1. Dr. Freddy Felix Mollo Aquino
CIRUJANO GENERAL Y TRAUMA
DOCENTE DE CIRUGIA II

2. CARL LANGENBUCH
CIRUJANO ALEMAN
EFECTUO EN 1882
LA PRIMERA
COLECISTECTOMIA
POR CIRUGIA
CONVENCIONAL.
ENRICH MUHE
CIRUJANO ALEMAN
EFECTUO LA PRIMERA
COLECISTECTOMIA
VIDEOLAPAROSCOPICA
EL 12 SETIEMBRE DE 1985
EN BOBLINGEN - ALEMANIA

3. HANS KEHR
(1862 – 1916)
POPULARIZO LA TECNICA
QUIRURGICA DE LA
“COLEDOCOTOMIA”
EN 1885 IDEO LA FAMOSA
SONDA EN “T” QUE EN LA
ACTUALIDAD LLEVA EL
NOMBRE DE
“SONDA DE KEHR”

4. PABLO L. MIRIZZI
(1893 - 1964)
CORDOVA - ARGENTINA
PABLO MIRIZZI
EN 1931
INTRODUJO EL USO
DE LA COLANGIOGRAFIA
TRANSOPERATORIA.
CAROLI Y MALLET-GUY
EN 1952 IDEARON LA
COLANGIOMANOMETRIA

6. ANATOMIA DE VIAS BILIARES
EXTRAHEPATICAS
PRINCIPAL
HEPATICOS
COLEDOCO
ACCESORIA
VESICULA
BILIAR
CONDUCTO
CISTICO

7. LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTE
SE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:
• Conducto hepatico comun
• Segmento supraduodenal del coledoco
• Segmento retroduodenal del coledoco.
• Segmento retrointrapancreatico del
coledoco.
• Segmento intramural del coledoco ó
papila de vater

8. ANATOMIA QUIRURGICA

9. VESICULA BILIAR
• Mide 7 a 10 cm de
longitud y el ancho del
fondo es 2,5 a 3 cm.
• El volumen es de
aprox. 30 ml, pero
aumenta su capacidad
hasta 50-60 ml, y por
una obstrucción aguda
puede albergar hasta
200-300 ml.

10. FISIOLOGIA
• Regulación del flujo
biliar.
– Factores hormonales
– Gradiente de presiones
• Llenado vesicular
(almacenamiento)
• Absorción vesicular
(concentración)
• Secreción

11. FISIOLOGIA DE LA VESICULA
BILIAR
ALMACENAMIENTO
– Bilis: 30 - 75ml
– Produccion hepatica
– Diferencia presiones
– Esfinter Oddi
CONCENTRACION
– Epitelio mucoso
– Equilibrio osmolar de
bilis
– Formacion de micelios
por sales biliares

12. SUSTANCIAS DE
MOTILIDAD VESICULAR
• CONTRACCIÓN.
• hormonal
– CCK.
– Motilina
– Secretina
– Prostaglandinas
– Sustancia P
– Encefalina
• Neurogenico.
• RELAJACIÓN
– VIP
– Somatostatina
– Neuroepinefrina

13. SUSTANCIAS QUE ACTUAN
SOBRE EL ESFINTER DE ODDI
• Contracción
– Motilina
– Alfa-adrenérgicos
– Morfina
• Relajación
– CCK
– Beta-adrenérgicos
– Glucagón
– Estimulación vagal

14. COMPOSICION DE LA BILIS

15. PATOLOGIAS
COLELITIASIS
COLICO BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS

17. DEFINICION
• Es la presencia de cálculos en la
vesícula como consecuencia de
alteraciones de las propiedades físicas
de la bilis.
• Esta es la localización más frecuente de
la enfermedad litiásica biliar, que
también puede manifestarse con
cálculos intrahepáticos o coledocianos.

