Pbl dispneia na emergencia

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Pbl dispneia na emergencia

  1. 1. PBL DISPNÉIA NA EMERGÊNCIA
  2. 2.  K.M.S. Sexo feminino, 28anos, solteira, católica, natural e procedente de Manaus, professora de Educação Física.
  3. 3.  DISPNÉIA
  4. 4.   Relata quadro de dispnéia há cerca de 3 semanas. Hoje com dispnéia aos mínimos esforços e dor precordial. Nega tosse, nega febre, nega perda ponderal. Nega sintomas articulares, nega alterações urinárias ou no hábito intestinal.
  5. 5.  Há 4 semanas apresentou quadro de litíase urinária tratada com cateter duplo J. Após o procedimento percebeu edema de membros inferiores.  Medicações em uso: Contraceptivo oral.
  6. 6.  Nada digno de nota
  7. 7.  Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de drogas ilícitas.
  8. 8.  Consciente, orientada no tempo e espaço, mas agitada, com fácies de ansiedade, taquidispnêica, anictérica, acianótica, afebril ao toque, com edema de membros inferiores (2+/4+) com cacifo. Mais exuberante em MID.
  9. 9.  SINAIS VITAIS  FC: 112 bpm.  FR: 30 irpm  PA: 100 x70 mmHg  SpO2: 85% em ar ambiente.  Temperatura axilar: 36,4º C
  10. 10.  INSPEÇÃO DO TÓRAX:  Tórax atípico. Ausência de deformidades, retrações ou abaulamentos na parede torácica. Uso de musculatura acessória (abdominal e discreta tiragem intercostal).  PALPAÇÃO DO TÓRAX:  Ausência de adenomegalias palpáveis em cadeias axilar e supraclavicular. Expansibilidade torácica normal. FTV normal.
  11. 11.  PERCUSSÃO DO TÓRAX:  Som claro-pulmonar à percussão.  AUSCULTA PULMONAR:  Murmúrio vesicular presente e normal bilateralmente.  AUSCULTA CARDÍACA:  Bulhas cardíacas hiperfonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros ou desdobramentos.
  12. 12.  ABDOMEN: Abdomen plano, sem cicatrizes, deformidades, retrações ou abaulamentos. Ruidos hidroaéreos audíveis e normais. Indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Percussão som timpânico.
  13. 13.          Gasometria arterial Troponina CK-MB D-dímero Uréia Creatinina Coagulograma ECG Angio-TC
  14. 14. Critérios Pontuação Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 FC > 100 bpm 1,5 Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP ou TEP prévias 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0 Probabilidade: • baixa < 2,0 pontos • intermediária 2,0 a 6,0 pontos • alta > 6,0 pontos Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005. Probabilidade: • ≤ 4,0 improvável • > 4,0 provável Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
  15. 15.  Monitorização Multiparâmetros  Cateter de 02 tipo óculos 2 litros/minuto  Iniciar Heparinização. (Peso: 60 kg)  Clexane 60 mg 01 ampola, via SC, de 12/12 horas  Liquemine 5.000 UI/mL, 1 ml, IV, agora.  Aguardar Angio-TC e demais exames complementares.
  16. 16.  Troponina =0,008 ng/L (nl≤0,01 ng/L)  CK-MB: 12 (nl≤ 25)  D-Dímero : 989 mcg/L (nl≤ 500 mcg/L)  Uréia: 24 (nl≤ 50)  Creatinina: 0,7 (nl ≤ 1,2)  Coagulograma: TAP: 88% (nl >70%); TTPA (nl de 11 a 14); INR: 1,2 (1,0 a 1,5)
