Diffusione, organizzazione e criticità dell'assistenza domiciliare integrata (ADI) nelle diverse regioni italiane.

1. L’assistenza domiciliare nelle regioniL’assistenza domiciliare nelle regioni
italiane: dalle norme allo stato dell’arteitaliane: dalle norme allo stato dell’arte
Franco Pesaresi
Dirigente comune Ancona – Presidente Anoss
Bologna
11 novembre 2009

2. 2
I SERVIZI DOMICILIARII SERVIZI DOMICILIARI
I servizi domiciliari ricomprendono un’ampia serie
di servizi di assistenza professionale e non
professionale e si distinguono in due grandi
categorie:
 Le cure domiciliari (CD)
 Il servizio di assistenza domiciliare (SAD)

3. 3
LE CURE DOMICILIARI (CD)LE CURE DOMICILIARI (CD)
 OGGI, QUALE E’ LA SITUAZIONE
DELLE CURE DOMICILIARI?
Oggi, vengono erogate diverse
tipologie di cure domiciliari (assistenza
domiciliare programmata (ADP), ospedalizzazione domiciliare
(OD), l’assistenza infermieristica domiciliare, ecc.) ma la
più importante e diffusa è
l’assistenza domiciliare integrata
(ADI)

4. 4
L’ADI -L’ADI - organizzazioneorganizzazione
 L’ADI è la modalità di assistenza domiciliare più
diffusa.
 ADI erogata direttamente dai distretti sanitari.
Particolarità Lombardia: 21% assistiti ADI con voucher socio-sanitario.
 Quasi metà delle regioni ha classificato le varie
prestazioni di ADI in due o tre livelli in base
all’intensità assistenziale. Gruppo più ampio (E. Romagna,
Piemonte, Sicilia, Toscana, Veneto) ha previsto tre livelli.
 La maggioranza delle regioni ha previsto varie
tipologie di ADI specialistica (nutrizione artificiale domiciliare
(15), cure palliative domiciliari (15), dialisi peritoneale domiciliare (11),
riabilitazione domiciliare (4), ecc.)

5. L’accesso all’ADI
 Di norma si accede all’ADI con la valutazione
multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono
per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.
 tutte le regioni hanno previsto le unità valutative
multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD,
UVT, UVM, UVMD, UVI).
 L’unità valutativa:
– Effettua la valutazione multidimensionale;
– Elabora i piani assistenziali individualizzati;
– Stabilisce l’accesso alle prestazioni;
– Individua il case manager (in alcune regioni).
5

6. Le Unità valutative
 Per la valutazione le regioni utilizzano strumenti
diversissimi. 14 regioni utilizzano 11 diversi
strumenti multidimensionali. Le altre regioni
utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali.
 Composizione minima: da 3 a 8 membri. Nucleo
fondamentale sempre composto da medico,
infermiere e assistente sociale. + consulenti.
6

7. ADI per gli anziani (85% totale)
7
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
8000000
9000000
1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
anzianiassistiti
totaleore di assistenza

8. Ore di assistenza per caso
8
16
19
24
27 26 25
23 23 24
1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Oredi assistenzapercaso trattato

9. 9
ADI assistenza domiciliareADI assistenza domiciliare
integrata 2006integrata 2006
Regione % anziani Ore x caso
1. Friuli V.G. 7,6 17
2. Emilia Romagna 5,6 23
3. Molise 5,4 12
4. Veneto 5,1 14
6. Umbria 4,1 17
21. Valle d’Aosta 0,2 183
Italia 3,0 24

10. 10
L’ADI davvero integrata 2006L’ADI davvero integrata 2006
Regione %
anziani
Spesa sociale
media x utente
Comuni in cui il
servizio è presente
1. Emilia
Romagna
2,8 179 48%
2. Lombardia 2,6 27 39%
3. Veneto 2,4 823 92%
3. Piemonte 0,6 944 65%
20. V. d’Aosta 0,3 2.453 12%
21. Bolzano 0,0 0 0%
Italia 1,0 454 40%

11. L’ADI per gli anziani 2006
 Anziani trattati: 351.237, in costante aumento pari al
3,0% degli anziani. (totale assistiti 414.153) (3,2% nel
2007).
 Ore annue per caso: 24 (in diminuzione), di cui 17
erogate dagli infermieri e 4 dai terapisti.
 Spesa pro capite (per residente, 2005): € 17 (era 14 nel 2002)
(FVG € 46, Umbria 38, Bolzano 26, E. Romagna 25, Calabria e Campania 7 euro)
11

