2016 Hemodynamic Monitoring conference. -Hemodynamic phyisiology. -Shock definition and classification. -Functional Hemodynamics. -Neurocritical care. 2016 Conferencia monitorizacion hemodinamica. -Fisiologia hemodinamica. -Shock, definicion y clasificacion. -Monitoreo funcional. -Cuidados neurocríticos.

1. Monitorización hemodinámica
avanzada en el paciente crítico

2. Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd.
Médico Cirujano. UCLA-Venezuela.
Residente Medicina Crítica HUC-UCV.
Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión.
Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania.
Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA.
Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA.
Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA.
Monitorización hemodinámica
avanzada en el paciente crítico

3. Sin conflicto de intereses.
El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de
ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de
ultrasonido o monitorización.
No se discutirá sobre el uso de ningún producto
comercial.

4.  Fisiología Hemodinámica.
 Fisiopatología del shock.
 Manejo de líquidos.
 Monitorización hemodinámica funcional
 Neuromonitorización.
Monitorización hemodinámica avanzada en el
paciente crítico

5. Precarga
Poscarga
Contractilidad
Oxigenación
Fisiología hemodinámica

6. Definición de shock
Anormalidad del metabolismo celular donde
existe aumento del consumo de oxígeno que no
puede ser compensado con el transporte de
oxígeno.
DO2
VO2

7. Definición de shock

8. Definición de shock
Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

9. Manejo de Líquidos.
JAMA. 2016;315(8):801-810

10. Manejo de Líquidos.

11. Manejo de Líquidos.

12. Manejo de Líquidos.
• Por 1 min.
• Luego medir la variación de la presión de pulso.
VPP = (PP semisentado * PP piernas elevadas) / 100
• Si la variación es >10% es respondedor a líquidos.

13. Manejo de Líquidos.

14. Resucitación con fluidos:
VPP <10%: No dar fluidos.
VPP 11-14%: “euvolémico”.
VPP >15%: Respondedor a fluidos.
Marik et al. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1:1-9
Manejo de Líquidos.

15. Monitoreo hemodinámico funcional.
Es el uso de parámetros definidos, reproducibles y
cuantificables para estimar la reserva cardiovascular
su manejar la respuesta dinámica.
Incluye la medición y análisis de:
• VPP
• SvO2
• Lactato
• Gasto cardiaco
• Transporte y consumo de oxígeno.
• PaO2 y SaO2
• Resistencia vascular
• Presiones arteriales.
Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

16. Monitoreo hemodinámico funcional.
Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005

17. iDO2<600
VPP>15
Hipotenso
Si
Expansión
volumétrica y
Vasopresor
No
Expansión
volumétrica
VPP<10
Hipotenso
Si
Añadir
Vasopresor
No
Añadir
inotrópico
VPP
Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
Monitoreo hemodinámico funcional.
• PA
• VL
• GC
• iRVS
• PP
• SvO2
• CaO2
• PaO2
• Lact
• VO2
• Hb

18. Monitoreo hemodinámico funcional.
Para el calculo de los valores hemodinámicos
como el iDO2, el GC, el iRVS es necesario
calcular el VL.
Formas de medirlo:
• Termodilución: GOLD STANDARD.
• Análisis del contorno de onda de pulso.
• Ecocardiografía.
• Fórmula de Liljestrand & Zander con
presiones no invasivas.
Invasivo
No invasivo

19. Monitoreo hemodinámico funcional.

20. Monitoreo hemodinámico funcional.
VL = PP/PAM

21. Monitoreo hemodinámico funcional.
VL = PP/PAM
These results suggest that at least in some situations the Liljestrand and
Zander method may provide an adequate measure of CO when other
methods are not available.

22. Monitoreo hemodinámico funcional.
Estimating Stroke Volume by Liljestrand & Zander
Formula compared to pulmonary artery catheter
Chacón-Lozsán F, Levedieva Y, Rodriguez M.

23. CO2
Fisiología del flujo cerebral

24. US Doppler Transcraneal
Conclusions: TCD is useful for both adults and
children for day-to-day bedside assessment of critical
conditions including vasospasm in subarachnoid
hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic
stroke, and brain stem death.
J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41

25. US Doppler Transcraneal
P1
P2 P3
Velocidad
Sistólica
Velocidad
Diastólica
Velocidad media.

26. US Doppler Transcraneal
Parámetros que se pueden medir por US
Doppler Transtemporal de ACM:
• Velocidad Sistólica (VS).
• Velocidad Diastólica (VD).
• Velocidad Media (VM).
• Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia
Vascular Cerebral)
• RVC (IP) = (VS-VD)/VM
• Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
• PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)
• Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)
• FSC=PPC/RVC
• Análisis de la onda de flujo.

27. 1. Colocar el transductor transversal.
2. Colocar indicador en dirección medial.
3. Ubicar las estructuras.
4. Medir 3mm interno desde retina en NO.
5. Medir el grosor del NO.
US Ocular: Medición de VNO.