  17. 17.  Gasometria       pH:7.45 (vr: 7,35 – 7,45) PaO2: 63.9 mmHg (vr: 80 – 100 mmHg) PaCO2:19,8 mmHg ( vr: 35-45) HCO3(BIC): 13,2 mEq/L (22-29 mEq/L) BE:-1,1 (-2 a +2) SatO2: 88% ▪ Relação PaO2/FiO2: 304,2 ▪ Gradiente A-a: 62,4 (A-a esperado: 8,4) ▪ PaCO2 esperado: 28,69
  18. 18. Estratificação Avançada: Marcadores de Risco Risco precoce de mortalidade relacionada a EP Clínico (choque / hipotensão) Intermediário 3 a 15% Injúria Miocárdica +++ Elevado > 15% + + Trombólise ou embolectomia  + +  +  + Hospitalização  Alta precoce ou tratamento domiciliar Não elevado Baixo < 1% Terapêutica Disfunção VD   Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
  19. 19.  HBPM + DOSE DE ATAQUE DE HNF  Clexane 1 mg/kg de 12/12 horas  Liquemine 80 UI/kg de peso
  20. 20.  HNF INFUSÃO CONTÍNUA  Liquemine 18 UI/kg/hora.  01 ampola = 5 ml = 25.000 UI  1 ml = 5000 ui  Diluição: ▪ Liquemine 1 ml + 99 ml de SF 0,9% = 50 UI/mL ▪ Ex: 60 kg ~= 1000 UI/hora- 20 ml/hora. TTPa alvo: 1,6 a 2,3 o valor de base da paciente. Dosagem de 6 em 6 horas.
  21. 21.       Após 4 horas, piora das condições clínicas com estase jugular bilateral a 45º Piora da dispnéia Saturação O2=80% (c/cateter nasal 3 L/min). PA=70x50 mmHg FR=36ipm FC=122bpm, ritmo de galope.
  22. 22.   Cristalóides Dobutamina (2,5 a 15 mcg/kg/min)  Dobutrex 250 mg – 01 amp (20 ml) + 230 ml de SF 0,9% = 1000 mcg/mL.  Ex: 60 (kg) x 2,5 = 150 mcg/min ▪ 1 ml = 1000 mcg ▪ X = 150 mcg  X = 0,15 ml/min  9 ml/hora Iniciada trombólise com alteplase (rt-pa)  Actilyse 50 mg – 01 frasco-ampola + 50 ml de SF 0,9%. Fazer 15 ml em Bolus e o restante infundir em 60 minutos (35 ml/hora).  Máscara de Venturi a 50%
  23. 23.  Duas horas após o término da infusão do trombolítico:  PA=120x80 mmHg  FC=106 bpm  FR=24 ipm.  SatO2: 100% com máscara de Venturi a 50%.
  24. 24.  Após 45 minutos piora do padrão respiratório, e queda da SatO2 com O2 a 50% para 66%.  QUAL A CONDUTA??
  25. 25.  Conduta:  Intubação orotraqueal. Saída de grande quantidade de sangue.  Suspenso heparina não fracionada.  Prescrito Protamina ▪ Protamina 1000 – Administrar 1 ml, IV. Infundir lentamente (3 minutos).  Ecocardiograma transtorácico      FE: 0,74; AD: aumento importante; VD: aumento importante; refluxo tricúspide moderado; Dilatação da veia cava inferior e de artérias pulmonares; PSAP estimada de 77mmHg.
  26. 26.  Evoluiu com estabilização hemodinâmica, após transfusão de concentrado de hemácias, e melhora progressiva do padrão respiratório, com desmame e boa evolução.  Medicada com sildenafil 20 mg VO de 8/8 h a partir do terceiro dia do evento agudo.
  27. 27.  2º Ecocardiograma transtorácico, 20 dias após o primeiro (em uso de sildenafil)  PSAP estimada de 55mmHg, hipocinesia do VD, aumento do AD, movimento paradoxal do SIV.  Suspenso sildenafil durante a internação devido a cefaléia persistente. Substituindo por Bosentana 250 mg VO de 12/12 horas.
  28. 28.  Houve melhora progressiva da dispnéia e da oximetria, recebendo alta hospitalar com SpO2: 95% ar ambiente.  Classe funcional NYHA II.  Alta mantendo Bosentana.

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