GASTROLIGA - Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

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Apresentado no dia 13.08.14

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  • Hematoquezia=presença de sangue com cor vermelha viva misturado com as fezes.
    Melena=fezes pastosas de cor escura e cheiro fétido, sinal de hemorragia digestiva alta. A cor escura se refere as modificações bioquímicas sofridas pelo sangue na luz intestinal colonizada por bactérias.
    Hipotensão= pressao arterial instável (baixa)
    Síncope=ou desmaio, é a perda súbita e transitória da consciência e consequentemente da postura
  • Divertículos=saculações que se desenvolvem na parede do cólon
  • A Diverticulose descreve a presença destas saculações, e a Diverticulite é a inflamação ou presença de
    complicações nestas saculações.
    O sangramento é uma complicação que ocorre devido à laceração dos vasos encontrados no divertículo, que são expostos a aumento da pressão abdominal, alimentos, ou outros.
    Os antiinflamatórios não-esteróides (AINE) possuem propriedades analgésica, antitérmica(antipirético), antiinflamatória e antitrombótica.
    Proctite=é uma inflamação do reto que causa desconforto, sangramento e, às vezes, secreção de muco ou pus.
  • Na estenose aórtica, a válvula aórtica não abre completamente. Isso reduz o fluxo de sangue que sai do coração.
    Doença de von Willebrand é uma doença hemorrágica hereditária,  é causada pode uma deficiência do fator de von Willebrand. O fator de von Willebrand ajuda no agrupamento das plaquetas sanguíneas e sua adesão à parede do vaso sanguíneo, necessária para uma coagulação sanguínea normal.

  • Ectasia é a dilatação ou distensão de órgão que apresenta estrutura tubular.
  • Diverticulo de Meckel=resulta da obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico
  • O pólipo é uma pequena protuberância que cresce em cavidades revestidas por mucosas. O intestino grosso (cólon) é o principal ponto onde surgem os pólipos intestinais.
    O pólipo intestinal é uma neoplasia benigna que ocorre por um crescimento anormal da próprias células da mucosa do intestino. Mal comparando, podemos dizer que são uma espécie de verruga do cólon.
    Leia o texto original no site MD.Saúde: PÓLIPOS INTESTINAIS | Sintomas e tratamento - MD.Saúde http://www.mdsaude.com/2010/07/polipos-intestinais.html#ixzz3A94oS96l  AVISO: Ao reproduzir este texto, favor não retirar os links do mesmo. 
  • Lesão de Dieulafoy é uma condição médica na qual uma arteríola tortuosa erode noestômago, podendo causar hemorragia digestiva alta.
  • Embora causem sangramento não muito grave, elas não podem ser descartadas.

    Varizes de reto: são mto comuns em pacientes com hipertensão portal e cirrose, e podem ser causa de sangramento profuso

    Tratamento das doenças orificiais: Banhos mornos de assento, nitroglicerina tópica, mudanças na alimentação (fibras e muita água)
  • Contraindicada em: suspeita de perfuração intestinal, instabilidade hemodinâmica, colite aguda grave.
  • arteriografia intestinal seletiva permite avaliar os principais troncos arteriais (artéria mesentérica inferior, superior e tronco celíaco)
  • Como é realizada uma colectomia laparoscópica ? A cirurgia minimamente invasiva ou laparoscópica envolve a utilização de múltiplos trocateres ( tubos finos) colocados através de 3 a 5 pequenas incisões. Estas incisões são geralmente menores que  0,5 cm . Um gás (dióxido de carbono) é utilizado para lentamente inflar o abdome. Uma câmera  é colocada através de um dos trocateres. Isto permite que a equipe cirúrgica  visualize o interior do abdome por um monitor . Instrumentos especializados (pinças) são colocados através dos trocateres para executar a operação. Para a cirurgia do cólon, uma das incisões é ampliada para remover a peça de cólon.O procedimento é realizado sob anestesia geral.
  • Após as manobras de ressuscitação terem sido iniciadas, o primeiro passo no processo diagnóstico é excluir a presença de sangramento anorretal por meio de um exame de toque retal e anoscopia ou sigmoidoscopia. No caso de um sangramento significativo, também é importante eliminar uma fonte GI alta. Um aspirado NG que contenha bile e com ausência de sangue exclui efetivamente a presença de sangramento no trato superior na maioria dos pacientes. Entretanto, quando a operação de emergência para uma hemorragia potencialmente fatal está sendo contemplada, a EGD pré-operatória ou intraoperatória geralmente é indicada. Esse procedimento é especialmente relevante caso esteja sendo considerada a possibilidade de realizar uma colectomia subtotal às cegas para o manejo de uma hemorragia maciça.
    A avaliação subsequente depende da magnitude da hemorragia. Com sangramento maior ou persistente, o processo diagnóstico progride dependendo da estabilidade hemodinâmica do paciente. O paciente realmente instável, que continue a sangrar e requeira uma ressuscitação imediata e agressiva, deve ficar no centro cirúrgico para diagnóstico e intervenção cirúrgica imediatos. Quando a hemorragia é intermitente, as manobras de ressuscitação e a estabilidade hemodinâmica permitem uma avaliação mais dirigida e a intervenção terapêutica. A colonoscopia é a principal ferramenta do diagnóstico, pois permite tanto a visualização da patologia quanto a intervenção terapêutica nas fontes de sangramento no cólon, reto e segmentos distais do íleo. Os exames coadjuvantes usuais da colonoscopia incluem o exame com eritrócitos marcados (cintilografia) e a angiografia. Se essas modalidades não forem diagnósticas, a origem da hemorragia deve ser considerada como obscura.
  • GASTROLIGA - Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