18. Litiasis vesicular
• 80 % de estos pacientes son asintomáticos
• La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años
Epidemiología (%) (USA)
Hombres Mujeres
8.6 16.6 Blancos (no hispanos)
8.9 26.7 Mexicano-americanos
15.3 23.3 BOLIVIA

19. Factores de riesgo para la formación de litos
Anciano Edad arriba de 70 años *
¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía
¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara
Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Género Femenino
Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
Ileal y otros trastornos
metabólicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass,
hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica,
Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*,
divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo,
bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad
*Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios.
**Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

20. LITOGENESIS
• Factores que favorecen
formación de cálculos
• Aumento de la excreción
hepática de bilirrubina
libre
• Deficiencia de factores
solubilizadores de la
bilirrubina libre
• Desconjugación de la
bilirrubina en la bilis .

21. Formación y
composición de
los calculos
biliaresHipomotilidad
Cristales
Nucleación
Sobre-
saturación
Absorcion
a
Cálculos
Cristales de colesterol
Moco
vesicular
•90% son litos de
colesterol (>50% de
colesterol) y Mixtos
(20-50% colesterol)
•10% pigmentarios
(<20% de colesterol,
bilirrubina amorfa y
sales de calcio)

22. TIPOS DE CALCULOS
• Calculos de colesterol
• Calculos pigmentarios
– Bilirrubinato de
calcio
• Barro biliar
VESICULA EN
PORCELANA

23. Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación Porcentaje
Cólico biliar 70 - 80 (2,3)
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1 (3)
Síndrome de Mirizzi <1 (3)
Hidrocolecisto <1 (3)
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3)
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de
Bouveret )
<1(3)
Perforación de la vesícula 12 (3)
Pancreatitis biliar aguda --
Colangitis supurativa/obstructiva --
(1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas.
(2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática
(3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda.
Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

25. COLICO BILIAR
ES EL SINTOMA
PRINCIPAL
APARECE CUANDO
UN CALCULO
OBSTRUYE
UNO DE LOS
CONDUCTOS

26. •TIPO: COLICO
•IRRADIACION: AL
DORSO ó SUBESCAPULAR.
•TIEMPO DE DURACION:
MENOS DE 6 HORAS.
•HAY: NAUSEAS
Y VOMITOS.
CARACTERISTICAS
DEL COLICO BILIAR
EXAMEN FISICO:
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO.
CEDE CON ANTIESPASMO-
DICOS.

27. CAUSA:
OBSTRUCCION
TRANSITORIA
DEL CISTICO
POR CALCULO

28. SINTOMAS
CONCOMITANTES
NAUSEAS Y
VOMITOS
INTOLERANCIA
A GRASAS
DISPEPSIA
BILIAR

29. SIGNO o SINTOMA
COLICO
BILIAR
COLECISTITIS
AGUDA
DOLOR < 6 HORAS > 6 HORAS
VESICULA NO PALPABLE SE PUEDE PALPAR
MURPHY NEGATIVO PRESENTE
FIEBRE NEGATIVO FRECUENTE
ICTERICIA AUSENTE
PRESENTE
OCASIONAL
DIFERENCIAS ENTRE COLICO BILIAR Y
COLECISTITIS AGUDA

30. LABORATORIO
RESULTADOS: NORMALIDAD
SI EXISTIERA
LEUCOCITOSIS
COLECISTITIS
AGUDA

31. ECOGRAFIAABDOMINAL
COLELITIASIS
IMAGENOLOGIA

32. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- OTRAS PATOLOGIAS DELABDOMEN
SUPERIOR.
• Colecistitis aguda
• pancreatitis aguda
• Sindrome ulceroso peptico
2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.
3.- PATOLOGIA TORACICA.
4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.
5.- PROCESOS RENALES

33. TRATAMIENTO
1.- NO REQUIERE
HOSPITALIZACION.
2.- CONTROL DEL DOLOR
CON ANTIESPASMODICO
o CON AINES.
3.- CONTROL
EN CE

