TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA

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TRAUMA ABDOMINAL - ABORDAGEM GERAL e LESOES ESPECIFICAS - MODULO CIRURGIA GERAL - UFT - Universidade Federal do Tocantins / ATLS PHTLS

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  • TRAUMA ABDOMINAL:
    Mortes Evitaveis ,
    Abdome -> local sangramento capazes de levara a morte por choque hemorrágico
    E boa parte hemoperitoneo são decorrentes de lesão de visceral tem poucos sinais , ou são escondidos por outras lesões associadas ou “dor referida” ou por alteração de nível de consciência (+ TCE ) o que dificulta a avalição .

    Por isso é importante avaliação rigorosa a fim de reduz erros de intepretação e evitar evolução desfavoráveis.
  • CAVIDADE ABDOMINAL
    Conhecer a Anatomia = Avaliação de localização da lesao
    9 regiões / 4 quadrantes / 3 compartimentos ( cavidade perinteal , retroperineo e pelve )
  • O Traumatismo torácico abdominal, e classificado em dois grupos, aberto ou fechado. No traumatismo aberto existe solução de continuidade da pele, sendo subdivididos em penetrantes e não penetrantes na cavidade abdominal, e no traumatismo fechado, ou contuso, à integridade da pele, sendo que os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras e órgãos internos.
  • O Traumatismo Abdominal Aberto pode ser dividido e dois grupos os Penetrantes e os perfurantes. O Traumatismo Abdominal Aberto Penetrante e aquele que afeta o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior, é a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.

    O Traumatismo Abdominal Aberto Perfurante ocorre quando há envolvimento visceral (víscera oca ou maciça), um objeto penetra na cavidade abdominal atingindo alguma víscera, lesando órgãos e estruturas internas. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após o trauma (PRADO FILHO 2008)



    Trauma Abdominal Fechado
    ● Diretos: Por exemplo, às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes.
    ● Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito.
    Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdômen, ocorre quando há transferência de energia cinética, através da parede do abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos, choque de objetos contra o abdômen em atividades esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados
    e andaimes, levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação. Enfim, qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação













    Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de sua trajetória e das estruturas que atravessam. A trajetória é limitada aos órgãos órgãos anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projéteis de arma de fogo podem apresentar trajetórias diversas, além de provocarem lesões teciduais
    pela força de cavitação

    Os ferimentos por arma branca acometem mais
    freqüentemente o fígado (40%), intestino delgado
    (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Os ferimentos
    por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais
    devido à extensão da sua trajetória e a maior
    energia cinética dissipada, tendo como principais sedes
    de lesão, o intestino delgado (50%), cólon (40%),
    fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais
    (25%)3,4.
    Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax
    podem comprometer estruturas abdominais. Assim,
    todos os ferimentos que comprometem essas regiões
    devem ser considerados abdominais, até prova
    em contrário3,4.
    Os ferimentos do tórax inferior podem acometer
    a região de transição tóraco-abdominal, que pode
    ser limitada superiormente por uma linha que passa
    pelo 4° espaço intercostal, anteriormente (linha intermamilar),
    e pelo 7° espaço intercostal, posteriormente
    (ponta das escápulas) e seu limite inferior é dado pelo
    rebordo costal. Nessa região, o diafragma executa seus
    movimentos, o que explica o possível comprometimento
    torácico e abdominal dos ferimentos desse segmento
    do tronco1.
    A possibilidade de lesão varia de acordo com o
    tipo de agente penetrante. Nos ferimentos por arma
    branca da parede anterior do abdome, a incidência de
    lesão é de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e da
    região lombar, o percentual de lesões é ainda menor,
    atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdominais
    penetrantes por arma branca, justifica-se a adoção
    de conduta seletiva para evitar laparotomias desnecessárias2.
    Os ferimentos abdominais por arma de fogo comportam
    uma taxa de lesão interna de até 97%, sendo o
    poder destruitivo maior nos ferimentos por armas militares
    do que por armas civis. Deste modo, salvo em
    raras exceções, a laparotomia exploradora é mandatória
    neste tipo de mecanismo de trauma, para o controle
    de sangramentos e contaminação intestinal4.
  • - As informações colhidas da vítima, quando possível, ou dos ocorristas que efetuaram operação de resgate são valiosa (...)
  • Nos casos de colisões automobilísticas, as seguintes informações são fundamentais para se antecipar o padrão de lesões:
    -1- o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento);
    2- localização e intensidade da deformação externado veículo;
    3- presença de vítimas ejetadas;
    4- morte de um dos ocupantes do veículo;
    5- uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de segurança, air-bag);
    6- grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas vítimas; e
    7- o posicionamento das mesmas dentro do veículo

    LESAO DUODENAL
  • -Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre o uso e tipo de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subseqüente
  • No caso de quedas, as informações sobre a altura envolvida, superfície onde ocorreu, possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto são fundamentais
  • -Nos ferimentos penetrantes por arma branca, o sexo do agressor, número de lesões, o lado e posição do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e diâmetro) são de extrema valia na avaliação inicial.

    -Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de arma, calibre, distância de disparo, número de lesões, locais do corpo atingidos e o exame dos orifícios de entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na individualização das decisões
  • Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão abdominal,

    A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdômen em tábua", sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes.
  • O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem causa aparente1. Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax, retroperitônio/bacia e ossos longos. Também deve-se excluir causas de choque não hemorrágico1
  • exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. É importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna, porém sua ausência não afasta a possibilidade de lesão. Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames complementares, particularmente
    os de imagem, são fundamentais5,6
    Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais no exame físico podem não ser aparentes na admissão
    Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume podem não apresentar manifestações clínicas na valiação inicial
    O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com hipovolemia, trauma craniencefálico ou trauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão, levar a depressão respiratória e mpedir a valorização clínica dos achados
  • O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e posterior como também as nádegas e a região perineal
    A presença de escoriações, contusões, hematomas localizados e ferimentos abertos são sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados
  • Sinais indicativos de lesão abdominal
    -O abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax

    -Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen

  • -As lesões penetrantes são mais evidentes; logo, facilmente identificáveis. Em alguns casos, essas lesões estão em locais menos
    visíveis, como no dorso, nas nádegas ou a transição do tórax com o abdômen. As lesões penetrantes, principalmente as produzidas por arma branca, às vezes causam a saída de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração

  • ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode produzir íleo, resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos

    A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez ifusa quando hemoperitônio está presente

    A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não confiável. De maneira contrária, a rigidez involuntária da musculatura abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal. A dor à descompressão brusca, geralmente, indica uma peritonite estabelecida pelo extravasamento de sangue
    ou conteúdo gastrintestinal

    Os sinais de irritação peritoneal podem indicar a necessidade de cirurgia, porém na presença de estabilidade hemodinâmica, articularmente, em traumas contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de abdome para estadiamento anatômico das lesões com a possibilidade de tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas

    A compressão manual das cristas ilíacas ânterosuperior pode mostrar movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica em pacientes com trauma contuso do tronco
  • O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente politraumatizado, dando informações como a presença de sangue na luz retal, fragmento de ossos pélvicos que penetram o reto, a crepitação da parede posterior do reto retropneumoperitôneo), a atonia esfincteriana (lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral).

    Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou de fogo, a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que houve perfuração intestinal, cujo tratamento é cirúrgico, sem a necessidade de outras investigações especifícas

    exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de violência sexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas decorrentes
    de fraturas pélvicas
  • O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que contra-indica a sondagem vesical
  • O emprego da sonda gástrica visa a descomprimir o estômago, diminuindo o risco de aspiração. Pode, entretanto, detectar a presença de sangue levantando a suspeita de lesão no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento deglutido das fraturas nasomaxilofaciais. As contra-indicações para a instalação da sonda nasogástrica são as fraturas da face média e a suspeita da fratura da base do crânio Nestes casos, deve-se utilizar a via orogástrica1

    -A sondagem vesical permite o controle do débito urinário, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta clínica à reposição volêmica. A cateterização vesical também é importante para se avaliar o aspecto da urina. A presença de hematúria macroscópica indica a possibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo1.
    O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão uretral que são: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino. Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de passagem da sonda vesical. Caso não seja detectada lesão na uretra, podese passar a sonda vesical1
  • NO momento do diagnostico:
    Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata
    Os pacientes conscientes, com mecanismo de trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de trauma abdominal no exame físico, não necessitam ser investigados. Caso não haja outras suspeitas, podem receber alta hospitalar ou ser mantidos em observação clínica com exames clínicos repetidos. Todas as informações devem ser anotadas no prontuário médico e comparadas com as avaliações anteriores de preferência, realizadas pelo mesmo médico, pois as alterações observadas no exame físico podem determinar uma investigação diagnóstica específica ou até a indicação cirúrgica
    Em todos os pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com sinais positivos no exame físico ou com mecanismo de trauma que levem a suspeita de trauma abdominal devem ser submetidos à investigação diagnóstica para a confirmação ou exclusão de lesões abdominais. A investigação diagnóstica a ser realizada vai depender do estado hemodinâmico após a reposição de fluidos e podemos ter duas situações clínicas (PROX SLIDE)




    Bem como se procede o diagnostico no trauma contuso. Primeiro historia de trauma contuso , e o paciente se apresenta com inst hemocina e sinais obiscos de trauma abodmiona , esses devem ser submetido a exploraoca cirurgica. Imediada.
    Se o paciente , estiver consciente , sem achados sugestico de t. abdomnail. Se não tiver mesmo suspeita não precisa de ser investigado e receber alta, ou manter de obseca o clinca com exames clínicos repetidos. , nesse acopamnamento deve ser anotado no prontuário , e preferencialmente pelo pelsmo medico , pois tem o exame fisoc e altercaoes pod indicar dignsotico especido ate idnicacoa cirugica.
    Paciente com hisoptira de rebaixamento de nível de consciência , sianis + no exma fisioc ou mecanismo suspeoito merecem ima investigação dianositca.
  • 1- nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos, o lavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de abdome devem ser utilizados, pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue
  • 2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas
  • A abordagem diagnóstica e de tratamento do está trauma penetrante lentatamente mudando de uma indicação de exploração cirúrgica imediata para uma conduta conservadora em casos selecionados, particularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta alteração da conduta tem sido possível graças a uma maior acurácia do diagnóstico clínico, laboratorial e, particularmente, radiológico na avaliação e estadiamento de cada caso. utilização do exame físico isoladamente ou junto com diferentes métodos diagnósticos têm permitido a redução das laparotomias não terapêuticas e a eliminação das laparotomias negativas
  • Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata!






    Aqui como no contuso , paciente com istabildaie hemodian , sianis obbidos de trauma abdomian, como a evisceração (com exposaio de alcas inteisnti ou epiplon ea perintite generalizad ) indicação de e.c.i .
    Em casos selecionados de arma branca , pode-se pensar em tramento conservador axuliado pelos exames bioq., clínicos, e radiologia na abaliacoa e estadiamento de cada caso.
  • A maior parte destes pacientes apresentam estabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dor no local do ferimento. Nestes casos, está indicada a exploração local do ferimento. É realizada após antissepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou não de ampliação do ferimento com bisturi. Tal procedimento é realizado na sala de trauma e o objetivo é saber se houve ou não a violação da cavidade peritoneal (Figura). Em caso de dúvida, o paciente pode ser mantido em observação clínica com exames físicos repetidos, realização do lavado peritoneal diagnóstico ou submetido à laparotomia exploradora.

    Os pacientes obesos ou pouco colaborativos podem ser submetidos a anestesia geral para a realização de laparoscopia. Se houver penetração fascial na exploração local do ferimento ou penetração peritoneal na laparoscopia, está indicada a laparotomia exploradora

    Dependendo do tipo de arma branca, como estiletes, por exemplo, pode ser mais difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal e, nestes casos, a laparotomia exploradora é a melhor opção.

