SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 33
Baixar para ler offline
GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD




 Gestión de Riesgos
          Y
Seguridad del Paciente


                     Dr. Luis Humberto Legua García
                                     luislegua@yahoo.com
Paradigmas en la Asistencia Sanitaria
                                                                 HACER
                                                HACER       CORRECTAMENTE
 HACER LAS                    HACER LAS
              HACER MEJOR                   CORRECTAMENTE      LAS COSAS
  COSAS A                       COSAS
               LAS COSAS                      LAS COSAS      CORRECTAS EN
MENOR COSTO                 CORRECTAMENTE
                                              CORRECTAS      UN ENTORNO
                                                                SEGURO




                MEJORA                         MEJORA
 EFICIENCIA                  EFECTIVIDAD
                CALIDAD                       CONTINUA

                                                            SEGURIDAD
                                                              CLINICA



 DECADA 70     DECADA 80      DECADA 90         2000 +
Mod 5
Mod 5
Mapa de la Adversidad Médica
                (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)


Hospitalizaciones
                           EVENTOS
                          ADVERSOS
                                                   El 58% de los eventos
                                                  adversos son evitables,
                                                   producidos por error.



                                                 El 2,6% del total de eventos
                                                 adversos resultan en muerte


                                     58% por
                                     error

                                               27,6% por
                                               negligencia
Modelo de Reason: Queso Suizo

Fallas activas
 Cometidas por las personas que están
 en contacto directo con paciente o
 sistema
Fallas latentes
 Son las graves fallas en el diseño y
 organización que estaban presentes
 mucho antes de que se produzca el
 accidente.
Mod 5
Errar, es parte de la condición
              humana:

 No podemos cambiar la condición
humana, pero sí podemos cambiar las
  condiciones en las que el humano
               trabaja.
      James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000
Casi errores

            Efectos adversos

Evitables                   Inevitables               Incidentes



 Negligencias

                                                      Riesgos
  Litigios y demandas
                                                    Asistenciales

                J. Aranaz y C. Aibar. MSC. España
Evento Adverso en Salud
                         NEUMONIA EN UN PACIENTE
                              TRAS CIRUGIA




Causa: cirugía compleja y mal                  Causa: falta de asepsia en
    estado del paciente                     lavado de manos o instrumental




       Evento adverso                               Evento adverso
        No prevenible                                 Prevenible
Qué es una Cultura de la Seguridad
• Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
• CAPAZ de reconocer errores – Aprender de ellos – Actuar para
  mejorar las cosas.
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información
  abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos.
Qué es una Cultura de la Seguridad
• Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo
  ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja.
• Abordar que fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER
  lecciones y prevenir su RECURRENCIA.
• Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos +
  desempeña procedimientos/procesos + compra de productos
  + rediseña
Gestión de riesgo
 Conjunto     de   acciones que,
  aunque no garanticen la ausencia
  de “siniestros”, tratan de agotar
  sus posibilidades de ocurrencia,
  dentro de costos sostenibles.
Gestión del Riesgo



IDENTIFICACION DEL   ESTIMACION DEL
     PELIGRO             RIESGO
Análisis
                                  de situación
                                   y contexto



Implementación,
                            Identificación
   Seguimiento
                            de riesgos
     y revisión



              Comunicación
                                 Análisis y
Despliegue                       evaluación
                                 de riesgos


               Planificar
              respuestas
ESTUDIO IBEAS
             PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA


                                                                     MAS SALUD PARA MAS PERUANOS




PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns
ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA


 EVITABILIDAD DE EA       EVITABILIDAD DE LOS EA
 IBEAS PERU                     IBEAS PERU
                                          31.9
Inevitable   (31,9%)
                            68.1
 Evitable    (68,1%)

  TOTAL      100%            Inevitable   Evitable
Análisis
                              de situación
                              y contexto


Implementación,
                        Identificación
   Seguimiento
                        de riesgos
     y revisión




             Comunicación
                            Análisis y
Despliegue                  evaluación
                            de riesgos


               Planificar
              respuestas
Mod 5
Análisis
                              de situación
                              y contexto


Implementación,
                        Identificación
   Seguimiento
                        de riesgos
     y revisión




             Comunicación
                            Análisis y
Despliegue                  evaluación
                            de riesgos


               Planificar
              respuestas
Tipos de Barreras. Análisis
Físicas           Código de barras


Naturales         Diagnostico de muerte cerebral por
                  dos evaluadores espaciados 6h

