Gesepoc

2. Quién hace GesEPOC

3. Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores,
revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de
Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y
hacer sugerencias: www.gesepoc.com

4. - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe
variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

5. El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre
1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
Fármacos
40-45%
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

6. Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

7. Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

8. Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

9. La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

10. No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador
con bronquitis
crónica
Mixto
EPOC-asma
Agudizador con
enfisema

11. Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica

12. Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica

13. Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

14. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
% consenso
94 %
94 %
78 %
Niveles séricos de IgE elevados
78 %
Historia de atopia
78 %
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
89 %
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores

15. Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(C)
Fenotipo
enfisema
(D)
Fenotipo
Bronq. crónica
(A)
Fenotipo
mixto EPOCasma
(B)

16. Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
bronquiectasias
(C)
(D)
Fenotipo
bronquitis crónica
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
(B)

17. Fenotipo
mixto EPOCasma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica

18. Paso 1
Paso 2
Segundo nivel asistencial
Paso 3
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Indice BODEx
Indice BODE

19. PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Edad ≥ 35 años
Tabaquismo*
+ ≥10paquete/año
+
Síntomas
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
FEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC

20. CARACTERIZACIÓN DEL
FENOTIPO

21. Anamnesis
+
Expl. Complementarias iniciales
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
No
Espirometría +
PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
Si
Fenotipo agudizador
(B,C, D)
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
No
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Si
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo A Fenotipo B
No
¿tos y expectoración crónica?
No
Si
Fenotipo C
Fenotipo D
agudizador con
enfisema
agudizador con
Bronquitis crònica

22. La elección del tratamiento debe
basarse en el fenotipo clínico del
paciente y su intensidad se
determinará por el nivel de
gravedad.

23. Clasificación de gravedad de la EPOC

24. Paso 1
Paso 2
Segundo nivel asistencial
Paso 3
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Indice BODEx
Indice BODE

25. La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de
forma multidimensional (BODE/BODEx).
Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC:
I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de
vida).
La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados
de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave
(FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment
test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad
de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de
decisiones terapéuticas.

26. B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D:
disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

27. Indice BODEx
Ex Ex.graves
0
1-2
≥3
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D:
disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

28. ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Grado
Actividad
0
Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1
Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco
pronunciada
2
La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su
propio paso
3
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos
minutos después de andar en llano
4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

29. CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

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31. CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD
BODEx
1er nivel
0-2
≥5
3-4
BODE
0 -2
3 -4
≥7
5-6
2º nivel
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. Respirator.
Estadios
I
Leve
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida

32. Niveles de gravedad de GesEPOC
FEV1 %
<50%
> 50%
1-2
<30%
2-3
3-4
Disnea (mMRC)
0-1
Nivel de
actividad física
Alto(≥120
min/día)
Hospitalizaciones
0
0-1
1-2
≥2
I
(Leve)
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
0-2
3-4
5-6
≥7
BODEx
0-2
3-4
≥ 5*
Moderado(30–
120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)
Impacto CAT
Agudizaciones
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Valorar número y gravedad
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)

33. Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Beneficios a medio-largo
plazo
Control de la enfermedad
Reducción del riesgo

34. Abandono del tabaco
Adecuada nutrición
Actividad física regular
Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
Vacunación:antigripal en todos los
pacientes, antineumocócica (23 serotipos).
Estrategias de autocuidado.

35. La base del tratamiento de la EPOC estable son los
broncodilatadores de larga duración (BDLD).
Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.
Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades y optimizar su control.

36. No agudizador (A)( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD en combinación.
Fenotipo mixto (B): utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).

37. El tratamiento del fenotipo agudizador:
con enfisema (C): BDLD a los que se puede
añadir CI y teofilina según el nivel de
gravedad.
con bronquitis crónica (D): utilización de
BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores
de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la
gravedad. En casos especiales, antibióticos de
forma preventiva.

38. Tratamiento fenotipo A
Fenotipo agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica

39. Tratamiento fenotipo B
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
Fenotipo
mixto EPOCasma
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica

40. Tratamiento fenotipo C
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
Fenotipo
mixto EPOCasma
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica

41. Tratamiento fenotipo D
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
(C)
Fenotipo
mixto EPOCasma
(D)
(B)
<2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica

42. Nivel de gravedad
de GesEPOC
I
(Leve)
A
F. no agudizador
con enfisema o
bronquitis
crónica
B
Fen mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
D
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
II
(Moderado)
III
IV
(Grave)
(Muy grave)
A-I
A-II
A-III
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
LABA + LAMA
B-I
B-II
LABA + CI
LABA + CI
C-I
C-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
D-I
D-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
B-III
LABA + LAMA + CI
C-III
LABA + LAMA + CI
D-III
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI +
Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
A-IV
LABA + LAMA+Teofilinas
B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
D-IV
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos

43. RESUM DEL TRACTAMENT SEGONS FENOTIP
FENOTIP A
FENOTIP B
FENOTIP C
FENOTIP D
NO AGUDITZADOR
MIXT. MPOC/ASMA
AGUDIT. EMFISEMA
AGUDITZ. BRONQ
BRONCODILATADORS D’ACCIÓ LLARGA
CORTICOIDS INHALATS

44. OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.

45. INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
CRÓNICA DOMICILIARIA
Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando
aire ambiente
PaO2<55 mmHg
PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
Hematocrito >55%
La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio
en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test
de marcha).

46. SOPORTE VENTILATORIO NO
INVASIVO
Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas
a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia
respiratoria grave

47. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.

48. Agudización de la EPOC
En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal
intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis
o frecuencia de los BDAC y rápida.
Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las
agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en
presencia de esputo purulento.
La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.
La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis
respiratoria.

49. Criterios para establecer la gravedad de la
agudización
Agudización moderada
Agudización leve
No debe cumplir ningún criterio previo

50. Criterios para establecer la gravedad de
la agudización
Agudización grave
Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura
accesoria
Edemas periféricos de nueva
aparición

51. Criterios para establecer la gravedad de
la agudización
Agudización grave
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,37,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC...)

52. Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación
Leve
Moderada
Grave/muy grave
BD de acción corta
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Esputo purulento?
No
Si
No antibiótico
Antibiótico
Esputo
purulento
≥2 criterios
Anthonisen
Antibiótico
1 criterio
Anthonisen
No antibiótico
Adecuar trato de base
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
Revisión en 72 horas
Mejoría
Mejoría
Profilaxis de
ETE
No mejoría
No mejoría
RR temprana
Remitir al hospital
(Algoritmo 4)

53. Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones moderadas de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica
administrar prednisona oral durante 9-10 días para el
tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

54. Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en
las exacerbaciones leves de la EPOC?:
No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos
de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las
exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC.
Tampoco se ha identificado ninguna evaluación
económica sobre el tema, ni ningún estudio que
considere los valores y preferencias de los pacientes y
profesionales.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

55. RUTA ASSISTENCIAL
MPOC
BAIX EMPORDÀ

62. MOLTES GRACIES PER
LA VOSTRA COL·LABORACIÓ