TUBERCULOSE

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  • desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia.
  • TUBERCULOSE

    1. 1. UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA ETISIOLOGIA
    2. 2.  Doença Milenar. 3700 a.C FONTE: TARANTINO. Doenças Pulmonares. 6ª edição. Editora Sextante. 2008.
    3. 3.  Descoberta do agente causal por Robert Koch em 1882. FONTE: TARANTINO. Doenças Pulmonares. 6ª edição. Editora Sextante. 2008.
    4. 4. CONCEITOS INICIAIS Mycobacterium tuberculosis Atenção: Existem muitas outras espécies de micobactérias, algumas delas também são patogênicas para a espécie humana. Esses quadros são conhecidos como micobacterioses não tuberculosas.
    5. 5.  A doença pulmonar por MNT geralmente ocorre em pacientes com doença pulmonar crônica como:  Pneumoconiose.  DPOC.  Sequela de tuberculose.  Bronquiectasia.  Doença esofágica associada à aspiração crônica de material alimentar pelas vias aéreas.
    6. 6.  Tratamentos iniciais: leite de burrica, leite de camelo, sangrias, ventosas, cavalgadas. FONTE: TARANTINO. Doenças Pulmonares. 6ª edição. Editora Sextante. 2008.
    7. 7.  Até a década de 1950 o pneumotórax artificial foi o tratamento mais utilizado FONTE: TARANTINO. Doenças Pulmonares. 6ª edição. Editora Sextante. 2008.
    8. 8.  Sanatórios
    9. 9.  Doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos.  Tratamento adequado é o meio para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência.  O tratamento reduz as fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade.
    10. 10.  Para que ocorra a transmissão da tuberculose é necessário que haja: • O AGENTE INFECCIOSO • O MODO DE TRANSMISSÃO DO MESMO • A PESSOA SUSCEPTÍVEL
    11. 11. OMS – Tuberculose, 2007:  Casos novos no mundo: 9,27 milhões;  Maioria: Ásia (55%) e África (31%);  Incidência TB/HIV +: 1,37 milhão, 79% na África  Óbitos em casos novos : 1,75 milhão, sendo 456 mil nos HIV positivos.  TB multirresistente (TBMR) 500 mil casos.
    12. 12. OMS. Relatório 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html
    13. 13.  Dentro dos 22 países (80%) priorizados pela OMS;  2007 : 72.194 casos novos – 38 casos/105 hab; 41.117 bacilíferos;  19° posição/ n° de casos;  SP maior número absoluto de casos  RJ maior coeficiente de incidência;  Óbitos 4500/ano  TB 4° causa morte DIPs, 1° AIDS/TB. FONTE: (SINAN).
    14. 14. Dados de 2008: 1. Rio de Janeiro (68,64/100 mil hab); 2. Amazonas (67,88); 3. Pernambuco (47,61); 4. Pará (43,72); 5. Ceará (43,2); 6. Rio Grande do Sul (42,53). As menores taxas de incidência do país foram registradas no Distrito Federal (13,73), Tocantins (13,67) e Goiás (13,91). FONTE: (SINAN).
    15. 15. A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar. O paciente bacilífero ao tossir ou falar elimina aerosóis contendo o germe.
    16. 16. PATOGENIA Macrófago ativado IL-6, IL-12, TNF Interferon gama Novos macrófagos Morte dos macrófagos acumulo de células inflamatórias e fibrina formam um granuloma (tubérculo) Células gigantes de Langhans que retiram água e depositam sais de cálcio
    17. 17.  A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:  Da contagiosidade do doente bacilífero fonte da infecção;  Do tipo de ambiente onde a exposição ocorreu;  Da duração da exposição.
    18. 18.  O risco de progressão da infecção para a doença aumenta na presença de situações que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo:  Diabetes Mellitus (DM);  Infecção pelo HIV;  Tratamento prolongado com corticosteroídes;  Terapia imunossupressora;  Doenças renais crônicas, entre outras.
    19. 19.  TUBERCULOSE LATENTE ou INFECÇÃO LATENTE DE TUBERCULOSE (ILTB) – Quando o indivíduo encontra-se infectado pelo M. tuberculosis, mas sem clínica ou alteração radiológica. Um marcador é o PPD reator forte.  TUBERCULOSE – Quando as manifestações clínicas da doença pulmonar ou extra-pulmonar se tornam aparentes, através de exames ou achados clínicos.
    20. 20.  DEFINIÇÃO DE CASO – Todo indivíduo que tem este diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura ou aquele em que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose.  CASO NOVO – É o doente com tuberculose que nunca foi tratado ou que usou drogas anti- tuberculosas por menos de 30 dias.
    21. 21. FEBRE VESPERTINA/NOTURNA ASTENIA HEMOPTÓICOS PERDA PONDERAL TOSSE
    22. 22.  Outras formas de manifestação: - Pneumonia de resolução lenta - Pneumonia persistente - Pneumonias de repetição
    23. 23. ÓRGÃOS MAIS COMUMENTE ACOMETIDOS.
    24. 24. Nos suspeitos de TB pulmonar (SR) a baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras, sendo a realização da segunda amostra independente do resultado da primeira.
    25. 25.  Contatos de casos de tuberculose resistente;  Pacientes com antecedentes de tratamento prévio independentemente do tempo decorrido;  Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;  Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;  Falência ao tratamento anti-TB.  Em investigação de populações com maior risco (profissionais de saúde, indígenas, prisionais, moradores de rua) ATENÇÃO: Atualmente as culturas demandam um tempo de 45 a 60 dias para serem liberadas.
