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  1. 1. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 51 INCIDENCIA DE INFECÇÃO URINÁRIA NOSOCOMIAL UMA REVISÃO BIBLIOGRAFICA INCIDENCE OF NOSOCOMIAL URINARY INFECTION A LITERATURE REVIEW ALCIGLEY ROCHA BARBOSA1; ANTONE SANTONS SILVA2; FELIPPE AUGUSTO CAVALCANTI CERQUEIRA3; ROMULO H. V. DE NEGREIROS4 RESUMO As infecções de trato urinário (ITU) são consideravelmente comuns na rotina ambulatorial, perdendo apenas para as infecções respiratórias. As infecções urinárias comunitárias são diferentes das hospitalares em alguns aspectos, principalmente por possuir público alvo, como idosos e mulheres jovens no início da vida sexual. Os diversos estudos já realizados demonstram que o perfil de prevalência das bactérias causadoras de infecções do trato urinário é relativamente diversificado, bactérias como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Entretanto a mais comum é a Escherichia coli Neste contexto, o fator determinante para a ocorrência rotineira destes tipos de infecção é a resistência bacteriana, que vem traçando perfis cada vez mais diferenciados, dificultando de modo significativo o processo de tratamento e profilaxia desta patologia. Desta forma a proposta deste trabalho é revisar as infecções do trato urinário no seu conceito mais amplo, delineando tanto o perfil da doença como o de prevalência dos agentes infecciosos, complementando estes aspectos com um estudo mais detalhado da resistência bacteriana, a qual é o maior desafio dos clínicos, microbiologistas, e diversos profissionais da área de saúde. Palavras-chave: Microrganismos, assintomático, ITU, infecção urinária. ABSTRACT Urinary tract infections (ITU) are considerably common in outpatient´s routine, losing only to respiratory infections. Community urinary infections in hospital are different in some aspects, mainly by having the target public, such as the elderly and young women at the beginning of sexual life. The various existing studies demonstrate that the profile of the prevalence of bacteria that cause urinary tract infections is relatively varied, bacteria such as Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp. Proteus sp. Pseudomonas sp, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus. Nevertheless the most common is Escherichia coli. In this context, the determined fact to the routine occurrence of these types of infection is bacterial resistance factor, which is drawing more and more different profiles, becoming difficult to the treatment process and prophylaxis of this pathology. Thus, the aim of this paper is to review the urinary tract in its ample concept, outlining both the profile of the disease as the prevalence of infectious agents, complementing these aspects with a more detailed bacterial resistance analyze, which is the largest challenge for clinicians, microbiologists, and many kinds of health professionals in this area specifically. Keywords: Microorganisms, asymptomatic, TUI, urinary infection.
  2. 2. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 52 INTRODUÇÃO Dentre as principais infecções existentes, a Infecção do Trato Urinário (ITU) destaca-se como uma das doenças mais comuns presentes na comunidade, acometendo pessoas de todas as idades, do neonato ao idoso. Nos primeiros meses de vida, o sexo masculino é o mais acometido, ocasionado principalmente por má formação congênita no trato urinário. A partir da infância as mulheres passam a ocupar o topo das infecções causadas por essa patologia, numa proporção de 3:1 em relação aos homens (BRANDINO et al., 2007). Ao metabolizar os nutrientes como proteínas, lipídeos e carboidratos, as células humanas produzem resíduos como dióxido de carbono, excesso de água, energia armazenada na forma de ATP e calor. Além disso, o catabolismo das proteínas gera metabólitos nitrogenados tóxicos como a amônia e a ureia. Todos os compostos tóxicos e o excesso íons, como sódio, cloreto, sulfato, fosfato e hidrogênio devem ser excretados pelo corpo de modo que a homeostase seja mantida (TORTORA & GRABOWSKI, 2003). A