LUTTE - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

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Infarto Agudo do Miocárdio
Conduta no ambiente pré e intra-hospitalar
Membros: Gustavo Bezerra e Lucas Alcântara
04/12/2014

Publicada em: Saúde e medicina
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LUTTE - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS Liga Acadêmica Tocantinense de Trauma e Emergência - LUTTE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Conduta no ambiente pré e intra-hospitalar Gustavo Bezerra & Lucas Alcântara - 04/12/2014
  2. 2. Infarto agudo do miocárdio • Morte do músculo cardíaco resultante de isquemia grave prolongada. – O termo IAM deve ser utilizado quando há evidência de necrose miocárdica em um contexto clínico de isquemia com elevação de marcadores de necrose miocárdica. (Sociedade Brasileira de Cardiologia)
  3. 3. Epidemiologia • Queda importante na taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares nas últimas décadas – Avanços na prevenção primária e – Tratamento da síndrome coronariana aguda • Acesso, em tempo hábil, ao tratamento adequado • Reperfusão por angioplastia primária ou fibrinólise • Terapia antitrombótica dupla • Tratamento intensivo
  4. 4. Epidemiologia • Idade – < 40 anos: 10% – < 65 anos: 45% • Sexo – Homens – Mulheres idosas, pós-menopausa • Fatores que predispõem à aterosclerose
  5. 5. Epidemiologia - Brasil • Doenças cardiovasculares – 1ª causa de mortalidade proporcional (29% dos óbitos, 2010) (Datasus) – IAM: 2ª causa de morte mais frequente (7%, 2010) (Datasus) – Mortalidade hospitalar de pacientes internados por IAM (SUS): • 16,2% - 2000 • 16,1% - 2005 • 15,3% - 2010
  6. 6. Fisiopatologia • Oclusão arterial coronariana – Alteração súbita da morfologia de uma placa ateromatosa • Hemorragia • Erosão ou ulceração • Ruptura ou fissuramento – Exposição do colágeno subendotelial/conteúdo necrótico da placa – Adesão, ativação e liberação de agentes agregadores por plaquetas • Microtrombo; aumento do volume e oclusão do vaso • Vasoespasmo
  7. 7. Fisiopatologia • IM transmural na ausência de uma patologia vascular coronariana típica (10%) – Vasoespasmo com ou sem aterosclerose coronariana • Agregação plaquetária ou uso de cocaína – Êmbolos – Isquemia sem aterosclerose e trombose coronariana detectáveis • Desordens de vasos intramurais (vasculites, doença falciforme, dissecção vascular etc.) • Choque
  8. 8. Fisiopatologia • Área de risco – Isquemia – Disfunção do miocárdio – Morte celular • O prognóstico depende da gravidade e duração da privação do fluxo. – 30 minutos após início da isquemia: lesão potencialmente reversível. – Após 30 minutos: perda progressiva da viabilidade, completa em 6-12h. – Benefícios da reperfusão são maiores quando ela se instala precocemente.
  9. 9. Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica
  10. 10. Atendimento pré-hospitalar • A maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos – 40-65% dos casos na primeira hora – 80% nas primeiras 24 horas, aproximadamente • Fibrilação ventricular • Apenas cerca de 20% dos pacientes com dor torácica chegam ao setor de emergência com até duas horas após o início dos sintomas. Esse tempo é de 3-4 horas, em média. • O tempo desde o início dos sintomas até a instituição do tratamento é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes.
  11. 11. Medidas na fase pré-hospitalar • A abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda em ambiente extra-hospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de saúde, com realização de uma história clínica direcionada, investigando as características dos sintomas atuais (momento do início, tempo de duração, qualidade, intensidade, relação com o esforço e repouso) e a presença de doença coronária estabelecida (angina prévia).
