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Doença vascular e pé diabético

  1. 1. J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 49 SIMPÓSIO PÉ DIABÉTICO Doença vascular e diabetes Vascular disease and diabetes Nelson De Luccia* O diabetes melito afeta de 2% a 5 % das populações Apesar dessa similaridade do processo arterioescle-ocidentais. Entretanto, 40% a 45 % de todos os ampu- rótico em diabéticos e não-diabéticos, vários aspectostados de membro inferior são diabéticos. Amputações diferenciam e caracterizam a doenças vascular das extre-maiores são 10 vezes mais freqüentes em diabéticos com midades inferiores dos diabéticos. Nos pacientes diabé-doença arterial periférica do que em não-diabéticos ticos, há uma predileção da doença macrovascularcom o mesmo acometimento. A claudicação intermi- oclusiva envolver primariamente as artérias tibiais e atente evolui para gangrena com maior freqüência nos peroneira, entre o joelho e o pé, como evidenciado pelodiabéticos e esses, em geral, sofrem a amputação em fato de 40% dos pacientes diabéticos com gangrenaidade mais precoce1. Todo este quadro é altamente terem pulso poplíteo palpável3. Artérias do pé, caracte-correlacionado com a doença micro e macrovascular. A risticamente a dorsal, entre outras, entretanto, são usu-compreensão da fisiopatologia desses processos é fun- almente preservadas (Figura 1).damental para o atendimento e a orientação desses Devido a esse aspecto de envolvimento de vasospacientes. distais e à ocorrência da microangioapatia não-oclusiva renal, retiniana e dos nervos periféricos, popularizou-seFisiopatologia da doença vascular no diabetes melito o conceito de rotular a arterioesclerose do diabético Muitas das complicações clínicas do diabetes po- como sendo de natureza microangiopática. Esse aspec-dem ser atribuídas a alterações na função e estrutura to tem particular relevância, porque, devido ao conceitovascular, com conseqüente lesão ao órgão final irrigado erroneamente disseminado de ser a arterioesclerosee morte. diabética microangiopática, esses pacientes foram con- siderados por muito tempo, e por muitos ainda o são, Especificamente, dois tipos de doença vascular são como não sendo passíveis de reconstruções arteriais, emvistas em pacientes com diabetes: a disfunção microcir- caso de isquemia crítica, por não terem leito distal paraculatória não-oclusiva, envolvendo os capilares e arterí- vazão das revascularizações4.olas dos rins, retina e nervos periféricos, e a macroangi-opatia, caracterizada por lesões arterioescleróticas das Comparados a outros tipos de arterioescleróticos,coronárias e circulação arterial periférica. A microangi- particularmente fumantes jovens, os diabéticos apre-opatia é manifestação única do diabetes, enquanto as sentam potencialmente muito mais condições paralesões arterioescleróticas são relativamente similares reconstruções arteriais pela preservação exatamente demorfologicamente à arterioesclerose do não-diabéti- artérias distais, que propiciam a tentativa de revascula-co2. rizações e o salvamento de extremidades que, sem essa visão, seriam encaminhados para amputações maiores5.* Professor Livre-Docente, Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento Esse conceito, atualmente bem estabelecido, faz de Cirurgia, Universidade de São Paulo. parte, entretanto, de um contexto complexo, já que no pé do paciente diabético, a isquemia, causada pelasJ Vasc Br 2003;2(1):49-60.Copyright © 2003 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. oclusões macrovasculares, é um dos componentes de 49
  2. 2. 50 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N ponentes como alta pressão plantar, deformidades, mobilidade articular diminuída e pele seca. Com a alteração ou ausência da sensibilidade protetora, existe a formação de calosidade sobre a área de alta pressão, que eventualmente se ulcera, se não houver intervenção para removê-la. Proeminência dos metatarsianos e alte- rações nos coxins plantares de acolchoamento, relacio- nadas com a atrofia da musculatura intrínseca, são características das ulcerações diabéticas (Figura 2). Por outro lado, atribui-se também à neuropatia outras alterações fisiopatológicas da microcirculação. Não há ainda evidências firmes que demonstrem a clara contribuição da doença microvascular no desenvolvi- mento das lesões dos pés dos diabéticos. Entretanto, pesquisas nesta área têm produzido teorias prováveis para explicar aspectos mal compreendidos dessas mani- festações. Figura 1 - Aspecto arteriográfico carac- terístico da arterioesclerose Nessa linha de pensamento, sabe-se que o sistema macrovascular diabética. nervoso, periférico e autônomo, tem importante papel Oclusão das artérias troncu- no controle da função microvascular. Os mecanismos lares da perna, com preser- vação da porção terminal da peroneira, e enchimento da artéria dorsal do pé (seta).quadro sindrômico mais amplo, no qual participamtambém a neuropatia e, freqüentemente, a infecção.Microangiopatia diabética A relação da microangiopatia com a neuropatiadiabética é múltipla. O primeiro reconhecimento dapossível interação da microcirculação com a neuropatiafoi a descrição das alterações triplas características dodiabetes de longa duração, manifestadas por lesão reti-niana, doença renal e neuropatia. O papel das alteraçõesmicroangiopáticas como fator etiológico na patogêneseda neuropatia diabética recentemente voltou à evidên-cia, com a descrição da localização de lesões microvas-culares endoneurais na neuropatia diabética humana6.Apesar de muitas outras teorias terem concentrado aetiologia da neuropatia em causas metabólicas, atual- Figura 2 - Úlcera plantar típica do paci-mente é aceito que as alterações microvasculares são ente diabético neuropático. Observa-se coloração do péfortemente implicadas na etiologia da neuropatia peri- demonstrando boa perfusão eférica. úlcera com fundo de granula- A neuropatia é fator essencial na formação de úlcera ção, indicando não se tratarno pé diabético não-isquêmico, incluindo outros com- de processo isquêmico.