    Esta conduta seletiva do ferimento abdominal por arma branca tem permitido a redução do número de laparotomias negativas ou não terapêuticas
  • Devido à espessa musculatura nesta região, a exploração digital torna-se ineficiente e os estudos contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia) mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim, a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso deve ter a completa contrastação do cólon, tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão

    Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon, vasos calibrosos e o trato urinário. Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com lesões isoladas do fígado oulíquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos à laparotomia exploradora




    Exploracao digital = ruim
    a melhor opção para os pacientes com suspeita de lesão abdominal nestes casos é a realização de tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema etal . Este tipo de tomografia computadorizada é um exame trabalhoso e deve ter a completa contrastação do cólon, tendo acurácia comparável ao exame físico seriado, porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão.
    -Um achado positivo na tomografia ocorre quando há evidência de violação peritoneal ou lesão de estruturas retroperitoneais como o cólon, vasos calibrosos e o trato urinário -> Os pacientes com achado positivo na tomografia, exceto aqueles com lesões isoladas do fígado ou líquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos à
    laparotomia exploradora.
  • tratamento não operatório de pacientes com ferimentos por arma de fogo está ganhando aceitação num subgrupo de pacientegrande maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome requer laparotomia imediata para controle do sangramento e da contaminação intestinal
    s altamente selecionados que apresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinais de peritonite.
    Embora o exame físico permaneça essencial na avaliação destes pacientes, outras técnicas diagnósticas, tais como a tomografia computadorizada, lavado peritoneal diagnóstico e a laparoscopia permitem acurada determinação de lesões intra-abdominais
    A habilidade de excluir a presença de lesões de órgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgico evita as complicações potenciais das laparotomias desnecessárias.
  • Em traumas penetrantes nessa região (tanto por PAF quanto por arma dze fogo), a^estrutura mais frequentemente acometida é o diafragma; esta lesão ocasiona as famosas hérnias traumáticas do diafragma, que após o acidente ou se desenvolver lentamente ao longo do tempo. Neste
    tipo de hérnia, vísceras abdominais migram para o tórax através de defeito nas fibras do diafragma.

    Mas devemos ter outras preocupações em mente. O comprometimento ou não do abdome nas feridas em TTA vai depender da fase do ciclo respiratório que o
    paciente se encontrava no momento que foi vitimado pela lesão - na expiração, por retração dos pulmões e elevação do diafragma, a probabilidade de penetração
    em cavidade peritoneal é maior - e do trajeto do objeto agressor. Em doentes com sinais de lesão abdominal, como peritonite, a laparotomia exploradora
    se encontra indicada de imediato, uma decisão até certo ponto fácil de ser tomada. A nossa grande dúvida são os doentes inicialmente assintomáticos...
    Eles podem ter uma lesão diafragmática que ainda não se manifestou? Eles podem ter comprometimento visceral, que também ainda não se manifestou? A
    resposta para ambas as perguntas é sim. Nesses casos, uma laparotomia exploradora seria um procedimento agressivo, uma vez que pode não haver lesão intra-
    -abdominal. Sendo assim, a vídeolaparoscopia se encontra indicada. Na ausência de envolvimento de estruturas nobres, somente a rafia das lacerações
    diafragmáticas (quando presentes) é realizada

    - Em pacientes assintomáticos, as opções diagnósticas são o exame físico seriado, radiografia simples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia ou tomografia computadorizada (para ferimentos toracoabdominais do lado direito). Mesmo com todas estas opções diagnósticas, as hérnias diafragmáticas pós traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma branca.
    Em casos de ferimentos oracoabdominais do lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segura é a laparotomia


    ________________

  • Didaticamente, considera-se a transição toracoabdominal como a região localizada anteriormente no 4º espaço intercostal (linha dos mamilos), lateralmente no 6º espaço intercostal e, posteriormente, no rebordocostal. Como o diafragma está em constante movimentação, os órgãos comprometi dos podem variar se o trauma ocorreu durante a inspiração ou a expiração.

    A conduta a ser seguida depende, principalmente, da estabilidade do paciente e do mecanismo de trauma. Indivíduos estáveis dos pontos de vista respiratório e hemodinâmico permitem exames complementares antes que se decida pela necessidade ou não de cirurgia. Aos pacientes instáveis e com trauma penetrante
    está indicada a cirurgia, que pode ser por via torácica, abdominal ou combinada (Figura 1).
  • ARSENAL
  • Além da tipagem sangüínea e das provas cruzadas, amostras de sangue podem ser utilizadas para medidas de ematócrito/hemoglobina, leucometria, amilasemia, a dosagem de álcool ou outras drogas e testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em idade fértil
    Os valores iniciais de hematócrito e hemoglobina não refletem a quantidade de sangramento intraabdominal. Necessitam-se várias horas para que ocorra hemodiluição e para que haja reflexo nos valores do hematócrito. Assim, seu valor inicial pode servir como base de comparação
    Exames laboratoriais seriados, caracterizando mudanças como a queda da hematimetria, o aparecimento de leucocitose e o aumento da amilase podem ser indícios de lesão abdominal oculta
    O exame de urina pode, eventualmente, auxiliar na constatação da presença de micro-hematúria, sugerindo a presença de lesão no sistema urinário em pacientes que estejam emodinamicamente instáveis na admissão.
  • A radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal
    No trauma contuso de abdome, somente quando se deseja identificar a presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo – Figura 2) e a integridade das cúpulas diafragmáticas, a radiografia simples de torax com cúpulas poderá caracterizar uma provável rotura de víscera oca ou hérnia diafragmática. Se o paciente não puder ficar sentado ou de pé para a realização da radiografia devido à dor ou suspeita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve ser realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

  • A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas. A presença de apagamento da sombra do músculo psoas sugere lesão retroperitoneal com hematoma. Outros sinais como velamentos ou distensões
    gasosas são inespecíficos. No entanto, o achado de fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos processos transversos de vétebras lombares e da pelve pode sugerir a concomitância de lesões dos órgãos adjacentes, principalmente, baço, fígado e dos rins.
  • Nos casos de trauma abdominal penetrante por arma de fogo, os pacientes que estão instáveis hemodinamicamente devem ser levados imediatamente para exploração cirúrgica.

    Se o estado hemodinâmico estiver normal, os orifícios de entrada e saída devem ser marcados com clips ou qualquer outro material radiopaco para se ter uma idéia da trajetória presumida
    (Figura 3)

    Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos

    A radiografia simples da pelve faz parte da investigação radiológica de rotina do paciente politraumatizado, particularmente naqueles pacientes cujo exame clínico é pouco confiável, como nos pacientes
    com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou com falta de resposta ao estímulo doloroso. Nos demais pacientes, com exame clínico confiável, pode não ser necessária a sua utilização
  • Os estudos radiológicos contrastados poem pacientes que apresentam estabilidade hemodinâmica, cuja indicação traga uma real contribuição diagnóstica. derão ser empregados
    uretrocistografia injetora (Figura 4) está indicada nos casos de suspeita de lesão uretral (uretrorragia, hematoma de períneo e próstata em posição elevada ou não palpável no toque retal), ntes da introdução de sonda vesical
    Em pacientes com sonda vesical e com suspeita de lesão de bexiga, a cistografia, conseguida pela repleção vesical com 250 a 300 ml de contraste hidrossolúvel, seguida de três incidências ântero-posterior, perfil e após esvaziamento vesical), é especialmente utilizada nos pacientes com traumas pélvicosapresentando hematúria macroscópica
    A urografia excretora pode ser utilizada em casos com suspeita de trauma renal, porém a tomografia computadorizada permite melhor caracterização do tipo e extensão das lesões, bem como a presença de lesões associadas
    A seriografia de esôfago, estômago e duodeno e o enema baritado do cólon são menos freqüentemente realizados em casos particulares de suspeita de lesões de duodeno e cólon retroperitonial, que não apresentam manifestações clínicas precoces
  • - maioria dos estudos de ultrassonografia abdominal em pacientes
    politraumatizados recomenda a sua utilização como exame diagnóstico inicial, teste de “screening” (Focused Assessment for
    Sonography in Trauma - FAST) ou estudo adjuvante complementar à tomografia computadorizada ou ao lavado peritoneal diagnóstico, devendo ser realizado na própria sala de admissão por médico capacitado

    - objetivo do exame é a detecção e quantificação do hemoperitônio para identificar os pacientes com lesão e não o diagnóstico
    do órgão lesado. Sua sensibilidade está entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intra-abdominal

  • A ultrassonografia com protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma, ou avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma) baseia-se na pesquisa rápida de líquido livre na cavidade. O exame é realizado com o equipamento à beira do leito, realizando pesquisa na seguinte ordem: janela pericárdica, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo, aorta e pelve. O local mais comum de se achar líquido livre em caso de presença de lesão é o hipocôndrio direito, seguido pela pelve e pelo hipocôndrio esquerdo. Atentar que a presença de líquido em uma localização não indica que a lesão seja neste lado, constituindo-se esta uma desvantagem do método. Como outras desvantagens, há a limitação na realização do exame em alguns contextos como obesidade, enfisema de subcutâneo e lesões de pele que impeçam o contato do transdutor com o paciente. Depende também de um examinador com experiência adequada para a correta interpretação dos resultados.

    - A ultrassonografia tem substituído o lavado peritoneal diagnóstico em função das suas vantagens: é de fácil utilização,
    pode ser portátil, é de rápida execução, pode ser repetido, e não
    tem risco dos efeitos da radiação

    - Alguns fatores comprometem a utilização da ultrassonografia
    abdominal tais como a obesidade, a presença de enfisema subcutâneo, presença de distensão abdominal por gases e cirurgias abdominais prévias
  • - lavado peritoneal é muito sensível para a detecção de hemorragia (98%), é rápido e simples de ser realizado e não requer equipamento sofisticado Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia entre sangramento de pequenas lesões daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessárias em 6
    a 25% dos casos. Também não mostra a localização ou extensão das lesões, nem mostra lesões do retroperitônio e, assim, não tem sensibilidade para as lesões traumáticas do pâncreas, rins e porção retroperitoneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo
    não é confiável, tendo altos valores de falso negativo

    - Assim, o lavado peritoneal diagnóstico está indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam:
    •exame físico abdominal de interpretação duvidosa, por apresentar dor abdominal que pode ser atribuída às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvica ou lombar, exame físico abdominal não confiável, como nos pacientes com alteração da consciência devido ao trauma de crânio e/ou intoxicação por droga depressora do sistema nervoso central ou, por trauma raquimedular,

    • impossibilidade de seguimento clínico do abdome em pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos corpóreos extra-abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados.
  • única contra-indicação absoluta do LPD é a laparotomia exploradora já indicada. As demais contra-indicações são todas relativas: obesidade mórbita, gravidez, cirurgias abdominais prévias, coagulopatia pré-existente e a cirrose avançada. Pode ser feito por
    técnica de Seldinger e pela técnica aberta, que é mais segura e rápida


  • Os critérios de positividade do LPD são:
    1- saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração inicial após abertura do peritônio;
    2- saída de sangue à drenagem do líquido infundido;
    3- mais de 100.000 hemácias por campo ou 500 leucócitos no exame do líquido de retorno; e
    4- saída de restos alimentares, bile e material fecal.
    Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetrantes por arma branca da região toracoabdominal pelo risco de lesão diafragmática, considera-se positivo qualquer valor acima de 5.000 hemácias/mm3.