40. VIA BILIAR DIFICIL
VESICULA
CISTICO
COLEDOCO
HEPATICO
COMUN

41. COLECISTECTOMIA ABIERTA
vs LAPAROSCOPICA
• Cirugia minimamente invasiva
– OBJETIVOS
• Menos dolor postquirurgico
• Menos requerimiento analgesico
• Disminuye estancia hospitalaria
• Retorno precoz laboral
• Estetica
• Complicaciones, morbilidad y mortalidad
Comparables a la tecnica abierta
Endoscopy surgical 2002 ;16:
180-183

43. ES UNO DE LOS CUADROS MAS
FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL
ENCONTRANDOSE EN UN
20 % DE LAS PERSONAS QUE
PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.

44. DEFINICION
PROCESO INFLAMATORIO AGUDO
QUE SE DESARROLLA EN LA PARED
DE LA VESICULA BILIAR, ASOCIADO
A UN CUADRO CLINICO DE DOLOR
ABDOMINAL INTENSO, FIEBRE,
HIPERSENSIBILIDAD EN EL
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Y LEUCOCITOSIS.

45. GENERALIDADES
• 2a causa de abdomen agudo
• 1/3 pacientes colecistitis previas
• Complicacion mas frecuente de la
Colelitiasis (5 - 20%)
• 15 - 20% Colecistectomias
• Incidencia aumenta con la edad

46. ETIOLOGIA
• Calculos 95% - Acalculosa 5%
• Enfisematosa - Tifoidica - Torsion
• Carcinoma - Hiperplasia
• Postquirurgica - quemados - trauma
• CMV - Criptosporidium (HIV)

47. 30 % DE PERSONAS CON UN
COLICO VESICULAR
ANTES DE LOS DOS AÑOS
DESARROLLAN
COLECISTITIS AGUDA

48. FISIOPATOLOGÍA
CÁLCULO EN EL
CUELLO DE LA
VESÍCULA
• AUMENTO EN LA
FOSFOLIPASA A2.
• ACTIVACIÓN DE
LAS
PROSTAGLANDINAS
I2 Y E2.
COLONIZACIÓN
BACTERIANA DE
LA BILIS.

50. ESTASIS
VESICULAR
IRRITACION
QUIMICA DE
LA MUCOSA
ISQUEMIA DE
LA PARED
VESICULAR
• OBSTRUCCION DEL
CONDUCTO CISTICO.
• ATONIA PROLONGADA
• CRISTALES DE COLESTEROL
• SALES BILIARES
• LISOLECITINAS
• TROMBOSIS VENOSA
• HIPERTENSION EN EL
LUMEN
COLECISTITIS AGUDA

51. ANATOMIA PATOLOGICA
• 65% cambios de colecistitis cronica
• Fibrosis pared
• Infiltrado cronico
• Senos de Rokitansky - Aschoff
• Aplanamiento mucosa

52. ANATOMIA PATOLOGICA
 Vesicula dilatada.
 Engrosamiento parietal por edema.
 Contenido: bilis turbia a purulenta.
 Superficie mucosa congestiva – ulcerada
– hemorragica – necrotica.
 Necrosis en fondo y perforacion.

58. PATOGÉNESIS Y FACTORES DE RIESGO
PARA LA COLECISTITIS ALITIASICA
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratación
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusión masiva
Comorbilidad
(cáncer, DM, enferm
edad vascular)

59. COLECISTITIS
ALITIASICA
COLELITIASIS COLECISTITIS
AGUDA
GERMENES
AISLADOS
CULTIVO DE
BILIS:
CULTIVO DE
BILIS:
CULTIVO DE
BILIS:
E. COLI
30 %
NEGATIVO VARIA ENTRE
20 – 30 %
VARIA ENTRE
30 – 70 %
ENTEROCOCO
25 %
KLEBSIELLA
20 %
DIFTEROIDES
15 - 20 %
CLOSTRIDIUM
STREPT. FECAL
BACTEROLOGIA ENCULTIVO BILIAR

60. DIAGNOSTICO CLINICO
• Raza blanca
• 30 y 79 años
• Asociada a ingesta comida grasa
• Intolerancia grasas
• Antecedente de episodios
similares.