  3. 3. Doença vascular e diabetes – De Luccia N J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 51neurogênicos que regulam a microcirculação integram Mecanismos de controle neurológico extrínseconecessidades homeostáticas genéricas relacionadas a atuam também na microcirculação e afetam mudançasaspectos funcionais e metabólicos. Existe uma sofistica- maiores na distribuição do fluxo no órgão, enquanto,da variedade de mecanismos centrais e locais que regu- ao mesmo tempo, mantêm a temperatura e pressãolam o fluxo da microcirculação em condições normais arterial. Na periferia, a função mais importante emde saúde. Em diabéticos, a função microvascular é relação à neuropatia é a regulação do fluxo da comuni-alterada devido tanto à disfunção estrutural e funcional cação arteriovenosa. Comunicações arteriovenosas es-dos vasos como devido a alterações dos mecanismos tão presentes na microcirculação das extremidades emregulatórios. grande número e ficam proximalmente e em paralelo Sob o ponto de vista nutricional, os vasos mais aos capilares. O sangue que passa pelas comunicaçõesimportantes na microcirculação cutânea são os capila- arteriovenosas não participa da nutrição tecidual eres superficiais. A troca de fluidos e solutos ocorre domina qualquer medida de fluxo sangüíneo periférico.passivamente ao longo do comprimento do capilar. A O relaxamento do tônus simpático em resposta aofiltração da água depende primariamente do gradiente aumento da temperatura central resulta em acentuadoda pressão hidrostática através da parede do vaso. A aumento do fluxo através das comunicações arteriove-troca de macromoléculas ocorre predominantemente nosas11.pelo arrasto de solventes junto com a água filtrada. No diabetes inicial, as principais alterações hemo-Pequenas trocas de soluto são altamente fluxo depen- dinâmicas são funcionais e incluem aumento do fluxodentes. Tanto a pressão como o fluxo são regulados por sangüíneo periférico. Isso pode representar respostaalterações do diâmetro dos vasos. As mudanças entre fisiológica normal, com aumento do fluxo através depressão e fluxo, localmente, nos capilares é obtida pela comunicações arteriovenosas, para dissipar calor pro-regulação de mecanismos intrínsecos que ajustam a duzido como resultado de aumento do metabolismo.resistência pré e pós-capilar. A resistência pré-capilar é No início, essas mudanças respondem a melhor contro-de controle neurogênico, e acredita-se que o principal le glicêmico; entretanto, comunicações arteriovenosasmecanismo local envolva reflexos axônicos simpáticos. são acentuadas na presença de neuropatia clínica. EsseEsse é dependente do aumento da pressão venosa que aumento patológico no fluxo pelas comunicações arte-distende as veias e induz vasoconstricção pré-capilar riovenosas é atribuído à auto-simpatectomia periférica.reflexa. Isso pode ser demonstrado na pele e em tecido As conseqüências desse aumento de fluxo anastomóticosubcutâneo e limita a exposição da microcirculação ao são o aumento da temperatura tecidual e o aumento daaumento da pressão hidrostática com o membro pen- demanda metabólica, o que pode predispor à formaçãodente7. de edema com subseqüente aumento da pressão tissular, Uma alteração característica decorrente dessas resultando em piora do fluxo capilar. O fluxo capilarmudanças funcionais e estruturais da rede capilar e pode ser baixo na pele com temperatura anormalmentearteriolar é o espessamento da membrana basal, das elevada, secundária ao fluxo aumentado das comunica-células musculares lisas e da função endotelial. Esse ções artério-venosas. No dorso do pé, onde as comuni-espessamento da membrana basal pode teoricamente cações artério-venosas são raras, não há evidência deprejudicar a migração de leucócitos e a resposta de comprometimento do fluxo capilar.hiperemia pós-lesão, aumentando, desse modo, a susce- Algumas destas considerações podem ser apenastibilidade à infecção. teóricas, mas muitas situações clínicas exemplificam O endotélio normal tem importante papel na fun- essas condições, como o que ocorre nos pés de pacientesção da parede do vaso e na homeostase, pela síntese e diabéticos com a manifestação da osteoartropatia deliberação de substâncias como a prostaciclina, endote- Charcot (Figura 3).lina, prostaglandina e óxido nítrico, que modulam otônus vasomotor e previnem a trombose8. Existem O paciente em geral apresenta-se, particularmenteevidências de que a função endotelial é anormal em na fase aguda, com o pé acentuadamente edemaciado,diabéticos, tanto insulino-dependentes, como não in- que torna difícil o uso de sapatos comuns. O pé inteirosulino-dependentes, implicando a hiperglicemia como é freqüentemente todo eritematoso, quente ao tato epossível mediador das respostas anômalas dependentes demonstra sinais de anidrose. Ao exame, o pé pode estardo endotélio9,10. grosseiramente deformado, com o clássico formato em
