Tratamento artrose

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Tratamento artrose

  1. 1. Articulações (Definições, tipos e classificação) O corpo humano é capaz de realizar diversos movimentos, graças à articulação encontrada em nosso esqueleto. O responsável por dar esta mobilidade entre ossos e estabilizar as zonas de união entre os vários segmentos do esqueleto é o Sistema Articular. O Sistema Articular é formado por um conjunto de articulações, ponto de contato entre dois ou mais ossos. Existem três tipos de articulações: sinartrose (inflexíveis), anfiartrose e diartrose (permitem movimentos). Articulações do joelho Essa mobilidade, porém causa um atrito, amenizado pelo Sistema Articular com a existência das bolsas sinoviais, que agem como amortecedores entre os ossos e os tecidos à sua articulações diartroses podem ser classificadas em sinoviais, fibrosas ou cartilaginosas. Articulações Sinoviais As articulações sinoviais Incluem maioria das articulações do corpo.As superfícies ósseas são recobertas por cartilagem articular e unidas por ligamentos re revestidos por membrana sinovial. A articulação pode ser dividida completamente ou incompletamente por um disco ou menisco articular cuja periferia se continua com cápsula fibrosa, enquanto que suas faces livres são recobertas por membrana sinovial. Estruturas das articulações Móveis Ligamentos Os ligamentos são contítuidos por fibras colágenas dispostas paralelamente ou intimamente entrelaçadas umas as outras. São maleáveis e flexíveis para permitir
  2. 2. perfeita liberdade de movimento, porém são muitos fortes, resistentes e inelásticos (para não ceder facilmente à ação de forças). Cápsula Articular É uma membrana conjuntiva que envolve as articulações sinoviais como um manguito. Apresenta-se com duas camadas; amembrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna). A membrana fibrosa (cápsula fibrosa) é mais resistente e pode estar forçada, em alguns pontos por feixes também fibrosos, que constituem os ligamentos capsulares, destinados a aumentar sua resistência. Em muitas articulações sinoviais existem ligamentos independentes da cápsula articular denominadas extra-capsulares ou acessórios e em algumas, como na articulação do joelho, aparecem também ligamentos intra-articulares. Ligamentos e cápsula articular tem por finalidade manter a união entre oos ossos, mas além disso, impedem o movimento em planos indesejáveis e limitam a amplitude dos movimentos condiderados normais. A membrana sinovial é a amis interna das camadas da cápsula articular e forma um saco fechado denominado cavidade sinovial. É abundante vascularizada e inervada sendo encarregada da produção de líquido sinovial. Discute-se que a sinóvia é uma verdadeira secreção ou um ultra-filtrado do sangue, mas é certo que contém ácido hialurônico que lhe confere a viscosidade necessária a sua função lubrificadora. Bainha Sinovial dos tendões Facilitam o deslizamento de tendões que passam através de túneis fibrosos e ósseos (retináculo dos flexores de punho). Bolsas sinoviais (bursas) São fendas no tecido conjuntivo entre os músculos, tendões, ligamentos e ossos. São constituídas por sacos fechados de revestimento sinovial. Facilitam o deslizamento de músculos ou de tendões sobre proeminências ósseas ou ligamentosas. Articulações Sinoviais ATM Coluna Vertebral Ombro Cotovelo Punho Quadril Joelho
  3. 3. Tornozelo Artrites inflamatórias: Infiltrações terapêuticas de CE são provavelmente mais eficazes em uma ou mais articulações afetadas por artrite inflamatória. A maior experiência nesta área tem sido reportada em artrite reumatóide e artrite reumatóide juvenil. Experiência anedotal tem sido descrita em artrites induzidas por cristal, espondiloartropatias e, menos comumente, em condições como lúpus eritematoso sistêmico e sarcoidose. Na artrite reumatóide, as infiltrações são realizadas em articulações individuais e, geralmente, em conjunto com drogas modificadoras da doença por via sistêmica. A maioria das descrições iniciais sugere alívio por longos períodos em um grande percentual de juntas infiltradas, com a melhora permanecendo por longos meses. Relatou-se que injeções em pequenas articulações das mãos e punhos resultavam em remissão de 88% dos pacientes por uma média de 22 meses, quando comparados com articulações não infiltradas nas mãos opostas do mesmo paciente. . Na maior parte das séries publicadas de pacientes com CE intra-articular tem promovido alívio da dor e do edema, com sucesso, em cerca de 95% dos pacientes, dentro de 48 horas. Pacientes com oligoartrite inflamatória, sem diagnóstico definido, podem ser tratados com injeções locais de CE e a resposta para essas injeções pode ser usada como marcador prognóstico. Pacientes com sacroileíte refratária relacionada à espondilite anquilosante ou outra espondiloartropatia podem ser beneficiados com infiltrações nas sacroilíacas. Estas infiltrações requerem confirmação radiológica da agulha no espaço articular. Benefícios, embora menos constantes, também têm sido demonstrados em tornozelos, punhos, ombros, cotovelos e quadris, com uma maioria de crianças infiltradas sendo capazes de suspender a medicação oral e alcançando correção da contratura articular observada. Osteoartrose: estudos clínicos que suportam a eficácia de infiltração de CE em osteoartrose sugerem um menor grau de resposta, quando comparados com casos de artrites inflamatórias. Fatores associados com uma melhor resposta às infiltrações incluem menor intensidade de alterações radiológicas, presença de derrame articular e aspiração de líquido sinovial com sucesso no momento da infiltração. Infiltrações não são habitualmente realizadas em pacientes com osteoartrose do quadril por causa da dificuldade técnica para o posicionamento da agulha. Relatos de infiltrações no quadril, guiados por fluoroscopia, sugerem uma resposta que dura de 8 a 12 semanas na maioria dos pacientes com doença leve. Tratamento da artrose A artrose é uma doença crônica que piora progressivamente com o passar dos anos. O tratamento da osteoartrite pode muitas vezes reduzir os sintomas, manter o paciente ativo e, em alguns casos, retardar a progressão desta patologia. O tratamento inclui uma combinação de terapias com e sem medicamentos e, em alguns casos, correção cirurgia da articulação.