  12. 12. Medidas na fase pré-hospitalar • Eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por médico habilitado – ↓ 34% do tempo porta-agulha – ↓ 18% do tempo porta-balão – Tendência à redução da mortalidade intra- hospitalar
  13. 13. Medidas na fase pré-hospitalar • Não há evidências disponíveis no cenário pré- hospitalar para uso de fármacos – Em circunstância apropriada, após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, o uso dos medicamentos segue as mesmas recomendações para o atendimento hospitalar do IAM • A medida mais importante e de maior impacto seria a difusão global do conhecimento sobre atendimento básico da parada cardíaca (no formato BLS – Basic Life Support) por indivíduos leigos na população em geral
  14. 14. Fibrinólise pré-hospitalar • Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular • De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo aceitável para a realização da estratégia invasiva de angioplastia primária é de 90 minutos, considerando-se para estes casos o tempo “ambulância-balão” • Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferência (tempo “ambulânciabalão”) maior do que 90 minutos para hospital com angioplastia, a opção deve ser pelo uso de fibrinolítico, desde que não haja contraindicação e que o tempo “atendimentoagulha” (tempo desde o início do atendimento pelo resgate móvel até o início da infusão do fibrinolítico) seja de até 30 minutos
  15. 15. Atendimento inicial Recomendações • Administração de oxigênio (3 l/min a 100%, por meio de cateter nasal) por 3- 6h, ou mais em situações específicas: – Saturação de oxigênio abaixo de 90% – Presença de congestão pulmonar
  16. 16. Atendimento inicial Recomendações • Tratamento da dor diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do sistema nervoso simpático – Sulfato de morfina endovenosa, dose inicial: 2,0-8,0mg. Com monitorização da PA, dose pode ser repetida a cada 5-15min. – Sulfato de meperidina (20-50mg), em caso de hipersensibilidade/indisponibilidade da primeira
  17. 17. • Nitratos devem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida) para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. – Também são recomendados para controle da hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes. • Contraindicados na presença de hipotensão arterial, uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do ventrículo direito. Atendimento inicial Recomendações
  18. 18. • Ácido acetilsalicílico – Pacientes com maior risco de doença coronária devem ser instruídos por seus médicos assistentes a tomar ácido acetilsalicílico não tamponado em situações emergenciais. • A dose recomendada é de 160-325 mg/dia a ser utilizada de forma mastigável quando da chegada do paciente ao hospital ou ao ser atendido por emergência móvel, ainda antes da realização do eletrocardiograma. Atendimento inicial Recomendações
  19. 19. • Clopidogrel – Uso combinado ao AAS em pacientes que receberam terapia trombolítica inicial para reduzir eventos cardíacos maiores. – Dose de ataque: 300mg, em pacientes menores de 75 anos. – Manutenção de 75mg/dia. Atendimento inicial Recomendações
  20. 20. • Anticoagulantes – Enoxaparina - redução do desfecho primário de morte ou infarto do miocárdio não fatal, sem um aumento importante de sangramento • Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg IV em bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de 12/12 horas até a alta hospitalar; em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas Atendimento inicial Recomendações
  21. 21. • Betabloqueadores – Na ausência de contraindicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via oral, após a admissão do paciente – Atualmente, prefer-se usar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados. A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia. No caso de se usar a via endovenosa, a dose de metoprolol é 5,0 mg IV de 5 em 5 minutos por até três doses nos pacientes hipertensos, sem os fatores de risco descritos e sem contraindicações usuais aos betabloqueadores. Atendimento inicial Recomendações
  22. 22. • Antiarrítmicos – Sua utilização no atendimento, tanto pré- hospitalar como hospitalar, portanto, não tem indicação rotineira. Atendimento inicial Recomendações
  23. 23. ATENDIMENTO NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
  24. 24. Diagnóstico • Sinais e sintomas: - Dor torácica – 75% a 85% dos casos como principal sintoma; A dor é de grande intensidade e tem duração superior a 20 minutos de duração, desencadeada por exercício físico ou estresse ou até em repouso; tem como fator de melhora o repouso ou o uso de nitratos; e geralmente está associada a dispneia, náuseas e vômitos. Lembrar de questionar episódios prévios de precordialgia e sua semelhança com o atual, além de avaliar o fatores de risco para IAM.
  25. 25. Diagnóstico • Exame Físico: Deve ser feito de forma objetiva; - Tem pouco valor semiológico – 20% dos pacientes; - Deve-se ficar atentos para algumas alterações como: Estertores Pulmonares, Hipotensão e Taquicardia Sinusal; - O objetivo maior no exame físico é fazer o diagnóstico diferencial com demais causas de dor torácica.
  26. 26. Diagnóstico • Eletrocardiograma: Deve ser realizado nos primeiros 10 minutos! - Se houver Supra do segmento ST + Sintomas sugestivos tem-se 91% de sensibilidade e 46% de especificidade para o diagnóstico. - Quanto maior a quantidade de derivações com supra de ST maior a mortalidade do caso; - Caso não haja alterações o ECG deve ser repetido a cada 5 ou 10 minutos.
  27. 27. Diagnóstico • Eletrocardiograma: - Cerca de 50% apresentam-se com ECG normal ou sem alterações sugestivas; - O supra de ST tem sensibilidade de 45% a 60% para o diagnóstico; - A dinâmica do processo trombo oclusivo coronariano e a baixa sensibilidade do ECG admissional torna mandatória a realização do ECG seriado em todos os paciente com sintomas sugestivos.
  28. 28. Diagnóstico • Eletrocardiograma:
  29. 29. Diagnóstico • Eletrocardiograma:
  30. 30. Diagnóstico • Critérios diagnósticos de IAM recente ou em evolução: - Aumento e diminuição gradual de troponina; - Aumento e diminuição mais rápida de CK – MB; - Sintomas isquêmicos; - Alterações eletrocardiográficas de isquemia; - Presença de onda Q patológica no ECG; - Evidência radiológica de perda da viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal.
  31. 31. Diagnóstico • Classificação clínica dos tipos de infarto: - Tipo 1 – IAM espontâneo; - Tipo 2 – IAM por causas secundárias; - Tipo 3 – Morte cardíaca súbita com clínica compatível; - Tipo 4a – IAM associada a intervenção percutânea; - Tipo 4b – IAM associado a trombose comprovada de stent; - Tipo 5 – IAM associado a cirurgia de revascularização.