  4. 4. 52 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N Úlceras e lesões teciduais, particularmente em con- dições de perda da sensibilidade – situação na qual o paciente continua o traumatismo por caminhar e pisar sem perceber a gravidade do problema –, têm alta probabilidade de tornarem-se infectadas. Muitos paci- entes chegam para o primeiro atendimento em serviços de emergência com quadros de infecção grave, descom-Figura 3 - À esquerda, aspecto das deformações do pé de pensação clínica, sem nem mesmo saberem ser diabéti- Charcot, edemaciado, com região plantar em cos. Debridamentos amplos para a remoção de tecidos “mata-borrão” e, ao exame, apresentando pul- sos hiperpalpáveis. À direita, aspecto radiográ- necróticos, realizados em regime de urgência, antibio- fico, demonstrando colapso dos ossos do mé- ticoterapia e controle clínico são fundamentais. Alguns dio-tarso. desses pacientes têm que ser submetidos a amputações menores ou maiores, primariamente, às vezes como única manobra de tratamento possível. Tais amputa- ções tornam-se necessárias seja pela extensão do dano tecidual, seja para preservação da vida, dada a deterio-“mata-borrão”, devido à subluxação dos ossos medio- ração das condições clínicas, motivo pelo qual campa-társicos. Gradiente de temperatura com aumento de nhas educacionais devem ser realizadas para evitar esse2°C a 5°C em relação ao pé contra-lateral é consisten- tipo de acontecimento.temente demonstrado, e os pulsos são hiperpalpáveis. As teorias de espessamento da membrana basalTalvez seja essa a demonstração mais dramática da capilar e diminuição da capacidade de migração demanifestação da neuropatia e do estado hipercinético leucócitos, que diminuem a resistência à infecção doda circulação, que pode ser explicado pelas teorias das diabético, podem ter fundamento, mas é claro que umaalterações funcionais da microcirculação descritas. ferida aberta, sobre a qual o paciente de maneira desa- O diagnóstico diferencial com processos infeccio- percebida continue apoiando o peso do corpo, é motivosos deve ser feito. Entretanto, a origem das alterações no mais que suficiente para explicar o estabelecimento dapé descritas por Charcot, em 186812, é puramente infecção (Figura 5).neurológica, já que, no trabalho original, referiam-se àscomplicações decorrentes das lesões medulares sifilíti-cas. Outras alterações neurológicas, como as causadaspor lesões medulares traumáticas, seqüelas da espinhabífida congênita, hanseníase e alcoolismo, produzemlesões semelhantes às causadas pela neuropatia diabéti-ca. Esta, epidemiologicamente, constitui-se na neuro-patia periférica mais freqüente atualmente. Trabalhoexperimental clássico, realizado em animais de experi-mentação nos quais praticava-se lesão medular, de-monstra a natureza neurológica existente por trás dasdeformações osteoarticulares graves de membros inferi-ores que ocorre nesta situação13. A perda total dasensibilidade, propriocepção e motricidade expõe os-sos, articulações, ligamentos e cápsula articular a condi-ções anômalas de micro ou macro traumas, sem aspossibilidades normais de compensação e equilíbrio,que podem explicar o quadro. Casos de total destruição articular em ossos do pé dediabéticos, decorrentes da neuropatia, chegam a causarsurpresa pela gravidade e demonstram a dificuldade e Figura 4 - Grave alteração da articulação tibiotársica emcomplexidade em tratar esses pacientes (Figura 4). paciente diabético.
  5. 5. Doença vascular e diabetes – De Luccia N J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 53 Esses mesmos pacientes, ao apresentarem alguma lesão, que pode ser desencadeada pela neuropatia, ou seja, pela diminuição ou ausência de sensibilidade, necessitam de avaliação criteriosa em relação à possibi- lidade de cicatrização das feridas, considerando a infec- ção e isquemia associadas. Doença macrovascular O diabetes é importante fator de risco para o desenvolvimento da arterioesclerose, que se manifesta clinicamente com freqüência de cinco a dez vezes maiorFigura 5 - Área plantar necrótica e ulcerada, complicada em diabéticos do que em não-diabéticos14. por flegmão dorsal, demandando debridamen- Há um consenso de que a arterioesclerose do diabé- to cirúrgico urgente. tico é mais difusa, mais grave e que se manifesta em idade mais precoce do que a arterioesclerose do paciente não-diabético15,16. Pacientes com claudicação inter- Em contra-partida a esses quadros de lesões em pés mitente e diabetes têm 35% de risco de isquemia agudaneuropáticos, com perfusão normal ou até aumentada, e 21% de risco de amputação maior, comparados comexistem os casos em que a manifestação principal é a risco de 19% e 3%, respectivamente, para pacientesisquemia tecidual, devido às conseqüências da obstru- não-diabéticos17. Apesar do característico acometimentoção arterial arterioesclerótica (Figura 6). dos vasos infrapoplíteos, a ocorrência disseminada na Esse panorama, caracterizado por sua complexida- árvore arterial é comum, envolvendo também freqüen-de, já que sob o mesmo rótulo de “pé diabético” temente a aorta abdominal, ilíacas e femorais.manifestam-se tanto síndromes com pulsos hiperpalpá- A calcificação da placa intimal e da camada médiaveis e aumento de perfusão quanto quadros de franca (esclerose de Mönckeberg) é também característica daisquemia, com ausência dos pulsos periféricos e necrose arterioesclerose diabética. Esse aspecto é particular-tecidual