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Terapia Nutricional Em Uti Final

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Aula de uti da residencia de clinica médica UNIFESP. Terapia nutricional em uti

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Terapia Nutricional Em Uti Final

  1. 1. Terapia Nutricional em UTI André Lopes - R2 Clínica Médica Curso Teórico de Medicina Intensiva UTI- PS / Hospital São Paulo
  2. 2. Avaliação Nutricional <ul><li>- Identificação do paciente sob risco de desnutrição e de complicações relacionadas à desnutrição; </li></ul><ul><li>- Avaliação do estado nutricional propriamente dito com métodos indiretos e diretos. </li></ul>Terapia Nutricional no paciente grave - TENUTI. Revinter 2001. Cap 1, p.1-6.
  3. 3. Variáveis que avaliam risco : <ul><li>- Diagnóstico primário </li></ul><ul><li>- Comorbidades </li></ul><ul><li>- Peso, altura e IMC </li></ul><ul><li>- Variação de peso no tempo </li></ul><ul><li>- Idade e classe social </li></ul>Regulamento ténico referente a requisitos mínimos exigidos para terapia nutricional. ANVISA. 2000. Triagem de Risco
  4. 4. Avalição do estado nutricional <ul><li>- História clínica e alimentar </li></ul><ul><li>- Avaliação subjetiva global - Peso corpóreo e perda de peso : Eutrófico </li></ul><ul><li>Estado nutricional intermediário </li></ul><ul><li> Desnutrição grave </li></ul><ul><li>- Antropometria : </li></ul><ul><li>* Medidas das pregas cutâneas subescapulares e do tríceps - cálculo do índice de gordura corpórea </li></ul><ul><li>* Equação da circunferência muscular do braço - estima a massa magra - 20 a 30 % falso-negativos </li></ul>
  5. 5. <ul><li>- Concentração sérica de proteínas : </li></ul><ul><li>Pré - albumina ( meia-vida mais curta ) </li></ul><ul><li>Albumina </li></ul><ul><li>Transferrina </li></ul><ul><li>Influência de outros fatores : alterações da função hepática, perdas protéicas, quadros inflamatórios ou infecciosos. </li></ul>As variações nas concentrações dessas proteínas refletem, inicialmente, a intensidade do estresse e, tardiamente, o estado nutricional. < 7,0 mg/dL < 2,0 mg/dL < 100mg/dL Nutrition metabolism in the criticall patient. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
  6. 6. <ul><li>- Contagem de Linfócitos : </li></ul><ul><li>Recurso útil para avaliação na desnutrição crônica . </li></ul><ul><li>- Imunidade Celular : </li></ul><ul><li>S ua depressão correlaciona-se com a desnutrição e a recuperação do estado nutricional se traduz em melhora da imunocompetência. Sua utilidade em paciente crítico é limitada devido a anergia do “estado inflamatório”. </li></ul><ul><li>- Função Muscular : </li></ul><ul><li>Alta sensibilidade e especificidade. É avaliada pela mensuração da força da mão ( “grip strength” ), do músulo adutor do polegar e da musculatura respiratória. </li></ul>How valid are our reference standards of nutrition ? Nutrition, v.11,p.731, 1995 .
  7. 7. Requisito Nutricional American College of Chest Physicians ( ACCP )
  8. 8. Fontes de energia <ul><li>Carboidratos : 3,7 Kcal / g </li></ul><ul><li>Proteínas : 4,0 Kcal / g </li></ul><ul><li>Lipídeos : 9,1 Kcal / g </li></ul>
  9. 9. Gasto diário de energia <ul><li>Estimado : </li></ul><ul><li>EQUAÇÕES DE HARRIS-BENEDICT </li></ul>Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal metabolism . Proc Natl Acad Sci U S A 1918 ;4:370–373.