    1. 1. Hemorragia Digestiva Baixa
    2. 2. • É todo sangramento agudo no trato gastrointestinal que ocorre após o ângulo de Treitz.
    3. 3. • A HDB é menos frequente do que a hemorragia do trato digestivo alto • Mais frequente em indivíduos idosos • Em aproximadamente 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente ou em até 48 horas. No entanto, em 10 % dos casos o sangramento é contínuo. • A intensidade do sangramento inclui desde hemorragias de curta duração, sem repercussão hemodinâmica e sem queda mensurável nos níveis de hemoglobina, até hemorragias maciças (taquicardia e hipotensão).
    4. 4. • Representa 10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda. 95% 5% Local do sangramento Cólon Intestino delgado
    5. 5. • Hematoquezia; • Melena; • Alguns pacientes podem cursar com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica: – Hipotensão postural; – Síncope; – Choque hemorrágico;
    6. 6. Origem no cólon Origem no delgado Doença diverticular Angiodisplasia Angiodisplasia Erosões ou úlceras Neoplasia Doença de Crohn Doenças anorretais Radiação Colite infecciosa / isquêmica / actínica Divertículo de Meckel Pós-polipectomia Neoplasia Doença inflamatória intestinal Fístula aortoentérica
    7. 7. • Divertículos são que pequenas hérnias de mucosa intestinal nos pontos de fragilidade da parede do órgão, formando pequenas bolsas. • Surgem por um desequilíbrio nas pressões intestinais, geralmente associado a dietas pobre em fibras. • A dieta escassa em fibras (a base de carboidratos refinados/massas e proteínas/carnes ) disponibiliza pouco resíduo para a formação de bolo fecal. Esse volume fecal reduzido eleva a pressão dentro do intestino e aumenta a tensão em sua parede. • É a principal causa de HDB significativa em pacientes com mais de 50 anos. • Responsável por 30 a 50% dos casos de HDB em adultos. • São considerados “pseudodivertículos”, pois somente a mucosa e a submucosa intestinal estão presentes na herniação.
    8. 8. • O sangramento digestivo baixo ocorre em 15% dos pacientes com diverticulose intestinal. O local mais comum de sangramento desses divertículos é no cólon direito, já que os divertículos nesse local são maiores e apresentam uma base mais larga, expondo uma extensão maior da artéria penetrante à erosão. Pacientes hipertensos ou em uso de AINEs têm um risco maior de sangramento diverticular. • O sangramento geralmente provêm de um único divertículo, ocorrendo na maioria dos casos na ausência de inflamação (diverticulite). • A maior parte dos casos cursam apenas com hematoquezia autolimitada. Entretanto, alguns pacientes apresentam sangramento maciço (a maioria destes tem entre 50 e 70 anos de idade). • O sangramento é indolor e sem sinais de proctite.
    9. 9. DIETAS POBRES EM FIBRAS CONSTIPAÇÃO CRÔNICA ELEVADAS PRESSÕES INTRALUMINAIS HERNIAÇÃO DA PAREDE INTESTINAL ENTRE AS FIBRAS MUSCULARES EM PONTOS DE MENOR RESISTÊNCIA DIVERTÍCULOS COLÔNICOS DEFICIÊNCIA DO COLÁGENO
    10. 10. • É uma malformação vascular, originada por um defeito de embriogenese. • A angiodisplasia do cólon ou angiodisplasia intestinal consiste em vasos sanguíneos frágeis e inchados no cólon que ocasionalmente resultam em perda de sangue pelo trato gastrointestinal (TGI). • A angiodisplasia na maior parte dos casos tem origem venosa. Sendo assim, os sangramentos por ela causados tendem a ser menos intensos que os da doença diverticular (que tem origem em um vaso arterial). – Algumas angiodisplasias se associam a fístulas arteriovenosas, o que pode gerar um sangramento de grande monta. • Responsável por 20 a 30% de HDB em adultos. • São encontradas mais frequentemente no cólon, sendo o ceco o local mais comum. • As angiodisplasias que causam hemorragia digestiva predominam nos idosos (mais de 65 anos). • Os fatores de risco para angiodisplasia intestinal são: – Estenose aórtica; – Doença de von Willebrand; – Síndrome urêmica crônica;