    26. 26. Injeção intradérmica da tuberculina. Formação de pápula de inoculação. Mensuração Correta
    27. 27.  Características do M. tuberculosis, importantes para entender o tratamento quimioterápico:  Aerobiose estrita.  Multiplicação lenta.  Alta proporção de mutantes resistentes.
    28. 28.  Necessidade de oxigênio para seu metabolismo.  Mácrofagos: meio ácido, pouco oxigenado  crescimento lento.  Lesões Caseosas/fechadas  pH ácido ou neutro necessita acumular O2 proveniente do metabolismo tecidual. Crescimento intermitente  Persistentes  RECAÍDAS/RECIDIVAS.
    29. 29.  Com a liquefação do cáseo e o esvaziamento da lesão, o bacilo encontra na parede da cavidade condições ideais para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de oxigênio e pelo pH neutro como pela presença de substâncias nutrientes, desenvolvendo então um crescimento rápido.  Nestas lesões, formam-se grandes populações bacilares que, se tratadas inadequadamente, resultam na falência do tratamento pelo aparecimento de "bacilos resistentes" .
    30. 30.  Interior dos macrófagos  Rifampicina (R), Pirazinamida (P) e Etambutol (E).  Difundem no meio intracelular e atuam em pH ácido.  Lesões fechadas  a mais efetiva e de maior rapidez de ação é a R, sendo a atuação da isoniazida (H) mais lenta e demorada.  Na parede cavitária  as ações da Rifampicina, da isoniazida e da estreptomicina (S), que só age em pH neutro, são boas .
    31. 31.  O bacilo desloca de forma prioritária seu metabolismo para a construção da cápsula, em detrimento da própria construção proteica celular, apresentando uma contradição entre conteúdo (citoplasma) e continente (cápsula), tornando lenta sua divisão celular.  Por encontrar dificuldades de penetração através da cápsula, os medicamentos só agem durante o metabolismo ativo, ou seja, momento da divisão bacilar.
    32. 32.  Quanto mais lento o metabolismo, mais demorada será a atividade medicamentosa.  No estado de infecção, sem doença e sem atividade bacilar, os medicamentos nãoapresentam atividade. Esta característica do bacilo determina uma evolução crônica para a doença e exige um tempo maior de tratamento .
    33. 33.  A quimioterapia moderna para TB, corretamente prescrita e administrada, cura 98 a 99% dos casos nunca tratados.  O M. tuberculosis apresenta uma freqüência de mutantes naturalmente resistentes às drogas, variável de acordo com cada uma delas.
    34. 34.  Esta resistência natural aos medicamentos se deve a mutações genéticas e existem previamente nas populações bacilares, antes mesmo da exposição a eles (resistência primária)  Tratamentos irregulares, interrompidos antes de uma completa esterilização dos germes (abandono) ou com doses inadequadas, condicionam o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos (resistência pós-primária).
    35. 35.  A Rifampicina diminui substantivamente sua ação com a ingestão concomitante de alimentos e se altera com o uso de antiácidos, levando à menor concentração sérica.
    36. 36.  R = RIFAMPICINA  H = ISONIAZIDA  Z= PIRAZINAMIDA  E= ETAMBUTOL
    37. 37.  Recomenda‐se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.  De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade de referência terciária  Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.
    38. 38.  FALÊNCIA TERAPÊUTICA:  Persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento  Casos fortemente positivos (++ ou +++) no início do tratamento e que mantêm essa situação até o quarto mês de tratamento  Casos com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir do quarto mês de tratamento.
    39. 39.  Abandono de Tratamento  Interrupção do tratamento por período período acima de 30 dias consecutivos.
    40. 40.  Visa o fortalecimento do paciente ao tratamento e prevenção de resistência, reduzindo os casos de abandono e aumentar a probabilidade de cura;  Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento;  Tomada observada diária de segunda a sexta;  Uso de incentivos;
    41. 41. Supervisão:  Domiciliar  Unidade de Saúde  Prisional  Compartilhada – Unidade Secundária/Terciária x UBS
    42. 42.  Caso índice – Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.  Contato – Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnostico da TB.
    43. 43.  Sintomáticos criancas ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) deverão ter sua investigação diagnostica ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso.  Assintomáticos adultos e adolescentes (>10 anos) – realizar PT .  Assintomáticos crianças (<10 anos) – realizar PT e RX.  Contatos com historia previa de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT nao devem ser tratados para ILTB.
    44. 44.  O tratamento da ILTB com ISONIAZIDA reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento  Fármaco utilizado: Isoniazida  Dose de 5 a 10 mg/kg de peso ate a dose maxima de 300mg/dia.  Tempo de tratamento: mínimo de seis meses.
    45. 45. 1)Manual de recomendações para controle da tuberculose. MS. 2010. 2) Doenças Pulmonares. 6ª Edição.Affonso Berardinelli Tarantino.

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