  10. 10. <ul><li>Gasto Basal de Energia </li></ul><ul><li>GBE (kcal/24hs) em homens= </li></ul><ul><li>66 + (13.7 × wt) + (5.0 × ht) - (6.7 × age) </li></ul><ul><li>GBE (kcal/24hs) em mulheres = </li></ul><ul><li>655 + (9.6 × wt) + (1.8 × ht) - (4.7 × age) </li></ul>Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A 1918;4:370–373.
  11. 11. <ul><li>Cálculo de peso ideal : </li></ul><ul><li>Homens : 48 kg para a altura de 150 cm + </li></ul><ul><li> 1,1 kg para cada cm a mais </li></ul><ul><li>Mulheres : 45 kg para a altura de 150 cm + </li></ul><ul><li> 0,9 kg para cada cm a mais </li></ul>CHAN, S.; MCCOWEN, K.C. ; Blackburn, G.L. Nutrition manegement in the ICU. Chest , v.115, p.145-48,1999.
  12. 12. Equivalente às Equações de Harris-Benedict: <ul><li>GBE = 25 x Peso ( em kg ) </li></ul>Paauw JD, McCamish MA, Dean RE, et al. Assessment of caloric needs in stressed patients. J Am Coll Nutr 1984 ;3:51–59.
  13. 13. Ajudes para adequação do Gasto Energético : <ul><li>Gasto de Energia ao Repouso : </li></ul><ul><li>GER (kcal/24hr) = GBE × 1,2 </li></ul><ul><li>Efeito térmico dos alimentos </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Ajustes para o grau de estresse : </li></ul><ul><li>Febre : GBE x 1,1 (para cada ºC) </li></ul><ul><li>Estresse leve: GBE x 1,2 </li></ul><ul><li>Estresse Moderado: GBE x 1,4 </li></ul><ul><li>Estresse Grave: GBE x 1,6 </li></ul>Mann S, Westenskow DR, Houtchens BA. Measured and predicted caloricexpenditure in the acutely ill. Crit Care Med 1985;13:173–177.
  15. 15. Acurácia da correção do GBE : SUPERESTIMATIVA Kan MN, Chang HH, Sheu WF, et al. Estimation of energy requirements for mechanically ventilated, critically ill patients using nutritional status . Crit Care 2003;7:R108–R115.
  16. 16. Calorimetria Indireta <ul><li>GER (kcal/24hr) = </li></ul><ul><li>[(3.9 × VO2) + (1.1 × VCO2) - 61] × 1440 </li></ul>Bursztein S, Saphar P, Singer P, et al. A mathematical analysis of indirect calorimetry measurements in acutely ill patients. Am J Clin Nutr 1989;50:227–230.
  17. 17. GER x GET - Calorimetria <ul><li>- São equivalentes nos indivíduos saudáveis </li></ul><ul><li>- GER = GET </li></ul><ul><li>O gasto energético total pode ser até 40 % maior no indivíduos sépticos. Portanto, o GER medido em períodos limitados não é necessariamente equivalente ao gasto total diário. </li></ul>Koea JB, Wolfe RR, Shaw JH. Total energy expenditure during total parenteral nutrition: ambulatory patients at home versus patients with sepsis in surgical intensive care. Surgery 1995;118:54–62.
  18. 18. <ul><li>Limitações da CI : </li></ul><ul><li>Técnica e equipe profissional </li></ul><ul><li>Custo inviável, pricipalmente no Brasil </li></ul><ul><li>Sensor de oxigênio – FiO 2 acima de 50 % </li></ul>McClave S, Snider H. Use of indirect calorimety in clinical nutrition. Nutr Clin Pract1992;7:207–221
  19. 19. Calorias : como fornecê-las?
  20. 20. <ul><li>Carboidratos : </li></ul><ul><li>- Maior fonte energética para o organismo; </li></ul><ul><li>- Ingestão diária é essencial para o SNC; </li></ul><ul><li>- Oferta exessiva pode ser prejudicial : </li></ul><ul><li>Aumenta produção de insulina, </li></ul><ul><li>Diminui mobilização de ácidos graxos, </li></ul><ul><li>Produz maior quantidade de CO 2, </li></ul><ul><li>Hipercapnia. </li></ul>Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB, et al. Nutritionally associated increased carbon dioxide production. Chest 1992;102:551–555.