    11. 11. • Clínica: – Na maior parte das vezes, a angiodisplasia cursa com uma hematoquezia indolor e autolimitada. – Os que apresentam associação com fístulas arteriovenosas podem se manifestar como hemorragia maciça.
    12. 12. MALFORMAÇÃO VASCULAR ECTASIA DE PEQUENOS VASOS SANGUÍNEOS LESÕES ARBORIZADAS OU ARACNEIFORMES VERMELHO-VIVO
    13. 13. • É a anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestinal. • É muito comum em pacientes com doença de Crohn (razão ainda desconhecida dessa associação). • É uma das principais causas de HDB em crianças. • Causa: Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (ducto vitelínico). • Localização: Borda antimesentérica do íleo terminal (45 a 60cm antes da válvula ileocecal).
    14. 14. • É um divertículo verdadeiro (pois a formação sacular é composta por todas as camadas da parede intestinal, ao contrário da doença diverticular). • O divertículo de Meckel contêm mucosa ectópica gástrica e células indiferenciadas. Essa mucosa gástrica é capaz de produzir ácido clorídrico que gera um dano na mucosa intestinal, cursando com sangramento digestivo.
    15. 15. FECHAMENTO INCOMPLETO DO CONDUTO ONFALOMESENTÉRICO DIVERTÍCULO DE MECKEL SECREÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO PELA MUCOSA ECTÓPICA DANO À MUCOSA INTESTINAL SANGRAMENTO DIGESTIVO
    16. 16. • 10% dos casos de HDB, devendo ser um importante diagnóstico diferencial a ser considerado. • 3ª causa de HDB em pacientes com mais de 50 anos (perdendo apenas para a doença diverticular e a angiodisplasia). • A hemorragia é mais comum nos cânceres de cólon direito: – Indolor; – Intermitente; – Baixo fluxo; • Câncer retal: – Predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente. Pode estar associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco.
    17. 17. • Hemorroidas: – Hemorroida interna: Originada no plexo hemorroidário superior. Localizadas acima da linha pectínea. Manifesta-se como sangramento (sangue ao final da defecação, fezes recobertas por sangue, sangue no vaso sanitário, ou ainda sangramento oculto com anemia ferropriva) e prurido. O sangramento das hemorroidas internas é indolor e não causa repercussões hemodinâmicas. – Hemorroida externa: Originada no plexo hemorroidário inferior. Localizadas abaixo da linha pectínea. Recobertas por tecido escamoso que contém grande quantidade de terminações nervosas sensitivas. Cursa com desconforto anorretal, dificuldade de higiene e dor (especialmente se houver trombose).
    18. 18. • Pólipos intestinais: – O sangramento derivado dos pólipos pode ser decorrente da presença dos próprios pólipos (adenomatosos ou hamartomatosos) ou pode surgir após o procedimento de retirada destes (pós- polipectomia).
    19. 19. • Lesão de Dielafoy: – Vaso arterial submucoso visível; – Embora seja mais comum no estômago, pode ocorrer também no cólon, reto e intestino delgado; – Quadro clínico: HDB de vulto; • Fissura anal: – Manifestações clínicas: Sangramento vermelho- vivo, de pequena monta, observados na toalha ou papel higiênico.
    20. 20. • Colite: – O sangramento originário de lesão inflamatória da mucosa intestinal (colite) pode ter origem infecciosa (E.coli, CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile), isquêmica, nas doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa ou doença de Crhon) e actínica (irradiação pélvica). – Quadro clínico geral: Hematoquezia + dor abdominal + diarreia + febre;