Acción humana     Comprobar la temperatura del agua
                  antes de sumergir a un paciente

Administrativas   Implementar una política       de
                  administración de opiáceos
Formato de Herramienta

      Centro quirúrgico: Identificación del paciente
                                                      ¿Grado de
            ¿Qué      ¿Grado de       Barrera       Impacto en SP
                                                        con la      Impacto     ¿Quien?
Riesgos    barreras   Impacto en     adicional
                                                    modificación?    Costes      Resp.
            hay?         SP?          mejora



           Nombre                   Involucrar al
 Operar                                                                         Jefe de
            en la                    paciente en
 a otro                 Alto                            Bajo        50 soles     centro
           historia                      su
paciente                                                                       quirúrgico
           clínica                 identificación
Análisis
                              de situación
                              y contexto


Implementación,
                        Identificación
   Seguimiento
                        de riesgos
     y revisión




             Comunicación
                            Análisis y
Despliegue                  evaluación
                            de riesgos


               Planificar
              respuestas
Lista de Verificación de Seguridad de la
                 Cirugía
            RM N° 308-2010/MINSA
Análisis
                              de situación
                              y contexto


Implementación,
                        Identificación
   Seguimiento
                        de riesgos
     y revisión




             Comunicación
                            Análisis y
Despliegue                  evaluación
                            de riesgos


               Planificar
              respuestas
Calidad y Seguridad del Paciente:
      WWW.minsa.gob.pe
Análisis
                              de situación
                              y contexto


Implementación,
                        Identificación
   Seguimiento
                        de riesgos
     y revisión




             Comunicación
                            Análisis y
Despliegue                  evaluación
                            de riesgos


               Planificar
              respuestas
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)

1. Reacciones y complicaciones                               11. Fallo respiratorio postoperatorio
   anestésicas
                                                             12. Tromboembolismo postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
   mortalidad                                                13. Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de decúbito                                       14. Dehiscencia de sutura en cirugía
                                                                 abdominopélvica
4. Fallos de atención urgente
                                                             15. Cortes y pinchazos accidentales
5. Olvidos de cuerpo extraño
                                                             16. Transfusión errónea
6. Neumotórax iatrógeno
                                                             17. Trauma obstétrico neonatal
7. Infección asociada a cuidados
   médicos                                                   18. Trauma obstétrico en partos
                                                                 vaginales con instrumentación
8. Fracturas postoperatorias de cadera
                                                             19. Trauma obstétrico en partos
9. Hemorragia y hematomas                                        vaginales sin instrumentación
   postoperatorios
                                                             20. Trauma obstétrico en cesáreas
10. Fracaso renal postoperatorio


University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
POLITICA NACIONAL DE CALIDAD
          EN SALUD




R. M. 727-2009/ MINSA 29 de octubre del 2009.
   12 Políticas Nacionales de Calidad de Atención en Salud
POLITICA NACIONAL DE CALIDAD

                                                                      CUMPLE NORMAS Y ESTANDARES
1        GARANTIZA EL DERECHO A LA                       7                    DE CALIDAD
           CALIDAD DE ATENCION


2                                                        8         GESTIONA RIESGOS DE LA ATENCIÓN
         INFORMA Y RINDE DE CUENTAS



                                                         9             PROTEGEN DERECHOS DE LOS
3   FOMENTA Y DIFUNDE BUENAS PRACTICAS                                  USUARIOS Y TRATO DIGNO



                                                         10        GARANTIZA COMPETENCIAS Y PROTEGE AL
4       PROMUEVE PRODUCCIÓN DEL                                    TRABAJADOR DE LOS RIESGOS LABORALES
     CONOCIMIENTO CIENTIFICO EN CALIDAD


                                                         11             ASIGNA RECURSOS PARA LA
5    ASIGNA RECURSOS PARA SEGUIMIENTO Y                                  GESTION DE LA CALIDAD
    EVALUACION DE APLICACIÓN DE LA POLITICA

                                                         12                 EJERCE Y VIGILA
6      IMPLEMENTA POLITICAS DE CALIDAD                                   ATENCIÓN CON CALIDAD



       Autoridad                              Organizaciones
       sanitaria                          Proveedora de Atención                   La ciudadanía
POLITICA NACIONAL DE CALIDAD

8            GESTION DE RIESGOS




              IMPLEMENTAR PLANES DE SEGURIDAD
                 PARA REDUCIR RIESGOS



                         REPORTE INCIDENTES Y
                          EVENTOS ADVERSOS




    12             LA CIUDADANIA EJERCE Y VIGILA
                       ATENCIÓN CON CALIDAD
“ Lo peor no es cometer un error, sino
     tratar de justificarlo en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
     nuestra ligereza o ignorancia”

                      Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
               Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906



                              Muchas Gracias !!!