  21. 21. <ul><li>Lipídeos : </li></ul><ul><li>- 30 % das necessidades diárias de energia </li></ul><ul><li>- Maior capacidade de gerar energia </li></ul><ul><li>- Principal fonte endógena em pessoas saudáveris </li></ul><ul><li>Dieta : triglicerídeos </li></ul><ul><li>Ácido graxo essencial : Ácido Linoléico </li></ul>Jones PJH, Kubow S. Lipids, sterols, and their metabolites. In: Shils ME et al.,eds. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:92–121.
  22. 22. <ul><li>Proteínas : </li></ul><ul><li>- Ingesta diária recomendada : 0,8 - 1,0 g / kg </li></ul><ul><li>- Em doentes graves, hipercatabólicos : </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>1,2 – 1,6 g / kg </li></ul>Matthews DE. Proteins and amino acids. In: Shils ME et al., eds. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2006:23–61.
  23. 23. <ul><li>Como melhorar a acurácia da necessidade protéica ??? </li></ul>
  24. 24. <ul><li>NUU é fiel em paciente critico ? </li></ul><ul><li>Subestima a perda urinária em paciente crítico, por isso devemos associar a medida da excreção urinária de amônia. </li></ul>Burge J, Choban P, McKnight T. Urinary ammonia excretion as an estimate of total urinary nitrogen in patients receiving parenteral nutritional support. J Parenter Enteral Nutr 1993;17:529–531. Equilíbrio do Nitrogênio : ( Ingesta protéica/ 6,25 ) – ( NUU +4 ) Fator 4 = outras perdas diárias de nitrogênio
  25. 26. Vitaminas e microelementos : devemos ofertá-los ?
  26. 27. Nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 1993; 8:16–33.
  27. 28. <ul><li>Dosagem plasmática : </li></ul><ul><li>Screening </li></ul><ul><li>Ensaio da Transcetolase Eritrocitária : </li></ul><ul><li>Mede a atividade de uma enzima dependente do pirofosfato de tiamina nas hemáceas do paciente </li></ul><ul><li>Se maior que 25 % = deficiência </li></ul>Boni L, Kieckens L, Hendrikx A. An evaluation of a modified erythrocyte transketolase assay for assessing thiamine nutritional adequacy. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo) 1980;26:507–514.
  28. 29. Nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 1993; 8:16–33
  29. 30. Hipoferremia : devemos tratá- la? Herbert V, Shaw S, Jayatilleke E, et al. Most free-radical injury is iron-related : it is promoted by iron, hemin, holoferritin and vitamin C, and inhibited by desferoxamine and apoferritin. Stem Cells 1994;12:289–303.
  30. 31. <ul><li>Selênio : </li></ul><ul><li>- antioxidante endógeno : </li></ul><ul><li>cofator da glutationa-peroxidase </li></ul><ul><li>- consumo aumentado no doente crítico </li></ul><ul><li>- suplementação deficitária </li></ul><ul><li>Consequência : lesão celular oxidativa </li></ul><ul><li>Reposição : Selenito de sódio 200 mcg IV / dia </li></ul>J Parenter Enteral Nutr 2002;26:63–66.
  31. 32. Nutrição Enteral “ If the gut works, use it “
  32. 33. Epitélio = Barreira <ul><li>A depleção de nutrientes na luz intestinal é acompanhada por alterações degenerativas na mucosa intestinal </li></ul>Alpers DH. Enteral feeding and gut atrophy . Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002;5:679–683.