    21. 21. • Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas -> Iniciar estabilização hemodinâmica – Fazer acesso venoso periférico calibroso – Colher sangue - tipagem – Reposição com cristalóides – Transfusão de sangue – Cateter vesical de demora – SNG de rotina - HDA duvidosa -> líquido bilioso sem sangue -> HDB – Sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica -> U.T.I – Após estabilização hemodinâmica -> investigação diagnóstica e tratamento específico.
    22. 22. • Anamnese, Exame Físico - Manifestações clínicas • EDA: descartar HDA. • Identifica-se mais de uma fonte potencial de hemorragia em até 40% dos pacientes com HDB, o que torna os exames diagnósticos não tão sensíveis nem específicos como a EDA na HDA. • Em 25% dos pacientes a origem do sangramento nunca é definida com precisão.
    23. 23. • Inspeção , palpação e toque retal; anuscopia e retossigmoidoscopia –Diagnóstico de fissuras, fístulas e doença hemorroidária e varizes de reto • Tratamento
    24. 24. • Procedimento de escolha para a avaliação da HDB • Após estabilização hemodinâmica • Método diagnóstico e terapêutico
    25. 25. • Mais adequada em casos de sangramento mínimo a moderado. • Opção de preparo: manitol 10% 750ml, VO ou por SNG • Exemplos de achados: sítio de sangramento ativo; coágulo aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo; ectasia vascular sangrante.
    26. 26. • Na véspera do exame: – 2 comprimidos de lactopurga no almoço; – 2 comprimidos no jantar; – 500ml de manitol + 500ml de suco de laranja – tomar no período de 21h às 22h; – De 22h às 02h – tomar somente água, chá e soro; – A partir de 02h – jejum absoluto • Uma hora antes do exame: – Fazer um fleet enema
    27. 27. • Eritrócitos do próprio paciente são marcados com Tc99m. O sangue marcado é extravasado para a luz do TGI, criando um foco que pode ser detectado por cintilografia; • As imagens são coletadas até 24 horas após a injeção; • Preparo desnecessário • Somente diagnóstico • É um guia para a utilidade de arteriografias – se a cintilografia for negativa ou somente positiva após várias horas, a angiografia provavelmente não será reveladora, não sendo necessária sua realização.
    28. 28. Sangramento em topografia de cólon transverso próximo à flexura esplênica
    29. 29. • Exame invasivo • Cateterização transfemoral das artérias mesentéricas superior e inferior. • Sangramento maciço e ativo • Permite avaliar os principais troncos arteriais • Extravasamento do meio de contraste • Identificação de malformação arteriovenosa • Métodos terapêuticos paliativos: – Vasopressina (59-90% sucesso) – Embolização
    30. 30. • Hemorragia digestiva de origem indeterminada ou obscura -> Fonte de sangramento geralmente é o intestino delgado. • Cápsula endoscópica – com 11 x 30mm, abriga sistema miniaturizado de captura de imagem, bateria, fonte de luz e transmissor. Um receptor utilizado pelo paciente armazena as imagens.
    31. 31. Visão da cápsula endoscópica nos diferentes níveis intestinais
    32. 32. • Necessário para cerca de 10 a 25% dos pacientes com HDB. • Indicações mais frequentes: – Instabilidade hemodinâmica não reversível; – Necessidade de mais de 2000ml de hemoderivados em 24 horas; – Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós tratamento não-cirúrgico; – Sangramento contínuo por 72 horas; – Tipo sanguíneo de difícil obtenção; – Pacientes com graves comorbidades. • Local do sangramento identificado – colectomia segmentar com anastomose primária • Origem não descoberta – colectomia total
    33. 33. • A – colectomia direita; • B – colectomia direita ampliada; • C – transversectomia; • D – colectomia esquerda.
    34. 34. • Colectomia Laparoscópica: – Minimamente invasiva – Múltiplos trocateres – pinças e câmera – CO2 para inflar o abdome – Retirada da peça

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