homeostase é o estado físico e químico constante do corpo humano, pois para que as células permaneçam viáveis e desempenhem efetivamente suas funções é necessário que elas estejam num ambiente estável, ou seja, o meio interno do corpo tem de estar em constante equilíbrio. O metabolismo celular tende constantemente a desarranjar o balanço do meio interno do corpo, consumindo algumas substâncias como oxigênio e glicose, e produzindo outras não utilizadas pelo corpo. Além disso, substâncias como medicamentos e possíveis toxinas presentes em alimentos podem ser absorvidas, e consequentemente precisam ser removidas desse meio através da excreção (SPENCE, 1991). A infecção do trato urinário (ITU) é a principal infecção hospitalar (FOXMAN, 2010; SAVAS, 2006) Segundo Gales (2000), a elevada proporção de ITU nosocomial está intimamente associada ao uso der cateter vesical, principal fator de risco, uma vez que este dispositivo remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro, tais como a micção e o eficiente esvaziamento da bexiga, favorecendo a colonização de microrganismos nas vias urinárias. Ainda de acordo com Gales (2000), a aquisição de ITUN aumenta tanto o risco de mortalidade quanto o tempo e o custo da internação hospitalar esperada para a doença subjacente. Embora a Escherichia coli permaneça como principal micro-organismo envolvido (CULLEN ET AL, 2011; SAVAS,2006), a etiologia das ITUN, assim como a suscetibilidade antimicrobiana dos uropatógenos, vem mudando ao longo dos anos (JONES, 2001;SAVAS,2006). No início do século XXI, 50-60% das ITUN registrado nos EUA foram causadas por cepas de bactérias com alguma resistência a antibióticos (JONES, 2001). Fatores como a mudança no perfil dos pacientes (sensibilidade, doenças crônicas, uso indiscriminado de drogas imunossupressoras, etc.) o aperfeiçoamento de métodos diagnósticos e o uso indiscriminado e muitas vezes incorretos dos antimicrobianos podem ter contribuído para as mudanças no perfil microbiológico do trato urinário (GALLES, 2000).
  3. 3. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 53 OBJETIVO Revisar na literatura científica os principais aspectos relacionados à incidência de infecção urinária nosocomial, as infecções do trato urinário no seu conceito mais amplo, delineando tanto o perfil da doença como o de prevalência dos agentes infecciosos. Observar os aspectos clínicos relevantes nas ITUN, para um melhor acompanhamento do paciente. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A infecção é dita nosocomial quando é adquirida em qualquer instituição de saúde, ou de forma mais geral, quando está relacionada ao manejo do paciente (SILVA et AL, 2009). Uma infecção nosocomial acresce, em média,5 a 10 dias ao período de internamento. A estadia prolongada dos doentes com infecções hospitalares constitui o maior fator contribuinte ao custo, não só devido aos custos diretos com os doentes (medicamentos, necessidade de isolamento e meios complementares de diagnóstico), como também os indiretos se levarmos em consideração os dias de trabalho perdidos. (RODRIGUES, 2007). A ITU é principal infecção nosocomial (MILLAN; IVAN, 2009; PELLIZER, 2008; SAVAS, 2006), caracterizada pela invasão do tecido por uma ou várias espécies de microrganismos, induzindo uma resposta inflamatória bem como sinais e sintomas cuja natureza e intensidade variam de acordo com o sítio acometido. A ITU pode ser clinicamente classificada em dois grupos: inferior (cistites e uretrites) e superior (pielonefrite), e seu diagnóstico é estabelecido quando ao menos um dos seguintes sintomas está associado a uma urocultura positiva: febre (> 38 °C), urgência urinária, polaciúria ou sensação de ardência ou dor supra púbica á micção, sem outras causas (CORREIA ET AL,2007). A colonização do trato urinário (ou bactériúria assintomática) é definida pela presença de um ou mais microrganismos sem clínicas (FOXMAN, 2010). As bactérias estão entre os micro-organismos mais isolados em ITUs, principalmente as Gram-negativas. A Echerichia coli é a bactéria mais prevalente envolvida nessa patologia, sendo