por deficiência de perfusão e de afluxo de mente observado em pacientes com insuficiência renalsangue oxigenado. Há ainda outras sutilezas de inter- dialítica. A calcificação mural diabética torna errôneospretação, na medida em que pacientes com ausência de os testes diagnósticos não-invasivos baseados na medi-pulsos distais e neuropatia podem estar em estado da das pressões segmentares, por elevarem falsamente osabsolutamente equilibrado, sem sintomas, pela com- índices tornozelo/braço. Sob o ponto de vista cirúrgico,pensação provida pela circulação colateral. a calcificação dificulta as revascularizações e obriga modificações das técnicas de sutura. Entretanto, o processo de calcificação não é necessariamente oclusi- vo, como demonstra o exemplo da Figura 7. Esse aspecto, que dificulta a avaliação funcional da isquemia do diabético, deve ser considerado também dentro do conceito de isquemia relativa e absoluta. Pacientes com arterioesclerose disseminada dos mem- bros inferiores, como é comum em diabéticos, podem não ter manifestações isquêmicas, já que para a deman- da habitual ocorre compensação pela circulação colate- ral. A isquemia pode ocorrer seja por agravamento do grau de oclusão arterial, seja por aumento da demanda, que pode ser desencadeado por ferimento traumático do qual participa como fator causal a neuropatia, ou por infecção. Operações cirúrgicas, de âmbito ortopédico,Figura 6 - Lesão isquêmica em paciente diabético. que podem ser necessárias para corrigir deformações,
  6. 6. 54 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N mente bem. Nos pacientes com risco de perda da extremidade, a possibilidade de melhorar o fluxo sangü- íneo é o primeiro fator para evitar amputação maior. Na ausência de isquemia a maioria dos métodos de curati- vos é bem-sucedida; na presença de isquemia, a maioria falha. Se a revascularização é bem-sucedida, o pé habi- tualmente é salvo; se a revascularização falha ou é impossível, o pé é habitualmente perdido18. Os testes não-invasivos para a estimativa da isque- mia tecidual realizados atualmente são os seguintes: medidas da pressão sistólica com Doppler, medidas da pressão no tornozelo e índice tornozelo/braço, análise das formas de onda do Doppler, análise gráfica doFigura 7 - Radiografia simples, à esquerda, demonstrando volume do pulso, medidas de pressão nos dedos do pé a calcificação da artéria femoral superficial e poplítea, comparada à arteriografia, à direita, da e pressão transcutânea de oxigênio (Figura 8). mesma área, que demonstra a artéria patente. Todos esses métodos possuem ainda limitações, e a avaliação clínica, julgamento e experiência permane- cem como os meios mais importantes para estimar a insuficiência vascular da extremidade dos diabéticos.devem levar esse fato rigorosamente em consideração, já Pacientes com lesões consideradas isquêmicas, ris-que a manipulação cirúrgica representa trauma que co de perda da extremidade e ausência dos pulsospode descompensar a isquemia. Da mesma forma, o periféricos, baseados em julgamento clínico, são enca-cuidado de unhas e calosidades em pacientes neuropa- minhados para arteriografia para planejamento de re-tas, com isquemia relativa compensada, se resultarem vascularização. A importância do julgamento clínico,em traumatismo aos tecidos, especialmente quando muito mais do que a avaliação da natureza isquêmica darealizado por pessoas sem conhecimento e treinamento lesão, procura estimar as condições gerais do paciente.adequado, podem acabar em acidentes desastrosos. A própria indicação do exame arteriográfico, em paci- Testes para a estimativa do grau de isquemia da entes com alteração da função renal, condição muitoextremidade são muito pesquisados, tanto para prever comum nessa população, já representa processo decisó-o potencial de cicatrização dos tecidos na presença de rio que faz parte de contexto maior que procura estimarlesão ou infecção quanto para permitir a realização de o risco/benefício da indicação da revascularização nesseoperações cirúrgicas em casos de deformidades, nos tipo de paciente.quais a incisão cirúrgica pode não cicatrizar, agravar ou A natureza da doença arterioesclerótica, que daprovocar lesão. mesma forma atinge as artérias coronárias, implica, por A infecção, outro fator relacionado à transformaçãoda isquemia relativa compensada em isquemia descom-pensada, pelo aumento da demanda em relação aoaporte, representa também uma das pedras angulares nacompreensão e tratamento do pé diabético. É claro queo tratamento de processo infeccioso demanda drena-gem, debridamento dos tecidos necrótico, e estabeleci-mento de antibioticoterapia adequada. Diabéticos, de-vido às alterações microangiopáticas descritas e aoespessamento da membrana basal, podem ter aumentoda suscetibilidade à infecção por alterações da resposta Figura 8 - Exemplo de medida direta da pressão transcutâ-inflamatória e migração de leucócitos. Porém, o pé nea de oxigênio. Eletrodos colocados no tórax,diabético bem vascularizado, apesar desses problemas, região média da perna e pé permitem leituraconsegue lidar com infecções e lesões surpreendente- direta e comparativa da tensão de oxigênio.