  4. 4. Os objetivos do tratamento da osteoartrose são o controle a dor e do inchaço, melhorar a qualidade de vida e prevenir a progressão da lesão. a. Tratamento não medicamentoso da artrose  Perda de peso O excesso de peso está associado a um maior risco de desenvolvimento de artrose, principalmente nos joelhos. Estudos que acompanharam pacientes com sobrepeso por 10 anos mostraram que aqueles que perderam pelo menos 4,5 kg diminuíram em 50% o risco de osteoartrose nos joelhos. Mesmo nos pacientes com sobrepeso ou obesidade que já apresentam artrose estabelecida, perder peso diminui a pressão sobre os joelhos, diminuindo a dor e melhorando a capacidade funcional.  Repouso A dor da osteoartrite costuma piorar após o uso prolongado da articulação, melhorando após o repouso. Descansar a articulação afetada no momentos de crise costuma aliviar a dor, no entanto, o descanso prolongado pode levar à atrofia muscular e diminuição da mobilidade articular. Portanto, o descanso é recomendado apenas para curtos períodos de tempo, geralmente 12 a 24 horas em casos de agudizações da dor.  Exercícios físicos Pacientes com osteoartrite podem achar absurda a ideia de praticar exercícios, tamanho é o incômodo que a movimentação das articulações acometidas causam durante um esforço. Porém, um bom fisioterapeuta pode criar um regime de exercícios individualizado que irá fortalecer os músculos em torno da sua articulação, aumentando a amplitude do movimento. Quanto mais forte e flexível é a musculatura ao redor das articulações, mais estáveis elas ficam, diminuindo o atrito entre os ossos, a dor e a inflamação.  Órteses
  5. 5. Órtese de joelho Órteses são dispositivos que ajudam a manter as articulações alinhadas e funcionando corretamente. Existem vários tipos de órteses que podem reduzir os sintomas e ajudar a manter a função das articulações em pacientes com osteoartrite. Cintas e talas que imobilizam as articulações podem reduzir a dor e a inflamação; muitas delas pode ser usado durante todo o dia e noite. As órteses podem ajudar a estabilizar as articulações instáveis.  Calor local A aplicação de calor úmido pode aumentar o limiar para a dor e diminuir o espasmo muscular. É preciso ter cuidado para evitar queimaduras. Garrafas de água quente deve ser preenchidas com água quente mas não fervente. O calor local pode ser aplicado várias vezes ao dia.  TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea A sigla TENS vem do inglês Transcutaneous electrical nerve stimulation, que significa neuroestimulação elétrica transcutânea. A TENS é um aparelho que produz uma corrente elétrica suave que estimula as fibras nervosas na pele, interferindo com a transmissão de sinais de dor das articulações com artrose. O uso da TENS como tratamento da artrite é controverso. Há estudos que mostram algum benefício no controle da dor, enquanto outros não conseguiram mostrar superioridade em relação ao placebo. b. Tratamento da artrose com medicamentos  Glicosamina e condroitina Apesar da popularidade ganha nos últimas anos, o sulfato de glicosamina e o sulfato de condroitina não apresentam evidências científicas de que realmente sejam benéficos para a osteoartrose. Apesar de alguns pacientes relatarem melhora da dor com estes medicamentos, os estudos mais recentes demonstraram que ambos apresentam apenas efeito placebo. O sulfato de glicosamina e o sulfato de condroitina não melhoram a inflamação da artrose, não retardam a progressão da doença e não regeneram a articulação acometida pela osteoartrite. Todavia, como são drogas praticamente sem efeitos adversos, continuam sendo muito utilizadas por alguns médicos, principalmente pelo seu efeito placebo. obs: a glicosamina não deve ser usada em pacientes com alergia a frutos-do-mar.  Analgésicos
  6. 6. Analgésicos simples como o paracetamol e a dipirona (metamizol em Portugal) ajudam a aliviar a dor em casos iniciais. Estas drogas , porém, não agem diretamente na inflamação da osteoartrite, tendo efeito apenas temporário. Em casos de artrose mais grave, analgésicos opioides (da classe da morfina) podem ser usados por curtos períodos, para evitar dependência. Os melhores resultados no controle das crises nos casos de artrose avançada são obtidos quando se associa um analgésico opioide e um anti-inflamatório.  Anti-inflamatórios Os anti-inflamatórios possuem efeito analgésico e atuam diretamente na inflamação, apresentando melhores resultados que os analgésicos comuns. São drogas que atuam aliviando a dor até nos casos de artrose moderada/severa. Apesar da boa resposta, os anti-inflamatórios são medicamentos com alta toxicidade, aumentando os riscos de úlceras do estômago, doenças cardíacas e lesão dos rins (leia: REMÉDIOS QUE PODEM FAZER MAL AOS RINS e ANTI-INFLAMATÓRIOS | AÇÃO E EFEITOS COLATERAIS).  Corticoides intra-articulares Os corticoides, quando injetados em articulações artríticas, agem diminuindo a inflamação e aliviando os sintomas da osteoartrite (leia: PREDNISONA E CORTICOIDES | Indicações e efeitos colaterais). Injeções intra-articulares de corticoides podem ser recomendadas para pessoas que têm artrose limitada a poucas articulações, e que não conseguem controlar a dor apenas com o uso de anti-inflamatórios (ou já apresentam sinais de toxicidade aos mesmos). Os corticoides podem danificar as articulações, principalmente aquelas que suportam peso, como joelhos, quando injetado com frequência. Portanto, recomenda-se não mais que 3-4 injeções por ano em cada articulação.  Injeção de hialuronato de sódio O líquido articular normal contém uma grande quantidade de hialuronato, que o torna viscoso, permitindo o deslizamento sem atrito dos ossos. Hialuronatos sintéticos podem ser injetados no joelho para tratar a artrite. Após a injeção, o alívio da dor pode durar vários meses. Injeções de hialuronato geralmente são reservados para os pacientes com osteoartrite que não podem tomar anti-inflamatórios ou que não apresentem alívio adequado da dor com eles. c. Tratamento cirúrgico da artrose A cirurgia é habitualmente reservada para os casos de artrite grave e limitante que não respondem aos tratamentos descritos acima.
  7. 7. É importante ressaltar que a cirurgia é recomendada antes que artrite provoque complicações, como perda muscular e deformidades articulares. Além disso, aqueles que sofrem cirurgia devem ter boa saúde e estar preparados para a reabilitação no pós- operatório.  Sinovectomia artroscópica A sinovectomia artroscópica é a remoção cirúrgica da sinóvia (o revestimento da articulação que costuma estar inflamado na artrose) usando um artroscópio, que é inserido dentro da articulação. Sinovectomia pode ser recomendada para pessoas que têm osteoartrite que não responde a outras medidas.  Realinhamento Esta cirurgia pode ser usada para realinhar ossos e outras estruturas que se tornaram desalinhadas por causa da artrose. O realinhamento pode ser recomendada para pacientes mais jovens e mais ativos.  Fusão Esta cirurgia pode ser usada para fundir permanentemente dois ou mais ossos de uma articulação. Este procedimento pode ser recomendado para articulações danificadas na qual a cirurgia de substituição articular já não é apropriada. A cirurgia de fusão é geralmente indicada para as articulações do punho, tornozelo e das articulações dos dedos.  Substituição da articulação A cirurgia também pode ser indicada para substituir uma articulação danificada por uma artificial. A cirurgia de substituição articular alivia a dor em pessoas com artrite grave, principalmente do quadril ou joelho. No entanto, pode demorar até um ano para que os benefícios da cirurgia de substituição articular sejam plenamente demonstrados.  Enxertos de cartilagem Esta cirurgia pode ser usada para enxertar células de cartilagem em articulações danificadas. Os enxertos de cartilagem são indicados quando a lesão está confinado a uma área muito pequena, ainda rodeada por cartilagem normal. Medicamentos usadaos em tratamento de articulações Infiltrações de remédios, como uso de injeções, é um procedimento muito usado na medicina esportiva, em atletas de alto rendimento, no qual o remédio é aplicado diretamente no local da lesão. A infiltração intra-articular é um tratamento muito agressivo, pois os resultados são praticamente instantâneo. Seus objetivos principais são a analgesia (anestesiar o local lesionado) e desinflamar a região que sofreu o trauma. A