isolada em cerca de 50 a 70% das infecções urinarias (COSTA et al., 2010). Para diagnosticar uma ITU em pacientes ambulatoriais é necessário que o clinico tenha censo critico suficiente para interpretar as informações clinicas disponíveis apresentadas pelos pacientes. No entanto, na comunidade, e ideal que os pacientes realizem a urocultura (padrão-ouro para diagnosticar uma ITU), pois a mesma irá comprovar a bactéria causadora dessa patologia, bem como indicará o antimicrobiano adequado para trata-la, através do antibiograma (SILVA et al., 2007). De acordo com Botto ET AL (2003), o trato urinário é normalmente estéril, exceto pela microbiota nos últimos poucos centímetros da uretra distal, que é variada e reflete a microbiota digestiva (enterobactéria , estreptococos e bactérias anaeróbias) , cutânea (estafilocos coagulase negativos, corybebactéria) e genital (lactobacilos em mulheres). Ainda segundo Botto, a origem da bactéria na ITU nosocomial (ITUN) é endógena (da própria flora do paciente) em dois terços dos casos, podendo o mesmo conceito ser aplicado á colonização assintomática. A ITU incide com maior frequência em mulheres devido a alguns fatores intrínsecos ao gênero,
  4. 4. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 54 como: extensão da uretra e colonização da região periuretral (ALMEIDA et al, 2007; SILVA et al, 2009). Embora o ponto de corte ideal para idade cronológica não esteja definitivamente estabelecido, já está bem documentado a maior vulnerabilidade dos idosos na aquisição de infecções, quando comparado aos jovens (AVCI,2012) Há diversos fatores que pré-dispõem as mulheres a serem as mais atingidas por essa patologia, a figura mostra dentre os quais podemos destacar a anatomia geniturinária feminina e o uso de alguns anticoncepcionais que podem alterar a microbiota genital, favorecendo a colonização por patógenos oportunistas, tais como as bactérias. Esses micro organismos pode contaminar todo o trato urinário, podendo causar pielonefrite ou glomerulonefrite, caso não haja uma tratamento adequado (MARTINI et al., 2011). Figura 1: Aparelho Urinaria Feminino. Fonte: http://www.grupoescolar.com No homem, o maior comprimento uretral, maior fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático devido à eliminação de zinco pela próstata, são alguns dos fatores que contribuem para a diminuição de incidência de ITU. Homens com mais de 50 anos tornam-se mais suscetíveis à ITU devido ao prostatismo, que é a compressão e obstrução da uretra pela próstata causada por hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata (HEILBERG & SCHOR, 2003) ITU é frequente na infância. Em crianças maiores o quadro de uma ITU apresenta sintomas clássicos como disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, mudanças na cor e odor da urina, mas em lactentes o quadro geralmente é inespecífico, apresentando muitas vezes, apenas estado febril. O retardo no diagnóstico em lactantes aumenta o risco de lesão do parênquima renal e pode ocasionar sequelas graves (insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica) (LO et.al, 2010). Por isso, devem-se conhecer os agentes etiológicos destas infecções e o perfil da sensibilidade antimicrobiana para a terapia inicial, a fim de se obter um espectro adequado aos prováveis agentes e baixa toxicidade (SEIJA et.al, 2010) A figura mostra vários ponchos anatômicos onde podem ser focos de bactérias, podendo ou não apresentar sintomas. A ITU assintomática é definida pela presença de alto número de bactérias na urina (bacteriúria) acompanhada da falta dos sintomas mais comuns dessa infecção. A simples presença de bactérias na urina não é um fator determinante de uma infecção. Dessa forma, é necessário considerar a contagem de bactérias na urina para