  33. 34. www.cstr.ufcg.edu.br/histologia/atlas_tec_conj_arquivos/image007.jpg
  34. 35. www.scielo.br/img/fbpe/anp/v60n3b/a28fig03.gif
  35. 36. http://www.scielo.br/img/revistas/rbz/v33n6/a17fig1a.gif
  36. 37. Qual a importância ? <ul><li>A mucosa intestinal depende dos nutrientes na sua luz para fornecer sua necessidades nutricionais </li></ul><ul><li>GLUTAMINA </li></ul>Herskowitz K, Souba WW. Intestinal glutamine metabolism during critical illness . Nutrition 1990;6:199–206.
  37. 38. Translocação Bacteriana <ul><li>“ O potencial da nutrição enteral para prevenir a sepse de origem intestinal é uma das principais razões pelas quais a nutrição enteral tornou-se favorecida em pacientes graves” </li></ul><ul><li> ( Paul L. Marino ) </li></ul>
  38. 39. Indicações de nutrição artificial: <ul><li>- Desnutrição prévia </li></ul><ul><li>- Oferta energética oral inadequada </li></ul><ul><li>- Doente crítico </li></ul>Overview of enteral nutrition. UpToDate
  39. 40. Contra-indicações da NE: <ul><li>- Choque, </li></ul><ul><li>- Isquemia intestinal, </li></ul><ul><li>- Íleo paralítico, </li></ul><ul><li>- Obstrução instetinal mecânica completa. </li></ul><ul><li>Outras relativas : diarréia grave, pancreatite, fístulas entero-cutâneas de volume grande, obstrução intestinal mecânica parcial. </li></ul>Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006;25:275–284.
  40. 41. Sonda : gástrica x duodenal <ul><li>Risco de Aspiração ? </li></ul>Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:275–284.
  41. 42. <ul><li>Complicações : </li></ul>Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006;21:40–55.
  42. 43. <ul><li>Como confirmar sua posição : </li></ul><ul><li>- Ausculta do abdome superior </li></ul><ul><li>- Teste do pH </li></ul><ul><li>- Radiografia de tórax </li></ul>Pneumothorax following nasogastric feeding tube insertion in a tracheostomized patient after bilateral lung transplantation. Intensive Care Med 1997;23:440–442.
  43. 44. Fórmulas de Nutrição <ul><li> </li></ul><ul><li> Atualmente mais de 100 tipos </li></ul>Enteral Nutrition Formulas (Systemic). 2006 . Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/uspdi/202673.html
  44. 45. <ul><li>Densidade Calórica : </li></ul><ul><li>- Determinante : conteúdo de carboidrato </li></ul><ul><li>- 1,0 a 2,0 kcal/mL de solução </li></ul><ul><li>- Alta densidade calórica : 1,5 a 2,0 kcal/mL </li></ul><ul><li>Regra geral : 25 – 30 kcal não-protéicas/kg </li></ul><ul><li>Cuidado com alimentação excessiva </li></ul>Bistrian BR, McCowen KC. Nutritional and metabolic support in the adult intensive care unit: key controversies. Crit Care Med 2006;34:1525–1531.
  45. 46. <ul><li>Osmolaridade : </li></ul><ul><li>- Principal determinante : conteúdo de carboidrato </li></ul><ul><li>- Diretamente proporcional à densidade calórica </li></ul><ul><li>- 280 a 1100 mOsm/ kg de água </li></ul><ul><li>- Recomendação : fórmulas hipertônicas devem ser infundidas no estômago </li></ul>Malone A. Enteral formula selection: a review of selected product categories. Pract Gastroenterol 2005 ; June:44–74.
  46. 47. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/uspdi/202673.html
  47. 48. <ul><li>Aporte Protéico : </li></ul><ul><li>- 35 a 40 gramas/L </li></ul><ul><li>- “ Ricas em proteínas “ (HN) - em média 20 % </li></ul><ul><li>- Maioria : proteínas intactas ( geram aa ) </li></ul><ul><li>- Peptídeos pequenos : absorção facilitada </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Peptamen ( Nestlé ) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vital HN ( Ross ) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  48. 49. <ul><li>Emulsões lipídicas : </li></ul><ul><li>- Triglicerídeos de cadeia longa ( óleos vegetais ) </li></ul><ul><li>- 30% das calorias totais - Implicações de sua oferta </li></ul><ul><li>- Pulmocare ( Ross ) : 55 % das calorias – Insuf. Respiratória </li></ul>Malone AM. The use of specialized enteral formulas in pulmonary disease. Nutr Clin Pract 2004;19:557–562.