  8. 8. infiltração pode ser feita de forma superficial (logo abaixo da pele) ou mais profunda (intra-articular) e a medicação pode ser usada com ou sem corticoides. Infiltração sem corticoides O tratamento com infiltração, sem uso de corticoides, tem o mesmo efeito de outras medicações ingeridas de forma oral, por inalação, adesivos, entre outras, mas age mais rápido é mais concentrada e o tempo de ação é mais prolongado. Infiltração com corticoide A infiltração com uso de corticoides é agressiva e perigosa, quando usada de forma indiscriminada. Além do efeito da medicação no local da lesão a utilização de corticoides faz com que o atleta sinta a região lesionada anestesiada, o que permite a volta imediata do mesmo para treinos e competições, no entanto,vale lembrar, que o atleta continuará lesionado, o que pode agravar ainda mais o seu estado de saúde. Seu uso é contra indicado em traumas agudos, aplicação direta em tendões, ligamentos e nervos, locais infectados e infiltrações múltiplas As infiltrações em Traumatologia do Desporto utilizam habitualmente dois tipos de drogas: (1) Os anestésicos locais não só para controlar a dor mas muitas vezes com fins diagnósticos e (2) os corticosteróides com fins terapêuticos por intermédio dos seus potentes efeitos anti-inflamatórios. Os efeitos laterais provocados pelas infiltrações de corticóides e/ou anestésicos locais são raros e, em geral, de pouca intensidade e duração. No entanto temos que os conhecer e nunca os subestimar. DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO RÁPIDA Analgésicos Analgésicos simples como o paracetamol e o dipirona são largamente utilizados no alívio dos sintomas da artrose, muitas vezes inclusive sem recomendação médica como auto medicação1. Apesar de serem opções lógicas como primeira linha no tratamento de qualquer patologia que cause dor, não trazem benefícios a longo prazo para a doença, dando apenas um alívio durante a ação da droga. Apesar disso, são drogas de baixo custo, seguras e bastante eficazes principalmente nos estágios iniciais da doença. Alguns estudos mostram que o paracetamol é tão eficaz quanto ibuprofeno2,3 mas essa eficácia não é comprovada em relação a outros AINHs como o diclofenaco por exemplo4,5. A dose de paracetamol não deve exceder 4g/dia pelo risco de toxicidade1. Outras drogas analgésicas utilizadas são os derivados de opióides. Com eficácia comprovada no controle da dor na artrose6, deve-se evitar seu uso crônico pela maior freqüência de efeitos adversos. Do mesmo modo, não trazem benefícios a longo prazo na evolução da doença. Capsaicina é uma pimenta preparada para uso tópico. Libera substância P, analgesiando o local aplicado. Deve-se tomar cuidado para não entrar em contato com mucosas. Mas
  9. 9. é uma forma simples de analgesia local sem sobrecarga renal ou hepática. Também não tem ação estrutural sobre a doença7,8. Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINHs) Os AINHs são drogas muito utilizadas. Esta classe de drogas tem como ação principal pela diminuição da síntese de prostaglandinas por inibir a enzima ciclooxigenase (COX). Sua isoforma COX-1 está presente em vários tecidos (no estômago, rim) participando de seu funcionamento normal. A COX-2, apesar de também encontrada em tecidos normais, é induzida em áreas de inflamação e lesão tecidual. Uma inibição seletiva da COX-2 leva a um controle mais específico dos processos inflamatórios sem os efeitos colaterais causados pela inibição da COX-1. Quando comparados à analgésicos simples, os AINHs não têm evidência científica consistente de superioridade. Alguns estudos não mostram diferenças entre grupos analgésico simples e AINHs2,9,10(sugerindo que a eficácia dos AINHs está em seu efeito analgésico e não no anti-inflamatório). Alguns estudos mais recentes mostram vantagens do AINHs sobre o paracetamol4,5,11. Grupos específicos de pacientes podem se beneficiar mais do uso de AINHs, como os casos com derrame e sinovite (com componente inflamatório mais evidente)12. Apesar das evidências não serem conclusivas, seu uso é consagrado na prática clínica e largamente utilizado a curto e médio prazo no controle dos sintomas. É recomendação da OARSI (Osteoarthritis Research Interantional), e do ACR (American College of Reumatology) o uso de anti-inflamtórios na menor dose possível pelo menor tempo possível1,8. O uso dos AINHs inibidores seletivos da COX-2 ainda deve ser feito com cautela. Apesar de estudos mostrarem eficácia similar à dos AINHs não seletivos com melhor perfil de tolerabilidade13,14, muito se debate a respeito do risco cardiovascular. O grupo mais seguro para seu uso é o de pacientes jovens, que não toleram AINHs não seletivos ou com história de irritação gástrica. Devem ser evitados em pacientes hipertensos, com história de doença cardíaca ou renal e nos pacientes mais velhos, principalmente o uso crônico. Assim que o alívio dos sintomas for obtido, deve ser tentada a retirada dos AINHs e substituição por outras medidas8. Anti-inflamatórios tópicos também podem ser utilizados com o objetivo de alívio sintomático sem maiores dos efeitos sistêmicos. Corticóides Sistêmicos Longe se serem drogas de eleição, são drogas utilizadas para alívio sintomático de sinovites e poliartrites. São drogas de ação rápida, porém com efeitos sistêmicos indesejáveis em pacientes idosos, hipertensos, diabéticos. Seu uso é de exceção. Drogas esteróidais diminuem o ganho de massa muscular (um dos objetivos do tratamento da OA) de forma mais potente do que AINHs. Também não melhoram a evolução da OA15,16. Corticoides Injetáveis Consiste em opção terapêutica de baixo custo e fácil aplicação. A triamcinolona é o corticoide de ação mais prolongada no joelho com uma meia vida de várias semanas no joelho17. Evidências mostram sua eficácia no alívio dos sintomas em até 24 semanas8. Não há estudos definindo bem sua eficácia e segurança a longo prazo. As complicações possíveis na infiltração são infecção19 (extremamente rara, de 0,01 a 0,05%) e uma crise inflamatória no joelho que pode ocorrer nas primeiras horas em até 2-5% dos casos causada por reação aos cristais do corticoide, sendo auto limitada
  10. 10. resolvendo em 1-3 dias20. Deve-se também evitar infiltrar o subcutâneo por risco de descolorir a pele. O efeito do corticoide na cartilagem é tanto de inibir os processos catabólicos quanto os anabólicos, mas ainda não é estabelecido qual deles predomina em humanos. Por existir o risco de efeitos prejudiciais na cartilagem, a maioria dos autores não recomenda repetir a infiltração em menos de 4-6 semanas. Depois desta segunda infiltração, se recomenda a espera de 6 meses para outra injeção intra-ariticular. Como o alívio da dor pode levar a uma sobrecarga articular por aumentar o nível de atividade do paciente, causando assim mais lesão da cartilagem, alguns autores recomendam um período de repouso após a infiltração21,22. Em resumo, os corticoides podem ser considerados como medida eficaz para abortar agudizações da artrose, porém seu uso crônico deve ser cuidadoso. Um período de repouso após a infiltração parece ser recomendável. DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO LENTA Dentro deste grupo estão as medicações que agem mais especificamente no processo patológico da artrose, tendo em teoria a capacidade de modificadoras da doença (prevenindo, retardando, revertendo ou estabilizando a alteração da estrutura articular). Existem evidências que sugerem que algumas destas drogas sejam modificadoras da estrutura. Ácido Hialurônico O líquido sinovial na osteoartrose (OA) apresenta redução na sua viscoelasticidade23,24. Para a lubrificação e proteção das células e tecidos articulares, uma alta viscoelasticidade é fundamental. Deste modo, uma das causas da dor e diminuição da mobilidade articular pode ser a diminuição do efeito protetor deste meio viscoelástico nos receptores dolorosos do tecido sinovial25. A viscossuplementação é uma terapêutica relativamente nova que age diretamente numa das causas da dor e rigidez na OA substituindo o meio sinovial de baixa viscoelasticidade por uma solução de ácido hialurônico de alta viscoelasticidade26,27,28. Existem no mercado vários preparados de ácido hialurônico e as suas diferentes propriedades reológicas são dependentes basicamente de seus pesos moleculares29. Com um peso molecular de 6x106 Daltons (Da), as propriedades viscoelásticas do Hylan G-F 20 são similares às do líquido sinovial de adultos jovens saudáveis30, sendo que 3 injeções semanais são comprovadamente seguras e superior em eficácia em relação ao placebo (infiltração com solução salina ou artrocentese)31,32,33 com analgesia de até 6 meses. Com um peso molecular de 500-730 kDa, as propriedades viscoelásticas do hialuronato de sódio (Na-HA) são menores do que a do líquido sinovial normal, porém se mostraram viscoindutores (isto é , induzem a produção de ácido hialurônico de maior peso molecular pela sinóvia)34. Os resultados destes preparados com menor peso molecular em comparação com injeção de solução salina ou artrocentese apresentam resultados variáveis, ora com diferença estatística, ora sem diferença35,36,37,38. Estudos comparando o preparado de alto peso molecular (Hylan G-F 20) com outros de baixo peso foram publicados nos últimos anos com resultados variáveis. Alguns não mostraram diferença estatística39, enquanto outros mostraram maior eficácia do composto com alto peso molecular40,41,42 e outros maior eficácia do composto de baixo peso molecular43,44,45. Um outro estudo ainda mostrou similaridade entre o tratamento com ácido hialurônico e o tratamento apenas com medidas físicas/fisioterapia42.