  5. 5. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 55 diferenciá-la de uma simples contaminação. De acordo com a literatura, são necessárias urinoculturas com contagem igual ou superior a 105 unidades formadoras de colônia/mL de urina (UFC/mL) (HEILBERG & SCHOR, 2003). Figura 2: Tipos de Infecção. Fonte: http://saude.abril.com.b Os tipos de ITU mais comuns são a infecção da bexiga, denominada cistite (ITU baixo), e infecção dos rins, chamada de pielonefrite (ITU alto). De acordo com Hootom &Stamm (2006), os sintomas típicos da cistite são dor ou ardor ao urinar (disúria), necessidade frequente de urinar (polaciúria), urgência em urinar, sangue na urina (hematúria) e dor supra púbica ou lombar. Na pielonefrite, os sintomas incluem, quase sempre, febre, dor lombar e nos flancos, náuseas e vômitos. Pode ocorrer ardor, dor e o aumento da frequência e urgência em urinar. Stapleton (1999 apud HEILBERG & SCHOR, 2003). O diagnóstico das infecções do trato urinário geralmente é baseado em sintomas como micção dolorosa ou sensação de que a bexiga não se esvazia, mesmo após a micção. A urina pode estar turva ou ter uma leve coloração sanguinolenta. A orientação tradicional de que a urina contendo mais de 100 mil bactérias por mililitro é uma indicação de infecção urinária foi modificada. Hoje em dia contagens tão baixas quanto 1000/mL de qualquer tipo bacteriano único, ou de até 100/mL de coliformes fecais, tais como E. coli, são agora consideradas uma indicação de infecção significativa, especialmente se houver leucócitos na urina. Antes de a terapia ser iniciada a cultura das bactérias da urina é feita para determinar a sensibilidade do antibiótico (GERARD, J et al 2005). Como mostra a figura, o uso do cateter urinário é descrita como principal fator de risco (ALMEIDA et al 2007; SILVA et al, 2009; MILLAN; IVAN.2009). São descritos quatros mecanismos de infecção para ITUN em pacientes cateterizados: aquisição durante a inserção do cateter vesical; aquisição pela via endolumial (mais predominante no sistema aberto); aquisição pela extralumial ou periuretral (mais predominante ao sistema fechado); e aquisição pela via linfática ou hematogênica (BOTTO et al, 2003; MILLAN; IVAN, 2009).Segundo Botto et al (2003), houve uma regressão na incidência de ITUN após o advento do sistema fechado se sondagem vesical, variando de 3% a 10% por cateter-dia, com um risco acumulativo de 100% após 30 dias de cateterização, tendo este dispositivo tornado predominante a aquisição de ITU pela via extralumial ou periuretral ,caracterizada pela ascensão bacteriana por capilaridade na fina película de mucosa próxima a camada externa do cateter.
  6. 6. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 56 Figura 3: Cateter vesical. Fonte http://enfermagempacientecritico.blogspot.com O cateterismo vesical promove ITU como consequência dos seguintes fatores: degradação dos mecanismos de defesa vesicais, pela ação mecânica sobre o endotélio e a camada ácida de mucopolissacarídeos; disfunção do trânsito urinário, pela persistência de um mínimo resíduo miccional; e deposição de biofilme, um composto produzido pelas bactérias e que as protegem contra a ação do sistema imune e dos antibióticos(BOTTO et al,2003). A análise de uma amostra da urina permite o diagnóstico biológico (FOXMAN,2010). A punção suprapública concede a mais fidedigna amostra de urina, entretanto, métodos menos invasivos de amostragem (jato médio de urina, por punção direta pelo opérculo do cateter ou por saco coletor em mulheres incontinentes) são mais adaptados á prática clínica e concedem um nível aceitável de fiabilidade (BOTTO et al , 2003).A associação de bacteriúria >-10 UFC/ml com leucocitúria > 10/ml é fortemente sugestiva de infecção (FOX MAN,2010). A etiologia das ITU tem sido analisada e estabelecida de forma razoavelmente consistente. O gráfico mostra que a Escherichia coli é o principal patógeno isolado de infecções do trato urinário (CULLEN et al , 2011; BOYD et al,2008) tanto no ambiente da comunidade quanto hospitalar, embora neste represente uma menor proporção devido ao isolamento de outros microrganismos, como klebsiella SSP., Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabillis, Staphylococcus SP. e leveduras (SHIGEMURA ET AL,2011). A proporção de bactérias multirresistentes (MRB na sigla em inglês) é superior entre cepas nosocomiais (AVCI et al, 2011; FOXMAN, 2010; BOTTO, 2003).
