Wilson Luiz da Costa Junior     Alessandro Landskron Diniz        André Luís de Godoy  Héber Salvador de Castro Ribeiro   ...
Não possuo conflito de interesse
Linfadenectomia no Câncer GástricoLINFADENECTOMIA D2                     Ocidente vs. Oriente                             ...
Recidiva pós-linfadenectomia D22328 pacientesRecidiva  28%
Tratamento multimodal do câncer           gástrico Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante  + Adjuvante) Quimioterap...
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MAGIC Trial 503 pacientes Estádio II a IV M0   USG e TC de abdome, Laparoscopia ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
MAGIC Trial 25% Tumores de TEG 41% Linfadenectomia D2                N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
MAGIC Trial5a – 36% vs. 23%HR – 0,75                               Recidiva                       Locorregional          ...
FFCD Trial 224 pacientes II a IV M0    USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais CF x 2-3  Cirurgia  CF x...
FFCD Trial 75% Tumores de TEG 91 gastrectomias (41%) Mediana de linfonodos  dissecados: 19        J Clin Oncol 2011; 29...
FFCD Trial                               Recidiva5a – 38% vs. 24%                    Locorregional                       ...
EORTC Trial 144 pacientes III e IV M0   TC, Eco-EDA e laparoscopia CF x 2  Cirurgia
EORTC Trial 53% Tumores de TEG  (Siewert II e III) 100% gastrectomias 94% linfadenectomia  D2                          ...
Tratamento neoadjuvante                 Benefícios   Tolerância ao tratamento   Ressecção R0   “Downstaging”   Tratame...
Tratamento neoadjuvante           Tolerância ao tratamento    MAGIC Trial                 FFCD Trial    503 pacientes     ...
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Tratamento neoadjuvante                                Ressecção R0Estudo                          QT + Cirurgia   Cirurgi...
Tratamento neoadjuvante                                     Downstaging        MAGIC Trial                                ...
Tratamento neoadjuvante    Resposta patológica
Tratamento neoadjuvante                Prejuízos(??) Risco de progressão Morbimortalidade pós-operatória
Tratamento neoadjuvante             Risco de progressão  EORTC Trial                  FFCD TrialQT neoadjuvante – 72     Q...
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Tratamento neoadjuvante         Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo               Morbidade                           Mo...
Tratamento neoadjuvante         Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo               Morbidade                           Mo...
Tratamento neoadjuvante        Morbimortalidade pós-operatória                    HACCComplicação                QT peri-o...
Tratamento neoadjuvante Candidatos    T3 / T4 OU N+   TNM 7a ed.       EC II e III Seleção   Exames de estadiamento p...
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Tratamento neoadjuvante             Seleção de pacientesTomografia
Tratamento neoadjuvante                 Seleção de pacientesTomografia Cortes finos (MDCT) Máxima distensão  gástrica   ...
Tratamento neoadjuvante             Seleção de pacientesTomografiaT1-T2                  T3-T4
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Tratamento neoadjuvante        Seleção de pacientesEcoendoscopia (EUS)                      Gastrointest Endosc 1998;48:67...
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Tratamento neoadjuvante   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante   Seleção de pacientes
Abordagem no CA gástrico                                                 TCEDA com biópsia +                              ...
PERSPECTIVAS  Identificação precoce depacientes não-respondedores
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos   Localização       1 – corpo       2 – pro...
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos                           Risco           Resp...
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
CONCLUSÕES CA gástrico T3-4 ou N+             Tratamento  multimodal Tratamento neoadjuvante     Tolerância ao tratamen...
CONCLUSÕES Seleção de pacientes   MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para   TeN   MDCT exame inicial     avaliação ...
PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012
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12 como selecionar e quando indicar neoadjuvância nos tumores gástricos

  1. 1. Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Felipe José Fernández CoimbraDepartamento de Cirurgia Abdominal
  2. 2. Não possuo conflito de interesse
  3. 3. Linfadenectomia no Câncer GástricoLINFADENECTOMIA D2 Ocidente vs. Oriente D2 Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010
  4. 4. Recidiva pós-linfadenectomia D22328 pacientesRecidiva  28%
  5. 5. Tratamento multimodal do câncer gástrico Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante) Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
  6. 6. Tratamento multimodal do câncer gástrico Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante) Quimioterapia adjuvante Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
  7. 7. Tratamento neoadjuvante do câncer gástrico MAGIC Trial * EORTC 40594 Trial FFCD Trial * * QT peri-operatória
  8. 8. MAGIC Trial 503 pacientes Estádio II a IV M0 USG e TC de abdome, Laparoscopia ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
  9. 9. MAGIC Trial 25% Tumores de TEG 41% Linfadenectomia D2 N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
  10. 10. MAGIC Trial5a – 36% vs. 23%HR – 0,75 Recidiva  Locorregional  14,4% QT vs. 20.6% cirurgia  Sistêmica  24,4% QT vs. 36,8% cirurgia N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
  11. 11. FFCD Trial 224 pacientes II a IV M0  USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4
  12. 12. FFCD Trial 75% Tumores de TEG 91 gastrectomias (41%) Mediana de linfonodos dissecados: 19 J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  13. 13. FFCD Trial Recidiva5a – 38% vs. 24%  Locorregional  12% QT vs. 8% cirurgia  Sistêmica  30% QT vs. 38% cirurgia J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  14. 14. EORTC Trial 144 pacientes III e IV M0 TC, Eco-EDA e laparoscopia CF x 2  Cirurgia
  15. 15. EORTC Trial 53% Tumores de TEG (Siewert II e III) 100% gastrectomias 94% linfadenectomia D2 HR – 0,84 Mediana de 2a – 72,7% vs. 69,6% linfonodos dissecados: 33 J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
  16. 16. Tratamento neoadjuvante Benefícios Tolerância ao tratamento Ressecção R0 “Downstaging” Tratamento precoce das micrometástases Teste de sensibilidade “in vivo” Fator prognóstico
  17. 17. Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento MAGIC Trial FFCD Trial 503 pacientes 224 pacientesECF x 3  CIR  ECF x 3 CF x 2-3  CIR  CF x 3-4 91% 49% 87% 50% N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  18. 18. Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento EORTC TrialTratamento sistêmico No. pacientes (%) n=72Tratamento completo 45 (62,5%)Interrupção por toxicidade 8 (11,6%) J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
  19. 19. Tratamento neoadjuvante Ressecção R0Estudo QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03FFCD Trial 87% 74% 0,004EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036* N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. * Z test J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  20. 20. Tratamento neoadjuvante Downstaging MAGIC Trial FFCD TrialFator No. (%) QT No. (%) P Fator No. (%) QT + No. (%) P + cirurgia Cirurgia cirurgia CirurgiaEstádio T Estádio T ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 ypT0-1-2 42% 32% *Estádio N Estádio N ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 ypN0 33% 20% 0,054 N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  21. 21. Tratamento neoadjuvante Resposta patológica
  22. 22. Tratamento neoadjuvante Prejuízos(??) Risco de progressão Morbimortalidade pós-operatória
  23. 23. Tratamento neoadjuvante Risco de progressão EORTC Trial FFCD TrialQT neoadjuvante – 72 QT neoadjuvante – 113Progressão – 4 (5,8%) Progressão – 3 (2,8%) J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  24. 24. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  25. 25. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  26. 26. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  27. 27. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatóriaEstudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  28. 28. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória HACCComplicação QT peri-operatória QT/RXT adjuvante P n=36 n=51Total Sim 13 13 0,286 Não 23 38Classificação de Clavien Grau I 0 2 0,528 Grau II 11 9 Grau III 2 2
  29. 29. Tratamento neoadjuvante Candidatos  T3 / T4 OU N+  TNM 7a ed. EC II e III Seleção  Exames de estadiamento pré-operatório
  30. 30. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientesEDA  Bormann III e IV – 70% > T2 e N+ Cancer Detect Prev 1994; 18: 437. Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.
  31. 31. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientesTomografia
  32. 32. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientesTomografia Cortes finos (MDCT) Máxima distensão gástrica  Ar ou líquido Contraste venoso  Aquisição arterial e portal
  33. 33. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientesTomografiaT1-T2 T3-T4
  34. 34. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Ecoendoscopia (EUS)• 22 estudos 1998 – 2009• Acurácia: – T: 75% – N: 64% TC? – Maior para T3/T4
  35. 35. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientesEcoendoscopia (EUS) Gastrointest Endosc 1998;48:679-82
  36. 36. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCTEstádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1%Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  37. 37. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCTEstádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1%Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  38. 38. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCTEstádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1%Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  39. 39. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  40. 40. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  41. 41. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  42. 42. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  43. 43. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  44. 44. Abordagem no CA gástrico TCEDA com biópsia + cT1-2 N0 cT3-4 ou N+ Eco-EDA QT peri-operatória + Cirurgia uT1-2 N0 uT3-4 ou N+ QT perioperatória + Cirurgia Cirurgia pT1-2 N0 pT3-4 ou N+ Seguimento Tratamento Adjuvante
  45. 45. PERSPECTIVAS Identificação precoce depacientes não-respondedores
  46. 46. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos  Localização  1 – corpo  2 – proximais  Baixo risco ≥ 4  3 – distais  Histologia de Lauren  Risco intermediário 5-7  1 – intestinal  Alto risco 8  3 – difuso ou misto  Grau de diferenciação  1 – G1/G2  2 – G3/G4
  47. 47. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos Risco Resposta Resposta clínica patológica Baixo risco 34,2% 35,6% Risco 24,8% 20,8% intermediário Alto risco 11,2% 11,2%
  48. 48. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
  49. 49. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
  50. 50. CONCLUSÕES CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento multimodal Tratamento neoadjuvante  Tolerância ao tratamento  Downstaging  Resseçcão R0  Resposta é fator prognóstico  Baixo risco de progressão  Morbimortalidade semelhante
  51. 51. CONCLUSÕES Seleção de pacientes  MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para TeN  MDCT exame inicial avaliação de M  Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT normal
  52. 52. PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012
  53. 53. OBRIGADOdr.wilsoncosta@gmail.com

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