Isquemia intestinal

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Isquemia intestinal

  1. 1. GASTROLIGA Isquemia Intestinal Eduardo Akio Pereira I Pedro Felipe Matias Carrijo
  2. 2. Anatomia da vascularização intestinal:  Suprimento sanguíneo de 3 artérias, que se originam da aorta: 1-TRONCO CELÍACO 2- ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 3- ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR
  3. 3. Anatomia da vascularização intestinal:  TRONCO CELÍACO – irriga o aparelho digestivo desde o estômago até o terço distal do duodeno.  ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR – desde a porção distal do duodeno até a porção distal do cólon transverso.  ARTÉRIA MESENTÉRlCA INFERIOR – irrigando a porção distal do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmóide, e as porções proximais do reto.
  4. 4. Anatomia da vascularização intestinal: COLATERAIS  Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais.  Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artérias marginais de Drumond e arco de Riolan
  5. 5. Introdução: • Incidência: 1:1000 admissõeshospitalares (EUA). • 1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA). • Péssimo prognóstico • Diagnóstico, idade avançada, comorbidades • Alta mortalidade
  6. 6. Exames de Imagem:  USG Abdome com Doopler  TC de abdome  Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.  Sinais: edema de parede intestinal e/ oumesentério, pneumatos isintestinalis, gás na veia porta, distenção de alças
  7. 7. Isquemia Enteromesentérica
  8. 8. Etiologia: Etiologia Prevalência Êmbolo em AMS 50% Trombose em AMS 25% Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO) 20 – 15% Trombose em VMS 10%
  9. 9. Diagnóstico:  Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade na isquemia mesentérica. “O paciente é tratado conservadoramente enquanto o intestino morre.” Início dos sinais e sintomas (horas) Viabilidade intestinal (%) < 12 100 12 - 24 56 > 24 18
  10. 10. 1) Embolia Arterial:  Etiopatogenia: Êmbolos com origem geralmente do coração que se aloja principalmente na AMS.  Epidemiologia: Pacientes com cardiopatia embolígena (FA, infarto miocárdico recente, prótese valvar e cardiopatia chagásica).  Quadro Clínico: Dor abdominal em cólica difusa e intensa de início abrupto. Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal (vômitos e diarréia).
  11. 11. 2) Trombose Arterial:  Etiopatogenia: • Principal causa é a ATEROSCLEROSE.  Epidemiologia: • Paciente idoso, com clínica de aterosclerose (cerebral, coronariana e em MMII). • História prévia de Angina intestinal. (Dor perigástrica intermitente que surge de 15 a 30 minutos após as refeições e dura por 1 a 3 horas. Emagrecimento por “medo de comer”)  Quadro Clínico: • Dor periumbilical de início incidioso que evolui para dor abdominal súbita e intensa do tipo em cólica difusa. • Anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e constipação. • Com o avançar da isquemia ocorre paralisia e distensão das alças. • Sinais de peritonite em caso de necrose e perfuração. QUEIXAS ÁLGICAS DESPROPORCIONAIS AO EXAME FÍSICO
  12. 12. 3) Isquemia intestinal não oclusiva:  Etiopatogenia: • Obstrução funcional por vasoconstrição intensa de pequenas artérias. • Comumente hospitalizados: ICC, hipotensão, hipovolemia, desidratação, digitálicos, cocaína. • Epidemiologia: • Cardiopatas graves, quase sempre em uso de digitálicos e drogas vasopressoras.  Quadro Clínico: • Dor abdominal não costuma ser intensa e não é o sintoma inicial; fezes sanguinolentas e/ou melena(sintoma inicial). • Ao exame físico, abdome distendido, pouco doloroso à palpação sugestivo de íleo-paralítico. • Tratamento: • Angiografia diagnóstica e terapêutica (papaverina e trombolíticos) • Melhorar condições cardíacas do paciente • Suspensão de digital e vasopressores
  13. 13. 4) Trombose da Veia Mesentérica:  Etiopatogenia: • Congestão vascular intensa do segmento drenado pela veia ocluída. Desencadeada por estado de hipercoagulabilidade, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasias, apendicite, ACO.  Quadro Clínico: 1) Agudo: Semelhante à isquemia mesentérica de causa arterial. 2) Subagudo: Cursa com dor abdominal que se prolonga por dias ou mesmo semanas, acompanhado de diarréia e distensão abdominal. 3) Crônico: Pode ser assintomática e encontrada acidentalmente.  Diagnóstico: • TC de abdome (90% de sensibilidade)  Tratamento: • Heparinização plena e LE se houver sinais de necrose
  14. 14. Fatores de risco: Etiologia Fatores de Risco Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. préviaembolia, vasculite. Trombose em AMS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH, ACO, DM, HAS. IsquemiaMesentéri caNão-Oclusiva Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação precoce após estresse cirúrgico. Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.
