottore, più che della medicina (Ankarberg, 2008)

52. Psicologia Psicofarmacologica
• Trovare la giusta modalità prescrittiva a seconda del
paziente (Aikens, 2008)
1. Accettante: nessuna strategia particolare, buona
aderenza
2. Indifferenti (basse aspettative,a spettano di vedere il
risultato per convincersi di prendere il farmaco ):
raggiungere rapidamente la dose efficace
3. Ambivalenti: start low, go slow
4. Scettici: considerare prima trattamento psicologico con
l’obiettivo di migliorare l’attitudine verso i farmaci o il
prescrittore

53. I Significati della terapia psicofarmacologica
Una terapia farmacologica per…
• Una stampella, un bastone, un supporto, una richiesta di
aiuto.
• Un aiuto quando i sintomi non sono tollerabili.
• Consentono di lavorare in psicoterapia (uscire da abulia o
inaccessabilità).
• Il supporto farmacologico potrebbe assumere il significato di
poter delegare qualcosa all'esterno, di non dover rialzarsi
sempre e solo con le proprie forze.
• Può servire come mezzo di distanziamento per sfuggire un
rapporto troppo diretto tra medico e paziente.
• Evitare la presa di coscienza (e la mentalizzazione) della
valenza psichica del malessere, spostando quest'ultimo sul
terreno culturalmente più accettabile e rassicurante della
malattia organica, dove il paziente ha un ruolo meno attivo e
responsabilizzato.

54. I Significati della terapia psicofarmacologica
Una terapia farmacologica per…
• Nutrimento consolatorio che il medico, come figura
genitoriale buona, concede al paziente.
• Alternativa a un rapporto psicoterapeutico che sta andando
male…attenzione!!!
• Spesso nella famiglia del paziente il farmaco acquista
valenze relazionali negli equilibri familiari (Dottore, dia/non
dia il farmaco a mio figlio!)
• E' importante sapere da chi è gestita la terapia
farmacologica, se dal medico, o autogestita dal paziente
(ufficialmente o praticamente) oppure se è qualcuno dei
familiari che stabilisce i farmaci o i dosaggi da
somministrare. Le modalità di assunzione o di
somministrazione possono dare informazioni utili sulle
dinamiche che si creano attorno al sintomo nell'ambito
familiare.

55. I Significati della terapia psicofarmacologica
Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere
psicofarmaci
• La psicoterapia può mettere il paziente di fronte a situazioni
frustranti.
• Fuga/anestesia in cui il paziente si deresponsabilizza nei
confronti dell'ansia, sia come rivincita/ricatto verso lo
psicoterapeuta.
• E' necessario che lo psicoterapeuta prenda posizione
rispondendo a questo messaggio del paziente e non lo ignori.
• Qualunque sia la risposta è importante che sia portata
all'interno della psicoterapia, in modo che il paziente divenga
consapevole delle componenti e delle implicazioni conseguenti
a questa sua libera scelta.
• Non sempre, comunque, la risposta migliore è quella
simmetrica

56. I Significati della terapia psicofarmacologica
Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere
psicofarmaci
• Può essere utile smontare il significato provocatorio
proposto dal paziente accettando che prenda dei farmaci
che gli allievino il disagio, includendo però questo
comportamento all'interno della problematica della
sintomatologia.
• A volte è utile considerare, in ambito terapeutico, la
modalità di rapporto del paziente con il farmaco come
riproposizione delle modalità di rapporto con la figura di
sostegno.
• L'ambivalenza a volte manifestata dal paziente nel
rapporto con il farmaco, come specchio dell'ambivalenza
verso ogni figura di sostegno compresa quella genitoriale e
terapeutica.

57. I Significati della terapia psicofarmacologica
Modello dipendenza-indipendenza
Indipendenza
massima
Dipendenza
massima
Dipendenza
normale
Una sconfitta! Nutrimento indispensabile

58. I Significati della terapia psicofarmacologica
Possiamo dire allora che l'atteggiamento del terapeuta nei
confronti degli psicofarmaci terrà conto:
• Del tipo di disturbo trattato e del tipo di farmaco
(ansiolitico, antidepressivo, stabilizzatore dell’umore,
neurolettico);
• Della funzione del sé intesa essenzialmente come capacità
di definirsi e quindi di contatto con se stesso: questa
valutazione è la base per la costruzione di un rapporto
terapeutico;
• Del tipo di contesto (terapeutico, istituzionale, familiare,
ecc.) in cui lo psicoterapeuta si trova a muoversi, su cui può
contare come sostegno, o che al contrario condizionano
negativamente il suo operato.

59. Integrazione tra intervento farmacologico e
psicoterapico in regime ambulatoriale
• Quando lo psicologo accetta in terapia un paziente che utilizza
psicofarmaci, è conveniente che chieda che la responsabilità della
prescrizione farmacologica venga presa da uno specialista, con il
qual poter avere uno scambio informativo diretto, riportando il
farmaco nell'ambito di una somministrazione controllata e
controllabile
• Le coterapie funzionano soprattutto per i casi più complessi
Fondamentale remare dalla stessa parte (rischio scissione, termine
prematuro di uno dei trattamenti, conflitto tra i due trattamenti)
• Per il paziente è importante spesso sapere che i due terapeuti
comunichino tra loro. Talvolta può essere coinvolto anche il
medico di base o altri specialisti (es. nutrizionista)
• Non ci sono controindicazioni comunque al fatto che il prescrittore
e il terapeuta siano la stessa persona

60. Comunicate!!! Dopo ogni incontro
con il paziente.
• Mail
• Telefono
• Incontri

61. Il ricovero a domicilio
• Con alcuni pazienti nelle fasi acute della malattia (agitazione,
ansia, problemi di alcol e sostanze), quando è necessario un forte
contenimento e quando non è possibile il ricovero (rifiuto del
paziente, none estremi per TSO, mancanza del posto etc.) si può
attuare una presa in carico intensiva anche ambulatoriale che può
comprendere
• Intensificazione della frequenza delle visite per il periodo della
crisi
• Contatti telefonici quotidiani (anche il terapeuta che chiama)
• Coinvolgimento di famigliari
• Coinvolgimento di altre figure (tecnico della riabilitazione
psichiatrica, MMG)

62. Bibliografia
• Favarelli C. Psicofarmacologia per psicologia, Il
Mulino, 2010
• Rovetto F. Elementi di psicofarmacologia per
psicologi, Franco Angeli, 2003