Mais conteúdo relacionado

Destaque

Presentation1
Presentation1Presentation1
Presentation1veronica
 
Modulo De SociologíA 5to Semestre
Modulo De SociologíA 5to SemestreModulo De SociologíA 5to Semestre
Modulo De SociologíA 5to Semestregonzalopatin123
 
Que Es Una Red Extensa
Que Es Una Red ExtensaQue Es Una Red Extensa
Que Es Una Red Extensaluis perez
 
PresentacióN1
PresentacióN1PresentacióN1
PresentacióN1Isa Gon
 
Mi Linda Currita
Mi Linda CurritaMi Linda Currita
Mi Linda CurritaIsa Gon
 
Clase #3 de internet
Clase #3 de internetClase #3 de internet
Clase #3 de internetEsmeralda2227
 
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y Documentación
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y DocumentaciónEspecializate: Estudios en Ciencias de la Información y Documentación
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y DocumentaciónKarol Merchán Parra
 
Atlántico Sur
Atlántico SurAtlántico Sur
Atlántico SurCondor TV
 
SupervisióN Y TecnologíAs. Congreso
SupervisióN Y TecnologíAs. CongresoSupervisióN Y TecnologíAs. Congreso
SupervisióN Y TecnologíAs. Congresowebprimaria
 
Taller Blog
Taller BlogTaller Blog
Taller BlogBiviana
 
Plan De Emergencia Nacional
Plan De Emergencia NacionalPlan De Emergencia Nacional
Plan De Emergencia Nacionalguest707d8f1
 
Recommendation Letter
Recommendation LetterRecommendation Letter
Recommendation Letterjayasrisan
 
Notre projet Digital RH en 300 secondes
Notre projet Digital RH en 300 secondesNotre projet Digital RH en 300 secondes
Notre projet Digital RH en 300 secondesESCP Europe
 
M2,L1: Révision exposants entiers
M2,L1: Révision exposants entiersM2,L1: Révision exposants entiers
M2,L1: Révision exposants entiersguestf75a14
 
deporte extremos
deporte extremosdeporte extremos
deporte extremosestefaleon
 

Destaque (20)

Presentation1
Presentation1Presentation1
Presentation1
 
Modulo De SociologíA 5to Semestre
Modulo De SociologíA 5to SemestreModulo De SociologíA 5to Semestre
Modulo De SociologíA 5to Semestre
 
Que Es Una Red Extensa
Que Es Una Red ExtensaQue Es Una Red Extensa
Que Es Una Red Extensa
 
PresentacióN1
PresentacióN1PresentacióN1
PresentacióN1
 
PrevencióN Conductas
PrevencióN ConductasPrevencióN Conductas
PrevencióN Conductas
 
Tecknologistic
TecknologisticTecknologistic
Tecknologistic
 
Mi Linda Currita
Mi Linda CurritaMi Linda Currita
Mi Linda Currita
 
Clase #3 de internet
Clase #3 de internetClase #3 de internet
Clase #3 de internet
 
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y Documentación
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y DocumentaciónEspecializate: Estudios en Ciencias de la Información y Documentación
Especializate: Estudios en Ciencias de la Información y Documentación
 
Trabajo Arantza
Trabajo ArantzaTrabajo Arantza
Trabajo Arantza
 
Atlántico Sur
Atlántico SurAtlántico Sur
Atlántico Sur
 
SupervisióN Y TecnologíAs. Congreso
SupervisióN Y TecnologíAs. CongresoSupervisióN Y TecnologíAs. Congreso
SupervisióN Y TecnologíAs. Congreso
 
Taller Blog
Taller BlogTaller Blog
Taller Blog
 
Plan De Emergencia Nacional
Plan De Emergencia NacionalPlan De Emergencia Nacional
Plan De Emergencia Nacional
 
Guía Plan de Empresa
Guía Plan de EmpresaGuía Plan de Empresa
Guía Plan de Empresa
 
Recommendation Letter
Recommendation LetterRecommendation Letter
Recommendation Letter
 
Notre projet Digital RH en 300 secondes
Notre projet Digital RH en 300 secondesNotre projet Digital RH en 300 secondes
Notre projet Digital RH en 300 secondes
 