    Caso o exame seja negativo, retira-se o cateter e sutura-se a aponeurose e a pele. Caso o exame seja positivo, apenas retira-se o cateter, faz-se um curativo e encaminha o paciente ao centro cirúrgico
  • A tomografia computadorizada não deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente instáveis e naqueles com sinais óbvios de peritonite que requerem exploração cirúrgica imediata. Requer o transporte do paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar todos os cuidados neste transporte e na monitorização do paciente durante a realização do exame
    Contrastes hidrossolúveis administrados por via oral e venosa proporcionam melhores resultados na interpretação das imagens e, portanto, devem ser utilizados. O contraste oral permite avaliar o trato gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite avaliar a integridade do órgão e avaliar o fluxo vascular. Os cortes tomográficos de 1 a 2 centímetros devem abranger o tórax inferior e toda a pelve. Em traumas penetrantes do dorso e flanco, a utilização adicional do contraste por enema, melhora a sensibilidade para lesões retroperitoneais do cólon
  • A tomografia computadorizada não apresenta uma boa sensibilidade e especificidade nas lesões gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Na ausência de lesões hepática e esplênica, a presença de líquido livre na cavidade peritoneal sugere uma lesão do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentério
    os pacientes com trauma abdominal contuso que apresentam na tomografia computadorizada e sem lesões de vísceras parenquimatosa ão precisam necessariamente serem submetidos à laparotomia exploradora. Os pacientes alertas podem ser seguidos com exames físicos repetidos e aqueles com alteração do nível de consciência devem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnósticolíquido livre isolado

    A grande vantagem da tomografia computadorizada de abdome é permitir o estadiamento anatômico das lesões dos diferentes órgãos abdominais. As lesões de grau 1 a 3 são consideradas minor e as lesões de grau 4 e 5 são classificadas como major. Esta graduação das lesões auxilia o cirurgião na tomada de decisão em relação à indicação cirúrgica
  • São várias as maneiras como lesões intra-abdominais secundárias a trauma fechado se apresentam. Nesta figura podemos vê-las, são elas: laceração, contusão, hemorragia, pneumoperitônio, desvascularização, sangramento ativo, hemoperitônio, hematoma subcapsular.
  • Sua utilização no diagnóstico do trauma abdominal permanece limitada por várias razões: - necessidade de equipamento especial e pessoal treinado; 2- necessidade de sala cirúrgica e anestesia geral; 3- risco de embolia gasosa e pneumotórax hipertensivo pelo pneumoperitônio; 4- não pode ser realizada em pacientes instáveis; e 5- pelo alto custo

    -Algumas destas limitações estão diminuindo com a maior familiaridade com a técnica e com a experiência acumulada. Por exemplo: sua sensibilidade pode ser comparada à LPD e ao ultrassom, é segura e rápida, é específica e pode ser realizada em salas de emergência, com anestesia local, com pouco incômodo ao paciente

    -O papel da laparoscopia no trauma permanece controverso. Os estudos mais recentes mostram que a laparoscopia tem mais valor no trauma penetrante, evitando laparotomia em mais de dois terços dos pacientes com suspeita de lesão intra-abdominal. No trauma contuso, a laparoscopia pode servir como adjuvante da avaliação

    -É o melhor exame para o diagnóstico de lesões diafragmáticas, mas implica no risco de pneumotórax hipertensivo.

  • Tratamento, no trauma abdominal – podemos dividir em 2 .

  • O paciente deve permanecer em observação clínica e, dependendo do potencial para instabilidade hemodinâmica, deverá ficar em ambiente de terapia intensiva com monitorização contínua dos sinais vitais.
    Não deve receber analgésicos e nem antibióticos e estar em jejum por, pelo menos, 12 horas.
    Neste período, o paciente deve estar em repouso absoluto no leito, o exame físico deve ser repetido, de preferência, pelo mesmo observador e devem ser realizadas dosagens hematimétricas seriadas.
    Deve-se estar atentos ao desenvolvimento de hipotensão arterial, taquicardia, febre ou dor à palpação abdominal

  • O uso da tomografia computadorizada nos pacientes com trauma abdominal contuso propicia o tratamento não operatório das lesões de órgãos parenquimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia exploradora e reduzindo a freqüência de laparotomias não terapêuticas. A tendência atual em direção ao tratamento não operatório de muitas lesões do fígado, baço e rins é devido, em parte, à capacidade da tomografia computadorizada não apenas de definir a presença da lesão e a sua extensão, mas também de excluir outras lesões significantes, evitando cirurgias desnecessárias

    A decisão final a respeito da indicação de exploraçãocirúrgica deve ser tomada com base nos achados tomográficos, em conjunção com o quadro clínico completo, principalmente, a estabilidade hemodinâmica e a necessidade de reposição de fluidos com soluções cristalóides e hemoderivados, além da avaliação pessoal de um cirurgião experiente









    - Tno , o uso da tc propicia tram não oeprao de leos paraquimatoso , diminioa nescessdaide de latp , não terap. Tem uma tendência de leaso como fígado,rins e baco ,pois deifine presena de lesao e edxtdeo e ecluir outras lessoes – eivita . A desisao fianl quando juanto achados tomograficoes + quadro clinio , estibldiade hemodinaoma e nescessdiade de reposição líquidos , além da avaliação pessoal de um cirguigiao experiente.
  • Nos traumas abdominais penetrantes, apesar do forte consenso em mandafavor da cirurgia tória, independentemente dos sinais clínicos apresentados, os ferimentos por arma branca começaram a ter uma abordagem mais seletiva, quando o paciente está relativamente assintomático (podendo referir dor no local do ferimento), permitindo a realização de exames físicos seriados, a exploração local do ferimento na parede abdominal anterior, o lavado peritoneal diagnóstico e a tomografia computadorizada com triplo contraste em ferimentos do flanco ou dorso

    O sucesso da orientação para tratamento não operatório para lesões de órgãos parenquimatosos em casos de trauma abdominal contuso e para casos selecionados de ferimentos por arma branca aceitos na maioria dos grandes centros de trauma, encorajaram a conduta conservadora não operatória em pacientes com ferimentos penetrantes por arma de fogo. Apesar do risco de lesão associada em mais de 95% dos casos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupo de pacientes sem penetração da cavidade peritoneal, que algumas vezes pode ser clinicamente óbvia e, outras vezes, requer a confirmação através de exames de imagem, particularmente, a tomografia computadorizada

    Dois argumentos utilizados para justificar o tratamento não operatório para ferimentos penetrantes abdominais, tanto por arma branca, quanto por arma de fogo, tem sido a significante redução da morbidade, os custos associados à laparotomia não terapêutica e o potencial para cicatrização de órgãos parenquimatosos (fígado, baço e rins) traumatizados, como observado no tratamento de lesões graves desses órgãos no trauma contuso
    objetivo da adoção de uma conduta não operatória é minimizar a incidência de exploração negativa sem aumentar a morbidade de uma lesão desapercebida
    Nos casos de ferimentos por arma branca, atualmente, prevalece a conduta seletiva, visto que 50% das laparotomias são negativas, se a cirurgia for mandatória

    Certos fatores devem ser considerados na seleção dos pacientes para tratamento não operatório, sendo que o primeiro deles é a estabilidade hemodinâmica
    Um paciente com instabilidade hemodinâmica, que não responde à reposição de fluidos, requer exploração cirúrgica imediata. Num paciente com estabilidade hemodinâmica, definido como uma pressão sistólica maior
    que 90 mmHg, a avaliação clínica, laboratorial e o estadiamento radiológico deve ser realizado para quantificar adequadamente o grau de lesão e a presença de lesões associadas. O exame físico deve incluir a exploração local do ferimento, embora a avaliação da integridade fascial possa ser difícil e pouco acurada no paciente jovem e com musculatura abdominal desenvolvida
    Alguns trabalhos mostram a presença de lesões orgânicas significantes em apenas 21,4% dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dos ferimentos por arma branca do dorso . baixa incidência de lesões por ferimentos no dorso é atribuída à espessura da musculatura e as barreiras esqueléticas
    A tomografia computadorizada com triplo contraste (via oral, endovenosa e por enema) deve ser utilizada como exame primário para traumas penetrantes do flanco e do dorso, em pacientes com estabilidade hemodinâmica e sem sinais óbvios de peritonismo
    Um risco potencial do tratamento não operatório de ferimentos por arma branca é a lesão diafragmática desapercebida. Os achados radiológicos na tomografia computadorizada não são específicos. A mortalidade após herniação transdiafragmática decorrente de ferimentos por arma branca pode chegar a 36%. A herniação ocorre através da lesão diafragmática esquerda, uma vez que à direita é tamponada pelo fígado.




    Tem um consenso a favor da cmandadotiroa, mas em casos seletivos , quando o pct estiver relativamente assintomairoc (dor local) e permite exames seriadso , explroacao local do fereimenot na parede anteiro , o valdo dia e tc com tripo contraste.
    Sem cavidae peritoneal , asvezes obvia ou outra requer exame imagem , tc
    Denfende = morbidade e custos lp não terapêutica , e potencial de cicatrização de órgão paraqumentos como (fígado baco e rins) trauamtizadso o( bservado e t. contusos) – exploração madatoria ( 50 negativa) (manda estabilidade hemodianmaica) -estável = sistólica 90 mg , avalciao clinica, laboraotr, e esti radiologio o grau de lesao, e lesao associadas. 21% em flanco e 7% em dorso (significamente lesao oganica) TC co triplo contraste (estável e sem perit)
    O risco penteical dessa contduta e l. diafratneica desapeceidas , não so especifcos . Hericao tnrasdigramentaica 36% , mais comume squeda , fígado direita
  • Os pacientes com sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica ou sangramento retal após ferimentos penetrantes, por arma branca ou arma de fogo do tronco devem ser encaminhados para exploração cirúrgica imediata

    Os pacientes com instrumentos empalados no abdome devem ser submetidos à laparotomia exploradora para a retirada do mesmo sob visão direta (Figura)
  • Alguns achados clínicos e de exames complementares determinam a indicação operatória, como:
    • Evidência de ferimento penetrante abdominal em paciente com instabilidade hemodinâmica.
    • LPD francamente positivo em vítima de trauma fechado abdominal com hipotensão.
    • Sinais evidentes de irritação peritoneal na admissão ou na evolução em pacientes com ferimentos penetrantes.
    • Empalamento no abdome.
    • Sangramento do estômago e reto em ferimentos penetrantes.
    • Sinais de trauma abdominal com hipotensão recorrente apesar da reposição de fluidos.
    • Pneumoperitôneo na radiografia simples de tórax com cúpulas ou de abdome.
    • Sinais radiológicos de lesão diafragmática.
    • Lesão de alguma víscera oca revelada pela tomografia computadorizada.
    • Evidência de lesão nos exames radiológicos contratados:
    - extravasamento intraperitoneal em lesões de bexiga;
    - extravasamento de contraste em lesões de uretra;
    - extravasamento de contraste em lesões esofágicas, gástricas ou duodenais.
  • Um conceito importante que precisa ser incorporado é a abordagem cirúrgica com “controle de danos” (Damage control) ou laparotomia abreviada. Trata-se da manutenção de um ambiente anatômico estável para impedir a progressão das alterações fisiológicas para um estado metabólico irreversível, uma vez que os pacientes morrem mais frequentemente de déficits funcionais (hipotermia, acidose metabólica intratável e estado de incoagulabilidade sanguínea) do que do reparo anatômico completo dos órgãos
    A opção por esta abordagem cirúrgica deve ser tomada tão logo se constate os déficits metabólicos do paciente e faça os controles dos sangramentos e das contaminações intestinais mais grosseiras. É feita a compressão da cavidade peritoneal, com os órgãos mantidos na sua posição anatômica utilizando-se compressas cirúrgicas (packing abdominal) e, é realizada a síntese temporária da parede abdominal. O paciente é internado em ambiente de terapia intensiva para controle dos déficits fisiológicos e, em 24 a 48 horas, após o controle da temperatura corpórea, da coagulação sangüínea e da acidose metabólica, será levado novamente ao centro cirúrgico para a correção anatômica definitiva das lesões












    SURGE DE LA NECECIDAD DE EVITAR QUE PACIENTES GRAVES DESARROLLEN UN DESEQUILIBRIO HOMEOSTÁTICO 85 % DE LAS MUERTES SE PRODUCEN POR:
    Ou laparotimia abreviada. Que trata-se de manter um ambiente anatomicao estevel para imperdir a progessao das alterao fisiológica para um um estado metabolico irreversivel , uma vez que os pacientes morrem mais frequentemente de déficits funcionáis – tríade m ortal do que do reparo imediado.
    Essa abordagem debe ser feita quando perceber alteracao metaboicas e faca o controle dos sangramentos e contaminacoes intestinas mais grosseiras. E fei uam compressa da cavidade peritoneal com os orgao em posicao anatómica , e realizada uma sintese temprao da parede abdomina. O paciente e intenao em t ionteisa para controle de deficts fisiológicos e em 24-48 horas apos controle de temeperatura, coaglciao sangue acidoe e levado novamente para centro cirurgico para correcao anatómica definitiva das lesoes.
    Outra situacoe – relaparotiomasi progamasdass(secund look) , para caso de duvida de viabilidade de alcas , anastomo com risco desiceio necrostomia e infeccoes peritoneais graves.
  • A exploracao cirurgica esta indicada nas lesoes por arma de fogo com violacao da cavidade peritoneal (feridas no abdome anterior), uma vez que em mais de 90% dos casos existe lesao intra-abdominal significativa.
  • Trauma.org
  • ABERTO: FAF: De acordo com o ATLS, os órgãos mais frequentemente envolvidos incluem o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
    FAB: Segundo o ATLS, na presença de envolvimento de estruturas abdominais na ferida por arma branca, encontramos com maior frequência lesões no fígado (40%>), no intestino delgado (30%), no diafragma (20%) e no cólon (15%).