  7. 7. Doença vascular e diabetes – De Luccia N J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 55sua vez, risco cardíaco, que deve ser criteriosamente algumas vezes comparável à revascularização e condi-observado para qualquer planejamento cirúrgico e in- ciona o paciente à limitação física de ordem permanen-flui no julgamento global. Alterações eletrocardiográfi- te. Esta pode ser aliviada com as modernas técnicas decas, história significativa de doença coronária ou dis- reabilitação, que são, no entanto, inferiores em termosfunção ventricular merecem avaliação. Ecocardiogra- de qualidade de vida, à preservação da extremidadema e teste do tálio-dipiridamol são empregados de natural do paciente21.maneira auxiliar e podem indicar cateterismo cardíaco Sob esse ponto de vista, a única condição que de fatoe necessidade de revascularização coronária antes de pode ser indicativa de uma amputação primária é acirurgia vascular eletiva. Em casos de pacientes nessas extensão da necrose e a lesão tecidual. Ainda assim, acondições, mas com lesões teciduais e isquemia grave da estimativa de em que medida a perda tecidual ocasiona-extremidade, muitas vezes cria-se um paradoxo, já que da pela isquemia representa lesão com repercussõesa revascularização coronária, em geral, não é realizada, irreversíveis para a recuperação funcional da extremida-pela própria presença de áreas de gangrena e, às vezes, de demanda o conhecimento das possibilidades atuaisconcomitância com infecção, que acabam sendo prio- de reconstrução e dos aspectos funcionais pós-amputa-rizadas. Protocolos medicamentosos, como o uso de ções maiores ou menores.beta-bloqueadores e estatinas, têm sido utilizados nes-ses pacientes, com diminuição de eventos peri-operató-rios19. Arteriografia A função renal deve ser avaliada e, se alterada peloexame arteriográfico, é recomendado o aguardo ao A arteriografia é ainda o método mais efetivo pararetorno das condições basais, se possível, além de se avaliar o padrão de oclusão da doença arterial dosevitar agentes nefrotóxicos. Pacientes renais crônicos membros inferiores e planejar o tratamento. O ultra-dialíticos apresentam problemas especiais, tanto pela som colorido e a ressonância magnética têm sido pro-natureza da doença arterial, em geral com calcificações postos para substituir a arteriografia, mas esta ainda é amais intensas, como pela disponibilidade de substitutos mais utilizada e a que proporciona maiores informaçõesarteriais, já que as veias dos membros inferiores e sobre a topografia das lesões arteriais.superiores, devido a condições locais ou aos acessos para O padrão arteriográfico da doença arterial dosdiálise, podem não ser disponíveis. Ainda assim, algu- diabéticos é bastante previsível, a ponto de praticamen-mas séries recomendam a revascularização de membros te poder-se fazer o diagnóstico de diabetes apenas peloinferiores em pacientes nessas condições, da mesma exame arteriográfico (Figura 9).forma que para diabéticos não-dialíticos, com resulta- Algumas considerações são importantes em relaçãodos comparáveis20. à arteriografia. Inicialmente, trata-se de exame invasivo, A anestesia deve ser considerada de forma individu- tanto pela natureza da punção arterial, como pelaal. Anestesia geral com entubação endotraqueal, raqui- injeção de contraste, que é nefrotóxico, fator importan-anestesia ou bloqueio epidural são igualmente seguros te nessa população com alta incidência de insuficiênciae eficientes, sendo escolhidos dependendo da circuns- renal. Sua indicação só é justificável para planejamentotância. A monitorização rotineira com cateter de Swan- pré-operatório, em casos de isquemia crítica. AlémGanz é recomendada por alguns serviços para reduzir as disso, apesar de permitir algum tipo de análise funcio-complicações, mais freqüentemente cardíacas, que po- nal do fluxo, especialmente se o exame dinâmico édem vir a ocorrer4. A deambulação pós-operatória, acompanhado por fluoroscopia e com avaliação daapesar de desejável, deve ser criteriosamente liberada de velocidade de escoamento do contraste, as imagens nãoacordo com a evolução das áreas cruentas debridadas. permitem estimar o grau de isquemia funcional da Em muitas situações, o que se coloca em relação à extremidade. Ou seja, pacientes assintomáticos, comtentativa de revascularização para preservação da extre- isquemia relativa compensada, podem ter padrão arte-midade é a opção de se praticar uma amputação maior, riográfico que demonstre alterações importantes, emprimariamente, para solucionar o problema da lesão tudo semelhantes às dos pacientes sintomáticos. Aisquêmica e preservar a vida do paciente. É claro, avaliação clínica feita por observador experiente, entre-entretanto, que a amputação maior também representa tanto, permite correlacionar as oclusões com isquemiaato cirúrgico que demanda anestesia, tem duração sintomática e o planejamento do tratamento.
  8. 8. 56 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N truções distais. Essas intervenções cirúrgicas podem ser divididas topograficamente como sendo do território aorto-ilíaco e fêmoro-poplíteo e, respectivamente, sob o aspecto funcional, como de aporte e vazão do fluxo de sangue oxigenado. Intervenções no território aorto-ilíaco As técnicas cirúrgicas convencionais para lidar com obstruções arterioesclerótica do território aorto-ilíaco e garantir o aporte de sangue oxigenado aos membros inferiores incluem operações feitas em derivação com uso de substitutos arteriais e desobstrução direta através da endarterectomia. A simpatectomia, que representa forma indireta de atuação sobre o aporte sangüíneo, é raramente utilizada, até pela própria natureza da neuro- patia autonômica do diabético. As operações em deriva- ção mais comuns são os enxertos aorto-ilíacos e aorto- femorais, sendo alternativas a esses procedimentos as derivações ílio-ilíaca, iliofemoral, fêmoro-femoral e axilo-femoral ou axilo-bifemoral. Essas operações sãoFigura 9 - Padrão arteriográfico característico do paciente diabético. Artérias ilíaca externa, femoral co- individualmente consideradas para a necessidade de mum e femoral profunda relativamente preser- cada paciente, dependendo da localização e extensão da vadas, no alto à esquerda. Femoral superficial doença e fatores de risco associados. Esses procedimen- apresentando vários estreitamentos, assim como tos, quando feitos com julgamento cuidadoso e acom- a artéria poplítea acima e abaixo da linha articu- panhados por monitorização perioperatória adequada, lar