12. % anziani assistiti domicilio/EU1
NAZIONE ANNO %
Danimarca 2003 21,5
Austria 2003 19,3
Svizzera 2003 9,4
Svezia 2003 9,3
Giappone 2003 8,4
Belgio 2004 7,5
Nuova Zelanda 2003 7,0
Finlandia 2003 6,9
12

13. % anziani assistiti a domicilio/EU2
Regno Unito 2003 6,9
Germania 2003 6,2
Australia 2003 5,9
Francia 2003 4,4
Lussemburgo 2003 4,4
Italia 2003 4,1 (2006: 5,0)
Spagna 2001 2,1
Grecia 2002 0,5
13

14. ADI: criticità
ADI molto apprezzata dall’utenza ma:
 diffusione ancora inadeguata (2006: 3,0%; 2007: 3,2%);
 assenza di modelli regionali affermati;
 integrazione con il SAD. Solo 121.486 (erano 70.271 nel 2005)
pari allo 1,0% degli anziani (2006);
 Chi assiste i malati cronici (solo 24 h annue)?
 Scarsa diffusione della terapia del dolore (40% non soddisfatti);
 La continuità assistenziale non è sempre garantita
(procedure per le dimissioni protette previste ma non sempre attuate);
 Qualità dell’assistenza migliorabile (4-14% lesioni da
decubito) e più informazione.
14

15. 15
Servono i LEA?Servono i LEA?
 Con il decreto sui LEA lo Stato ha inteso
garantire uguali livelli sanitari di base in tutte le
regioni italiane. Ma non ha fornito alcun elemento
quantitativo.
 C’è una straordinaria differenza di offerta di cure
domiciliari nelle varie regioni italiane. Tutte
rispettano formalmente i LEA dal Friuli con il
7,6% di anziani assistiti alla Sicilia con l’1%.
 C’è equità di accesso alle cure, universalismo
delle cure, adeguatezza delle cure in tutto
questo?

16. ADI: i costi per le famiglie
 L’ADI è gratuita per le famiglie ma non riesce ad
incidere sui costi per le cure sostenute dalle famiglie;
 Il 48,6% delle famiglie ha avuto la necessità di
integrare con ulteriori servizi a pagamento.
 31% dei casi spese farmaceutiche che giungono fino a
1.080 euro;
 23% dei casi assunzione di una assistente familiare.
16

17. 17
Ripartizione dei costi dell’ADIRipartizione dei costi dell’ADI
 DPCM 29/11/2001 recepito solo da 8 regioni
(Piemonte, Veneto, Calabria, Sardegna, Toscana, Umbria, Liguria, Lazio)
prevede che il costo sia a carico del servizio
sanitario ad eccezione delle prestazioni di aiuto
infermieristico e assistenza tutelare alla persona
a carico solo per il 50%.
 Calabria, Toscana e Veneto hanno stabilito che la
copertura sanitaria delle prestazioni tutelari può
arrivare al 60%.

18. 18
CD: LA NUOVACD: LA NUOVA
CARATTERIZZAZIONECARATTERIZZAZIONE
MINISTERIALEMINISTERIALE
 Alla fine del 2006 la Commissione nazionale per
l’aggiornamento dei LEA del Ministero della salute
ha approvato il documento sulla “Nuova
caratterizzazione dell’assistenza domiciliare”.
 L’obiettivo è quello di:
– specificare il contenuto delle prestazioni;
– fornire elementi utili per la definizione di standard
qualitativi e quantitativi;
– fornire elementi utili per la formulazione di ipotesi sulla
remunerazione delle attività.
 Quali effetti nel sistema?
(recepito con modifiche in 8 regioni: Abruzzo, Basilicata, Lazio, Liguria,
Molise, Sardegna, Sicilia, Umbria )

19. 19
CD 2006: la definizioneCD 2006: la definizione
Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi,
prestati da personale qualificato
per la cura e l’assistenza alle persone non
autosufficienti e in condizioni di fragilità, con
patologie in atto o esiti delle stesse,
per stabilizzare il quadro clinico,
limitare il declino funzionale
e migliorare la qualità della vita.
Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta
fondamentale l’integrazione con i servizi sociali dei
comuni.