    FECHADO : Segundo o ATLS, na presença de envolvimento de estruturas abdominais na ferida por arma branca, encontramos com maior frequência lesões no fígado (40%>), no intestino delgado (30%), no diafragma (20%) e no cólon (15%).

  • Suspeitar de acordo com o local..
  • O baco e o orgao mais comumente lesado no traumatismo fechado de abdome. Devemos suspeitar de lesao esplenica em todo trauma abdominal importante, principalmente quando ha fratura de arcos costais a esquerda ou dor subescapular tambem a esquerda (sinal de Kehr).

    - O baco representa aproximadamente 25% do tecido linfoide do organismo. As funcoes imunes do órgão incluem a filtracao de bacterias circulantes e a producao
    de IgM, anticorpo requerido para a opsonizacao de patogenos encapsulados... Alem disso, a esplenectomia sta associada a reducao dos niveis sericos de IgG.
    +
    Ao longo do tempo, evidencias tem demonstrado serias consequencias apos a resseccao do baco. O surgimento na populacao pediatrica da sepse fulminante
    pós-esplenectomia e uma evidencia inquestionável disso. Esta e uma condicao extremamente grave caracterizada por sepse grave e choque septico
    de evolucao rapida (12 a 18h). O agente etiológico mais frequentemente isolado e o Streptococcus pneumoniae. Todavia, outras bacterias podem ser
    encontradas como E. coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus e Streptococcus. Embora em menor proporcao, adultos tambem
    estao sujeitos a esta complicacao.

    -Sendo assim, a tentativa de preservação esplênica toma-se conduta primordial na abordagem do traumatismo do orgao. Nos pacientes estaveis hemodinamicamente
    com FAST revelando liquido livre, uma TC de abdome e solicitada. Os principais objetivos da TC incluem: demonstrar a existencia ou nao
    de extravasamento de contraste (na fase arterial do exame) proximo ao hilo esplenico, delinear a lesão do baco e identificar possivel envolvimento de outros
    orgaos intra-abdominais.

    As indicacoes classicas de conduta conservadora incluem: (1) estabilidade hemodinamica; (2) exame abdominal negativo para irritacao peritoneal; (3)
    ausencia de indicacoes precisas de laparotomia ou de lesoes associadas que necessitem intervenção cirurgica; (4) Ausencia de condicoes clinicas que
    aumentem o risco de sangramento (coagulopatias, uso de anticoagulantes orais e insuficiencia hepatocelular cronica) e (5) lesoes esplenicas graus I a III
  • Os doentes não candidatos a cirurgia devem ser internados em Unidade de Terapia Intensiva por 48 a 72 horas, permanecendo em repouso absoluto e com um cateter nasogástrico posicionado. O acompanhamento deve ser feito com medidas seriadas do hematócrito e avaliação clínica, com exame abdominal freqüente. Uma queda do hematócrito requer a solicitação de uma nova TC de abdome. Caso esta alteração laboratorial não ocorra, o paciente é transferido para Unidade Intermediária (após o período de observação descrito), começa a caminhar e tem sua dieta iniciada

    O seguimento com TC de abdome, geralmente, não é feito em lesões de baixo grau. Geralmente, a repetição do exame é feita de acordo com a sintomatologia clínica ou em lesões de grau avançado após 24 a 72 horas.


    - A laparotomia exploradora no trauma esplênico estáindicada nos seguintes casos: estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinamica com LPD ou FAST positivos, lesoes esplenicas graus IV e V, de acordo com a AAST (ver Tabela 1), e presenca de coagulopatia


    As lesoes grau III, quando isoladas, sao geralmente abordadas de forma conservadora (nao cirúrgica)
    Nos pacientes candidatos a laparotomia, os procedimentos de preservação do baço (ressecção segmentar, esplenorrafia, uso de hemostáticos, etc.) vêm sendo cada vez menos empregados. Com a ampla utilização do tratamento conservador, geralmente as indicações de laparotomia acontecem em lesões graves, nas quais a única abordagem possível é e ressecção de todo o órgão

    Pacientes esplenectomizados devem ser submetidos à imunização para prevenção de infecções pneumocócicas, meningocócicas e aquelas ocasionadas por Haemophihis influenzae tipo B. Atualmente, em vítimas de trauma, o melhor momento para administração das vacinas devido a esplenectomia é após o 14° dia de pós-operatório. Embora adultos esplenectomizados tenham uma probabilidade baixa de infecção por hemófilo, a vacina conjugada mesmo assim deve ser administrada. Em crianças com calendário vacinai em dia, a imunização para hemófilo não é necessária, pois é realizada antes de um ano.
  • É só recordarmos que o fígado é o segundo órgão mais acometido no trauma fechado de abdome.
    Para entendermos as lesões hepáticas, toma-se interessante uma breve revisão anatômica. O fígado é dividido em dois lobos, que por sua vez são subdivididos
    em segmentos, tendo como base as ramificações da tríade portal (ramo portal, ramo da artéria hepática e dueto biliar).
    O principal vaso que chega ao fígado é a veia porta. Apesar de ser uma veia, o sangue portal carreia nutrientes importantes para a sobrevivência dos hepatócitos. Assim que a veia porta penetra no parênquima hepático se subdivide (sempre acompanhada por um ramo da artéria hepática e um dueto biliar), determinado segmentos no fígado, conhecidos como segmentos de Couinaud.
    Ocorrem diversas ramificações desses vasos, até que o sangue porta misturado com o sangue da artéria hepática corre nos espaços-porta, banhando os hepatócitos. Este sangue drena para veia centrolobular, depois para as veias sublobulares e, em seguida, para as duas veias hepáticas, que, por fim, deságuam na veia cava inferior.

  • O acometimento hepático é classificado segundo sua localização e profundidade (ver Tabela 2). As lesões dos graus I, II e III são consideradas simples, correspondendo a 80% do total; nestes casos, a mortalidade é diretamente relacionada ao traumatismo associado de outros órgãos e não ao trauma hepático propriamente dito. Embora menos freqüentes, as lesões complexas (graus IV, V e VI) respondem por metade dos óbitos

    - Na escala do Trauma Hepático da AAST, observamos que o acometimento das veias hepáticas e da veia cava inferior (de localização retro-hepática) representam as formas mais graves de lesão do órgão, encerrando naturalmente um pior prognóstico
  • Tratamento conservador (não cirúrgico). O traumatismo fechado em pacientes estáveis pode ser manejado de forma conservadora e este conceito tem ganhado cada vez mais aceitação na Cirurgia do Trauma. Até bem pouco tempo atrás, as indicações clássicas de conduta não operatória eram: (1) Estabilidade hemodinâmica; (2) Nível de consciência preservado; (3) Ausência de indicações claras de laparotomia, como sinais de peritonite; (4) lesões hepáticas de baixo grau (I a III); (5) Necessidade de menos de 2 unidades de concentrado de hemácias. O paciente tinha que preencher todos esses critérios para que a laparotomia exploradora não fosse realizada.
    Hoje em dia, com os avanços em técnicas como a embolização angiográfica, o número de indicações cirúrgicas na lesão fechada do fígado tem caído substancialmente.
    O que sabemos é que as vítimas de trauma estáveis hemodinamicamente e que não apresentam sinais clínicos de peritonite podem ser acompanhadas clinicamente, mesmo aquelas com lesões graus IV e V. Estes pacientes devem permanecer em repouso absoluto por cinco dias (as primeiras 48 h em Terapia Intensiva) e o acompanhamento dos sinais vitais e a solicitação de hematócritos seriados são medidas recomendadas. O nível de consciência e a quantidade de sangue transfundido deixam de ter importância como tinham anteriormente. Caso o hematócrito caia, o paciente é submetido a nova TC de abdome
    A conduta em relação ao extravasamento de contraste na fase arterial da TC, uma indicação absoluta de laparotomia no passado, ainda é motivo de controvérsia. Atualmente, dispomos de uma classificação elaborada com base na localização e característica do extravasamento e também do sítio em que o contraste foi coletado.
    No tipo 1 ocorre extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal, uma indicação inquestionável de laparotomia. No tipo 2 temos hemoperitônio e extravasamento de contraste para dentro do parênquima hepático. Embora alguns pacientes necessitem de cirurgia, a recomendação para a maioria desses casos é a angiografia seguida de embolização. O tipo 3 apresenta extravasamento de contraste para o parênquima hepático sem hemoperitônio; a angiografia é realizada e os resultados são muito bons.







  • Tratamento cirúrgico. Nos pacientes que necessitam de intervenção (trauma penetrante e vítimas de trauma fechado que não se enquadram no que foi
    descrito acima), o cirurgião pode abordar as lacerações hepáticas utilizando várias técnicas, dependendo da localização e gravidade da laceração: sutura, aplicação de clipes cirúrgicos sobre os vasos sangrantes, dispositivos que coagulam o sangue empregando feixes de argônio, uso de colágeno microfibrilar, tamponamento com compressas, ligadura vascular, cirurgia para controle de dano (ver adiante) e ressecção. Atualmente, desbridamento do parênquima, lobectomia e ligadura definitiva da artéria hepática são procedimentos raramente empregados.


    Caso seja impossível o controle do sangramento com a técnica descrita acima, podemos utilizar o tamponamento com compressas; o paciente é enviado à Terapia Intensiva; a hipotermia, a acidose e a coagulopatia são corrigidas, e uma nova laparotomia em 48 a 72h é realizada, com ótimos resultados
    Tamponamento é definido como a técnica de colocação de compressas sobre uma área que continua exsudando depois que o sangramento mecânico foi estancado.
  • No caso das laceracoes com sangramento profuso (que pode ocorrer nas lesoes de graus III ou IV), podemos lancar mao da manobra de Pringle (FIGURA7), que consiste no clampeamento com pinca vascular das estruturas do ligamento hepatoduodenal (coledoco, arteria hepatica e veia porta). Este procedimento permite a diferenciacao entre sangramentos provenientes de ramos da veia porta ou ramos da arteria hepatica, que param de sangrar, daqueles oriundos do segmento retro-hepatico da veia cava inferior e veia hepatica, que nao param.

    ‘Em casos de lesão de ramos da veia porta ou da artéria hepática, a manobra de Pringle reduz o sangramento e permite a abordagem da fratura hepática, seguida da identificação e ligadura dos vasos sangrantes, obtendo-se dessa forma hemostasia definitiva. O pedículo pode permanecer clampeado por até 30 minutos continuamente sem comprometimento isquêmico do parênquima. Tempo de oclusão de até uma hora (com terapia esteroide adjuvante) tem sido descrito por diversos autores sem maiores conseqüências. Os pacientes em hipotermia toleram menos a hipoperfusão do fígado.