61. SINTOMATOLOGIA
• 60 - 75% antecedentes previos
• Dolor abdominal de inicio cólico, luego
continuo epigastrio e hipocondrio
derecho > 6 hrs
• Irradiación: Hombro, espalda, escapula
• Nauseas, vomito 75%
• Ictericia 10 - 25%

62. SIGNOS CLINICOS
 Fiebre 37.5 – 38.5 ºc (80%)
 Signo de rebote localizado (50%)
 Murphy positivo.
 Vesicula palpable (40%)
 Ictericia (20%)
Contractura muscular circunscrita

63. EXAMEN FISICO
• Algico, quejumbroso
• Hepatomegalia 25%
• Distension abdominal
• Peristaltismo  o ausente
• Coledocolitiasis 10 - 15%

64. HEMOGRAMA:
75 % DE CASOS HAY LEUCOCITOSIS
MAYOR DE 10 000.
MAYOR DE 15 000 LEUCOCITOS
INDICATIVO DE COMPLICACIONES

65. LABORATORIO
• Leucocitosis 12 - 15.000 (85%)
– Neutrofilia
– Linfopenia
– Desvio izquierdo
• Amilasas:  300 UI (33%)
• Ictericia: BT < 4mg/dl
• F. Alcalina
• TGO - TGP

66. PRUEBAS HEPATICAS:
BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg
TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)
FOSFATASAALCALINA ELEVADAS (15%)

67. RADIOGRAFIA SIMPLE
DE ABDOMEN (20 %)
• CRECIMIENTO DE LA V.B.
• CALCIFICACIONES EN LA V.B.

68. ECOGRAFIA
ABDOMINAL
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
MAYOR DEL 90 %
SIGNOS ECOGRAFICOS:
• Demostracion de litiasis biliar.
• Aumento del grosor de la pared > 4 mm
• Distension vesicular
• Presencia de barro biliar
• Diametro transverso mayor de 4.5 cm.
• Coleciones liquidas perivesiculares que son indicativas
de perforacion.

69. ECOGRAFIA
COLECISTITIS AGUDA

72. ECOGRAFIA

73. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de Tokio
A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACION.
– Signo Murphy
– Masa/dolor en cuadrante superior derecho
B. SIGNOS SISTEMICOS DE INFLAMACION
– Fiebre
– PCR elevado
– leucocitosis
C. PARAMETROS ECOGRAFICOS
– Signos de inflamacion
UN ITEM EN A
UN ITEM EN B
SOSPECHA
UN ITEM EN C
CONFIRMA
EL DX.

74. CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO I (LEVE)
– Se define como una colecistitis aguda en
paciente:
• Saludable
• Sin disfuncion de organos
• Solamente cambios inflamatorios leves en vesicula
– Hace a la colecistectomia un procedimiento
seguro y de bajo riesgo.

75. CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO II (MODERADO)
– Presenta las siguientes condiciones:
• Leucocitosis mayor a 18000 mm3
• Masa palpalbe dolorosa en el CSD
• Duracion del dolor mayor a 72 horas
• Marcada inflamacion local (peritonitis biliar,
absceso, pericolecisto, absceso hepatico,
colecistitis gangrenosa, colecistitiss
enfisematosa)

76. CRITERIOS DE SEVERIDAD
• GRADO III (SEVERO).
– Con disfuncion de organos y sistemas.
• Disfuncion cardiovascular (shock o hipotension)
• Disfuncion neurologica (disminucion del estado de
conciencia)
• Disfuncion respiratoria (PaO2/FiO2 promedio menor de
300)
• Disfuncion renal (oliguria, creatinina mayor 2mg/dl)
• Disfuncion hepatica (TP-INR mayor a 1.5)
• Disfuncion hematologica (plaquetas menor de 100 000
mm3)

77. TOMOGRAFIAAXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
• INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.
• COLECCIONES PERIVESICULARES.
• TUMORES.