  7. 7. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 57 Figura 4: Gráfico representativo sobre frequência de espécies bacterianas em infecções comunitárias do trato urinário, a partir dos resultados de estudos realizados em cinco estados brasileiros, os quais representam as regiões norte, nordeste, centro-oeste, sudeste e sul. (2010). Segundo Botto et al (2003) são elementos essenciais no manejo terapêutico das ITUN a desobstrução e prevenção de resíduo vesical (nível de evidência A-III) e a antibioticoterapia (nível de evidência A-II). Ainda de acordo com Botto et al (2003) na ausência de sinais de gravidade, a antibioticoterapia deve sempre ser postergada e selecionada de acordo com a natureza do microrganismo e sua suscetibilidade antimicrobiana, entretanto, em casos de severidade (pielonefrite, prostatite, orquiepididimite ou sinais de choque séptico), um tratamento empírico deve ser prontamente introduzido, fundamentado no exame clínico e na microbiota local. Nestes casos, é mandatória a escolha de um antibiótico cujo espectro de ação seja o mais estreito possível, a fim de prevenir a seleção de cepas bacterianas resistentes, até a obtenção de um antibiograma, que impõe uma revisão NE antibioticoterapia (SAVAS et al,2006). Bail et al, (2006) não recomendam a utilização de um determinado fármaco, sendo igual ou inferior a 7 dias em pacientes não cateterizados sem acometimento parenquimatoso, 10 a 14 dias em casos de pielonefrite ou orquiepididimite e um mínimo de 3 semanas para prostatite aguda (BOTTO et al,2003). De acordo com Botto et al, (2003) o cateter vesical deve ser removido ou trocado quando seu emprego for mandatório, embora o momento ideal, considerando o início da antibioticoterapia, permaneça controverso. Segundo os mesmos autores, em casos de disfunção neurológica vesical, cateterização intermitente é a melhor opção. Um aumento na resistência de numerosos antimicrobianos tem sido relatado nos últimos anos (CULLEN et al, 2011). Betalactâmicos e quinolona são os grupos de fármacos de maior
  8. 8. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 58 preocupação (BAIL et al, 2006). Até pouco tempo, a ITU por E. coli era considerada de fácil manejo, em decorrência da boa suscetibilidade a vários tipos de antibióticos, entretanto, atualmente foram reportadas cepas de E. coli produtora de betalactamase de espectro estendido (ESBL- sigla em inglês) E. coli resistente a fluoroquinolona (FQRE-sigla em inglês) (BOYD et al, 2008; SHIGEMURA et al, 2011) Algumas bactérias apresentam resistência intrínseca para alguns antimicrobianos, como é o caso do Proteus mirabillis para a nitrofurantoína, da Klebsilla pneumoniae para ampicilina e da resistência de algumas espécies de Enterobacter para a cefalotina e cefoxitina (BAIL et al,2006). A distribuição de patógenos causadores de infecção nosocomial, especialmente os resistentes a antibióticos, variam com tempo e entre hospitais, até mesmo entre vários locais do mesmo hospital (SAVAS et al, 2006) A criação de um sistema de monitoramento da resistência bacteriana vem a ser um importante passo na detecção da resistência, ajudando na seleção da terapia empírica local mais eficaz e permitindo a implementação de medidas de prevenção. As três universalmente consideradas para prevenção da infecção são: a lavagem das mãos; o isolamento das fontes de infecção; e a correta prescrição antimicrobiana (RODRIGUES, 2007). METODOLOGIA Para elaboração do presente trabalho de conclusão de curso foram realizadas pesquisas bibliográficas retiradas de artigos científicos especializados no tema do relacionados à prevalência de infecção urinária nosocomial. Este estudo teve como objetivo identificar a produção científica da Microbiologia na área artigos nacionais publicados entre 1999 e 2012. Trata-se se de um levantamento bibliográfica, realizada na base de dados Scielo e Bdenf, web-artigos e livros didáticos a partir dos descritores sobre Infecção Urinaria, A amostra foi constituída por 48 trabalhos que atenderam