LION - Câncer de pele

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LION - Princípios básicos da cirurgia oncológica

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LION - Câncer de pele

  1. 1. Carcinoma Basocelular Mais benignos dos malignos da pele Ação crônica do UVB Raro metástases 65% total das neoplasias epiteliais Indivíduos acima de 40 anos Fatores predisponentes: exposição a luz solar e pele clara Foto I e II Originário da epiderme e folículo piloso
  2. 2. Manifestações clínicas  Localização preferencial nos 1/3 superior da face  70 % região nasal e frontal  Pápula de superfície lisa e brilhante  Tipo mais encontrado é o nódulo-ulcerativo  Coloração rósea perlácea com finas telangiectasias  Cresce progressivamente como nódulo  Posterior ulceração central recoberta por crosta  Crescimento lento  Tipos: nodular / pigmentado / superficial / esclerodermiforme / fibroepitelioma de pinkus
  3. 3. Diagnóstico clínico e confirmação histopatológica para tipos histopatológicos Dermatoscopia : telangiectasias arboriforme, ulceração Microscopia confocal: em consolidação Tratamento  A escolha do procedimento terapêutico depende:  Localização  Tamanho  Profundidade  Tipo clínico  Tipo histológico  Recorrência  Estado imunológico  Agressividade do tumor
  4. 4. Tumores < 1,5 cm na face e tronco Eletivo Curetagem e eletrocoagulação Lesões dos membros e > 1,5 cm Excisão e sutura Margem de segurança > 0,5 cm Criocirurgia com nitrogênio Localizado em cartilagens CBC superficial Formas recidivantes CBC esclerodermiformes Tu localizados em fendas naturais ( pregas pré auriculares, sulcos nasolabiais e oculares) Cirurgia micrográfica de Mohs Remoção cirúrgica de camadas sucessivas do tecido e exame microscópico de congelação da superfície inferior de cada fragmento retirado
  5. 5. Excisão cirúrgica convencional: avaliação das margens, altas taxas de cura para tu abaixo de 2 cm e histologicamente não agressivos Locais com maior risco de recidiva: região perioral, perinasal, sulco nasogeniano e retroauricular Criocirurgia: 2 ciclos de congelação, - 50 graus, recidiva recoberto por tecido fibroso, taxa de cura semelhante Imiquimod a 5% em creme 5 fluoracil a 5% em creme: quimioterápico para CBC superficial, ceratose actínica, CEC in situ Terapia fotodinâmica: ácido aminolevulinico, cura em 78% , usados para ceratose actinícas numerosas Radioterapia  Pouco empregada
  6. 6. Carcinoma Espinocelular Tumor maligno Proliferação atípica de células espinhosas, caráter invasor Metástases 15% das neoplasias epiteliais malignas Pele normal ou a partir de queratose actínica, leucoplasia, úlceras crônicas e queimaduras Indivíduos com história prévia de CA de pele Mais comum após 40 anos Sexo masculino Maior exposição a agentes cancerígenos: sol e fumo Fator desencadeador: arsênico Cabines de bronzeamento
  7. 7. Fatores imunológicos: TX renal Vírus Papiloma Humano (HPV 6 – 11) Manifestações clínicas  Localização: lábio inferior, orelhas, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália externa  70% cabeça e pescoço  Pápula eriteamtosa com área queratósica infiltrada, dura ou nódulo  Superfície com descamação, crostas, ulceração e corno cutâneo  Aumenta gradualmente  Pode evoluir com ulceração com infiltração na borda, vegentante ou córnea  Lábio (placa de leucoplasia)  Lesões pré cancerígenas (queratose actínica)  Metástases podem ocorrer após meses ou anos, sendo mais frequentes e precoces em mucosas, dorso das mãos e cicatrizes de queimadura  Risco: tumores maiores que 2 cm. Cresciemnto rápido que ulceram Diagnóstico sempre confirmação histopatologia
  8. 8. Tratamento  Lesões recentes < que 1 cm na pele: eletrocoagulação e curetagem  Lesões antigas e maiores: excisão com margem de segurança em superfície e profundidade (0,5 cm)  Criocirurgia com nitrogênio líquido: in situ  Tumores recidivantes pré-tratados, limites mal definidos ou que invadem ossos ou cartilagem: cirurgia micrográfica  CEC com metástases em linfonodos: linfadenectomia e radioterapia complementar  Lesões muito avançadas, não passíveis de tratamento cirúrgico ou radioterápico: quimioterapia
  9. 9. Melanoma Maligno Mais malignos das neoplasias de pele 30 a 60 anos de idade Homens, brancos Fatores de risco:  Exposição solar com formação de bolhas e queimaduras  Áreas expostas intermitentes ao sol  Fototipo I e II  História pregressa de queimadura solar  Presença de múltiplos nevos  História prévia de melanoma  Antecedentes familiares Formas clínicos-patológicos:  extensivo-superficial  nodular  lentiginoso- acral  Lentigo-maligno