20. L’assistenza a persone con patologie trattabili a
domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al
ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;
La continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture
sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;
Il supporto alla famiglia;
Il recupero delle capacità residue di autonomia e
relazione;
Il miglioramento della qualità di vita anche nella fase
terminale.
(nuova caratterizzazione)
CD 2006: GLI OBIETTIVI
20

21. 21
Nuova caratterizzazione delle CDNuova caratterizzazione delle CD
Profili di cura:
1. Cure domiciliari prestazionali: caratterizzate da
prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato che
non richiedono la “presa in carico”.
2. Cure domiciliari integrate di 1° e 2° livello:
ricomprende ex ADI. 1° su 5 giorni e 2° livello su 6 giorni.
Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
3. Cure domiciliari integrate di 3° livello e CD
palliative: ricomprende anche assistenza domiciliare per
pazienti nella fase terminale e l’ospedalizzazione
domiciliare. Su 7 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
(condivisa da 7 regioni. Il Lazio invece ha approvato una propria
classificazione delle prestazioni)

22. 22
L’accesso alle cure domiciliariL’accesso alle cure domiciliari
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Requisiti indispensabili:
1. Condizione di non autosufficienza, (disabilità), di fragilità
e patologie in atto o esiti delle stesse;
2. Adeguato supporto familiare o informale;
3. Idonee condizioni abitative;
4. Consenso informato da parte della persona e della
famiglia;
5. Presa in carico da parte del medico di medicina generale
(garanzia degli accessi concordati, disponibilità telefonica
dalle ore 8 alle 20).
(Requisiti condivisi completamente da 5 regioni su 8)
22

23. 23
Valutazione del casoValutazione del caso
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
La presa in carico si accompagna ad un approccio
multidimensionale che comprende:
1. La valutazione globale dello stato funzionale del paziente
attraverso sistemi di valutazione validati in grado di
produrre una sintesi delle condizioni cliniche, funzionali e
sociali (nonché in grado di definire PAI e case-mix);
2. La predisposizione del PAI;
3. Un approccio assistenziale erogato attraverso un’équipe
multiprofessionale e multidisciplinare che comprende
anche operatori sociali (int. sociale sottovalutata da 4 regioni).
4. Il monitoraggio periodico e la valutazione degli esiti.
(procedure sostanzialmente condivise dalle regioni)
23

24. 24
Standard qualificanti delle CDStandard qualificanti delle CD
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Profilo di
cura
Durata
Media (gg)
Mix figure prof.
(tempo medio per accesso)
Operatività
(ore/giorni)
Cd
prestazionali
Infermiere (15-30’), riab. (30’)
Medico (30’)
8 ore
5 giorni
CD 1 liv. 180 Infermiere (30’), riab. (45’)
Medico (30’), OSS (60’)
8 ore
5 giorni
CD 2 liv. 180 Infermiere (30-45’), riab. (45’)
Medico (45’), OSS (60-90’), diet(30)
10 ore
6 giorni
CD 3 liv. 90 Infermiere (60’), riab. (60’),psic (60)
Medico (60’), OSS (60-90’), diet(60)
10 ore
7 giorni
CD 3 liv.
Cure
palliative
60 Infermiere (60’), riab. (60’), psic(60)
Medico (60’), OSS (60-90’), diet(60)
10 ore
7 giorni
24

25. 25
Standard qualificanti e regioni/1Standard qualificanti e regioni/1
Rispetto agli standard del ministero:
Abruzzo: ha modificato minutaggio accessi, non ha
indicato durata media delle prese in carico.
Molise: Non valutabile. Maggio 2007 linee guida che
non tengono conto del documento ministeriale.
Aprile 2008 recepimento documento ministeriale,
PSR luglio 2008: dà attuazione alle LG del 2007.
Sicilia: Non ci sono gli standard qualificanti. Si presenta
però una diversa intensità delle cure (CIA= rapporto fra le
giornate di effettiva assistenza e la durata del periodo di cura )
25

26. 26
Standard qualificanti e regioni/2Standard qualificanti e regioni/2
Rispetto agli standard del ministero:
Sardegna: non ha indicato durata media delle prese in
carico e il minutaggio delle figure professionali
Basilicata: Non ha indicato il minutaggio delle figure
professionali impiegate e l’apertura del servizio in
ore al giorno.
Lazio: Ha presentato un diverso modello che indica il
rapporto operatori/assistiti e il numero di accessi.
Umbria: Non prevede gli standard.
Liguria: ha condiviso gli standard ministeriali.
26