aos critérios de inclusão. Destacando que a maioria destes direcionam a população adulta, embora tenham sido verificadas investigações relacionadas aos idosos, crianças e adolescentes. CONSIDERÇÕES FINAIS A ITU é uma patologia bem descrita, sendo que sua prevalência varia com gênero e idade, e seus sinais e sintomas são diferenciados quando se trata de gestante, idosos e crianças muito novas, Pode se desenvolver com quadro complicado, que envolve pacientes hospitalizados e infecções recorrentes. De acordo com o pesquisado as Bactérias Gram. Negativa são as principais causadoras das Infecções do Trato genitario urinário. A ITU deve ser diagnosticada corretamente e empregado antibiótico terapia adequada, quando necessários e realizados avaliações clínicas, laboratoriais, e radiológicas, para afastar quadros mais complexos e evitar recidivas. A espécie Escherichia coli é o principal micro-organismo envolvido nessa doença. É importante ressaltar que as bactérias isoladas na comunidade podem não ser as
  9. 9. ISSN 2318-4752 Volume 1, N2, 2013 59 mesmas isoladas em hospitais, porém a E. coli continua no topo dos isoladas, independente do local onde essa patologia foi adquirida. Portanto, é indispensável que haja um diagnóstico correto e preciso que proporcione um tratamento eficaz, melhorando os sintomas clínicos bem como evitando recorrências, melhorando com isso a qualidade de vida desses pacientes. É importante ressaltar que a prescrição de antibióticos deve ser preferencialmente orientada através da urocultura e antibiograma, respectivamente. No entanto, esse fato não deve ser motivo para adiar o início do tratamento nos casos sintomáticos. Portanto, fica claro compreender que, conhecendo os principais germes associados a este tipo de infecção, a terapêutica passa a ser mais objetiva e de espectro muitas vezes específicos para determinados germes, facilitando e melhorando o tratamento. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . ALMEIDA, M.C. et al. Ocorrencia de infecção urinária em pacientes de um hospital universitário. Revista de Ciencia Básica e Aplicada, v. 28, n. 2. P. 215-219, novembro de 2007. AVCI, M. et al Hospital acquired infections (HAI) in the elderly: comparison with the younger patients. Archoves of Gerontology and Geriatries, vol. 54, p. 247-250,2012. BAIL, L. et al. Infecção do trato urnário: comparação entre o perfil de suspeptibilidades e a terapia empíricas com antimicrobianos. Revista Brasileira de Analises Clinicas. Vol. 38, n.1,p. 51- 56, janeiro de 2006. BOTTO, H. Nosocomial urinary infections (NUTI) em adult patients: consensus conference 2002, short text. Medecine et maladies infectieuses, vol. 33, p. 218-222, 2003. BRANDINO, B. A.; PIAZZA, J. F. D.; PIAZZA, M. C. D.; CRUZ, L. K.; OLIVEIRA, S. .N. Prevalência e Fatores Associados a Infecção do Trato Urinário. News Lab – ed. 83, Limeira. 2007. CORREIA, C. et al. Etiologia das infecções do tracto urinário e sua susceptibilidade aos antimicrobianos. Acta Médica Portuguesa, vol. 20, p. 543-549, 2007. COSTA, L. C.; BELEM, L. F.; FREITAS E SILVA, P. M.; PEREIRA, H. S.; JUNIOR, E. D.S.; LEITE, T. R.; PEREIRA, G. J. S. Infeccoes urinarias em pacientes ambulatoriais: prevalencia e perfil de resistencia aos antimicrobianos. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 42, n.3: p.175-180, Campina Grande, 2010. CULLEN, I. M. et al. The changing pattern of antimicrobial resistance within 42 003 Escherichia coli isolates fron nosocomial, community and urology patient-specific uriany tract infection, Dublin, 1999-2009. BJU international, 2011, disponivel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2 1883861. Acesso em 15/03/2013. FOXMAN, B. The epidemiology of urinary tract infection. Nature Reviews Urology, vol. 7, p. 653-660, 2010. GALES. A.C. et al. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY Antimicrobial Surveillance program (1998). Journal of Antimicrobial Cremotherapy, vol. 45, p. 295-303, 2000.
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