M2,L1: Révision exposants entiers
M2,L1: Révision exposants entiersM2,L1: Révision exposants entiers
M2,L1: Révision exposants entiers
 
deporte extremos
deporte extremosdeporte extremos
deporte extremos
 
aecabañasmariafernanda
aecabañasmariafernandaaecabañasmariafernanda
aecabañasmariafernanda
 

Semelhante a Mod 5

Gestión del riesgo en salud oct3
Gestión del riesgo en salud oct3Gestión del riesgo en salud oct3
Gestión del riesgo en salud oct3calube55
 
Modulo5salud
Modulo5saludModulo5salud
Modulo5saludcefic
 
Modulo5salud
Modulo5saludModulo5salud
Modulo5saludcefic
 
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUDGestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUDCICAT SALUD
 
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUD
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUDIdentificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUD
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUDCICAT SALUD
 
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteGestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
 
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteGestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
 
2 gatiso en implementacion de s 2
2 gatiso en implementacion de s 22 gatiso en implementacion de s 2
2 gatiso en implementacion de s 2KnHack
 
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUD
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUDCalidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUD
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUDCICAT SALUD
 
Investigacion de brotes y epidemias
Investigacion de brotes y epidemiasInvestigacion de brotes y epidemias
Investigacion de brotes y epidemiasrkant21
 
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUDPrograma de seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUDCICAT SALUD
 
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUD
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUDPrevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUD
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUDCICAT SALUD
 
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióNQué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióNguest77aff1
 
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer  PresentacióNQué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer  PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer PresentacióNGrupo 3 y 4 mundo Semfyc
 
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUD
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUDSeguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUD
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUDCICAT SALUD
 
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...Plan de Calidad para el SNS
 
Diapositiva inicial
Diapositiva inicialDiapositiva inicial
Diapositiva inicialgisela001974
 

Semelhante a Mod 5 (20)

Gestión del riesgo en salud oct3
Gestión del riesgo en salud oct3Gestión del riesgo en salud oct3
Gestión del riesgo en salud oct3
 
Modulo5salud
Modulo5saludModulo5salud
Modulo5salud
 
Modulo5salud
Modulo5saludModulo5salud
Modulo5salud
 
Evento adverso
Evento adversoEvento adverso
Evento adverso
 
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUDGestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
 
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUD
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUDIdentificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUD
Identificación de peligros y evaluación de riesgos biológicos - CICAT-SALUD
 
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteGestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
 
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteGestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del paciente
 
2 gatiso en implementacion de s 2
2 gatiso en implementacion de s 22 gatiso en implementacion de s 2
2 gatiso en implementacion de s 2
 
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUD
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUDCalidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUD
Calidad cuidados seguridad paciente ámbito de atención primaria - CICATSALUD
 
Iper
IperIper
Iper
 
Iper[1]
Iper[1]Iper[1]
Iper[1]
 
Investigacion de brotes y epidemias
Investigacion de brotes y epidemiasInvestigacion de brotes y epidemias
Investigacion de brotes y epidemias
 
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUDPrograma de seguridad del paciente - CICAT-SALUD
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUD
 
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUD
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUDPrevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUD
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUD
 
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióNQué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer. PresentacióN
 
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer  PresentacióNQué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer  PresentacióN
Qué Tenemos Hecho Y Que Nos Queda Por Hacer PresentacióN
 
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUD
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUDSeguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUD
Seguridad del paciente corindepro - CICAT-SALUD
 
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...
Prácticas seguras en atención primaria. Qué tenemos hecho y que nos queda por...
 
Diapositiva inicial
Diapositiva inicialDiapositiva inicial
Diapositiva inicial
 

Mais de gabogadosv

Presentacion tesoreria 2010 [1]
Presentacion tesoreria 2010 [1]Presentacion tesoreria 2010 [1]
Presentacion tesoreria 2010 [1]gabogadosv
 
Control funcionarios
Control funcionariosControl funcionarios
Control funcionariosgabogadosv
 
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011gabogadosv
 
Cefic.cont.gub.
Cefic.cont.gub.Cefic.cont.gub.
Cefic.cont.gub.gabogadosv
 
Modulo 2 presencial
Modulo 2 presencialModulo 2 presencial
Modulo 2 presencialgabogadosv
 
Proyectos y obras públicas
Proyectos y obras públicasProyectos y obras públicas
Proyectos y obras públicasgabogadosv
 