27. 27
Standard qualificanti e regioni/3Standard qualificanti e regioni/3
 Le 8 regioni (esclusa la Liguria) non hanno
recepito l’aspetto principale che mirava a
definire i contenuti delle prestazioni. Ognuna ha
proposto delle modifiche. Questo significa che:
– Le prestazioni continuano a variare da regione
a regione;
– Viene meno la definizione e i contenuti
nazionali delle prestazioni;
– Le prestazioni delle diverse regioni non sono
confrontabili fra di loro.
27

28. 28
ObiettiviObiettivi
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
 Documento ministeriale 2006 propone
obiettivi come : CD per il 3,5% degli
anziani (e 7% ultrasettantacinquenni).
 Tre sole regioni definiscono i loro
obiettivi:
– l’Abruzzo e Toscana al 3% degli anziani.
– La Liguria dichiara un obiettivo del 6% (ma
quello quantitativo è del 5%).
28

29. 29
Accreditamento ed indicatoriAccreditamento ed indicatori
 Autorizzazione e Accreditamento: strumenti per la
qualità.
 Solo la regione Lazio ha approvato i criteri per
l’autorizzazione all’esercizio dei servizi di assistenza
domiciliare (poi ha pasticciato con ulteriori requisiti solo per i
privati). Il Veneto sta sperimentando un sistema di
accreditamento d’eccellenza (canadese) e la Basilicata ha
approvato un sistema ISO 9004-1 svincolato dal sistema
di aut/accreditamento.
 Documento ministeriale 2006 propone 5 indicatori di
verifica.
 Nessuna regione adotta gli indicatori nazionali. La
Basilicata ne definisce 34, il Molise addirittura 63.
Ingestibile.
29

30. 30
Valorizzazione economica/1Valorizzazione economica/1
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Sono stati individuati percorsi di cura iso-costo che
hanno permesso di individuare 6 gruppi di
pazienti omogenei e le relative tariffe
individuate come costo medio mensile:
A : 2.386 euro D: 631 euro
B: 1.597 euro E: 433 euro
C: 1.323 euro F: 172 euro
Non sono compresi i costi per la farmaceutica, la protesica, la
diagnostica di laboratorio, i costi per l’assistenza domiciliare
dei MMG e i costi generali aziendali.
30

31. 31
Valorizzazione economica/2Valorizzazione economica/2
(Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
 due sole regioni – Abruzzo e Lazio – hanno
approvato un sistema tariffario diverso da
quello del documento ministeriale 2006, e che
fa riferimento al costo degli accessi giornalieri.
 Perché? In realtà la parte della valorizzazione
economica del documento ministeriale è
inutilizzabile.
 Mancano le modalità e i criteri di
classificazione dei pazienti nei 6 gruppi
(basterebbe un software). Più tecnicamente manca
l’albero di classificazione che fornisce i criteri di classificazione
del case-mix dei pazienti in gruppi iso-costo.
31

32. 32
DOMANIDOMANI
 Le Nuove linee guida nazionali sono da applicare
(recepite solo da Abruzzo, Basilicata, Lazio,Liguria, Molise,
Sardegna, Sicilia e Umbria) con conseguente
riorganizzazione delle cure domiciliari nelle varie
regioni.
 Occasione per sviluppare il servizio in un quadro
di forte condivisione organizzativa ed
informativa. L’inizio non è stato così.
 Questo passaggio deve essere coordinato a
livello centrale per essere efficace (strumenti: LEA,
supporto tecnico della ANSSR, monitoraggio puntuale delle
attività regionali).

33. 33
ConclusioniConclusioni
 Si va affermando la cultura della domiciliarità.
 Si riduce la disponibilità dei caregiver informali
su cui si è retto il sistema (dal 1998 al 2003 -17% le ore di
assistenza informale agli anziani non coabitanti).
 L’Italia è in ritardo per quel che riguarda i servizi
domiciliari formali rispetto alle esigenze e agli
altri paesi. Crescono ma in modo insufficiente e
discontinuo.
 Bisogna avere una progettuale molto più elevata
che impatti in modo globale nella società, occorre
investire molto di più e combattere la
straordinaria disomogeneità regionale.

34. 34
GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE