Trastorno psicótico y consumo de tóxicos: Manifestaciones clínicas y tratamiento. Parte 1 Actualización abril de 2014

1. Trastorno psicótico en patología dual: Manifestaciones
clínicas y tratamiento (primera parte)
Fco Ignacio Mata Cala
1

2. Introducción
Trastorno psicótico inducido
por sustancias
Esquizofrenia y consumo de
sustancias
Reto diagnóstico y
terapéutico
CONSENSO SEP: Iniciar
tratamiento
independientemente del Dx
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3. Principios del Dx y tto (SEP)
Estabilizar los síntomas agudos psiquiátricos y/o
de abuso de sustancias, como paso previo al
proceso de tratamiento
Antes de efectuar el diagnóstico y desarrollar un
tratamiento a largo plazo es recomendable
observar al paciente durante un periodo libre de
sustancias de 3 a 6 semanas de duración
Tratar ambos trastornos, o no se obtendrá mejoría
en ninguno de ellos. Se debe realizar un
tratamiento de apoyo sin prejuicios.
La psicoterapia de forma aislada no constituye un
tratamiento eficaz para los pacientes con trastorno
dual
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4. Principios del Dx y tto (SEP)
Ser menos rígido y evitar la confrontación con los
pacientes con trastorno dual.
El tratamiento debe tener una frecuencia de 2 a 3
veces/semana en los pacientes en régimen
ambulatorio; tratamiento diario en régimen
hospitalario hasta conseguir la estabilidad de
ambos trastornos
A ser posible, el tratamiento debe ser efectuado
por un único profesional clínico o en un único
programa. Sí dos terapeutas proporcionan
tratamiento psiquiátrico y del trastorno adictivo,
es necesaria la comunicación frecuente entre ellos
a fin de evitar la manipulación por el paciente
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5. Principios del Dx y tto (SEP)
Recaídas más frecuentes y graves.
Intensas reacciones de transferencia
y contratransferencia. Una de las
premisas principales del tto es la
motivación del paciente o el tto
fracasará.
Estimular pero no forzar la
participación del paciente en
grupos de terapia en caso de existir.
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6. Trastornos psicóticos inducidos
6

7. Sustancias que provocan síntomas
psicóticos
7

8. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
8

9. Criterios Diagnósticos DSM-V
Desaparece Nota del
criterio A: No incluir
las alucinaciones si
el sujeto es
consciente de que
son provocadas por
la sustancia. Pero
persiste en el Dx
diferencial.
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10. Diagnóstico diferencial
Únicamente se debe realizar un diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias
en lugar de un diagnóstico de intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias
cuando los síntomas psicóticos sean excesivos en relación con los habitualmente asociados
a los síndromes de intoxicación o abstinencia, y cuando los síntomas sean de suficiente
gravedad como para merecer atención clínica independiente. Los sujetos intoxicados por
estimulantes, cánnabis, opiáceos, meperidina o fenciclidina, o bien quienes estén
realizando una retirada de alcohol o sedantes, pueden experimentar percepciones
alteradas (luces centelleantes, sonidos, ilusiones visuales) que reconocen como efectos de
la droga. Si el juicio de realidad de estas experiencias permanece intacto (p. ej., el sujeto
reconoce que la percepción está inducida por la sustancia y no la cree cierta ni actúa en
base a ella), el diagnóstico no es trastorno psicótico inducido por sustancias. En su lugar,
el diagnóstico será intoxicación por o abstinencia de sustancias, con alteraciones
perceptivas (p. ej., intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas).
Los flashbacks alucinatorios que pueden aparecer largo tiempo después de haber dejado
de usar alucinógenos son diagnosticados como trastorno perceptivo persistente por
alucinógenos.
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11. Además, si los síntomas psicóticos inducidos por sustancias aparecen
exclusivamente en el transcurso de un delirium, como ocurre en
algunas formas de abstinencia de alcohol, los síntomas psicóticos son
considerados un síntoma asociado al delirium y no se diagnostica por
separado. El trastorno psicótico inducido por sustancias se diferencia
de un trastorno psicótico primario por el hecho de considerar que hay
una sustancia que está etiológicamente relacionada con los síntomas.
Un trastorno psicótico inducido por sustancias debido a un
tratamiento prescrito por una enfermedad mental o médica general
debe iniciarse mientras el sujeto está tomando la medicación (o
durante la retirada si es que hay un síndrome de abstinencia asociado
a dicha medicación). Una vez que el tratamiento ha sido
interrumpido, los síntomas psicóticos normalmente remiten al cabo de
unos días o de algunas semanas (dependiendo de la vida media de la
sustancia y de la existencia de un síndrome de abstinencia). Si los
síntomas persisten más allá de 4 semanas, hay que considerar otras
posibles causas de los síntomas psicóticos.
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12. Puesto que los sujetos con enfermedades médicas suelen
tomar medicamentos para estas enfermedades, el clínico debe
considerar la posibilidad de que los síntomas psicóticos estén
causados por las consecuencias psicológicas de la enfermedad
médica más que por la medicación, en cuyo caso se
diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica.
Frecuentemente, la historia clínica proporciona la principal
base para llegar a esta conclusión. A veces es necesario un
cambio en el tratamiento de la enfermedad médica (p. ej.,
cambio o interrupción del medicamento) para determinar si el
medicamento es el agente causal. Si el clínico ha comprobado
que la alteración es debida tanto a enfermedad médica como
al consumo de una sustancia, deben realizarse ambos
diagnósticos (p. ej., trastorno psicótico debido a enfermedad
médica y trastorno psicótico inducido por sustancias).
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13. Cuando no hay datos suficientes para
determinar si los síntomas psicóticos son
inducidos por sustancias (incluido un
medicamento) o debidos a enfermedad
médica, o si son primarios (p. ej., no
inducidos por sustancias ni debidos a
enfermedad médica), se hablará de trastorno
psicótico no especificado.
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14. Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos
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15. Diagnóstico Diferencial
Edad
inicio
Inicio
Sintomas del episodio psicótico
inicial
íngreso
Esquizofrenia
Psicosis toxica 36
Junto a
consumo de
cánnabis que
siempre ha
mantenido
Alucinaciones visuales, ausencia
bloqueo, robo o difusión
pensamiento, no voces
dialogadas o en tercera persona
10 dias
esquizofrenia
Psicosis tóxica
Búsqueda del placer cte
(uso de todas las drogas,
juego patológico), un
hijo, no Antecedentes
Familiares de
esquizofrenia y si de
toxicos
!15