    Nas lesões grau V que necessitam de cirurgia, o prognóstico é reservado. Geralmente os pacientes dão entrada no centro cirúrgico em choque hipovolêmico hemorrágico; o reparo vascular é difícil de ser realizado e os resultados são desapontadores. O shunt atriocaval, conhecido como shunt de Shrock (.FIGURA 8), é recurso que pode ser empregado. Neste procedimento, o cirurgião tenta “isolar” a porção retro-hepática da veia cava inferior, realizando uma espécie de bypass deste segmento. Com o auxílio de um tubo, o cirurgião comunica o segmento infra-hepático da veia cava inferior diretamente com o átrio direito {shunt atriocaval). Geralmente a manobra de Pringle é utilizada de forma concomitante. Com isso, a veia cava inferior retro-hepática consegue ser abordada, pois a hemorragia profusa é contida

    Nas lesões grau VI, uma hepatectomia total é realizada com anastomose portocava. Esses pacientes permanecem em ambiente de Terapia Intensiva até o transplante hepático ser realizado, com um tempo de espera máximo de 36 horas.


  • - Aproximadamente 75% dos casos de lesão duodenal decorrem de traumatismos penetrantes.

    - As colisões automobilísticas sem o uso de cinto de segurança respondem pela maior parte dos traumatismos fechados; nesta situação, ocorre impacto da região epigástrica sobre o volante, com ruptura da alça
    - Outro quadro clínico clássico, principalmente em crianças, são os acidentes com bicicletas em que há trauma abdominal pelo guidão. No trauma fechado, o diagnóstico é difícil e tardio, fenômeno que agrava o prognóstico. Isso se reflete na mortalidade de 11% nos pacientes operados nas primeiras 24 horas e de
    40% nos operados após 24 horas.

    -Na suspeita de trauma duodenal, devemos pesquisar no exame clinico sinais e sintomas de retropneumoperitonio - dor lombar e em flancos com irradiacao ate escroto e crepitacao ao toque retal. Na contusao abdominal, a lesao de duodeno e
    acompanhada de aumento dos niveis de amilase em metade dos casos.

    - Os sinais radiológicos de lesão duodenal incluem discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no bulbo duodenal e ar no retroperitônio
    delineando os rins (contraste com a cápsula renal).
    Um quadro radiológico incomum, porém característico, é o de hematoma duodenal, em que o acúmulo de sangue na parede determina imagem de “mola em espiral” (FIGURA 9) ou “empilhamento de moedas” no exame contrastado; esta condição é decorrente de contusão abdominal




    O duodeno apresenta comprimento de aproximadamente 20 cm, com sua maior extensão localizada em retroperitônio. O arco duodenal abriga o processo uncinado e a cabeça do pâncreas, o que determina uma íntima relação entre esses dois órgãos. Embora seja uma alça intestinal de delgado, na cirurgia do trauma o duodeno é estudado separadamente devido a essas características peculiares.

    Por sua localização retroperitoneal, o duodeno é acometido somente em 3 a 5% dos casos de trauma abdominal. Na maioria das vítimas, a lesão está companhada de comprometimento de outros órgãos intra-abdominai

  • Na maioria das lesões do duodeno, exceto no hematoma de parede, ocorre extravasamento de contraste da alça durante a realização de seriografia ou de TC
    de abdome.
  • O tratamento do trauma duodenal é dependente da extensão e profundidade do acometimento do órgão (Tabela 4), além do seu tempo de evolução. Cerca de 80 a 85% das lesões necessitam apenas de reparo primário, no restante dos casos o cirurgião precisa lançar mão de procedimentos complexos.
  • As lesões simples do duodeno (graus I e II) com menos de seis horas de evolução são tratadas com rafia simples e reforço com omento, apresentando baixo índice de fístulas. As lesões com um tempo maior de evolução (mais de seis horas) necessitam de descompressão duodenal, que pode ser realizada com sonda nasogástrica transpilórica (passada através de endoscopia digestiva alta), jejunostomia ou duodenostomia.
    As lesões grau III são tratadas com reparo primário do duodeno seguido de cirurgia de exclusão pilórica, gastroenteroanastomose e drenagem, (cirurgia de Vaughan) – FIGURA
    O tratamento das lesões grau IV (acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola de Vater e do colédoco distai) é de difícil realização realização e envolve reparo do duodeno e reparo do colédoco (dueto biliar comum), com posicionamento de um tubo em T (sempre que reparamos o colédoco existe a necessidade de se deixar um dreno em T). Uma alternativa pode ser a realização de coledocoenterostomia (anastomose do colédoco diretamente com a alça intestinal) após reparo das lesões duodenais e do dueto biliar comum.
    A duodenopancreatectomia é recomendada nas lesões grau V, caracterizadas por comprometimento maciço do complexo duodenopancreático ou por desvascularização do órgão

    O tratamento do hematoma duodenal é conservador, ou seja, não cirúrgico, com dieta zero, cateter nasogástrico e suporte nutricional parenteral. Geralmente ocorre resolução do quadro em torno de 10 a 15 dias.
  • Por sua localização retroperitoneal, o pâncreas raramente é acometido no trauma abdominal.
    O órgão pode ser dividido didaticamente em porções proximal e distai: a primeira compreende cabeça e processo uncinado, localizados à direita da veia mesentérica superior - apresentando íntima relação com o duodeno e o colédoco
    -, e a segunda é representada por corpo e cauda, localizados à esquerda da veia
    mesentérica superior, em proximidade com baço e vasos esplênicos.

    (Desta forma, o comprometimento do pancreas proximal no trauma frequentemente se associa a lesão duodenal (principalmente 2a e 3a porcoes); as lesões de corpo e cauda podem estar acompanhadas de envolvimento do hilo esplenico.)

    Os acidentes automobilísticos e com armas de fogo são as causas principais. De acordo com o NTDB, a mortalidade decorrente da lesão do órgão é de 23,4% para o trauma fechado e de 30,2% para o trauma penetrante. O reconhecimento tardio do envolvimento do pâncreas - o diagnóstico pode ser difícil – explica em parte esses números ainda elevados

    A identificação de acometimento do pâncreas em vítimas de contusão abdominal que, a princípio, não possuem indicação de laparotomia é uma missão muitas vezes difícil. A TC helicoidal de abdome com fase rápida de contraste continua sendo o exame de imagem de escolha, contudo peca por sua baixa sensibilidade, que é de aproximadamente 60 a 80%. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica tem sido empregada em alguns centros, sobretudo em casos duvidosos; neste exame, a lesão do dueto pancreático é observada na pancreatografia

    Embora a elevação da amilase sérica apresente boa sensibilidade no trauma pancreático, pouco se conhece a respeito da especificidade deste exame. Devemos lembrar que hiperamilasemia pode estar presente em outras condições relacionadas ao trauma, como trauma cranioencefálico acompanhado de sangramento, lesão duodenal e lesão de intestino delgado.
    (As enzimas pancreáticas “derramadas” no retroperitônio levam a uma intensa resposta inflamatória, fenômeno que se associa a um prognóstico reservado, principalmente quando o evento é reconhecido tardiamente...)

  • O tratamento do trauma pancreático é cirúrgico. Após exposição adequada de todo o órgão, as possíveis lesões são identificadas. A presença ou não de envolvimento do ducto pancreático principal e a localização da lesão em parênquima, são os principais fatores que determinam a conduta ser traçada.
  • No trauma grau I e nas lesões grau II sem laceração do parênquima, a conduta é conservadora. Em lesões grau II com laceração do parênquima é realizado apenas desbridamento, acompanhado de hemostasia local e drenagem. Os drenos são retirados após sete a 10 dias, quando a dieta oral é reiniciada
    No trauma pancreático grau III com envolvimento do dueto pancreático principal, a abordagem é mais agressiva. Nas lesões distais, que se localizam na região corpo-caudal - portanto, à esquerda da veia mesentérica superior -, o tratamento é pancreatectomia distai (ressecção de corpo e cauda) com esplenectomia. Nesses casos, a ressecção do pâncreas envolve a ligadura de vasos esplênicos, o que obriga o cirurgião a retirar o baço. A realizacao da pancreatectomia corpo-caudal permite a retirada do tecido pancreatico desvitalizado e a ligadura do dueto pancreatico principal, diminuindo muito o risco de fistula pancreatica pos-operatória
    As lesões localizadas no pâncreas proximal (graus IV e V) têm tratamento mais complexo. Sabemos que esta região divide sua vascularização com o duodeno e o colédoco distai, logo a ressecção da cabeça do pâncreas tem que ser acompanhada da ressecção do duodeno e da porção distai do colédoco, cirurgia conhecida como duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). Este procedimento é de grande porte e, portanto, encerra morbimortalidade elevada, sobretudo em vítimas de politrauma...


    Sendo assim, a abordagem inicial envolve apenas hemostasia do parênquima pancreático associada à drenagem ampla (opção para as lesões grau IV). A duodenopancreatectomia fica reservada para os seguintes casos: hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e do pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas (lesões grau V).

    Nos procedimentos empregados para o tratamento do trauma do pâncreas, a principal complicação pós- -operatória é a fístula pancreática, acompanhada ou não de abscesso de pâncreas

  • -As lesões do cólon e reto são mais frequentemente ocasionadas por trauma penetrante abdominal, sendo o comprometimento do cólon observado em 36 a 40% dos casos.
    Além de ser encontrado nas feridas abdominais, principalmente por PAF, o trauma de reto também pode ser conseqüência de laceração por espículas ósseas (provenientes de fraturas pélvicas graves), empalação, corpo estranho e manipulação instrumental
    As complicações infecciosas após comprometimento do cólon se reduzem sensivelmente quando a vítima é operada de forma precoce e pela técnica correta. O ideal é que a cirurgia seja realizada dentro das primeiras duas horas do momento em que ocorreu a lesão
    Os segmentos do intestino grosso mais frequentemente acometidos, em ordem decrescente de frequência, incluem cólon transverso, cólon direito e ceco, cólon
    esquerdo, sigmoide e reto. O cólon transverso é mais envolvido por ser móvel, ter grande comprimento e situar-se anterior e transversalmente no abdome.



  • Embora o cólon possua segmentos retroperitoneais (parede posterior do cólon direito e esquerdo), a lesão da alça é frequentemente acompanhada de sinais de peritonite e, nesses casos, a laparotomia deve ser realizada. O mesmo raciocínio se aplica no comprometimento dos segmentos peritonizados do reto (seus 2/3 proximais). Como veremos adiante, o envolvimento da porção extraperitoneal do reto deve ser abordada de forma diferente.

    O tratamento das lesões que acometem o cólon e o reto proximal tem como base qualquer um desses procedimentos: (...)
    Para o cirurgião realizar o reparo primário todos os seguintes critérios devem ser preenchidos (..)


    As vitimas que nao preencherem todos os critérios acima e se encontrarem estaveis hemodinamicamente, podem se submeter a resseccao da porcao do
    colon acometida, seguida de anastomose primaria.

    Na presença de hipotensão ou choque, a realização de anastomose primária encerra um risco proibitivo de deiscência (falência da anastomose). Nesses casos,
    o cirurgião pode ressecar o segmento colônico envolvido, deixando o trato gastrointestinal em descontinuidade. Após a reanimação volêmica e normalização
    da PA, o paciente retoma a sala de operação e uma anastomose definitiva é realizada, procedimento conhecido como anastomose primária tardia. Outra
    opção nesses casos é a confecção de colostomia com reconstrução do trânsito em uma segunda operação
  • - A conduta no trauma do reto intraperitoneal segue os mesmo parâmetros descritos acima. Todavia, nos candidatos a reparo primário, muitos cirurgiões
    confeccionam uma colostomia proximal de proteção; neste procedimento, uma colostomia temporária é criada para evitarmos que fezes “passem” por sobre a nossa sutura

    -No comprometimento da porção extraperitoneal do reto, o cirurgião realiza o reparo primário, desbridamento e drenagem pré-sacra, que consiste na colocação
    de dreno de Penrose (dreno de látex) através do períneo, descolando-se o plano pré-sacro. Uma derivação fecal com colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada
  • - Trauma da Uretra. A lesão uretral é associada mais frequentemente a fraturas pélvicas ou a “queda a cavaleiro”. Por se mais longa e mais exposta do que
    a feminina, a uretra masculina é envolvida com maior frequência

    -Sinais como hematoma perineal, sangue no meato uretral, uretrorragia e dor à palpação do períneo falam a favor do diagnóstico de lesão uretral. A retenção
    urinária com distensão da bexiga pode também ser encontrada. Embora seja um sinal muito característico de comprometimento da uretra, uma próstata em posição alta ao toque retal nem sempre é evidenciada

    - Quando identificamos os sinais descritos acima em uma vítima de politrauma, o cateterismo vesical está formalmente contraindicado, uma vez que a passagem
    da sonda de Foley pode agravar a lesão uretral. Nesses casos, a realização de uretrografia retrógrada é mandatória para o diagnóstico.