  15. 15. Mortalidade: Etiologia Mortalidade Embolia em AMS 70 – 90% Trombose em AMS 70 – 100% Isquemia Mesentérica Não- Oclusiva (IMNO) 60 – 70% Trombose em VMS 40%
  16. 16. Diagnóstico: Idoso com fatores de risco Dor abdominal intensa súbita Desproporcio nal ao exame físico Sangue na fezes -Diag precoce é o ideial, porém difícil – sinais de angina abdominal Fases avançadas pode-se encontrar manifestações abdominais: • Aumento da sensibilidade dolorosa, descompressão abdominal súbita dolorosa presente e defesa muscular, já indicando, a presença do quadro isquêmico.
  17. 17. Diagnostico:  Diagnóstico diferencial: patologias súbitas – pancreatite aguda, perfuração de víscera oca e obstrução intestinal  Ficar atento devido a raridade do caso(necrose extensa do intestino)  Diferença importante entre as outras causas de abdome agudo: temperatura retal menor que a axilar
  18. 18. Exames Laboratoriais:  Leucocitose> 15000 – desvio para esquerda  Hemoconcentração(perda de plasma pelo intestino isquêmico)  Acidose metabólica(lactato aumentado).**  amilase, lipase/ LDH, TGO, TGP e CPK
  19. 19. Exames de Imagem:  RX de abdome  Exclusão de outras doenças.  Geralmente são normais.  Com a evolução do quadro: alças intestinais edemaciadas, distendidas
  20. 20. Exames de Imagem:  TC de abdome  Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.  Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatose intestinal, gás na veia porta e distenção de alças
  21. 21. Exames de Imagem:  Angiografia:  Padrão ouro pra EAMS, eTAMS  Diagnóstica eTerapêutica (papaverina e trombolíticos)  Deve ser feita antes de LE(cuidado)
  22. 22. Tratamento  Objetivo: remoção da parte intestinal necrosada  Descompressão intestinal com SNG.  Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores, digital).  Antibioticoterapia de amplo espectro.  Cirurgia de revisão: 24-48h – segmentos inviáveis  Sem cirurgia: mortalidade de 100% / com cirurgia: mortalidade> 50%
  23. 23. Isquemia colônica
  24. 24. Isquemia Colônica  70 – 75 % das isquemias intestinais  Idosos maior incidência de doença aterosclerótica  Defeito na Microcirculação  Regiões mais atingidas:  Flexura esplênica  Retossigmoide  Quadroclínico:  Dor abdominal súbita, em cólica, sangramento retal, vômito, febre e hipotensão.  História prévia semelhante de maneira intermitente.  Evidências de aterosclerose sistêmica
  25. 25. Isquemia Colônica  Diagnóstico:  Clister opaco sinal de “impressões digitais”  Risco de perfuração na fase aguda  Raio X e TC:  Exclusão de DD
  26. 26. Isquemia Colônica  Tratamento:  Clínico: corrigir fatores desencadeantes (choque, digital, DM) HEV e ATB.  Cirúrgico: se houver peritonite, hemorragia maciça ou na fase crônica se houver estenose/obstrução crônica.