16. Síntomas de 1 orden de esquizofrenia
• Síntomas de primer orden de K.
Schneider
• pensamiento sonoro
• audición de voces en forma de dialogo
• audición de voces comentadoras de la actividad
• vivencias de influencia corporal
• robo del pensamiento
• difusión del pensamiento
• percepción delirante
• J.J. López Ibor señalaba que la presencia
de un síntoma de primer orden justificaba
el diagnóstico de la esquizofrenia
!16

17. Manifestaciones clínicas
Trastorno psicótico inducido por sustancias
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18. Trastorno psicótico
inducido por alcohol
Tanto en intoxicación como en
abstinencia
Alucinosis alcohólica: auditivas, sin
trast. conciencia y orientación. Ruidos
familiares, voces claras, amenazantes
para el paciente o sus familiares. En
ocasiones visuales o tactiles. Con fr
provocan miedo, y ansiedad
Paranoia alcohólica: Fr infidelidad de
su pareja, celotipia alcohólica.
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19. Trastorno psicótico
inducido por cánnabis
Validez Dx controvertida:
estudios de revisión la niegan,
estudios casos clínicos lo
mantienen
Ideas delirantes tipo
autorreferencial,
despersonalización,
desrealización, ansiedad,
posibles alucinaciones visuales,
ocasionalmente auditivas y trast
conducta.
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20. Trastorno Psicótico
inducido por opiáceos
Infrecuente
En desintoxicación o en
PMM durante reducción de
dosis, en pacientes con un
trastorno psicótico no
detectado.
20

21. Trastorno psicótico
inducidos por alucinógenos
Se han descrito reacciones
delirantes y psicóticas
crónicas en una minoría
Cambios perceptivos,
desrealización,
despersonalización,
sinestesias, ansiedad e ideas
referenciales paranoides.
21

22. Trastorno psicótico inducido por
cocaína, anfetaminas y éxtasis
Intoxicación con síntomas psicóticos:
Revierte de forma rápida.
Trast psicótico inducido: Puede persistir
semanas o meses. Puede remedar clínica
esquizofrenia paranoide. Ideas delirantes
de persecución y alucinaciones
relacionadas ideas delirantes.
Cocaína: Puede presentar alucinaciones
tactiles (insectos bajo la piel, formicación)
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23. Trastorno psicótico inducido por
cocaína, anfetaminas y éxtasis
Psicosis inducidas por anfetaminas y MDMA:
síntomas positivos más evidentes, tb afectivos y
negativos.
Cocaldehido: Aumenta riesgo síntomas psicóticos
en intoxicación.
Policonsumo alcohol, cocaína, MDA y cánnabis.
Psicosis crónicas o residuales: Aparecen a las dos
semanas del último consumo, momento en que
los fenómenos de sensibilización, los cambios de
expresión génica y la neurotoxicidad sobre
neuronas DA y 5-HT facilitan la aparición.
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24. Trastornos inducidos por fenciclidina
y ketamina
Antagonistas r-NMDA
Remedan sintomatología
positiva, negativa y cognitiva
de la ESQ
Intoxicación por PCP: alt.
estado de ánimo, sint psicótica
similar ESQ, y agresividad.
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Sdme abstinencia de ketamina: disminución atención y recuerdo
(fund. nombres), euforia, e irritabilidad. Norketamina