  49. 50. <ul><li>Benefício de outros lipídeos : </li></ul><ul><li>- Ácidos graxos Ômega 3 : não produzem mediadores inflamatórios nocivos, portanto limitam o risco de lesão tecidual. Preferíveis aos pacientes críticos com SIRS. </li></ul><ul><li>- Exemplos : Immun-Aid ( McGaw ) </li></ul><ul><li> Impact ( Novartis ) </li></ul><ul><li>Oxepa ( Ross ) </li></ul>Bistrian BR, McCowen KC. Nutritional and metabolic support in the adult intensive care unit: key controversies. Crit Care Med 2006;34:1525–1531 .
  50. 51. Aditivos dietéticos <ul><li>Glutamina : fonte de energia para a mucosa intestinal. Aminoácido “essencial” no paciente crítico. </li></ul><ul><li>Estudo em indivíduos hígidos : 0,35 g/kg/dia </li></ul><ul><li>Fórmulas : proteínas intactas . Pouca forma livre. Maioria delas com quantidade insuficiente. </li></ul>Ziegler TR, Benfell K, Smith RJ, et al. Safety and metabolic effects of L-glutamine administration in humans. J Parenter Enteral Nutr 1990;14:137S–146S.
  51. 52. Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine:a systematic review . Nutrition 2003;19:809–811.
  52. 53. <ul><li>Aminoácidos de cadeia ramificada : </li></ul><ul><li>Isoleucina, leucina e valina </li></ul><ul><li>- Encefalopatia hepática </li></ul><ul><li>- Trauma </li></ul><ul><li>Carnitina : </li></ul><ul><li>- Hipercatabolismo prolongado </li></ul><ul><li>- Hemodiálise prolongada </li></ul>Rebouche CJ. Carnitine. In: Shils ME, et al., eds. Modern nutrition in health and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:537–544.
  53. 54. <ul><li>Fibras : Polissacarídeo de soja - fermentável </li></ul><ul><li> Funções : </li></ul><ul><li>- fonte de suporte metabólico a mucosa do intestino grosso </li></ul><ul><li>- reduzir a tendência a diarréia ( questionável ) </li></ul>. Dietary fiber: a brief review and potential application to enteral nutrition. Nutr Clin Pract.
  54. 55. Infusão da dieta enteral <ul><li>Contínua x Intermitente </li></ul><ul><li>Idealmente : 12 – 16 hs por dia </li></ul><ul><li>Inicialmente fórmulas diluídas e uma taxa de infusão lenta </li></ul><ul><li>Regimes iniciais são desnecessários para a nutrição gástrica </li></ul>Mizock BA. Avoiding common errors in nutritional management. J Crit Illness 1993;10:1116–1127.
  55. 56. Complicações <ul><li>- Oclusão da sonda </li></ul><ul><li>Profilaxia : lavagem preventiva </li></ul><ul><li>Obstrução parcial : água morna ou enzima pancreática </li></ul><ul><li>- Aspiração </li></ul><ul><li>Regurgitação : 80 % dos pacientes </li></ul><ul><li>Diagnóstico : hemoglicoteste </li></ul><ul><li>Profilaxia : elevar a cabeceira da cama </li></ul><ul><li>- Diarréia : </li></ul><ul><li>Prevalência : 30 -40 % dos pacientes </li></ul><ul><li>Etiologia : Osmótica x Infecciosa </li></ul>Eisenberg PG. Causes of diarrhea in tube-fed patients: a comprehensive approach to diagnosis and management. Nutr Clin Pract 1993;8:119–123.
  56. 57. Cheng EY et al. Unsuspected source of diarrhea in an ICU patient. Clin Intensive Care 1992; 3:33–36.