  11. 11. Uma meta análise recente46 mostrou que o uso do ácido hialurônico tem efeito pequeno quando comparado com o placebo intra-articular e que os compostos com alto peso molecular tendem a apresentar melhores resultados (de analgesia rápida e prolongada na OA). O ácido hialurônico pode ter efeito modificador de estrutura. Um estudo randomizado47 em que os pacientes eram submetidos a artroscopia do joelho no início e no final do tratamento de 1 ano com 4 séries de 3 infiltrações semanais de ácido hialurônico (6a8x105), mostrou menos deterioração da cartilagem e mais organelas de síntese na cartilagem tratada com ácido hialurônico dos que na cartilagem injetada com solução salina. Um estudo prospectivo, randomizado e cego não mostrou diferença radiológica entre o grupo placebo e o da medicação em 1 ano, apesar de o tempo ser muito curto para se avaliar diferenças radiológicas num método de tratamento de artrose, foi observado que separando apenas o grupo de pacientes com maior espaço articular (artrose menos severa, onde se tem mais condrócitos para receberem a influência, ou não, do medicamento), o ácido hialurônico mostrou resultado significativamente melhor48. Complicações possíveis são infecção (risco similar à injeção de corticóide) e uma reação inflamatória local que ocorre em até 3% dos casos49 com sintomas durando até 3 semanas. Existem evidências do bom e prolongado efeito analgésico do ácido hialurônico, e de que quanto maior seu peso molecular, maior seu poder analgésico. Qual o peso molecular que melhor preservaria a cartilagem articular, não se sabe ao certo. Alguns estudos em animais tendem a sugerir que o peso molecular entre 0.6 e 1.0x106 Da seria melhor estimulador da produção de componentes da matriz, que poderia ser parcialmente explicado porque o peso molecular menor penetraria a matriz extracelular mais facilmente, maximizando sua concentração e, também, facilitando sua interação com as células alvo da sinóvia. Entretanto, há evidências de que a ligação das moléculas de ácido hialurônico com os receptores celulares é dependente do peso molecular34. Há estudos que mostram que também o alto peso molecular estimula as organelas de síntese50. E esta observação de qual o peso molecular que melhor protegeria a cartilagem articular em animais ainda não se comprovou em humanos34. Há preparados que são extraídos da crista do galo, então, pacientes alérgicos a produtos de ave, não devem ser injetados com tais preparações. Há ácido hialurônico produzidos por fermentação, que têm menor peso molecular, porém não possuem os problemas de alergenos ou de ligações cruzadas entre moléculas de ácido hialurônico que podem levar a sinovite durante o processo de quebra destas ligações cruzadas. O ácido hialurônico não deve ser injetado em joelhos com sinovite. A sinovite dever ser tratada primeiramente, ou puncionada e junto com a primeira ampola de ácido hialurônico, pode-se injetar 1 ml de triamcinolona51. Diacereína Atua principalmente pela inibição dos efeitos da IL-1 (esta degrada a proteina inibidora do fator nuclear kappa beta, que leva a transcrição de óxido nítrico, IL-1, TGF e metaloproteinases 52,53,54,55 e também tem propriedades anabólicas estimulando a produção de TGF-B e proteglicanos, colágeno e ácido hialurônico56,57,58. Além de eficaz no alívio sintomático da artrose, foi comprovado em estudo de longo prazo (3 anos), multicêntrico e prospectivo, a ação modificadora da doença pela menor diminuição do espaço articular em relação ao placebo, isto é, nível de evidência IA de que é uma droga modificadora da doença osteartrítica, rettardando a evolução da OA59. A dosagem recomendada é de 100mg/dia60; atenção deve ser dada ao possível efeito
  12. 12. colateral de alterar o peristaltismo intestinal. Pode ser administrada a pacientes com insuficiência renal e cardíaca59,60. Glucosamina A glucosamina participa da síntese das glicosaminoglicanas (GAGs), proteoglicanas e hialuronato da cartilagem articular, apesar do mecanismo exato ainda não estar elucidado61. Além de funcionar como substrato, age diretamente no condrócito estimulando a síntese de proteoglicanas e inibindo a de metaloproteases. Inibe os efeitos da IL-1 sobre o fator nuclear kappa beta dentro do condrócito, também inibindo a produção de óxido nítrico, mais IL-1, e TGF. Tem ação sobre o osteoclasto e sobre a sinóvia62. Metanálises recentes mostraram que a droga tem eficácia superior ao placebo, tendo além da melhora sintomática, um efeito de diminuir o estreitamento articular61,62,63,64,65. Há três tipos de glucosamina no mercardo. A glucosamina hidroclorídrica (HCl - retirada da casca de carangueijo), a glucosamina sulfatada (retirada da casca de camarões de águas profundas) e a glucosamina sintética (sulfatada). Há nivel de evidência IA de que a glucosamina sintética retarda a evolução da OA (uso contínuo por 3 anos) 66 e este efeito se mantém mesmo após a suspensão do uso da droga por 5 anos67. Sua posologia é simples. Dose de 1500mg diárias. No caso da glucosamina sintética, esta dose leva a uma concentração de 10µMol no sangue e líquido sinovial (mínima dose terapêutica da glucosamina). A glucosamina hidroclorídrica, dada na dose de 500 mg três vezes ao dia chega numca concentração de 3 µMol no líquido sinovial (menor do que a dose terapêutica) 68,69. Condroitina O sulfato de condroitina é uma GAG encontrada em vários tecidos humanos, inclusive na cartilagem hialina. Estudos mostram além de estimulação direta na cartilagem, inibição da IL-1 e metaloproteases70,71. A Condroitina é uma molécula grande que é quebrada ao ser absorvida pelo intestino. Na sua formação, há glucosamina. Metanálises recentes mostraram que a droga tem eficácia superior ao placebo, com efeito predominante no alívio dos sintomas, sem o efeito de diminuir o estreitamento articular da glucosamina61,63,64,65,72. A dose recomendada é a de 1200mg/dia. Associação Glucosamina e Condroitina A associação das drogas, por agirem em vias diferentes tendo efeitos complementares, seria melhor do que o uso isolado, e a dosagem usual é de 1500mg de glucosamina e 1200mg de condroitina em dose única diária ou dividida dependendo da apresentação comercial. Apresentam boa tolerabilidade ao uso prolongado, com poucos efeitos colaterais. O estudo GAIT (Glucosamine HCl/chondroitin Arthritis Intervention Trial), multicêntrico, duplo cego, randomizado, controlado com grupo placebo e grupo celecoxibe (AINH inibidor seletivo da COX-2) foi publicado recentemente73. Foram incluídos 1583 pacientes e os resultados após 24 semanas mostraram que no grupo geral a associação das drogas, do ponto de vista de analgesia não foi superior ao placebo, enquanto o celecoxibe foi. Separando-se apenas os pacientes com dor moderada ou severa, houve diferença estatística em relação ao grupo placebo, sugerindo um maior benefício nesse grupo de pacientes. Insaponificáveis do Abacate e Soja
  13. 13. São comprovadamente inibidores de IL-1, IL-6, IL-8 e metaloproteases in vitro74 e estimuladores do condrócito in vitro75. Um artigo de revisão de 4 estudos clínicos randomizados, duplo cegos e controlados por grupo placebo mostrou melhora dos sintomas em 3 deles, porém o único destes estudos que era de longa duração mostrou resultados negativos para artrose de quadril mas positivos para OA de joelho76. Numa meta-análise recente (2008) de estudos controlados com insaponificáveis de soje e de abacate, mostrou que seu uso reduz a dor, reduz a ingesta de analgésicos e melhora a função de pacientes com OA de joelhos77. Apesar disso, ainda não está esclarecida a capacidade dessa droga de prevenir a perda do espaço articular na artrose. Um estudo prospectivo randomizado avaliando o espaço articular do quadril após uso da medicação mostrou resultado significativo apenas no subgrupo com artrose avançada, não sendo significativo na população estudada como um todo78. Com dosagem de 300mg/dia, o consenso brasileiro de OA (OARSI) indica o uso de piascledine para o tratamento da OA. Cloroquina Apresenta efeito de supressão da produção de NO induzida por IL-179. Sua eficácia clínica no tratamento da artrose não é estabelecida, porém parece ser útil principalmente nas formas inflamatórias e erosivas da artrose. No Brasil, há consenso de indicação (OARSI) da cloroquina com forma de tratamento da OA. Outras drogas Muitas outras substâncias, de origem natural ou não, vêm sendo estudadas por um suposto efeito anti artrósico. Estudos estão sendo realizados em substâncias como chá verde e gengibre. Nenhuma destas tem