78. COLANGIO RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (CRM)
DIAGNOSTICO DE
CERTEZA EN EL
98 %

79. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Colangitis aguda
• Ulcera peptica con o sin perforacion.
• Pancreatitis aguda.
• Apendicitis aguda.
• Neumonia derecha.
• Hepatitis aguda.
• Pielonefritis aguda derecha.
• Volvulo cecal. etc.

80. Diagnostico Diferencial
• Apendicitis
• Pancreatitis
• Enf. Acido peptica
• UPP
• Absceso hepatico
• IMA
 Obst. Intestinal
 Pielonefritis
 Pleuritis
 Hepatitis
 Herpes Zoster
 Enteritis regional

81. 1.- PERFORACION LIBRE EN
CAVIDAD. (33%)
2.- PERFORACION CUBIERTA
CON EPIPLON. (50%)
3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)
A: DUODENO – COLON DER.
ESTOMAGO
AEROBILIA EN EL 40 %
COMPLICACIONES

82. 4.- Empiema vesicular
5.- Colecistitis enfisematosa
(frecuiente en diabetes)
6.- Sindrome de mirizzi
(colecistitis con
ictericia)
COMPLICACIONES

83. CARACTERÍSTICAS QUE DISTINGUEN A
LAS DIFERENTES COMPLICACIONES
Característica Cólico Biliar
Colecistitis
Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duración del
Dolor
< 3 horas > 3 horas Variable Variable
(días)
Masa palpable Ausente Masa en HD
Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

86. TRATAMIENTO MEDICO
• Preoperatorio
– Nada via oral
– LEV - SNG- Sonda vesical
– Analgesicos - Antiespasmodicos
– ATB contra aerobios / anaerobios
75% ceden manejo medico
Recurren: 10% al mes, 30% al año

87. TRATAMIENTO MEDICO
• PERIODO DE ENFRIAMIENTO
– 4-6 sem. LEV + antibioticos para disminucion de
inflamacion de la vesicula y reposo intestinal
– 10-25% de pacientes reingresaban por
complicaciones aguda
COLECISTECTOMIA
TEMPRANA

88. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• ATB 24 hrs P.O.P y 7 dias si hay
peritonitis
• Estandar: Colelap - abierta
• Colelap temprana vs tardia

89. COLECISTECTOMIA
ABIERTA
• Mortalidad <1%
• Complicaciones: Lesion ductos
biliares, colección, sangrado e
infecciones,  sales
biliares, diarrea, reflujo duodenogastrico

90. Contraindicaciones para la
colecistectomía laparoscópica
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos,
peritonitis o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con
hipertensión portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.

91. • HOSPITALIZACION.
• SUSPENSION DE INGESTA.
• CORRECCION DEL DESEQUILIBRIO
HIDRO – ELECTROLITICO.
• ANALGESICOS
• ANTIBIOTICOS
• EVOLUCION FAVORABLE:
TRATAMIENTO ELECTIVO.
TRATAMIENTO MEDICO

92. COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
- CUANDO LA CIR - LAP. HA SIDO FRUSTRA.
- ES LA PRIMERAALTERNATIVA EN NUESTRO
SERVICO DE EMERGENCIA.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA:
- JUSTIFICA SUS COSTOS.
- TECNICA SEGURA.
- MORBILIDAD MENOR QUE LA CIRUGIA
CONVENCIONAL.
COLECISTECTOMIA

94. COMPLICACIONES
HEMORRAGIA
LESION DE CONDUCTOS
INFECCION
PANCREATITIS