25. Trastornos inducidos por
hipnóticos, ansiolíticos y sedantes
Abuso crónico puede conducir a un
trast neuropsicológico. Déficits
mnésticos, concentración,
coordinación motora y rapidez de
ejecución.
Los síntomas que aparecen en la
intoxicación, abstinencia y el
delirium por abstinencia son
similares a los que produce el etanol.
Abstinencia de dosis altas pueden
aparecer síntomas psicóticos
25

26. Trastornos psicóticos por inhalantes
Intoxicación por inhalantes:
conducta antisocial,
agresividad. Puede durar
desde pocos minutos a dos
horas y las secuelas
psíquicas incluyen déficits
en la capacidad de juicio,
violencia y síntomas
psicóticos.
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27. Tratamiento
trastornos psicóticos inducidos
27

28. Tratamiento
Iniciar el tratamiento
independientemente del
diagnóstico, aún antes de
saber si se trata de un
trastorno psicótico inducido
o de un trastorno psicótico
primario.
28

29. Tratamiento de la intoxicación o
abstinencia con síntomas psicóticos
Localización del tratamiento: Servicios
de Urgencias Hospitalarios
Fármacos de elección: BZD
En caso de resistencia y agitación:
Antipsicótico vía im
En intoxicación por anfetaminas,
cocaína y drogas de diseño con
síntomas psicóticos, precaución con
serotoninérgicos, por su capacidad de
aumentar hipertermia y/o producir un
síndrome serotoninérgico con riesgo
vital.
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30. Tratamiento de los trastornos
psicóticos
Fármacos de elección:
antipsicóticos atípicos.
Duración: Hasta que
desaparezcan síntomas
psicóticos.
Trastorno delirantes por
alcohol (celotipia alcohólica):
Suelen tener edad avanzada y
polimedicados, se recomiendan
dosis menores de APA.
30

31. 31

32. Esquizofrenia y trast. por consumo de sustancias
F. I. Mata Cala
32

33. Introducción
La incorporación de EMG a la
comunidad ha incrementado el
consumo de sustancias en esta
población.
Riesgo de presentar TCS a lo largo de
la vida: 4,6 al de la PG (alcohol 3,6;
THC 5; opiáceos 6,5 y cocaína 13)
Sustancias más consumidas: tabaco
(80%), alcohol y THC.
FR (=PG): adulto joven, varón,
desempleo, bajo nivel educativo, pers.
antisocial, y probl. familiares
33
Talleres ocupacionales en
antiguo Hospital Psiquiátrico
(Alcolea)

34. 34
Antiguo Hospital Psiquiátrico
(Alcolea)

35. Introducción
• Psychiatr. Clin. North Am., 2009 vol. 32(4) pp. 821-33.
Management of schizophrenia with substance use
disorders. Lybrand, J; Caroff, S
• En torno al 50% de los pacientes con
esquizofrenia presentan comorbilidad
por trastornos por uso de sustancias
(alcohol o drogas ilegales) a lo largo
de su vida. Esta comorbilidad marca
el curso de la esquizofrenia.
• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp.
353-67. Pharmacotherapy of patients with
schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T;
Soyka, M
• el trastorno por consumo de
sustancias en pacientes con
esquizofrenia se asocia con un peor
pronóstico.
$35

36. Teorías explicativas comorbilidad
Automedicación: Fund para
aliviar síntomas negativos, alt.
sueño, disforia y efect 2º AP
Sustancia es la causa o factor
predisponente:
a. carga genética (THC?)
b. sensibilización progresiva
c. sustancia (alucinógenos y
psicoestimulantes)
36

37. THC y psicosis
McKay y Tennant (2000)
Hall y Degenhardt (20009
Precipita el inicio o recaída de la ESQ en sujetos
predispuestos y exacerba los síntomas
Andreasson y col. (1987)
Zammit y col (2002)
Incrementa 6 veces el riesgo de ESQ en grandes
consumidores adolescentes
Arsenault y col. (2002)
Sujetos con consumo de THC a los 15 años
presentan probabilidad 4 veces superior de
presentar un trastorno ESQ a los 26 años.
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38. Clínica: Aspectos diferenciales ESQ
con consumo tóxicos
Mayor impulsividad,
accidentes, agresiones, y enf.
transmisión sexual.
Mayor problemática legal y
encarcelamiento.
Menor tasa de remisión,
mayor n. ingresos, y consultas
de urgencias, peor historia
laboral, mayor inestabilidad
en su vida y vivienda
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39. Clínica: Aspectos diferenciales ESQ
con consumo tóxicos
Mayor necesidad ayuda de
Bienestar Social.
Familias con mayor carga
económica y emocional.
Relaciones familiares
pueden llegar a desaparecer.
Menor cumplimiento
terapéutico y de visitas
programadas.
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40. Clínica: Aspectos diferenciales ESQ
con consumo tóxicos
Tóxicos + antipsicóticos =
ES + incumplimiento
terapéutico.
riesgo discinesia tardía en
ESQ con THC o -OH
Nicotina: ⬇️ [antipsicót.]
hasta un 50% ⬇️ ES Extrapir
Coc: contactos sociales y
síntomas negativos.
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