  57. 58. <ul><li>Etiologia infecciosa importante : Clostridium difficile </li></ul>Overview of diagnostic imaging in sepsis. New Horiz 1993
  58. 59. <ul><li>Como diferenciá-las : </li></ul><ul><li>Gap Osmolar Fecal </li></ul><ul><li>Omolaridade fecal medida – 2.(Na fecal – K fecal) </li></ul><ul><li>Se maior que 160 mOsm = osmótica </li></ul><ul><li>Se menor ou negativo = secretora </li></ul>Eisenberg PG. Causes of diarrhea in tube-fed patients: a comprehensive approach to diagnosis and management. Nutr Clin Pract 1993;8:119–123 .
  59. 60. <ul><li>Nutrição Parenteral </li></ul>“ If the gut works, use it “
  60. 61. Indicação: Quando há contra-indicação para a nutrição enteral Dudrick SJ. Early developments and clinical applications of total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:291–299.
  61. 62. Fórmula <ul><li>- Soluções de dextrose </li></ul><ul><li>- Soluções de aminoácidos </li></ul><ul><li>- Emulsões lipídicas </li></ul><ul><li>- Aditivos </li></ul>Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral nutrition . J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39–70.
  62. 63. <ul><li>Soluções de Dextrose : </li></ul><ul><li>Carboidratos : 70 % das necessidades diárias ( não – protéicas ) </li></ul><ul><li>Concentradas </li></ul><ul><li>Hiperosmolares – devem ser infundidas em veias centrais grandes </li></ul>
  63. 64. Driscoll DF. Compounding TPN admixtures: then and now. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:433–438.
  64. 65. <ul><li>Soluções de aminoácidos : </li></ul><ul><li>- Padrão : 50% de aa essenciais e </li></ul><ul><li> 50% de aa não-essenciais </li></ul><ul><li>- Catabolismo dos aa essenciais : produz aumento menor na concentração de nitrogênio uréico no sangue </li></ul><ul><li>- Vários tipos para soluções clínicas específicas </li></ul>Borgsdorf LR, Cada DJ, Cirigliano M, et al. Drug facts and comparisons. 60th ed.St. Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006.
  65. 66. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St. Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006.
  66. 67. <ul><li>Glutamina : </li></ul><ul><li>NPT suplementada com glutamina : </li></ul><ul><li>Desempenha um papel importante na manutenção da integridade funcional da mucosa intestinal e na prevenção da translocação bacteriana. </li></ul><ul><li>Recomendação : baseada na redução de complicações infecciosas e mortalidade . </li></ul>De-Souza DA, Greene LJ. Intestinal permeability and systemic infections in critically ill patients: effect of glutamine . Crit Care Med 2005;33:1125–1135.
  67. 68. Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, et al. L-Alanyl-L-glutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study . Crit Care Med 2006;34:598–604.
  68. 69. <ul><li>Emulsões lipídicas : </li></ul><ul><li>- Conteúdo : gotículas de colesterol e fosfolipídeos circundando um centro de triglicerídeo de cadeia longa </li></ul><ul><li>- Óleos vegetais - ácido linoléico </li></ul><ul><li>- Disponibilidade comercial : </li></ul><ul><li>10 a 20 % ( g de TG por 100 mL de solução ) </li></ul><ul><li>Regra prática : 10 % - 1 kcal/mL </li></ul><ul><li>20 % - 2 kcal/mL </li></ul><ul><li>- Isotônicas ao plasma </li></ul>
  69. 70. Podem ser infundidas separadamente ou adicionadas a misturas de dextrose - aminoácidos. Drug Facts and Comparisons. 60th ed. St. Louis, MO: Wolters Kluwer, 2006 .