    - Na abordagem inicial, uma cistostomia suprapúbica deve ser realizada, com a finalidade de drenar a urina e monitorar o débito urinário, medida fundamental
    nas vítimas de trauma. A intervenção urológica para tratamento da lesão uretral (uretroplastia) é realizada tardiamente.
    ____________________

    - As lesoes ureterais sao incomuns, sendo na maioria dos casos resultado de ferida
    abdominal. Nas fases iniciais, o comprometimento do ureter e silencioso linicamente. Fistulas, urinomas e abscessos intra-abdominais se desenvolvem tardiamente; ao contrario das lesoes renais, a hematuria e pouco comum.
    - A TC vem se tomando o exame de eleicao para o diagnostico do trauma ureteral.
    As lesoes podem ser identificadas tambem por meio de urografia excretora ou urografia retrograda.
    -O tratamento inclui desbridamento, anastomose adequada sem tensão (ureteroureterostomia) e proteção da anastomose com a colocação de cateter de
    “duplo J” na luz ureteral (diminuindo a incidência de fístulas). As lesões mais distais são manejadas com reimplante vesical. Nos raros casos de grande perda de tecido ureteral, pode-se utilizar a ligadura do ureter com nefrostomia percutânea para drenagem.
  • lesão da bexiga é mais frequente após traumatismo fechado, geralmente associado à fratura de bacia (70% dos casos).
    A ruptura da bexiga pode ser extraperitoneal ou intraperitoneal. As rupturas extraperitoneais resultam normalmente de perfurações por fragmentos ósseos adjacentes. A ruptura intraperitoneal da bexiga decorre de traumatismos localizados no interior da bexiga, que ocorrem quando uma bexiga cheia recebe um impacto direto.
    O diagnóstico é realizado por cistografia.
    As lesões intraperitoneais são corrigidas com sutura por planos através de acesso abdominal, com colocação de cistostomia para derivação (nos casos de lesões extensas). Nas lesões extraperitoneais, o tratamento é conservador, com colocação de cateter vesical tipo Foley. A cura espontânea da lesão é esperada em 10 a 14 dias.

  • - Trauma Renal. O rim tem localização retroperitoneal, sendo protegido pelos arcos costais e musculatura dorsal, posteriormente, e pelos rebordos costais,
    anteriormente; No trauma fechado de abdome, que corresponde a 80% dos casos, o envolvimento renal está presente em apenas 10% dos pacientes. Acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais inferiores são os principais mecanismos que lesam os rins. Em crianças, acidentes com bicicleta representam outro mecanismo importante. Forças de desaceleração, quando significativas, podem ocasionar avulsão do pedículo renal ou dissecção (com trombose) da artéria renal.

    Embora não seja identificada em todos os casos e tenha pouca especificidade, a hematúria é a manifestação mais freqüente do trauma renal. A presença deste sinal somada a uma história de contusão em determinadas áreas como flanco abdominal e região lombar, aumenta muito a probabilidade de lesão renal. Durante a avaliação inicial, podemos encontrar equimoses nestes locais, além da presença de fraturas em segmentos posteriores de arcos costais. Dependendo da magnitude da lesão renal, alguns pacientes evoluem para instabilidade hemodinâmica

    Em pacientes estáveis hemodinamicamente, a TC com contraste intravenosos é o exame de eleição para na análise do trauma renal. O exame pode nos demonstrar diversos graus de acometimento do órgão, tais como, extensão do hematoma em loja renal, presença de extravasamento de contraste (que sugere sangramento ativo) ou presença de áreas de parênquima sem captação de contraste (que sugere trauma vascular). Além disso, a função renal pode ser avaliada através da excreção do contraste pelo sistema coletor. A TC é empregada também para o estadiamento da lesão renal (Tabela 6).

    Ausência de captação de contraste pelo rim associada a não excreção de contraste pelo sistema coletor são sinais indicativos de lesão da artéria renal, com exclusão renal. Nos paciente pacientes estáveis que não apresentam comprometimento grave em outros órgãos ou sistemas, podemos realizar uma arteriografia para confirmação do diagnóstico e tentar “salvar” o rim através de colocação de endoprótese.

    Quando o acometimento do rim faz parte de um politrauma, com o paciente apresentando instabilidade hemodinâmica, geralmente o diagnostico da lesão é feito somente no intraoperatório, uma vez que não há tempo para realização de exames complementares mais complexos.

    CLASSIFICAOCAO
    Podemos também classificar as lesões renais em menores e maiores. Na primeira estão incluídos os hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais (ou corticomedulares) que não atingem as vias excretoras. As lesões maiores estão relacionadas a dano à via excretora (com extravasamento de urina para o retroperitônio), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo.

    As lesões renais menores são tratadas conservadoramente, com repouso por um período de sete dias e antibioticoterapia. Novo exame de imagem é solicitado cerca de um mês após e deve identificar resolução do processo.

    As lesões maiores são abordadas cirurgicamente, por meio de laparotomia mediana. Através deste acesso outros órgãos abdominais também são avaliados, pois frequentemente estão envolvidos quando ocorre trauma renal dessa magnitude

    Antes ou durante a operação, o primeiro cuidado que o cirurgião deve ter é confirmar a presença do rim contralateral, uma vez que em casos de rim único os esforços para preservação renal deverão ser mais agressivos. Na inspeção da loja renal, os sinais que indicam exploração cirúrgica imediata incluem hematoma pulsátil, hematoma em expansão aguda ou sangramento ativo para a cavidade peritoneal. O primeiro tempo consiste no isolamento dos vasos renais, que tem por objetivo controlar o sangramento durante a abertura da fáscia de Gerota (que envolve o rim). Após a abertura completa desta estrutura, avalia-se a localização e extensão das lesões. Na presença de lesões polares e lesões laterais (distantes do hilo), o cirurgião realiza a ressecção das áreas comprometidas (nefrectomia parcial). A nefrectomia total está indicada nas lesões que envolvem grande quantidade de parênquima e na presença de comprometimento hilar






  • O acometimento renal pode variar desde pequeno hematoma subcapsular até envolvimento grave do hilo. Felizmente, as lesões de menor gravidade perfazem
    aproximadamente 85% dos casos. As classes de lesão renal são descritas na Tabela 6 e a FIGURA 11 nos mostra a representação dessas lesões.
  • Devido à proximidade das estruturas osteoligamentares da pelve com vasos, órgãos e nervos, as lesões do anel pélvico podem vir acompanhadas de complicações graves, tanto imediatas quanto tardias. Dentre as complicações imediatas, destaca-se a hemorragia, que encerra uma mortalidade de 50%. Além disso, em vítimas de fraturas pélvicas frequentemente é encontrada lesões em outros segmentos corporais, principalmente abdome, tórax e encéfalo.

    As fraturas pélvicas são resultado de forças compressivas externas, que podem agir na pelve em três direções: anteroposterior (AP), lateral (L) e vertical (V). Estas forças podem resultar em fraturas estáveis, quando o anel pélvico está alinhado e a abertura da sínfise púbica é igual ou inferior a 2,5cm, ou instáveis, quando há deformidade importante do anel pélvico ou abertura da sínfise púbica superior a 2,5cm.


  • A classificacao das fraturas pelvicas e feita atraves do esquema proposto por Young e Burgess (FIGURA 12). Este esquema e bastante didatico, pois leva em consideracao o mecanismo de fratura, o grau de deformidade do anel pelvico e as estruturas lesadas, permitindo assim uma compreensao completa da fisiopatologia da fratura. As fraturas resultantes de forcas laterais sao classificadas como tipo A, as decorrentes de forca AP como tipo B e as de direcao vertical como tipo C. Cada um destes tipos e divido em tipo I, fraturas estaveis, e tipos II e III, fraturas instaveis.]

    Fig. 12.
    A. Fraturas ocasionadas por forcas de direcao lateral. Tipo I esmagamento do sacro e fratura do ramo pubico ipsilateral (reparem o traco de fratura). Tipo II com linha de forca mais anterior demonstrando tambem fratura do ramo púbico e fratura da asa do Iliaco. Tipo III com linha de forca semelhante a do tipo II, porem a forca exercida sobre a pelve e continua; a lesao e uma fratura do tipo II, contudo ha rotacao lateral que provoca abertura da articulacao sacroiliaca
    contralateral posterior.
    B. Fraturas ocasionadas por forcas de direcao anteroposterior. Tipo I demonstra abertura da pelve, porem com ligamentos posteriores preservados. Tipo II com ruptura dos ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso e abertura sacroiliaca anterior. Tipo III com ruptura de todos os ligamentos de suporte da pelve. E fratura completamente instavel (padrao de instabilidade vertical). As fraturas ocasionadas por forca AP sao conhecidas tambem como em “livro aberto”.
    C. Fraturas ocasionadas por forcas de direcao vertical. Observamos fraturas verticais dos ramos da pelve e ruptura de todas as estruturas ligamentares daquele lado. E lesao equivalente a do tipo B III.



  • Os hematomas retroperitoneais consti tuem um desafi o aos cirurgiões, pois sua taxa de mortalidade é alta
    e está associada à frequência de lesões de grandes vasos abdominais e a fraturas pélvicas. São classifi cados
    em zonas I, II e III, conforme a localização, sendo os de zona I os chamados centrais, os de zona II, laterais, e os
    de zona III, pélvicos. O tratamento depende da localização do hematoma e do mecanismo de trauma
  • Os hematomas ocasionados por ferida abdominal são identificados com muita frequência durante a laparotomia exploradora. Nos pacientes estáveis, geralmente vítimas de contusão em abdome, a TC pode identificar os hematomas e as lesões viscerais associadas, permitindo o planejamento do tratamento (cirúrgico x não cirúrgico).


    Após a identificação da lesão e o clampeamento proximal e distai do vaso acometido, o cirurgião realiza o reparo vascular, através de rafia simples ou utilização de enxerto (patch). A seguir, tecido retroperitoneal é suturado sobre o vaso rafiado, com o objetivo de isolar o sítio de reparo vascular das vísceras abdominais (diminuindo o risco de infecção
  • (1) Manobra de Mattox, tambem conhecida como rotacao visceral mediai esquerda. Nesta manobra, o cirurgiao libera o baco, o fundo gastrico, o rim esquerdo,
    o colon esquerdo e o corpo e cauda do pancreas. A seguir, estas estruturas sao “giradas” em direcao a linha media (FIGURA 14). Com isso, e exposta toda a aorta, desde o hiato aortico - onde o vaso passa pelo diafragma e entra na< cavidade abdominal ate a bifurcacao das iliacas.
    (3) Manobra de Cattell-Braasch. É a extensão mais mediai ainda da manobra de Kocher. Nesta, o mesentério do delgado é descolado até o ligamento duodenojejunal. O cirurgião reflete o delgado e o cólon em direção à região inferior do tórax. Esta é a manobra que permite a mais ampla visualização do retroperitônio

    (2) Manobra de Kocher (estendida). É conhecida como rotação visceral direita mediai. Neste procedimento, o cirurgião realiza incisão liberando todo o cólon direito e o duodeno; a seguir, os reflete em direção à linha média. (FIGURA 15). Com isso, garante acesso ao segmento infra-hepático da veia cava inferior, a aorta supracelíaca e a origem da artéria mesentérica superior.