do joelho, na continuidade da foto à esquer- são tão seguros quanto amputações maiores22. da. Oclusão das artérias tibial anterior e poste- As intervenções endovasculares, no caso represen- rior na perna, com manutenção da peroneira que, através de seus ramos perfurantes anterior tadas pela angioplastia transluminal, feitas com balão e e posterior, enche novamente as artérias podá- acompanhas ou não da colocação de stents metálicos licas, à direita. simples ou revestidos (endopróteses), são também for- ma direta de desobstrução arterial. São em geral indica- das para doença mais focal, por exemplo, da aorta abdominal distal, ilíacas comuns e ilíacas externas. Para a doença difusa, extensa, complexa em vários níveis eModalidades de tratamento multifocal, ou para segmentos totalmente oclusos da A arterioesclerose do diabético, apesar de ser preva- aorta abdominal e ilíacas, a cirurgia convencional é olente no território infra-inguinal, tende a ser dissemina- procedimento de escolha.da. Portanto, são comuns as necessidades de interven-ção, tanto no território aorto-ilíaco quanto no fêmoro- Intervenções no território infra-inguinalpoplíteo ou poplíteo-distal. A descrição da primeira revascularização no territó- Mesmo considerando algumas características rela- rio fêmoro-poplíteo, que demonstrou a possibilidadetivamente específicas da doença arterial macrovascular de utilização da veia safena magna como substitutodo diabético, todas as técnicas de cirurgia vascular arterial para a criação de derivação em ponte, feita háconvencional ou endovascular são também empregadas mais de 50 anos, estabeleceu princípios que ainda hojenesses pacientes. são totalmente aplicáveis para o tratamento da isquemia A concomitância de doença em mais de um territó- do pé diabético. Kunlin23, o autor do artigo, descreverio é freqüente, e é claro que o fluxo proximal tem que o quadro isquêmico em paciente de 54 anos, com dor,ser adequado para permitir o funcionamento de recons- palidez e lesões teciduais no pé, que teve o quadro
  9. 9. Doença vascular e diabetes – De Luccia N J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 57totalmente revertido, com alívio dos sintomas, retorno As técnicas de revascularização do território infra-da perfusão demonstrada por coloração rósea e cicatri- inguinal e infrapoplíteo representam, atualmente, sob ozação das lesões após o restauro dos pulsos distais pela ponto de vista de técnica operatória, um campo derevascularização bem-sucedida. crescimento e desafios. Ainda hoje a veia safena é o principal substituto A utilização da veia safena como substituto arterialempregado para as operações em derivação, que são as continua sendo aspecto fundamental no sucesso dosmais utilizadas nesse território, sendo a indicação mais procedimentos nessa área. Modalidades de aproveita-aceita em situação de isquemia crítica, com lesões mento e técnicas de utilização da veia continuam sendoteciduais, gangrena e risco de perda da extremidade. objeto de discussão na literatura médica: se invertida, as Entretanto, a natureza disseminada da doença arte- técnicas dirigem-se à adequação do fluxo arterial àrial diabética e o aumento da longevidade dessa popu- posição fisiológica das válvulas; se não invertida, man-lação, pelo melhor controle clínico da doença, fez com tida no seu leito (na modalidade técnica conhecidaque os quadros isquêmicos com os quais esses pacientes como in situ) ou removida do seu leito, ambas asse apresentavam ao longo das décadas subseqüentes situações demandam a lise cirúrgica das válvulas.exigissem reconstruções mais complexas. A técnica in situ, descrita com grande sucesso para A descrição da possibilidade de revascularização de a revascularização de casos de isquemia crítica, seja deartérias infrapoplíteas que se seguiu24, a melhor visibi- diabéticos ou de não-diabéticos, ganhou grande popu-lização de artérias distais pela melhora das técnicas laridade, e casuísticas expressivas se acumularam 27.angiográficas, a compreensão fisiopatológica da doença O principal apelo dessa técnica, além de manter oarterial diabética (que apesar de topograficamente dis- calibre proximal e distal da veia safena compatíveis comtal, preserva artérias podálicas) e o treinamento sistemá- o calibre proximal e distal das artérias doadora e recep-tico em cirurgia vascular mudaram o panorama de tora do enxerto, é a preservação do endotélio, pelo fatotratamento dos diabéticos e aumentaram o índice de de a veia não ser removida de seu leito, o que proporci-salvamento de membros. onaria maior durabilidade a esses procedimentos. Particularmente, as operações em derivação realiza- A real importância da preservação da veia em seudas para artérias do pé, atualmente, representam a leito e da proteção endotelial, entretanto, foi questiona-assinatura da revascularização do diabético25 (Figura da por autores que continuavam a praticar as revascu-10). larizações com a veia na modalidade invertida, com resultados comparáveis aos da veia in situ28. Para que a revascularização in situ seja possível, as condições anatômicas precisam ser excelentes, a come- çar pela qualidade da veia safena que, de forma ideal, deve ser livre de doença e preservada em todo o compri- mento no seu leito. Essas condições privilegiadas talvez expliquem os bons resultados com a técnica in situ. Cada vez menos, porém, essas condições estão presen- tes. A utilização da veia não reversa com realização de lise valvular, porém removida de seu leito, passou a ser opção técnica, empregada rotineiramente5,29,30. As características dessa técnica que se apresentam como vantajosas são as seguintes: (1) permite selecionar o melhor segmento de veia e torna mais flexível a escolha dos trechos ideais da artéria doadora e receptora para aFigura 10 - No alto, arteriografia de controle de revascula- rização fêmoro-pediosa. Abaixo, trajeto carac- realização da derivação; (2) por não ser invertida, man- terístico da veia, em foto de pós-operatório tém a relação de calibre com as artérias; (3) durante a tardio, que demonstra enxerto funcionante e devalvulação, a veia é inspecionada pelo valvulótomo e preservação da extremidade. algum trecho julgado não adequado pode ser removido;