substrato científico para sua recomendação atualmente. Um estudo recente investigou o efeito do risedronato na artrose, não mostrando diferença estatística em comparação ao placebo, apesar de apresentar menor diminuição (valores absolutos) do espaço articular80. Seu efeito reatardor da artrose é dose dependente e quem diminuiu os valores perdidos de colágeno tipo II na urina ao término de 6 meses, os manteve baixos em 2 anos de seguimento mostrando um efeito retardador da doença osteartrítica. A terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas também é proposta como possível tratamento da artrose. Não há estudos adequados realizados, além dos riscos serem potencialmente maiores que os benefícios. Fatores de crescimento como IGF-1 e TGF-B são importantes no reparo do dano à cartilagem articular. Um estudo piloto com grupo controle injetou intra articular; não houve diferença entre os grupos81. Pelo seu alto custo, essas drogas ainda não foram bem estudadas. Inibidores de metaloproteases têm sido bastante estudados na última década. Estudos clínicos tiveram muitos problemas com toxicidade e efeitos colaterais, tendo sido descontinuados. Drogas da classe da tetraciclina (como a doxiciclina), inibem a atividade das metaloproteases (são quelantes). Um estudo randomizado, duplo cego e controlado por placebo recente avaliou o estreitamento articular em pacientes recebendo 200mg/dia de doxiciclina e houve diferença estatística em relação ao grupo placebo. Ao se considerar o alívio da dor, não houve diferença82. O óxido nítrico (NO) é um dos principais fatores catabólicos produzidos pelos condrócitos na resposta inflamatória. Uma das enzimas responsáveis por sua síntese é a
  14. 14. NO sintase induzível (iNOS). Estudos in vitro83,84,85 vêm mostrando resultados promissores dos inibidores da iNOS. Outra perspectiva futura é a terapia genética. Tenta-se induzir genes cujos produtos protegem e restauram a matriz cartilaginosa. Apesar de ainda engatinhar, esta abordagem já originou estudos clínicos de fase 1 que conseguiram obter expressão gênica com sucesso86. Calcitonina87,88 e Metotrexate89 são outras linhas de pesquisas no alívio sintomático e no processo de retardo da evolução da OA. Como visto, devemos esperar muito ainda do futuro no tratamento clínico da osteoartrose. As Drogas As infiltrações de anestésicos locais ao anularem a dor por bloqueio da transmissão dos estímulos nociceptivos podem ser uma ajuda preciosa no diagnóstico diferencial ou serem mesmo diagnósticas de certas patologias. As infiltrações de corticóides ao reduzirem a inflamação e a dor podem ter um efeito terapêutico importante e facilitar a mobilidade e a função. O anestésico local mais usado nas infiltrações é a Lidocaína por ser mais estável e por atuar mais rapidamente que os outros anestésicos. O efeito aparece ao fim de segundos e dura pelo menos meia hora. Outros anestésicos (como a Marcaína) têm uma duração de ação mais prolongada mas também um tempo de início de ação muito lento o que nos faz perder o efeito de diagnóstico imediato que a lidocaína permite, pelo que não os utilizamos. Seguindo as recomendações do British National Formulary1, a dose máxima de lidocaína a 1%, num adulto médio, é de 20ml mas recomenda-se não ultrapassar os 10ml. Os corticosteróides usados nas infiltrações são análogos sintéticos do cortisol (hidrocortisona) segregado pelo córtex suprarrenal. São conhecidas as importantes ações desta hormona no metabolismo das proteínas e da glicose e a sua atividade anti-inflamatória mediada por efeitos na migração de polimorfonucleares e macrófagos assim como pela supressão da resposta imunológica dos linfócitos 2. No entanto ainda há muitas dúvidas sobre os efeitos farmacológicos precisos dos corticosteróides quando injetados diretamente nas articulações ou nos tecidos moles. A sua solubilidade determina o tempo de permanência no local da infiltração antes de passarem para o sistema circulatório. Em regra a duração da resposta correlaciona-se inversamente com de cerca de 3 semanas e substancialmente mais potente que a metilprednisolona. É uma droga muito utilizada para infiltrações intra- articulares, por se poder usar em muito pequenas a sua solubilidade. Um dos corticosteroides mais utilizados é o Acetato de Metilprednisolona quantidades, sendo ideal para infiltrações das pequenas articulações onde a distensão provocada pela introdução da substância pode provocar dor. ). Mais potente que os anteriores e de mais longa duração é a Betametasona (Diprofos®). Potencialmente pode produzir maior número de efeitos laterais pelo que é utilizado menos frequentemente. O mecanismo de acção das infiltrações com corticoides consiste na limitação da dilatação e da permeabilidade capilar, na diminuição da acumulação de leucócitos polimorfonuclearese macrófagos, na redução da libertação de quininas vasoativas, na inibição da libertação de enzimas destrutivas e eventual libertação de ácido araquidônico dos fosfolipídios com redução da formação de prostaglandinas. Por sua
  15. 15. vez com a agulha pode-se promover a libertação da pressão intra-tecidular e a drenagem de produtos e o romper de tecidos cicatriciais. Felizmente os efeitos laterais provocados pelas infiltrações de corticoides e/ou anestésicos locais são raros e, em geral, de pouca intensidade e duração. No entanto temos que os conhecer e nunca os subestimar. Os efeitos laterais locais mais descritos são: inflamação pósinjecção com dor, calor e edema local durante 24–48 horas (“postinjection flare”), despigmentação cutânea reversível ou não, atrofia do tecido celular subcutâneo (pouco habitual se infiltrarmos para lá dos 5 mm de profundidade e se não largarmos corticóide ao retirar a agulha), hemorragia ou equimose, artropatia por corticóides, rotura tendinosa, artrite séptica. Mais raramente são referidas lesões de nervos, parésias transitórias, atrasos da cicatrização tecidular, sinovites induzidas por cristais e calcificações da cápsula articular (nomeadamente nas articulações inter-falângicas). Muitos destes efeitos poderão estar relacionados com infiltrações repetidas com doses e volumes excessivos. Os efeitos sistémicos (por absorção sistémica do corticoide) são bem conhecidos: redução da inflamação noutras articulações, redução do cortisol plasmático, hiperglicemia sintomática em diabéticos, anemia de células falciformes, “flush” facial durante dias (mais frequente com a triamcinolona) e reações anafilactóides. A literatura estabelece um certo número de contraindicações ás infiltrações locais de corticoides e habitualmente dividem-nas em absolutas e relativas. São exemplos de contra-indicações absolutas: alterações cutâneas ou infecção local, alergia ou hipersensibilidade ao produto, alterações graves da coagulação, septicemia, tuberculose ativa, herpes ocular,local de fratura, artroplastia, primeiras 16 semanas de gravidez ou a recusa do paciente .São habitualmente consideradas contra-indicações relativas: anomalias minor da coagulação (corrigir previamente), terapia anticoagulante, hemartrose, diabetes, hipertensão, hipertireoidismo, estados de ansiedade ou psicogênicos, pouco benefício após 2 infiltrações anteriores, falta de experiência do médico. Muitas vezes misturam-se na mesma seringa corticosteroides e anestésicos locais com as seguintes justificações: abolição imediata a dor, diluição do corticoide reduzindo o risco de atrofia tecidular, dilatar do efeito do corticoide por aumento do volume de produto injetado, alivio da reação dolorosa pós-injeção. Alguns autores chamam a atenção para que os frascos multidose de Lidocaína contêm parabenos com funções conservantes, bactericidas e fungicidas. Alguns corticoides precipitam quando associados a parabenos e esses precipitados poderiam ser responsáveis por algumas das reações inflamatórias e álgicas pós-infiltração que por vezes se verificam. Aconselha-se, por isso, a utilização de unidoses de Lidocaína ou misturas pré-preparadas como a Metilprednisolona com Lidocaína (Depo-Medrol com Lidocaína®) que pode ser usada com vantagem em muitas situações. Numa revisão crítica recente 4 em 18 dos 25 estudos selecionados estão descritas complicações sendo as mais citadas as roturas de tendões e fáscias. No entanto a conclusão desse trabalho é que não existem dados precisos sobre a frequência de complicações após a injeção de corticoides no tratamento de lesões do desporto. Corticoides mais utilizados 3 agente potência duração d o s e (mg/ml) localHidrocortisona baixa curta 10-25 tecidos moles - pequena articulação 50 grande articulação Metilprednisolona média média 2-10 tecidos moles - pequena articulação Depo-MeDRol® 10-80 grande articulação Triamcinolona* média média 2-10 pequena