  27. 27. Caso Clínico
  28. 28. Identificação  M.S.A, 73 anos, branco, divorciado. Natural de Grajaú-MA, residente em Palmas. Atualmente é aposentado, porém trabalhou como lavrador durante toda a sua vida. Espiritualista cristão.
  29. 29. Queixa Principal  ”Dor abdominal intensa há 8 dias."
  30. 30. HDA  Paciente admitido no PS do HGPP no dia 27/06/2014 com quadro de dor abdominal de forte intensidade (10/10), difusa, do tipo cólica, que piorava com a alimentação e com a movimentação.  Associado ao quadro o paciente apresentou diversos episódios de náuseas e vômitos, além de inapetência com aceitação apenas de dieta líquida.  Refere também parada de eliminação de fezes e gases há 8 dias e distensão abdominal neste mesmo período.
  31. 31. Interrogatório Sintomatológico  Refere dor abdominal de forte intensidade há 1 ano do tipo cólica principalmente em mesogástrio que piora com a alimentação.  Alteração do hábito intestinal há 1 ano com alternância de períodos de diarréia com períodos de constipação intestinal.  Presença de episódios de fezes sanguinolentas há 4 meses.  Perda ponderal de 10 kg no último ano.
  32. 32. Antecedentes Pessoais  Paciente foi internado cerca de 4 vezes no último ano devido as dores abdominais, porém em nenhuma das internações houve elucidação diagnóstica.  Diagnóstico de Doença de Chagas há 3 anos.  Diabetes mellitus em controle com dieta há 2 anos.  Diagnóstico de CA de Próstata há 1 ano.  Nega cirurgias prévias.
  33. 33. Antecedentes Familiares  Pai e mãe falecidos por doença cardiovascular na terceira idade.  Nega histórico de câncer na família.
  34. 34. Hábitos de Vida  Ex-tabagista: há 4 anos, fumou durante 40 anos 4 maços/dia.  Ex-etilista: há 14 anos, bebia cerca de 1 Litro de destilado por dia.
  35. 35. Exame Físico  Sinais Vitais:  PA: 100 x 70 mmHg  FC: 108 bpm  FR: 22 irpm  Taxilar: 36,7 oC  Ectoscopia:  Paciente em REG, LOTE, anictérico, acianótico, afebril, hidratado, hipocorado (++/4) eupnéico, ausência de edema e linfonodomegalias.  Tórax:  ACP: sem alterações.  Abdome:  Distendido, RHA diminuídos, doloroso a palpação supercifial e profunda difusa, descompressão brusca positiva.  Toque retal:  presença de fezes na ampola retal com sinais de sangramento.
  36. 36. Exames Complementares • Raio X de tórax:
  37. 37. Exames Complementares • Raio X de abdome em pé:
  38. 38. Exames Complementares • Raio X de abdome deitado:
  39. 39. Exames Complementares • USG Abdome: – Sinais de distensão de alças – Sem outras alterações
  40. 40. Exames Complementares • Exames laboratoriais da admissão: (28/06/2014) – Hb: 12,6 – Ht: 34,8 % – Leuco: 29.800 • 6% bastões – Plaq: 200.000 – EAS: sem alterações – Creatinina: 1,4 – Ureia: 112,5 – FA: 156 – K: 3,8 – Na: 156 – DHL: 628 – GGT: 155,3 – TGP: 31 – TGO: 86 – PT: 7,02 – Albumina: 2,7
  41. 41. Conduta: • Cirúrgica: – Laparotomia Exploradora – Inventário da cavidade: • Presença de necrose da região cecal e pontos de necrose distribuídos por todo o íleo. – Colectomia direita + enterectomia extensa a 1,5 m do angulo de treitz + ileo-transverso anastomose latero-lateral.

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