  • ATÉ Q FIM!
  • TRAUMA ABDOMINAL - MODULO CLINICA CIRÚRGICA

    1. 1. TRAUMA ABDOMINAL DOCENTE: DR. JAURY ENGERS Julho 2015 UNIVERSIDADE FEDERAL DOTOCANTINS Internato Interinstitucional UFT Módulo Cirurgia
    2. 2. Introdução • Número expressivo de mortes evitáveis; • Abdome  Choque hemorrágico; • Lesão visceral abdominal  Hemoperitônio  Oligossintomático. Importante: Avaliação rigorosa TRAUMA ABDOMINAL
    3. 3. Abdomen Superior Fígado Baço Estômago Cólon Transverso Diafragma Abdomen Inferior Intestino delgado Cólon ascendente e descendente Espaço Retroperitoneal Aorta Veia Cava Inferior Pâncreas Rins Ureteres Duodeno ABDOME
    4. 4. SX REGIÕES ANATÔMICAS
    5. 5. Classificação • Há solução de continuidade na parede abdominal. Aberto • Hà integridade da pele, sendo que os efeitos do agente agressor são transmitidos às vísceras e órgãos internos Fechado (Contuso) TRAUMA ABDOMINAL:
    6. 6. Classificação • Penetrante: A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. • Perfurante: Quando há envolvimento visceral (víscera oca ou maciça)) Aberto • Direto (Ex: impacto Direto) • Indireto (Contusão) (Ex: aceleração/ desaceleração) Fechado TRAUMA ABDOMINAL:
    7. 7. História e mecanismo do trauma TRAUMA ABDOMINAL:
    8. 8. História e mecanismo do trauma Deformidade externa Cinto segurança Mortes Tipo da colisão Vítimas ejetadas Colisões automobilísticas INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SE ANTECIPAR O PADRÃO
    9. 9. Colisões motociclísticas História e mecanismo do trauma Nas colisões motociclísticas são importantes as informações sobre o uso e tipo de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento subseqüente
    10. 10. Queda Altura Superfície Anteparos Parte do corpo História e mecanismo do trauma INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SEANTECIPAR O PADRÃO DE LESÕES
    11. 11. Ferimentos penetrantes Arma branca ou de fogo Sexo agressor Número de lesões Locais do corpo Entrada e saída História e mecanismo do trauma INFORMAÇÕES SÃO FUNDAMENTAIS PARA SEANTECIPAR O PADRÃO DE LESÕES
    12. 12. Sinais/sintomas  Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.  Rigidez abdominal “Abdome em tábua”  Peritonite: Espasmos Musculares Involuntários, descompressão dolorosa TRAUMA ABDOMINAL:
    13. 13. TRAUMA ABDOMINAL: Sinais/sintomas Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!  Deve-se excluir:  Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)  Choque não hemorrágico. • Palidez • Sudorese Fria • Pulso rápido ou Ø • Cianose de extremidades • Hipotensão postural
    14. 14. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
    15. 15. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
    16. 16. A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal. Abdome escavado Sinal de em Investigar Sinais indicativos de lesão abdominal (EXEMPLO):
    17. 17. Lesões penetrantes = + Evidentes!! Saída de vísceras abdominais • Arma Branca (+causa) Evisceração: Em outras casos, essas lesões estão em locais menos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou a transição do tórax com o abdômen
    18. 18. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
    19. 19. Exame Físico TRAUMA ABDOMINAL:
    20. 20. Exame Físico Períneo e pênis • Uretrorragia • Hematoma escrotal • Lesão uretral TRAUMA ABDOMINAL:
    21. 21. Medidas auxiliares Sonda nasogástrica Sonda vesical TRAUMA ABDOMINAL:
    22. 22. Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal Exploração cirúrgica imediata Paciente consciente e sem achados suspeitos de trauma abdominal Observação clínica Não precisam investigados RNC, sinais no exame físico ou mecanista de suspeitos Investigaçã diagnóstica (2 situações Clinicas) Prox. Slide: DIAGNÓSTICO SE :
    23. 23. Investigação diagnóstica Instabilidade após agressiva reposição de fluidos Lavado peritoneal Diagnóstico USG de abdome DIAGNOSTICO:TRAUMA CONTUSO Situação clínica 1 :
    24. 24. Investigação diagnóstica Estabilidade após reposição de fluidos Tomografia computadorizada Estadiamento Anatômico DIAGNOSTICO:TRAUMA CONTUSO Situação clínica 2 :
    25. 25. Diagnóstico Trauma Penetrante TRAUMA ABDOMINAL:
    26. 26. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata!
    27. 27. Arma branca – parede anterior Exploração local do ferimento (Digital) Laparoscopia Laparotomia exploradora (difícil reconhecer o trajeto e a violação peritoneal ) Redução donúmero de laparotomias negativas DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
    28. 28. EXPLORAÇÃO DIGITAL DE FERIMENTO POR ARMA BRANCA NA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR Arma branca – parede anterior TRAUMA PENETRANTE
    29. 29. Arma branca – flanco ou dorso TC contrastado (TRIPLO) Acompanhamento Laparotomia exploradora Achado positivo (CD = LE): Evidência de violação peritoneal Lesões de estruturas retroperitoneais Cólon, vasos calibrosos e trato urinário DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
    30. 30. Arma de fogo Exame físico TC LPD Laparoscopia Tratamento não operatório (↑Selecionados) Laparotomia exploradora Imediata Redução donúmero de laparotomias negativas DIAGNOSTICO:TRAUMA PENETRANTE
    31. 31. A transição toracoabdominal (TTA) tem como limite superior uma linha que passa anterior-mente, na altura dos mamilos, e se continua posteriormente por sobre a ponta das escápulas (parte mais inferior da escápula). Como limite inferior, temos as margens costais inferiores TRAUMA ABDOMINAL
    32. 32. DIAGNOSTICO
    33. 33. Trauma Abdominal (ARSENAL) Radiografia Simples Radiografia Contrastada Exames Laboratoriais TCUSG LPD Laparoscopia Exames Complementares TRAUMA ABDOMINAL:
    34. 34. Exame de Sangue Exame de Urina • Ht/Hb • Leucometria • Amilase • Drogas • Gravidez • Micro-hematúria Exames Laboratoriais TRAUMA ABDOMINAL:
    35. 35. - radiografia simples de abdome é de pouca contribuição diagnóstica no trauma abdominal - Somente em algumas ocasiões é Util: EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples Presença de pneumoperitônio em radiografia simples de tórax com cúpulas. (trauma contuso de abdome)
    36. 36. A radiografia simples do abdome, em posição ortostática e supina, pode identificar a presença de ar retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente, pela melhor definição dos rins ou da sombra do músculo psoas EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples
    37. 37. Outra utilidade da radiografia simples de abdome é para detectar a presença de corpos estranhos radiopacos Presença de clips metálicos indicando os orifícios de entrada e saída do projétil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir a trajetória EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias Simples
    38. 38. EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias contrastadas Uretrocistografia injetora (lesão uretral ) Cistografia (Lesão de bexiga) A urografia excretora(Trauma Renal)
    39. 39. Ultrassonografia FAST • Objetivo: Hemoperitôneo • Indicações: • 1)Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido a rebaixamento do nível de consciência. • 2) Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pacientes politraumatizados com contusão abdominal e fraturas pélvicas). • 3) Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente. • Locais: Pelve / Fossa esplenorrenal Saco pericárdio / Fossa hepatorrenal EXAMES COMPLEMENTARES
    40. 40. ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST) 41 ULTRASSONOGRAFIAABDOMINAL (FAST) EXAMES COMPLEMENTARES
    41. 41. • Detecção de hemorragia; • Rápido e simples; • Pequenas Lesões x Significantes • Localização e extensão; • Retroperitônio; • PAF; Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Vantagens Desvantagens Indicação : EXAMES COMPLEMENTARES
    42. 42. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) EXAMES COMPLEMENTARES
    43. 43. Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) LPD + > 10 ml de sangue; > 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos; Restos alimentares, bile e material fecal; EXAMES COMPLEMENTARES
    44. 44. TC abdominal • Trauma fechado ; • Estável; • Exame físico normal ou não confiável; • Trauma duodenal e pancreático. Indicação • Laparotomia; • Instável; • Agitação; • Alergia ao contraste. Contra- Indicação EXAMES COMPLEMENTARES
    45. 45. TC abdominal • Estabilidade ; • Especificidade; • Não invasivo; • Tratamento não- cirúrgico de órgãos sólidos. Vantagem • Alto custo; • Lesão de víscera oca. Desvantagem EXAMES COMPLEMENTARES
    46. 46. Izabela Augusta Medeiros 47 www.radiologyassistant.nl POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL EXAMES COMPLEMENTARES
    47. 47. EXAMES COMPLEMENTARES
    48. 48. Laparoscopia Diagnóstica • Limitado, dispendioso e invasivo; (mudança de panorama) • Mais valor no trauma penetrante; • Melhor exame para lesões diafragmáticas (TORACOABDOMINAL). • Diagnóstica e/ou terapêutica EXAMES COMPLEMENTARES
    49. 49. Tratamento
    50. 50. Tratamento não operatório TRATAMENTO
    51. 51. No Trauma contuso Tomografia computadorizada (lesões do fígado, baço e rins ..) + Exame Físico (decisão de indicação cirúrgica) Tratamento não operatório TRATAMENTO
    52. 52. No Trauma penetrante (SELETIVO ) Assintomáticos: Exploração local, LPD eTC No Subgrupo: Sem penetração na cavidade abdominal Tratamento não operatório TRATAMENTO
    53. 53. Tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica • Irritação peritoneal; • Instabilidade hemodinâmica; • Sangramento retal; Os pacientes com instrumentos empalados no abdome devem ser submetidos à laparotomia exploradora para a retirada do mesmo sob visão direta TRATAMENTO
    54. 54. Tratamento cirúrgico TRATAMENTO
    55. 55. Laparotomia exploratória • Instabilidade hemodinâmica; • LPD positivo c/ hipotensão; • Irritação peritoneal; • Empalamento no abdome; • Sangramento no estômago e reto; • Hipotensão recorrente; • Pneumoperitôneo; • Lesão diafragmática; • Evidência radiológica; Indicação TRATAMENTO
    56. 56. CONTROLE DE DANO (Damage control) Hiportemia Acidose Metabólica pH<7.3 Coagulopatia T.P >16’’ PTT >55 Tríade Mortal Laparotomia abreviada Tratamento clinico em UTI Reoperacao planejada 24-48h Tratamento cirúrgico
    57. 57. LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS Izabela Augusta Medeiros 60
    58. 58. LEMBRANDO... Trauma Aberto: (ATLS) Lesões por arma de fogo 1. Intestino Delgado  50% 2. Cólon  40% 3. Fígado  25% Lesões por arma branca 1. Fígado  40% 2. Intestino Delgado  30% 3. Diafragma  20% Trauma Fechad o (ATLS) 1. Baço  40-50% 2. Fígado  35-45% 3. Intestino Delgado  5- 15%
    59. 59. Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados; • Fraturas de arcos costais à esquerda; • Dor subescapular à esquerda ( SINAL DE KEHR);Quando suspeitar? • Principal  produção de IgM  importante na opsonização de bactérias capsuladas; • Complicações devido lesão  Principalmente nos pediátricos  sepse fulminante pós-esplenectomia. Agentes etiológicos: S. pneumoniae, H. influenzae. Funções do Baço: • 1. Estabilidade hemodinâmica • 2. Exame abdominal negativo p/ irritação peritoneal; • Ausência de indicações de laparo ou lesões que necessitem de intervenção cirúrgica; • Ausência de condições clinicas que aumentem o risco de sangramentos; • Lesões esplênicas graus I-III. Indicações de conduta conservadora: TRAUMA ESPLÊNICO