  16. 16. articulaçãokenalog® aDcoRTyl®20 grande articulação Dexametasona alta longa 0,5-3 tecidos moles - pequena articulação 2-4 grande articulação Betametasona alta longa 1-3 tecidos moles - pequena articulação DipRofos®, celesDepoT® 2-6 grande articulação. Contra-indicações para as infiltrações com corticosteróides: contra-indicações para a artrocentese diagnóstica e infiltração são poucas. Infecção estabelecida, como celulite, na área da articulação é considerada uma contra-indicação absoluta para a introdução de uma agulha na articulação. No entanto, se uma inflamação periarticular ou de bursa parece ser a causa da infecção aparente, então uma aspiração da articulação ou da própria bursa deve ser realizada. O risco de introduzir uma bactéria para dentro da articulação existe, mas essa complicação não é bem documentada. Atrocentese em áreas de pele lesada ou escarificada, como nos pacientes com psoríase, deve ser evitada por causa do maior número de bactérias colonizantes nestas áreas. Cuidado deve ser tomado em pacientes com sangramentos ou naqueles em uso de anticoagulantes. No entanto, o risco de significante hemartrose após artrocentese é baixo, mesmo em pacientes em terapia regular com warfarin com elevados níveis de INR, acima de 4,5. Complicações: infecção iatrogênica é a mais séria e a menos comum das complicações de artrocentese e de infiltração. Nos estudos iniciais de Hollander, uma incidência de infecção de 0,005% foi reportada em uma série de 400.000 injeções. Séries subseqüentes têm notado uma freqüência de infecção de 1: 2.000 a 1:10.000, com maiores níveis notados em pacientes com artrite reumatóide, ocorrendo quase que invariavelmente em pacientes com terapia imunossupressora. Um estudo recente sugere que a inserção de uma agulha na articulação carrega um pequeno fragmento de pele para o espaço articular, com identificação de ácido nucléico bacteriano através de reação em cadeia de polimerase em cerca de um terço dos casos. Considerando a raridade de infecção após artrocentese, esses achados sugerem que a bactéria introduzida ou não está viável ou é rapidamente depurada na maioria dos casos. A complicação mais comum da injeção local de corticóide está relacionada com a irritação local dos tecidos sinovial e subcutâneo, além de atrofia de tecidos adjacentes em decorrência da injeção local de CE. Surto agudo inflamatório ("flare"), após a infiltração, pode ocorrer em 1% a 6% dos pacientes, poucas horas após o procedimento, podendo durar até 48 horas. Enfraquecimento dos tendões e ruptura também têm sido reportados como resultado da infiltração local de CE, enfatizando a importância de evitar a injeção direta sobre o tendão. Os estudos de ruptura de tendão por injeção de CE têm sido anedotais. O risco de uma ruptura é baixo nas mãos e punhos, sendo menor que 0,2% na maioria das séries. O maior risco para ruptura parece ser na área do tendão Aquileu e na fáscia plantar, onde o risco de ruptura tem sido estimado ser maior que 10%. Absorção e ação sistêmica invariavelmente ocorre com injeção local de CE de depósito. Estudos têm documentado uma diminuição do cortisol plasmático e supressão do eixo hipotálamo-hipofisário, duradurando de dois a sete dias após uma injeção única. Além disso, uma injeção única de triancinolona nos joelhos em pacientes com artrite reumatóide causa redução nos marcadores séricos da formação óssea dentro de um dia
  17. 17. após a injeção, o qual retorna para níveis normais dentro de 14 dias, mas nenhuma mudança ocorre com os marcadores de reabsorção, sugerindo um potencial transitório e adverso na densidade óssea. Alguns pacientes experimentam eritema proeminente, calor e vermelhidão na face e dorso após alguns minutos ou horas da infiltração. Isso é mais comumente relacionado com a absorção sistêmica, mas reação idiossincrásica em preparações esteróides também tem sido descrita. Da mesma forma, alguns pacientes podem experimentar outros efeitos metabólicos típicos dos corticóides, tais como elevação transitória da glicemia ou diminuição dos eosinófilos e linfócitos no sangue periférico. Necrose avascular do osso tem sido considerada como uma complicação potencial das infiltrações com esteróides, com relatos de prevalência desta complicação variando de menos de 0,1% até 3%. No entanto, a maioria dos estudos tem sugerido que a ocorrência desta complicação é mais relacionada com a severidade da doença associada ou com terapia esteróide sistêmica, muito mais do que com aplicação local de CE. O potencial para efeitos negativos da injeção local de CE no metabolismo da cartilagem tem sido motivo de controvérsias. Relatos anedotais de artropatias Charcot-símiles atribuídas às infiltrações com CE foram inicialmente descritas em 1950 e 1960, em pacientes recebendo grande quantidade de infiltrações. Estudos entre 1960 e 1970 demonstraram que infiltrações locais causavam efeitos danosos na cartilagem animal normal, incluindo diminuição da síntese de proteínas e da matriz cartilaginosa, alterações degenerativas em condrócitos e fissuras na matriz. No entanto, estudos similares feitos em articulações de primatas não mostraram esses efeitos negativos. Além disso, estudos realizados após alguns anos têm demonstrado efeito protetor de lesão cartilaginosa e redução na formação de osteófitos em modelos experimentais animais com osteoartrose e alguma diminuição da infiltração de macrófagos tem sido demonstrada em humanos. Observações mais recentes em pacientes com artrite reumatóide juvenil oligoarticular sugerem que infiltrações freqüentes têm um potencial protetor da cartilagem no sentido de evitar o processo destrutivo que comumente acontece na doença. Estudos em pacientes com artrite reumatóide não têm mostrado nenhum aumento na necessidade de cirurgia para colocação de prótese em articulações que receberam quatro ou mais infiltrações num período de um ano. Técnicas gerais de artrocentese e outras medidas: assepsia do local deve ser feita para reduzir a introdução de bactérias da pele para o interior da articulação. Aspiração do líquido antes da infiltração irá aumentar o grau e duração da eficácia na maioria dos casos. Um estudo com 191 injeções em joelhos de pacientes com artrite reumatóide mostrou que aspiração do líquido reduz a chance de recorrência em 23% dentro de um período de seis meses, comparado a 47% em articulações não aspiradas. Após a infiltração, a maioria dos médicos recomenda uma restrição nas atividades, sobretudo nas articulações com sobrecarga de peso, mas estas opiniões são divergentes e nenhum regime de repouso absoluto deve ser indicado. Em um amplo estudo, McCarty usou um regime que enfatizava três semanas de uso de uma órtese para extremidades superiores e seis semanas para articulações dos membros inferiores,
  18. 18. sugerindo que o repouso após a infiltração era importante no prolongamento do efeito das infiltrações. Um pequeno estudo controlado mostrou que o repouso não oferece benefício em comparação com a manutenção das atividades habituais em acompanhamento a curto e longo prazo. Outro interessante estudo prospectivo, por sua vez, analisando pacientes com artrite reumatóide, submetidos à infiltração nos joelhos, mostrou que o repouso no leito por 24 horas após a injeção resulta numa melhora mais prolongada que persiste por seis meses, em relação a pacientes que não ficaram em repouso. Infiltrações intra-articulares guiadas por imagem Atualmente, a Reumatologia intervencionista abrange uma série de procedimentos que vão desde as habituais infiltrações intra-articulares apendiculares com corticosteroides, radioisótopos ou ácido hialurônico; passando por infiltrações de articulações mais profundas como a do quadril, ombro e médio-pé; por infiltrações axiais como peridurais, de articulações zigoapofisárias, foraminais e intradiscais; até procedimentos diagnósticos invasivos como biópsia sinovial, óssea, muscular e de glândula salivar. Todos esses procedimentos formam um conjunto de intervenções muito pertinentes à reumatologia que tem o aparelho músculo-esquelético como o mais freqüentemente acometido pelas suas enfermidades e pela habilidade do reumatologista em lidar com a semiologia osteomúsculo-ligamentar. Esses procedimentos "armam" o reumatologista no diagnóstico de casos difíceis e na otimização do seu tratamento. Sabe-se que na maioria das escolas de reumatologia as infiltrações intra-articulares apendiculares são realizadas às cegas e o custo-benefício dessa abordagem é aparentemente satisfatório. No entanto, várias são as articulações cuja abordagem é difícil de ser realizada dessa forma, pela profundidade ou dificuldade de acesso. São elas as articulações do quadril ou deveria ser fêmuro-acetabular?, glenoumerais, sub- talares, de médio-pé, interfacetárias, intradiscais e sacroilíacas. É no sentido de "armar" o reumatologista que a habilidade no manuseio de métodos de imagem vem auxiliar sobremaneira a abordagem de articulações de difícil acesso no momento de uma intervenção. Vários são os métodos de imagem dos quais o reumatologista pode lançar mão para esse auxílio. A fluoroscopia, com certeza, é, dentre eles, o método com qual o reumatologista teve, desde o início do advento da Reumatologia intervencionista, maior atuação. Recentemente foi agregada a habilidade de manuseio do ultra-som, que assim como em outras especialidades, está passando cada vez mais a fazer parte não só do arsenal diagnóstico, mas também do arsenal terapêutico do reumatologista, auxiliando em intervenções intra ou periarticulares mais elaboradas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos dos quais o reumatologista lança mão para a abordagem terapêutica osteoarticular muito mais timidamente e habitualmente em associação com o radiologista. A fluoroscopia ou radioscopia, como é mais conhecida em nosso meio, foi introduzida
  19. 19. com o intuito de guiar infiltrações intra-articulares, em 1979. Pode ser utilizada para guiar infiltrações ou biópsias osteoarticulares em várias articulações de difícil abordagem às cegas como mais freqüentemente a articulação do quadril, a articulação glenoumeral, articulações interfacetárias, subtalares, sacroilíacas e sacrococcígea. Algumas escolas utilizam da radioscopia para toda e qualquer infiltração intra-articular no intuito de evitar lesões periarticulares provocadas pela localização inadequada da agulha ou pela escape de fármaco atrofiante (mais habitualmente o hexacetonide de triancinolona), apesar do custo e dificuldade operacional que esse procedimento pode acarretar, além da superexposição longitudinal do reumatologista intervencionista à radiação. No entanto, é mandatário o uso desse método de imagem para infiltração intra-articular de alguns fármacos, como os radioisótopos, com intuito de realizar sinovectomia radioisotópica em qualquer articulação em questão, exceto joelho, de acordo com as normas de segurança para manuseio de material radioativo utilizado biologicamente, já que a perda do radiofármaco para o ambiente extra-articular acarreta lesões actínicas e aumenta o risco de danos aos cromossomos e indução de neoplasias. Figura 1 - Infiltração de articulação coxofemoral esquerda guiada por radioscopia. Figura 2 - Punção de articulação metacarpofalangeana guiada por ultra-sonografia. O reumatologista pode estar apto no manuseio da agulha, inclusive as espinhais, sob visão indireta da fluoroscopia, do manuseio de contrastes iônicos e não iônicos, devendo ser conhecedor do melhor posicionamento articular para visualização do espaço intra-articular em questão, das melhores vias de acesso intra-articular direta ou
  20. 20. indiretamente através dos recessos articulares ou, ainda, de angulações do tubo de emissão dos raios x para obtenção de uma ótima imagem e sucesso no acesso intra- articular. Apesar de não ser objetivo desse artigo o detalhamento da técnica de abordagem intra-articular por radioscopia para cada articulação, pode-se exemplificar aqui como o uso desse auxílio de imagem e alguns detalhes relacionados podem ser importantes. Em trabalho recente, Helm et al. demonstraram que a articulação trapézio-metacarpal, freqüentemente infiltrada às cegas, quando submetida a infiltração sem o auxílio da fluoroscopia, tem a agulha posicionada sacroilíaca, por sua vez, de difícil abordagem e quase sempre infiltrada sob radioscopia, tem seu espaço intra-articular mais facilmente atingido quando se aborda sua superfície ínfero-posterior (o espaço ínfero-medial na imagem radioscópica), com utilização de agulha espinhal de ponta curva, introduzida a 1 cm distal e com inclinação cefálica do tubo de raios x de 20o-25o. O uso do ultra-som é prática cada vez mais freqüente entre os reumatologistas, principalmente na Europa como extensão do exame físico na procura de achados subclínicos articulares e monitorização do efeito de drogas anti-reumáticas na progressão da doença articular. Pode ter inclusive sua sensibilidade aumentada se associado ao doppler tanto no diagnóstico e planejamento terapêutico inicial, seja sistêmico ou intra-articular, quanto no seguimento pós-intervenção.No entanto, tem um benefício muito importante a ser agregado na prática reumatológica: o de guiar procedimentos tanto de aspiração intra-articular diagnóstica (principalmente de coleções menores que 5 mm) como de introdução intra-articular de fármacos atrofiantes de sinóvia ou condroprotetores. Essa proposta terapêutica é corroborada por relatos de introdução de drogas de ação intra-articular em tecido periarticular por erro de técnica em até 50% das infiltrações intra-articulares realizadas às cegas. Muitas são as articulações que podem ser abordadas pelo ultra-som no momento de uma intervenção intra-articular: todas as apendiculares superficiais, inclusive as do médio-pé, assim como também algumas articulações apendiculares mais profundas como coxo-femorais, glenoumerais e, até mesmo, articulações interfacetárias, dependendo da freqüência do transdutor e da corpulência do indivíduo. Os transdutores devem ser de preferência lineares, de freqüência de pelo menos 7-13 MHz e pode-se utilizar o recurso de introduzir "ar" como "contraste" para a certificação da localização intra-articular da agulha. As vantagens mais importantes do uso do ultra-som na reumatologia intervencionista em relação ao da fluoroscopia são o custo muito menor de um aparelho ultra-sonográfico mais simples, a facilidade em transportá-lo e a ausência de exposição à radiação tanto para o paciente quanto para o intervencionista.
  21. 21. Figura 3 - Infiltração intra-articular acromioclavicular. Figura 4 - Infiltração intra-articular glenoumeral. Figura 5 - Infiltração intra-articular interfacetária.
  22. 22. Figura 6 - Infiltração intra-articular interfacetária. Segundo alguns autores, as infiltrações articulares guiadas por ultra-som devem obedecer à seguinte técnica: usar o ultra-som para explorar a articulação ou área a ser infiltrada, definir qual a melhor janela para a introdução da agulha, realizar anti-sepsia adequada da região, monitorizar pelo ultra-som a progressão da agulha até o local a ser infiltrado e visualizar a suspensão do fármaco infiltrado durante e depois da infiltração. No entanto, Koski (2000) não uniformiza o uso do ultra-som para guiar infiltrações e considera duas técnicas de uso para procedimentos intra ou periarticulares: a técnica de marcação de superfície e a técnica de visualização direta com introdução da agulha paralela ou perpendicular ao transdutor. Na técnica de marcação de superfície o reumatologista utiliza o transdutor apenas para escolher o melhor local de introdução da agulha, já que o aspecto mediano da imagem na tela corresponde ao ponto médio do transdutor e, após marcar a pele no local escolhido, realiza a infiltração intra ou periarticular, às cegas, utilizando a agulha, de acordo com a profundidade avaliada previamente pela imagem. Tem a vantagem de ser mais rápido e de utilizar os conceitos de anti-sepsia de uma infiltração às cegas. Na técnica de visualização direta da agulha guiada pelo ultra-som deve-se fazer a anti-sepsia da pele previamente, uma luva estéril deve envolver o transdutor e um gel estéril deve ser aplicado sobre a superfície cutânea. A agulha deve, então, ser introduzida e sua progressão é acompanhada pela imagem até a cavidade intra-articular ou a estrutura periarticular em questão. Se a agulha for introduzida paralelamente ao transdutor, essa introdução deverá ser de forma que o eixo da mesma coincida com o eixo do transdutor e, então, sua progressão poderá ser acompanhada durante todo o procedimento. Se a mesma for introduzida perpendicularmente ou transversalmente ao transdutor ela será identificada quando cruzar o eixo do mesmo como um ponto oval hiperecóico na tela. A introdução do fármaco (habitualmente corticosteróide) pode ser vista como um fluxo de líquido hiperecóico e heterogêneo na imagem ultra-sonográfica.
  23. 23. Figura 7 - Infiltração intra-articular sínfise púbica. Figura 8 - Infiltração intra-articular subtalar. Figura 9 - Infiltração intra-articular calcâneo cubóidea. De acordo com a freqüência do transdutor (13-20 MHz), mesmo pequenas articulações como metacarpo ou metatarsofalangeanas e interfalangeanas podem beneficiar-se do auxílio do ultra-som para guiar infiltrações intra-articulares, o que facilita bastante o
  24. 24. procedimento nessas articulações de tão difícil acesso intra-articular e as mais freqüentemente como sede de intercorrências pós infiltração com hexacetonide de triancinolona. Apesar do uso do ultra-som na Reumatologia intervencionista focar principalmente as infiltrações intra ou periarticulares, existem alguns autores que advogam o seu uso para auxílio de biópsia sinovial com de transdutores de maiores freqüência e agulhas de biópsia sinovial, ou mesmo agulhas comuns, como foi realizado por Gonagle et al. (1999) em erosões de metacarpofalangeanas através da introdução da ponta da agulha guiada por ultra-som no centro da erosão reumatóide e retirada de fragmento por mecanismo de sucção em seringa com vácuo. Embora com custo-benefício ainda indeterminado, principalmente quanto a infiltrações de articulações de fácil acesso, e de poucos trabalhos metodologicamente adequados suportarem o uso difundido do ultra-som para guiar infiltrações em Reumatologia, deve-se levar em consideração as vantagens acima citadas e o fato de que alguns trabalhos controlados já evidenciaram posicionamento adequado de agulha intra-articular em apenas 59% dos casos de infiltrações às cegas, comparado a 96% quando guiadas por ultra-som, assim como sucesso em realizar aspiração de líquido sinovial de 32% a 97% quando a punção articular foi realizada com o auxílio do ultra- som. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos diagnósticos que também pode guiar o posicionamento da agulha em intervenções osteoarticulares de difícil realização às cegas. A utilização da tomografia computadorizada é mais conhecida para infiltrações de articulações sacroilíacas onde a efetividade do procedimento varia em trabalhos abertos de 83,3% a 92,5% e o tempo de efeito do mesmo de 8,9 a 10 meses, mas pode ser utilizada também para articulações profundas como as zigoapofisárias, a glenoumeral, a do quadril, dentre outras. Figura 10 - Infiltração intra-articular sacroilíaca.
  25. 25. Figura 11 - Infiltração intra-articular sacroilíaca. No uso da tomografia computadorizada para guiar infiltração intra-articular em articulação sacroilíaca, o posicionamento do paciente é o mesmo e a agulha é introduzida perpendicularmente à superfície articular posterior da mesma, sendo a sua posição confirmada por corte tomográfico e ótima quando a ponta da agulha está minimamente introduzida no espaço intra-articular posterior, o que é facilmente observado pela aquisição da imagem tomográfica, ao contrário da fluoroscopia. Pode ser realizada sob a forma convencional ou acoplada à fluoroscopia - a chamada tomofluoroscopia - que agregaria as vantagens óbvias de uma melhor qualidade de imagem à aquisição em tempo real da mesma, o que aumenta as chances de sucesso no posicionamento correto da agulha. Apesar de oferecer como desvantagem uma exposição maior do paciente à radiação, apresentaria algumas vantagens à fluoroscopia, além da qualidade da imagem, que seriam por exemplo a não necessidade do uso de contraste (podendo ser dispensado ou substituído por "ar") e a ausência de exposição do médico à radiação (exceto na tomofluoroscopia). Apesar da ressonância magnética ser o método de imagem habitualmente menos associado em nosso país à orientação da agulha em um momento de intervenção osteoarticular, está muitas vezes associada a artrografia realizada previamente por fluoroscopia, para otimização da aquisição de imagens principalmente na busca de lesões cartilagíneas, como condromalácea de patela, e lesões de labrum acetabular ou glenoidal. O uso da fluoroscopia nesse procedimento aumenta o tempo de exame e expõe o paciente e o médico à radiação. As alternativas ao uso prévio da fluoroscopia para a introdução do gadolínio no ambiente intra-articular (principalmente de ombro e quadril), no intuito de sensibilizar a ressonância magnética, o que se chama de artro-ressonância, seriam a palpação
  26. 26. anatômica seguida de infiltração às cegas, o uso do ultra-som, o uso da artrografia indireta por injeção de contraste endovenoso ou, finalmente, o uso da própria ressonância magnética para guiar a introdução intra-articular do gadolínio. As vantagens do uso da ressonância magnética para guiar procedimentos de infiltração osteoarticular seriam a excelência das imagens e a habilidade de reconstrução das mesmas, o que é inerente ao método, o fato da mesma permitir a orientação da agulha mesmo por trajetórias complexas e o recente desenvolvimento de sistema de imagem de configuração aberta que permite acesso direto e controle em tempo real da posição da agulha. O advento da Reumatologia intervencionista existente há muitos anos em alguns países é ainda incipiente no Brasil. A habilidade no manuseio de métodos de imagem para guiar procedimentos pode otimizar a terapia dos pacientes reumáticos. Figura 10 - Infiltração intra-articular sacroilíaca.
  27. 27. Figura 11 - Infiltração intra-articular sacroilíaca. No uso da tomografia computadorizada para guiar infiltração intra-articular em articulação sacroilíaca, o posicionamento do paciente é o mesmo e a agulha é introduzida perpendicularmente à superfície articular posterior da mesma, sendo a sua posição confirmada por corte tomográfico e ótima quando a ponta da agulha está minimamente introduzida no espaço intra-articular posterior, o que é facilmente observado pela aquisição da imagem tomográfica, ao contrário da fluoroscopia. Pode ser realizada sob a forma convencional ou acoplada à fluoroscopia - a chamada tomofluoroscopia - que agregaria as vantagens óbvias de uma melhor qualidade de imagem à aquisição em tempo real da mesma, o que aumenta as chances de sucesso no posicionamento correto da agulha. Apesar de oferecer como desvantagem uma exposição maior do paciente à radiação, apresentaria algumas vantagens à fluoroscopia, além da qualidade da imagem, que seriam por exemplo a não necessidade do uso de contraste (podendo ser dispensado ou substituído por "ar") e a ausência de exposição do médico à radiação (exceto na tomofluoroscopia). Apesar da ressonância magnética ser o método de imagem habitualmente menos associado em nosso país à orientação da agulha em um momento de intervenção osteoarticular, está muitas vezes associada a artrografia realizada previamente por fluoroscopia, para otimização da aquisição de imagens principalmente na busca de lesões cartilagíneas, como condromalácea de patela, e lesões de labrum acetabular ou glenoidal. O uso da fluoroscopia nesse procedimento aumenta o tempo de exame e expõe o paciente e o médico à radiação. As alternativas ao uso prévio da fluoroscopia para a introdução do gadolínio no ambiente intra-articular (principalmente de ombro e quadril), no intuito de sensibilizar
  28. 28. a ressonância magnética, o que se chama de artro-ressonância, seriam a palpação anatômica seguida de infiltração às cegas, o uso do ultra-som, o uso da artrografia indireta por injeção de contraste endovenoso ou, finalmente, o uso da própria ressonância magnética para guiar a introdução intra-articular do gadolínio. As vantagens do uso da ressonância magnética para guiar procedimentos de infiltração osteoarticular seriam a excelência das imagens e a habilidade de reconstrução das mesmas, o que é inerente ao método, o fato da mesma permitir a orientação da agulha mesmo por trajetórias complexas e o recente desenvolvimento de sistema de imagem de configuração aberta que permite acesso direto e controle em tempo real da posição da agulha. O advento da Reumatologia intervencionista existente há muitos anos em alguns países é ainda incipiente no Brasil. A habilidade no manuseio de métodos de imagem para guiar procedimentos pode otimizar a terapia dos pacientes reumáticos.

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