  32. 32. Diagnóstico • Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica: • Os marcadores de lesão miocárdicas em pacientes com supra de ST não apresentam valor diagnóstico, mas sim valor prognóstico e extensão da lesão; Enzima Elevação Pico Diminuição Sensibilidade CK - MB 3 – 6 horas 18 horas 48 a 72 horas 93% em 12h Pouca no início Mioglobina 1 – 2 horas 6 – 9 horas 12 – 24 horas - Troponina 4 – 8 horas 36 – 72 horas 5 – 14 dias Mesma da CK – MB
  33. 33. Tratamento • Alivio da hipoxemia, da dor e da ansiedade: - Deve ser administrado O₂? - Analgesia imediata com Sulfato de Morfina EV, 2 a 4 mg diluídos, podendo ser repetido em 5 a 15 minutos; *** Cuidado!! - SUSPENDER o uso de AINE’s com exceção da aspirina; - E para a ansiedade??
  34. 34. Tratamento
  35. 35. Tratamento • Antiplaquetários: aspirina e derivados tienopiridínicos - Ácido acetilsalicílico: Deve ser ministrado de forma imediata VO na dosagem de 200 mg (Mastigar!!); - Clopidogrel: Deve ser ofertado juntamente com o AAS, na dose de ataque de 300 mg com manutenção de 75 mg/dia;
  36. 36. Tratamento
  37. 37. Tratamento • Heparina: A HNF é ministrada em bolus de 60 U/kg com máximo de 4000 U. Enoxaparina é feita com 30 mg EV em bolus em pacientes com menos de 75 anos.
  38. 38. Tratamento • Nitratos: - Indicado nos casos de isquemia persistente e/ou IAM extenso e/ou HAS; - CONTRA-INDICADO em caso de infarto de ventrículo direito; - Faz-se uso da Nitroglicerina diluída em 250 a 500 ml de soro glicosado 5% em frasco de vidro;
  39. 39. Tratamento • Betabloqueadores: - Atua na redução da pressão arterial, FC e inotropismo, reduzindo o consumo de O₂ pelo miocárdio; Além da ação antiarrítmica; - Ficar atentos às contraindicações!
  40. 40. Tratamento
  41. 41. Tratamento • Magnésio – Prevenção de morte súbita; • Bloquedores do canal de cálcio – baixo nível de evidência; • IECA:
  42. 42. Tratamento
  43. 43. Terapia de Reperfusão • Fibrinolítico; • Intervenção coronária percutânea; • Revascularização cirúrgica;
  44. 44. Terapia de Reperfusão • Fibrinólise: - Indicado nos casos de IAM com supra de ST persistente em pelo menos duas derivações contíguas ou BRD novo ou presumidamente novo, na ausência de contraindicações;
  45. 45. Terapia de Reperfusão • Intervenção coronária percutânea: Pode ser primária, de salvamento ou resgate ou eletiva após a fibrinólise efetiva; - ICP primária: Quando disponível, é a mais indicada em pacientes com infarto, devendo ser realizada em até 90 min. após o diagnóstio; *Comparada com a fibrinólise?? *Implante de Stent X ICP com balão;
  46. 46. Terapia de Reperfusão
  47. 47. Terapia de Reperfusão
  48. 48. Terapia de Reperfusão • Revascularização Cirúrgica: - Indicado como urgência apenas quando há falha ou contraindicação no tratamento tromboembólico e ICP; - Hoje é cada vez menos realizado, apenas 3 a 7 dias após o episódio do infarto;
  49. 49. Terapia de Reperfusão
  50. 50. Paciente com dor Precordial Fatores de Risco? Uso de AINE? Primeiro episódio? Sinais e sintomas associados? ECG com supra de ST ou onda Q patológica ou com BRE novo*? Não Sim Marcadores Necrose*** Fazer ECG em 10 minutos e repetir a cada 5/10 min.!! • Oferecer O₂ nas primeiras 3horas;*** • Fazer Sulfato de Morfina 2 a 4mg; • AAS – 200 mg VO (Mastigar); • Clopidogrel – 300 mg; • **Enoxaparina – 30mg EV em bolus; • Betabloqueadores VO SFR; • Sulfato de Magnésio; • Clopidogrel – 6,25 mg nas primeiras 24 horas, em doses crescentes; Elevadas*** Nitroglicerina? Ausentes Investigar outras causas
  51. 51. Terapia de Reperfusão Serviço de hemodinâmica disponível imediatamente ou em < 90 min.? NãoSim Optar pela ICP com stent ou com balão Fibronólise SFR Melhora dos parêmetros? Encaminhar para o serviço de hemodinâmica mais próximo.
  52. 52. OBRIGADO www.LUTTEUFT.com lutte@uft.edu.br • IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. 2009. • DATASUS 2014; Referências

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