  10. 10. 58 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N(4) as incisões na pele podem ser escalonadas. Quandoda utilização de veias do membro superior ou outrossegmentos de veias superficiais, a devalvulação tambémé empregada, pelos mesmos motivos31. Pacientes com revascularizações prévias do própriomembro inferior ou de miocárdio ou pacientes comindisponibilidade da veia safena (por flebite ou algumaoutra condição, como doença venosa, ou remoção porinsuficiência venosa e varizes) freqüentemente se apre-sentam e, nesses casos, as possibilidades de revasculari-zação passam a ser mais restritas. Devido ao funcionamento ainda não comparávelao da veia safena dos outros substitutos para área infra-poplítea, como o politetrafluoretileno expandido(PTFE), a veia de cordão umbilical ou veias homólogaspreservadas, a política totalmente autógena é preconi-zada por muitos cirurgiões. Desse modo, outras veiassuperficiais, como a safena externa, veias do membrosuperior e veias profundas, têm sido propostas para asrevascularizações31-33. Como, entretanto, essas operações demandam maiortempo cirúrgico e múltiplas incisões, alguns preferem ouso de próteses. Ainda assim, essas são utilizadas com o Figura 11 - Paciente com estenose da origem da artériaadjunto de alguma manobra adicional, como a interpo- tibial posterior (A). Em (B) passagem do fiosição de segmento de veia na anastomose distal34. guia e em (C) balão de dilatação insuflado. Em A terapêutica endovascular, no território fêmoro- (D) injeção de controle do contraste, mostran- do resultado da dilatação, com fio guia ainda nopoplíteo e distal, tem menos indicação que no território local.aorto-ilíaco e ainda demanda maior observação, emlongo prazo, para avaliação da durabilidade dos proce-dimentos. Particularmente nas artérias distais da perna,tem indicações limitadas, devido à natureza comum daslesões diabéticas, que não tendem a ser focais. Aindaassim, como a variedade na apresentação das lesões Conclusões e comentáriosarterioescleróticas é a regra, cada vez mais casos têm sido Serviços que sistematicamente têm praticado revas-tratados inicialmente com procedimentos de angio- cularizações distais, com os cuidados indicados, têmplastia, que podem ser recursos válidos nas lesões deli- conseguido reduzir o número de amputações, commitadas (Figura 11). taxas de perviedade dos enxertos próximas a 80% em até Além das revascularizações complexas descritas, a 50 meses de seguimento e taxas de mortalidade periope-possibilidade de revestimento cutâneo e muscular, com ratória em torno de 3%2.técnicas microcirúrgicas, representa outra opção de Entretanto, esses resultados de excelência não sãotática e técnica cirúrgica. simples de alcançar. Pacientes que necessitam desse tipo O exemplo da Figura 12 ilustra paciente com lesão de atendimento, em nosso meio, nem sempre conse-extensa da região do calcâneo, em que foi planejado guem internação a tempo de impedir a evolução pararevestimento com retalho microcirúrgico a partir do amputação maior. Nos serviços de emergência, macasreto abdominal. O paciente teve o membro preservado se acumulam com pacientes com pés diabéticos, neuro-e recuperou a condição de deambulação com calçado páticos, infectados ou isquêmicos, demandando aten-apropriado. dimento.
  11. 11. Doença vascular e diabetes – De Luccia N J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 59 No caso de amputações maiores, quando inevitá- veis, atitude reconstrutiva e conservadora em relação ao nível da ablação e positiva no sentido do encaminha- mento para a reabilitação deve ser adotada. Desse modo, com o conhecimento de todas as possibilidades, incluindo o potencial de reabilitação pós-amputações, pode-se atingir juízo crítico nas indicações das revascu- larizações, bem como na funcionalidade do salvamento de membros, particularmente em amputações parciais do pé, que ainda são feitas freqüentemente de maneira insatisfatória. Muitos desafios precisam ser enfrentados para que os pés, assim como seus primos considerados mais nobres, apesar de também atacados pelo diabetes, como o coração, os rins e os olhos, mereçam a atenção devida, e este quadro sombrio possa ser revertido. Referências 1. TASC – Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) – TransAtlantic Inter- Society Consencus (TASC). J Vasc Surg 2000;31(1):23. 2. Akbari MC, LoGerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-84. 3. Gibbons GW. Vascular evaluation and long-term results of distal bypass surgery in patients with diabetes. Clin Pod MedFigura 12 - No alto, aspecto inicial pós-revascularização e Surg 1995;12:129-39. debridamento inicial; à direita, cicatrizado com 4. LoGerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease retalho microcirúrgico. Abaixo, arteriografia de of the foot in diabetes. N Engl J Med 1984;311:1615-9. controle mostrando artéria epigástrica utilizada 5. De Luccia N. Revascularização da artéria pediosa em casos de para irrigação do retalho (seta). isquemia crítica de membros inferiores (tese de doutorado). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1998. 6. Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, Veves A, Boulton AJM, Ward ID. Endoneurial localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy. Diabetologia 1993;36:454-9. 7. Flynn MD, Tooke JE. Diabetic neuropathy and the Apesar de sob o ponto de vista da prática médica microcirculation. Diab Med 1995;12:298-301.muito ter sido alcançado, programas de educação e 8. Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med 1990;323:27-36.orientação devem ser realizados para ação profilática em 9. Johnstone MT, Creager SJ, Scales KM, Cusco JA, Lee BK,relação a este problema, que é mundial, mas entre nós Creager MA. Impaired endothelium dependent vasodilationatinge níveis alarmantes. in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Circulation 1993;88:2510-6. A cirurgia vascular como especialidade médica, 10. Williams SB, Cusco JA, Roddy M, Johnstone MT, Creagertanto pelo cuidado de pacientes isquêmicos, como de MA. Impaired nitric oxide-mediate vasodilation in patientsoutras emergências cirúrgicas, como as representadas with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Collpela drenagem de abscessos, debridamentos, amputa- Cardiol 1996;27:567-74.ções ou cirurgias profiláticas para correção de deforma- 11. Boulton AJM, Scapello JHB, Ward JD. Venous oxygenationções, tem muito a fazer neste campo. O envolvimento in the diabetic neuropathic foot: evidence of arterio-venous shunting? Diabetologia 1982;22:6-8.com cuidados dos pés, sapatos e aparelhos profiláticos 12. Charcot J-M. Sur quelques arthropathies qui paraissente curativos deve ser encorajado para que a prevenção seja dependre d’une lesion cerveau ou de la moelle epiniere. Archmelhor exercida. Physiol Norm Pathol 1868;1:161-78.