    60. 60. Conduta conservadora
    61. 61. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ESPLÊNICAS
    62. 62. CONDUTAS ... • Internação na UTI por 48-72h; • Repouso absoluto; • Cateter nasogástrico posicionado; • Acompanhamento: Ht seriado + avaliação clínica exame abdominal • OBS: Se Queda do Ht ou alteração  Nova TC • SE Estabilidade do quadro  unidade intermediária iniciar deambulação + dieta. Doentes não candidato à cirurgia: • Estabilidade hemodinâmica + sinais de • Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST +; • Presença de coagulopatia. • Lesões esplênicas graus IV e V. • = Rafia simples ou Esplenectomia ou Quando indicar a laparo?? Esplenectomizados devem ser submetidos à imunização (H,M,P) após 14° PO
    63. 63. ASPECTOS GERAIS É o segundo órgão mais acometido nos traumas abdominais fechados. O fígado é subdividido em segmentos, tendo como base as ramificações da tríade portal  ramo da porta, ramo da artéria hepática e ducto biliar. •Segmentos de Principal vaso que chega no fígado  v. porta.
    64. 64. Classificação do trauma hepático As lesões dos graus I, II e III são consideradas simples, correspondendo a 80% do total; nestes casos, a mortalidade é diretamente relacionada ao traumatismo associado de órgãos e não ao trauma hepático propriamente dito. Embora menos freqüentes, as lesões complexas (graus IV, V e VI) respondem por metade dos óbitos Na escala do Trauma Hepático da AAST, o acometimento das veias hepáticas e da veia cava inferior (de localização retro-hepática) representam as formas mais graves de lesão do órgão, encerrando naturalmente um pior prognóstico
    65. 65. CONDUTAS... Quando deverá ser tratamento Conservador?? Quando deverá ser tratamento cirúrgico
    66. 66. TRATAMENTO CIRÚRGICO. O CIRURGIÃO PODE ABORDAR AS LACERAÇÕES HEPÁTICAS UTILIZANDOVÁRIAS TÉCNICAS, DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃO E GRAVIDADE DA LACERAÇÃO: 1. SUTURA, 2. APLICAÇÃO DE CLIPES CIRÚRGICOS SOBRE OS VASOS SANGRANTES, 3. DISPOSITIVOS QUE COAGULAM O SANGUE EMPREGANDO FEIXES DE ARGÔNIO, 4. USO DE COLÁGENO MICROFIBRILAR, 5. TAMPONAMENTO COM COMPRESSAS, 6. LIGADURA VASCULAR, 7. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO E RESSECÇÃO. 8. ATUALMENTE, DESBRIDAMENTO DO PARÊNQUIMA, LOBECTOMIA E LIGADURA DEFINITIVA DA ARTÉRIA HEPÁTICA SÃO PROCEDIMENTOS RARAMENTE EMPREGADOS.
    67. 67. Manobra de Pringle: com o uso de pinça vascular o cirurgião clampeia a veia porta, artéria hepática e colédoco no nível do ligamento hepatoduodenal. Shunt atriocaval. Neste procedimento, o cirurgião comunica o segmento infra-hepatico da veia cava inferior diretamente com o atrio direito, desviando sangue do segmento retro-hepatico da veia cava inferior.
    68. 68. Cerca de 75% dos casos são devido trauma penetrantes; - Colisões automobilísticas  SEM uso de cinto de segurança respondem pela maioria dos traumas fechados. - Acidentes com bicicletas em que há trauma abdominal pelo guidão Quando suspeitar?? • Sinais e sintomas de retropneumoperitôneo; • Dor lombar e em flancos  irradiação para escroto e crepitação ao toque retal. • Contusão: Aumento dos níveis de amilase (em 50%) Sinais radiológicos • Discreta escoliose; • Apagamento da sombra do psoas; • Ausencia de ar no bulbo duodenal • Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal) • Imagem em mola em espiral ou moeda empilhada  hematoma duodenal. TRAUMA DE DUODENO
    69. 69. Imagem em “mola em espiral” na seriografia de um paciente pediátrico Ar no retroperitôneo delineando os rins ( contraste com a cápsula renal)
    70. 70. CLASSIFICAÇÃO
    71. 71. CONDUTAS... • rafia simples e reforço do omento; Lesões simples graus I-II com menos de 6h de evolução: • Necessitam de descompressão duodenal realizada por sonda nasogástrica transpilórica, jejunostomia ou duodenostomia. Lesões graus I-II > 6h: • Reparo primário do duodeno  exclusão pilórica, gastroenteroanasomose e drenagem (cirurgia de Voughan); Lesões grau III: • Acometimento da maior parte da segunda porção do duodeno, da ampola deVater e do colédoco distal; • Reparo difícil, com colocação de um tubo emT; • coledocoenterostomia após reparo das lesoes duodenais e ducto biliar comum. Lesões grau IV: • Duodenopancreatectomia.Lesões grauV: • CONSERVADOR dieta zero + cateter nasogástrico + suporte parenteral • Resolução 10-15 dias. HEMATOMA DUODENAL:
    72. 72. Cirurgia de exclusao pilorica (Vaughan). Neste procedimento, o cirurgiao realiza o reparo da lesão em duodeno. Para que o alimento nao entre em contato com o reparo, o piloro e “fechado”, ou seja, e feita a cerclagem do piloro (B). Por ultimo, o transito do alimento se faz atraves de uma gastrojejunostomia
    73. 73. ASPECTOS GERAIS • LOCALIZAÇÃO RETROPERITOENAL; • RARAMENTE ACOMETIDO; • DIVIDIDO EM PORÇÃO PROXIMAL: • CABEÇA E PROCESSO UNCINADOÀ DIREITA DA MESENTÉRICA SUPERIOR ÍNTIMA RELAÇÃO COM O COLÉDOCO E DUODENO. • CORPO E CAUDA (EM PROXIMIDADE COM BAÇO E VASOS ESPLÊNICOS.) • PRINCIPAIS CAUSAS AA E FAF. • EXAME DIAGNÓSTICO (GOLD STANDARD) • TC HELICOIDAL COM CONTRASTE
    74. 74. CLASSIFICAÇÃ O
    75. 75. TRATAMENT O • CONSERVADORA • OBS: em lesões grau II com laceração do parênquima  debridamento + hemostasia local + drenagem. Lesões graus I-II sem laceração: • Com envolvimento do ducto pancreático abordagem mais agressiva. • Lesões do corpo e cauda  pancreatectomia distal com esplenectomia. Lesões grau III: • Lesões IV  hemostasia do parênquima pancreático + drenagem ampla.Lesões grau IV: • Em casos de hemorragia de difícil controle, lesões graves de duodeno e pâncreas associadas e destruição maciça da cabeça do pâncreas  Ressecção da cabeça do pâncreas + duodeno + coledoco distal  Cirurgia deWhipple ( duodenopancreatectomia) Lesões grauV:
    76. 76. ASPECTOS GERAIS Mais frequentes nos penetrantes Importante lembrar reto pode ser lesado por espículas ósseas (fratura de pelve); Risco aumentado de  ideal de intervenção  2h do trauma. Segmento mais acometido: 1.transverso 2.cólon direito e ceco 3.cólon esquerdo 4.sigmóide 5. reto. Trauma de Cólon e Reto
    77. 77. CONDUTAS.. . • 1- Reparo primário  sutura da lesão; • 2- Ressecção do segmento envolvido com anastomose primária; • 3- Anastomose primária tardia; • 4- Colostomia com reconstrução do trânsito em uma segunda operação. Quando acomete o cólon e reto proximal • 1- Comprometimento de menos de 50% da circunferência da alça; • 2- Paciente deve se encontrar estável hemodinamicamente; • 3- Diagnóstico precoce nas primeiras 4-6h; • 4- Ausência de lesão vascular colônica; • 5- Necessidade de menos de 6 unidades de concentrado de hemácias durante a reanimação. Para realizar o reparo primário todos os critérios abaixo devem ser preenchidos:
    78. 78. Reto intraperitoneal: Segue os mesmos parâmetros para lesões no cólon; Colostomia proximal de proteção; Reto extraperitoneal: Reparo primário Debridamento Drenagem pré-sacra  dreno de Penrose; Colostomia proximal de proteção deve ser obrigatoriamente realizada. TRAUMA NO RETO
    79. 79. Associada a lesões pélvicas ou a “queda do cavaleiro” • hematoma perineal, sangue no meato uretral e dor à palpação do períneosintomas: • uretrografia retrógradaDiagnóstico: • Cistostomia suprapúbica -> UretroplastiaTratamento: Associada a feridas abdominais • incialmente assintomático; • tardiamente há desenvolvimento de fístulas, urinomas e abscessos intra-abdominais Sintomas: • TC ou urografia excretora ou urografia retrógradaDiagnóstico: • Debridamento, anastomose adequada sem tensão e colocação do cateter de duplo j (protege anastomose e diminui incidência de fístulas) Tratamento: TRAUMA URETRA / URETERAL
    80. 80. É mais frequente após traumatismo fechado associada à fratura da bacia (70%) Dois tipos de ruptura: • extraperitoneal – resultado de perfuração de fragmentos ósseos adjacentes; • intraperitoneal – traumatismo localizado no interior da bexiga (bexiga cheia que sofreu impacto direto) Diagnóstico: • cistografia Tratamento: • lesões extraperioteais: colocação de cateter vesical tipo foley • lesões intraperitoneais: sutura por planos através de acesso com colocação de cistostomia para derivação (no caso de lesões extensas) TRAUMA DE BEXIGA
    81. 81. TRAUMA RENAL Associada à acidentes automobilísticos, quedas contusões direta e fratura dos arcos costais inferiores • mais frequente é a hematúria - somada a história de contusão na região do flanco abdominal ou lombar (comum equimoses). • Pacientes com lesões mais graves evoluem para quadro de instabilidade hemodinâmica Manifestação: • TC (pacientes estáveis hemodinamicamente) com contraste, avaliação da função renal pela captação e excreção do contraste, sua ausência indica lesão da artéria renal; • diagnóstico intraoperatório (pacientes instáveis hemodinamicamente) Diagnóstico: • lesões menores – hematomas subcapsulares e as lacerações ou contusões corticais que não atingem à via excretora; • lesões maiores – danos à excretora (com extravasamento de urina), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo. Classificação das lesões renais • Lesões menores – repouso por 7 dias e antibioticoterapia; • Lesões maiores - cirurgiaTratamento:
    82. 82. Associadas à complicações imediatas e graves como hemorragia São resultado de forças compressivas externas. Agem na pelve em 3 direções. FRATURAS ESTÁVEIS: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < < 2,5 cm; FRATURAS INSTÁVEIS: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise púbica > 2,5 cm; Fratura determinada por forças anteroposteriores  hemorragia Fratura determinada por forças laterais ou verticais  lesão visceral Diagnósticos: clínico – contusões ou equimoses em região pélvica; sinais clínicos de lesões de vísceras pélvicas; radiografia simples da pelve FRATURAS PÉLVICAS
    83. 83. Classificacao de Young e Burgess para as fraturas da pelve. (Leva em consideracao o mecanismo de fratura, o grau de deformidade do anel pelvico e as estruturas lesadas) (LATERAL) (AP) (VERTICAL) I – ESTÁVEL / II E III= INSTÁVEL
    84. 84. TC pacientes HE (definição do tipo de fratura) • Fraturas tipo I (estáveis): repouso no leito SEM intervenção cirúrgica • Fraturas II ou III (instáveis) : cirúrgico – uso de fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna ( placas e barras) Tratamento
    85. 85. TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL Refere-se a lesão de grandes vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesentéricos superior e inferior) Ocasionados por feridas abdominais principalmente aquelas por PAF (armas de fogo) Localização do hematoma indica possível vaso lesado para assim determinar a conduta adequada a ser seguida TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
    86. 86. • Durante laparotomia exploradora; • paciente estável TC (identifica hematoma e lesão visceral) Identificação dos hematomas ocasionados por ferida abdominal: Para o tratamento cirúrgico de traumas vasculares deve-se fazer ampla exposição dos vasos com controle proximal e distal Manobras para expor os vasos retroperitoniais : Manobra de Mattox, Manobra de Kocher e Manobra de Cattel-Braasch
    87. 87. FIM!!!!

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