  70. 71. <ul><li>Restrição lipídica : </li></ul><ul><li>- Propensos à oxidação - lesão celular oxidativa. </li></ul><ul><li>- Recomendação : restringir o uso em pacientes gravementes doentes. </li></ul><ul><li>- Para prevenir a deficiência de AGE, aproximadamente 4 % das calorias diárias totais devem ser fornecidas pelo ácido linoléico. </li></ul>Carpentier YA, Dupont IE. Advances in intravenous lipid emulsions. World J Surg 2000;24:1493–1497.
  71. 72. <ul><li>Aditivos : </li></ul><ul><li>- Eletrólitos ( Na, K, Cl, Mg, Ca e P ) </li></ul><ul><li>- Vitaminas (algumas podem ser “degradadas”): </li></ul><ul><li> Riboflavina, Piridoxina e Tiamina. </li></ul><ul><li>- Microelementos ( cromo, cobre, manganês, zinco e selênio ) </li></ul>Helphingstine CJ, Bistrian BR. New Food and Drug Administration Requirements for inclusion of vitamin K in adult parenteral multivitamins. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:220–224.
  72. 73. Como prescrevê-la ?
  73. 74. <ul><li>Paciente exemplo : </li></ul><ul><li>J.B., mulher, 59 anos, 70 kg, IMC de 24,3 kg/m 2 , eutrófica, euvolêmica, sem restrições a volume e com necessidade de suporte nutricional parenteral. </li></ul>
  74. 75. <ul><li>Etapa 1 : </li></ul><ul><li>Estimar necessidade energética diária : </li></ul><ul><li>Calorias - 25 kcal/kg 1750 kcal/dia </li></ul><ul><li>Proteínas - 1,4 g/kg 98 g/dia </li></ul>
  75. 76. <ul><li>Etapa 2 : </li></ul><ul><li>Estimar o volume necessário para tal oferta protéica </li></ul><ul><li>Mistura padrão : AA 10% 500mL + </li></ul><ul><li> Dextrose 50% 500 mL </li></ul><ul><li>A10-D50 AA 5% + Dextrose 25% </li></ul><ul><li>Volume = 98 (g/dia) / 50 (g/L) = 1,9 L/dia </li></ul>
  76. 77. <ul><li>Etapa 3 : </li></ul><ul><li>Determinar as calorias totais que serão fornecidas pela dextrose na mistura </li></ul><ul><li>Qtde de dextrose = 250 g/L x 1,9 L/dia </li></ul><ul><li> 475 g / dia </li></ul><ul><li>Calorias da dextrose = 475 x 3,4 ( kcal/g ) </li></ul><ul><li> 1615 kcal / dia </li></ul><ul><li>Faltam = 1750 – 1615 = 135 kcal / dia </li></ul>
  77. 78. <ul><li>Etapa 4 : </li></ul><ul><li>Estimar a quantidade da emulsão lipídica </li></ul><ul><li>Emulsão a 10 % = 1 kcal / mL </li></ul><ul><li> 135 kcal = 135 mL </li></ul><ul><li>Velocidade máxima de infusão : 50 mL/h </li></ul><ul><li>Pode ser prescrita e infundida separadamente </li></ul>
  78. 79. <ul><li>Prescrição : </li></ul><ul><li>1 - NPT padrão A 10 -D 50 - 80 mL / h </li></ul><ul><li>2 - Emulsão lipídica a 10% - 150 mL / 3-6 horas </li></ul><ul><li>3 - Adicionar eletrólitos, microelementos e </li></ul><ul><li>vitaminas padrão </li></ul>
  79. 80. Complicações <ul><li>- Relacionadas ao cateter </li></ul><ul><li>- Hiperglicemia </li></ul><ul><li>- Hipocalemia </li></ul><ul><li>- Hipofosfatemia </li></ul><ul><li>- Hipercapnia </li></ul><ul><li>- Esteatose hepática </li></ul><ul><li>- Atrofia de mucosa do TGI </li></ul><ul><li>- Colecistite acalculosa </li></ul>Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 13th ed. Bethesda, MD: American Society Health System Pharmacists, 2005.
  80. 81. http://www.unifesp.br/dis/produtos/nutwin/images/cadguias.gif

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