  10. 10. 10% com antecedentes familiares: Sindrome do Nevo Displásico Manifestações clínicas clássicas  Lesão pigmentada  contorno arciforme  margens denteadas e irregulares  coloração variada não uniforme e assimétrica  Localização frequente:  Dorso(masculino)  Perna(feminino)
  11. 11. Diagnóstico  Acomete qualquer área do corpo  Sinais ABCDE A: assimetria B: bordas irregulares C: coloração heterogênea D: diâmetro maior que 6mm E: expansão em superfície ou modificação do aspecto da lesão
  12. 12.  Outros critérios:  Alteração do sensório: prurido  Inflamação  Crosta ou descamação  Sangramento  Ulceração  Dermatoscopia ou microscopia de epiluminescência: microscopia de superfície , visualização da epiderme até a JDE, correlação entre estruturas morfológicas de lesões pigmentadas, vascularização e suas características histológicas, lesões melanocíticas ou não e se são benignas, suspeitas ou malignas  Mapeamento corporal e acompanhamento semestral e anual de fotos digitais e dermatoscópicas: alteração de nevos e/ ou surgimento de lesões novas
  13. 13.  Diagnóstico de certeza: histopatológico  Ideal: exérese total da lesão suspeita com margens de 1-2mm com tecido subcutâneo de maneira tridimensional: biópsia excisional  Biópsia incisional: não afeta sobrevida e a probabilidade de metástase, ideal em face, regiões palmo-plantares e subungueais Evolução  Potencial metastático  fase evolutiva  espessura  nível de invasão  presença ou não de ulceração  Método de BRESLOW  espessura do tumor  Classificação de CLARK  localização do tumor
  14. 14.  Profilaxia: diagnóstico e conduta precoce  Metástase:  locais  regionais  sistemicas Exame clínico e complementar  Exame clínico completo e cuidadoso  Ultrassonografia de linfonodos(superficiais): obesos e casos duvidosos  Sem consenso: Rx de tórax / US de abdome/ dosagem de LDH  Estadiamento pelo AJCC : clínico e patológico TNM para planejamento de tratamento e prognóstico  Estadiamento TNM simplificado
  15. 15. Espessura Tumoral Margens De Ampliação In Situ 0,5 – 1,0 ≤ 1,0 mm 1,0 cm ≥ 1,0 - < 2,0 1,0 – 2,0 cm > 2,0 mm 2,0 cm
  16. 16. Tratamento A) Tumor primário  cirurgia eletivo  Anestésico local  margens de segurança  evolução do tumor: sucesso terapêutico B) Melanomas malignos com metástases linfonodais Melanoma com 1,5 - 4mm Metástases linfonodais Linfadenectomia regional eletiva
  17. 17. C) Pesquisa e remoção do linfonodo sentinela  Cintilografia prévia  Linfadenectomia seletiva corante vital  Estudo anatomo-patológico: HE + IMUNOHISTOQUIMICA  Uso de S-100, HMB- 45 e PAN-MELAN  Biópsia e remoção do chamado linfonodo sentinela: MELANOMAS COM BRESLOW ACIMA DE 0,76MM ou menor que 0,76 com ulceração e/ou índice mitótico diferente de 0 e/ou clark nível IV ou V e/ou regressão  Mais importante indicador de prognóstico de sobrevida e riscode recidiva D) Tratamentos adjuvantes  Não há tratamento comprovado eficaz para doença local de alto risco ou loco-regional
  18. 18. D.1) Radioterapia  Tumor não ressecável  Margens cirúrgicas com dificuldade de maiores ressecções  Lentigo maligno melanoma  Pacientes idosos e não hígidos  Após linfadenectomia quando múltiplos linfonodos estão comprometidos  Metástases viscerais (paliativo) D.2) Quimioterapia / Imunoterapia  Paliativo  Melanoma metastático Prognóstico  Taxa de sobrevida
  19. 19. Sinais de alerta em uma lesão melanocítica Idade de aparecimento > 35 a 40 anos (surgimento de lesão nova ou modificação de lesão antiga) ABCD Assimetria Bordas irregulares Cor heterogênea Diâmetro > 6 mm Modificações >35 a 40anos Tamanho (crescimento) Cor (atenção para preto, azul, vermelho e branco) Superfície (elevação, escamação, crostas, ulceração) Periferia Halo (hipopigmentado ou eritematoso, incompleto, assimétrico) Satelitose Sinais e sintomas* Prurido Sangramento Dor Sinal do patinho feio Lesão com aspecto clínico distinto das demais
  20. 20. Seguimento  orientação quanto a lesão suspeita ou tumefação de linfonodo  chance aumentada de nova lesão  exames de imagens : baixa especificidade e sensibilidade  Recomendação  Rx de tórax  USG de abdome  LDH e Fosfatase Alcalina 6/6 meses nos primeiros 2 anos e após, fazer anualmente

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