28. “A review article showed that all included studies found a cutoff
value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity
was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee
et al. recently published even better results, with sensitivity of
96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg)
for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this
technique can potentially be used as a screening method for
detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring
capabilities are not available”
US Ocular: Medición de VNO.

29. US Doppler Transcraneal
Análisis hemodinámico rápido:
Hipoperfusión por
Alta RVC
Alta RVC sin
hipoperfusión,
hipocapnea.
Hiperperfusión,
Vasoespasmo
con HTEC
Hipoperfusión
hipovolémica
NORMAL
Hiperperfusión
compensadora,
Vasoespasmo
con RVC normal
o RVC baja con
HTEC
Agotamiento,
estenosis
extracraneal
Compensación de
estenosis
extracraneal.
Vasoespasmo
con baja RVC,
Hipercapnea o
MAV.
IP/VM
0,7
1,1
VN +1DS +2DS-1DS-2DS
IP 0,7-1,1: Normal
IP>1,1 Alta pulsatibilidad
IP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad
Velocidad normal
Alta velocidad
Muñoz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.

30. Caso clínico 1.
Masculino de 55ª con Politraumatismo por arrollamiento
con sangramiento activo de huesos largos con
antecedente de cardiopatía en fase dilatada con FSV
desconocida ingresa a la UTI:
Peso 90Kg, Talla 1,75m
Fc 145x’
PA 60/30(40)mmHg.
PAD 12cmH2O
VPP por arteriotomía 30%
VPP por EPP 32%
PP 30mmHg
VL L&Z 75cc
ETT VL 80cc
FE 50%
IC 5,2 L/min/m2
iRVS 478
pH 7,13
pCO2 20
HCO3 12
EB -10
iDO2 303
VO2 285
Hb 4
SaO2 99
PaO2 120
SvcO2 50%

31. Pueden usar la calculadora o éste programa…

32. iDO2<600
VPP>15
Hipotenso
Si
Expansión
volumétrica y
Vasopresor
No
Expansión
volumétrica
VPP<10
Hipotenso
Si
Añadir
Vasopresor
No
Añadir
inotrópico
VPP
Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
• PA
• VL
• GC
• iRVS
• PP
• SvO2
• CaO2
• PaO2
• Lact
• VO2
• Hb
Caso clínico 1.

33. Caso clínico 1.
Se transfunden 3Uds de concentrado globular y 2000cc de
cristaloides en 2 horas observándose elevación de las PIP
del VM, crepitantes bibasales, y por US patrón B
moderado con los siguientes valores hemodinámicos:
Fc 120x’
PA 85/35(52)mmHg.
PAD 14cmH2O
VPP por arteriotomía 7%
VPP por EPP 9%
PP 50mmHg
VL L&Z 97cc
ETT VL 104cc
FE 40%
IC 6,7 L/min/m2
iRVS 509
pH 7,25
pCO2 24
HCO3 16
EB -7
iDO2 575
VO2 440
Hb 6
SaO2 99
PaO2 123
SvcO2 60%

34. iDO2<600
VPP>15
Hipotenso
Si
Expansión
volumétrica y
Vasopresor
No
Expansión
volumétrica
VPP<10
Hipotenso
Si
Añadir
Vasopresor
No
Añadir
inotrópico
VPP
Modificado de: Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring. Springer. 2005
• PA
• VL
• GC
• iRVS
• PP
• SvO2
• CaO2
• PaO2
• Lact
• VO2
• Hb
Caso clínico 1.

35. Caso clínico 1.
Se continúa administración de hemoderivados en menor
flujo, se inicia administración de Adrenalina (por falta de
noradrenalina en la institución):
Fc 100x’
PA 100/50(67)mmHg.
PAD 13cmH2O
VPP por arteriotomía 12%
VPP por EPP 11%
PP 50mmHg
VL L&Z 75cc
ETT VL 80cc
FE 54%
IC 3,6 L/min/m2
iRVS 1287
pH 7,32
pCO2 30
HCO3 18
EB -4
iDO2 356
VO2 203
Hb 7
SaO2 99
PaO2 100
SvcO2 70%

36. Caso clínico 1.
Y luego de continuar la resucitación con hemoderivados y
cristaloides guiados con los parámetros antes descritos…

37. Caso Clínico 2.
Cefalea intensa, Fotofobia
Disminución súbita GCS a 11 a 8pts.
DVNO>0,48cm
VM +2DS
RVS (IP) >1,1
US VNO
TCD ACM

38. VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC.
Caso Clínico 2.

39. Asintomática
GCS 11pts.
DVNO<0,48cm
VM Normal
RVS (IP) 0,8
US VNO
TCD ACM
Caso Clínico 2.

40. “Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada segundo
mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas. Ser mejor
estudiante, profesional, esposo, ciudadano, amigo, hijo y padre…
Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”
Francisco J. Chacón-Lozsán

41. Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEd
http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco
http://www.slideshare.net/franciscojlk
Gracias…