Selección por encargo y convenio marco abril 2011
Selección por encargo y convenio marco abril 2011Selección por encargo y convenio marco abril 2011
Selección por encargo y convenio marco abril 2011gabogadosv
 
Clase 1º expo rrhh
Clase 1º expo rrhhClase 1º expo rrhh
Clase 1º expo rrhhgabogadosv
 
Modulo9 gestion
Modulo9 gestionModulo9 gestion
Modulo9 gestiongabogadosv
 
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011gabogadosv
 
Clase 8 gestion público
Clase 8 gestion públicoClase 8 gestion público
Clase 8 gestion públicogabogadosv
 

Mais de gabogadosv (20)

Exposición
 Exposición Exposición
Exposición
 
Exposicion 1
Exposicion 1Exposicion 1
Exposicion 1
 
Presentacion tesoreria 2010 [1]
Presentacion tesoreria 2010 [1]Presentacion tesoreria 2010 [1]
Presentacion tesoreria 2010 [1]
 
Control funcionarios
Control funcionariosControl funcionarios
Control funcionarios
 
Modulo2
Modulo2Modulo2
Modulo2
 
Modulo11
Modulo11Modulo11
Modulo11
 
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011
Diapositivas diplomado gestion publica 12 12-2011
 
Cefic.cont.gub.
Cefic.cont.gub.Cefic.cont.gub.
Cefic.cont.gub.
 
Modulo 2 presencial
Modulo 2 presencialModulo 2 presencial
Modulo 2 presencial
 
Clase 5
Clase 5Clase 5
Clase 5
 
Clase 4
Clase 4Clase 4
Clase 4
 
Proyectos y obras públicas
Proyectos y obras públicasProyectos y obras públicas
Proyectos y obras públicas
 
Expo cefic
Expo ceficExpo cefic
Expo cefic
 
Selección por encargo y convenio marco abril 2011
Selección por encargo y convenio marco abril 2011Selección por encargo y convenio marco abril 2011
Selección por encargo y convenio marco abril 2011
 
Clase 1º expo rrhh
Clase 1º expo rrhhClase 1º expo rrhh
Clase 1º expo rrhh
 
Mod 9 virtual
Mod 9 virtualMod 9 virtual
Mod 9 virtual
 
Modulo9 gestion
Modulo9 gestionModulo9 gestion
Modulo9 gestion
 
15 de abril
15 de abril15 de abril
15 de abril
 
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011
Ultima version clase compras corporativas y subasta inversa 16 04-2011
 
Clase 8 gestion público
Clase 8 gestion públicoClase 8 gestion público
Clase 8 gestion público
 

Mod 5

  • 1. GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Gestión de Riesgos Y Seguridad del Paciente Dr. Luis Humberto Legua García luislegua@yahoo.com
  • 2. Paradigmas en la Asistencia Sanitaria HACER HACER CORRECTAMENTE HACER LAS HACER LAS HACER MEJOR CORRECTAMENTE LAS COSAS COSAS A COSAS LAS COSAS LAS COSAS CORRECTAS EN MENOR COSTO CORRECTAMENTE CORRECTAS UN ENTORNO SEGURO MEJORA MEJORA EFICIENCIA EFECTIVIDAD CALIDAD CONTINUA SEGURIDAD CLINICA DECADA 70 DECADA 80 DECADA 90 2000 +
  • 5. Mapa de la Adversidad Médica (Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984) Hospitalizaciones EVENTOS ADVERSOS El 58% de los eventos adversos son evitables, producidos por error. El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte 58% por error 27,6% por negligencia
  • 6. Modelo de Reason: Queso Suizo Fallas activas Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema Fallas latentes Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
  • 8. Errar, es parte de la condición humana: No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja. James Reason BMJ Volume 320 18 March 2000
  • 9. Casi errores Efectos adversos Evitables Inevitables Incidentes Negligencias Riesgos Litigios y demandas Asistenciales J. Aranaz y C. Aibar. MSC. España
  • 10. Evento Adverso en Salud NEUMONIA EN UN PACIENTE TRAS CIRUGIA Causa: cirugía compleja y mal Causa: falta de asepsia en estado del paciente lavado de manos o instrumental Evento adverso Evento adverso No prevenible Prevenible
  • 11. Qué es una Cultura de la Seguridad • Conciencia de que las cosas pueden ir mal. • CAPAZ de reconocer errores – Aprender de ellos – Actuar para mejorar las cosas. • ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos.
  • 12. Qué es una Cultura de la Seguridad • Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja. • Abordar que fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y prevenir su RECURRENCIA. • Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + desempeña procedimientos/procesos + compra de productos + rediseña
  • 13. Gestión de riesgo  Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la ausencia de “siniestros”, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.
  • 14. Gestión del Riesgo IDENTIFICACION DEL ESTIMACION DEL PELIGRO RIESGO
  • 15. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 16. ESTUDIO IBEAS PREVALENCIA DE E.A EN HOSPITALES DE LATINOAMÉRICA MAS SALUD PARA MAS PERUANOS PERÚ: 5 Hospitales: Dos de Mayo, Cayetano Heredia, Santa Rosa, Grau y Rebagliati Martíns
  • 17. ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
  • 18. ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA EVITABILIDAD DE EA EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU IBEAS PERU 31.9 Inevitable (31,9%) 68.1 Evitable (68,1%) TOTAL 100% Inevitable Evitable
  • 19. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 21. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 22. Tipos de Barreras. Análisis Físicas Código de barras Naturales Diagnostico de muerte cerebral por dos evaluadores espaciados 6h Acción humana Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un paciente Administrativas Implementar una política de administración de opiáceos
  • 23. Formato de Herramienta Centro quirúrgico: Identificación del paciente ¿Grado de ¿Qué ¿Grado de Barrera Impacto en SP con la Impacto ¿Quien? Riesgos barreras Impacto en adicional modificación? Costes Resp. hay? SP? mejora Nombre Involucrar al Operar Jefe de en la paciente en a otro Alto Bajo 50 soles centro historia su paciente quirúrgico clínica identificación
  • 24. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 25. Lista de Verificación de Seguridad de la Cirugía RM N° 308-2010/MINSA
  • 26. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 27. Calidad y Seguridad del Paciente: WWW.minsa.gob.pe
  • 28. Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • 29. Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) 1. Reacciones y complicaciones 11. Fallo respiratorio postoperatorio anestésicas 12. Tromboembolismo postoperatorio 2. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad 13. Sepsis postoperatoria 3. Ulceras de decúbito 14. Dehiscencia de sutura en cirugía abdominopélvica 4. Fallos de atención urgente 15. Cortes y pinchazos accidentales 5. Olvidos de cuerpo extraño 16. Transfusión errónea 6. Neumotórax iatrógeno 17. Trauma obstétrico neonatal 7. Infección asociada a cuidados médicos 18. Trauma obstétrico en partos vaginales con instrumentación 8. Fracturas postoperatorias de cadera 19. Trauma obstétrico en partos 9. Hemorragia y hematomas vaginales sin instrumentación postoperatorios 20. Trauma obstétrico en cesáreas 10. Fracaso renal postoperatorio University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
  • 30. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD R. M. 727-2009/ MINSA 29 de octubre del 2009. 12 Políticas Nacionales de Calidad de Atención en Salud
  • 31. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD CUMPLE NORMAS Y ESTANDARES 1 GARANTIZA EL DERECHO A LA 7 DE CALIDAD CALIDAD DE ATENCION 2 8 GESTIONA RIESGOS DE LA ATENCIÓN INFORMA Y RINDE DE CUENTAS 9 PROTEGEN DERECHOS DE LOS 3 FOMENTA Y DIFUNDE BUENAS PRACTICAS USUARIOS Y TRATO DIGNO 10 GARANTIZA COMPETENCIAS Y PROTEGE AL 4 PROMUEVE PRODUCCIÓN DEL TRABAJADOR DE LOS RIESGOS LABORALES CONOCIMIENTO CIENTIFICO EN CALIDAD 11 ASIGNA RECURSOS PARA LA 5 ASIGNA RECURSOS PARA SEGUIMIENTO Y GESTION DE LA CALIDAD EVALUACION DE APLICACIÓN DE LA POLITICA 12 EJERCE Y VIGILA 6 IMPLEMENTA POLITICAS DE CALIDAD ATENCIÓN CON CALIDAD Autoridad Organizaciones sanitaria Proveedora de Atención La ciudadanía
  • 32. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD 8 GESTION DE RIESGOS IMPLEMENTAR PLANES DE SEGURIDAD PARA REDUCIR RIESGOS REPORTE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS 12 LA CIUDADANIA EJERCE Y VIGILA ATENCIÓN CON CALIDAD
  • 33. “ Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia” Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 Muchas Gracias !!!