  12. 12. 60 J Vasc Br 2003, Vol. 2, Nº1 Doença vascular e diabetes – De Luccia N13. Eloesser L. On the nature of neurophatic affections of the 27. Taylor LM, Edwards JM, Porter JM. Present status of reversed joints. Ann Surg 1917;66:201-7. vein bypass grafting: five years results of a modern series. J14. Bendick PJ, Glover JL, Kuebler TW, Dilley RS. Progression Vasc Surg 1990;11:193-206. of atherosclerosis in diabetics. Surgery 1983;93:834-8. 28. Albers MTV. Revascularização das artérias da perna com veia15. Gensler SW, Haimovici H, Hoffert P, Steinman C, safena não invertida (tese de doutorado). Faculdade de Medicina Beneventano TC. Study of vascular lesions in diabetic, non da Universidade de São Paulo; 1986. diabetic patients. Arch Surg 1965;91:617-22. 29. Belkin M, Knox J, Donaldson MC, Mannick JA, Whittmore16. Strandness DE, Priest RE, Gibbons GE, et al. Combined AD. Infrainguinal arterial reconstruction with non reversed clinical and pathologic study of diabetic non-diabetic peripheral greater saphenous vein. J Vasc Surg 1996;24:957-62. arterial disease. Diabetes 1964;13:366-72. 30. Holzenbein TJ, Pomposelli FB, Miller A, et al. Results of a17. McDaniel MD, Cronenwett JL. Basic data related to the policy with arm veins used as first alternative to an unavailable natural history of intermittent claudication. Ann Vasc Surg ipsilateral grater saphenous vein for infrainguinal bypass. J 1989;3:273-7. Vasc Surg 1996;23:130-40.18. Sykes MT, Godsey JB. Vascular evaluation of the problem 31. Chang BB, Darling RC, Bock DE, Shah DM, Leather RP. diabetic foot. Clin Pod Med Surg 1998;1:49-83. The use of spliced vein bypasses for infrainguinal arterial19. Durazzo AES. Efeito da atorvastatina na mortalidade e reconstruction. J Vasc Surg 1995;21:403-12. morbidade cardiovascular após operação vascular não cardíaca 32. Londrey GL, Bosher LP, Brown PW, Stoneburner FD, (tese de doutorado). Faculdade de Medicina da Universidade Pancoast JW, Davis RK. Infrainguinal reconstruction with de São Paulo; 2001. arm vein, lesser saphenous vein, and remnants of grater20. Meyerson SL, Christopher CL, Curi, MA, et al. Long-term saphenous vein: report of 257 cases. J Vasc Surg 1994;20:451-7. results justify autogenous infrainguinal bypass grafting in 33. Gentile AT, Lee RW, Moneta GL, Taylor LM, Edwards JM, patients with end-stage renal failure. J Vasc Surg Porter JM. Results of bypass to the popliteal and tibial arteries 2001;34:27-33. with alternative sources of autogenous vein. J Vasc Surg21. Albers MTV, Fratezi AC, De Luccia N. Assessment of quality 1996;23:271-80. of life of patients with severe ischemia due to infrainguinal 34. Miller JH, Foreman RK, Ferguson L, Faris I. Interposition arterial occlusive disease. J Vasc Surg 1992;16:54-9. vein cuff for anastomosis of prosthesis to small artery. Aust NZ22. Barlett FF, Gibbons GW, Wheelock FC. Aortic reconstruction J Surg 1984;54:283-5. for occlusive disease: comparable results in diabetics. Arch Surg 1986;121:1150-3.23. Kunlin J. Le traitement de l’artérite oblitérante par la greffe veineuse. Soc Fr De Cardiologie 1948;341-2.24. Dale WA. Grafting small arteries: experience with 19 shunts below the knee. Arch Surg 1963;168:22-4.25. Schneider JR, Walsh DB, McDaniel MD. Pedal bypass versus Correspondência: tibial bypass with autogenous vein: a comparison of outcome Dr. Nelson De Luccia and hemodynamic results. J Vasc Surg 1993;17:1029-32. Av. Sã Gualter, 34626. Leather RP, Shah DM, Chang BB, et al. Resurrection of the CEP 05455-000 - São Paulo - SP in situ saphenous vein bypass: 1000 cases later. Ann Surg E-mail: nluccia@nox.net 1988;208:435-42.

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