ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE                                       Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropica...
Ferreira MS e Borges AS(ou Wright), os fungos mostram uma massa cromática polar,            contaminados com o fungo, part...
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009resposta celular do tipo Th1, que irá pro...
Ferreira MS e Borges ASvespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica e         diagnosticados. São polimorfas ...
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009                                         ...
Ferreira MS e Borges ASA histopatologia é outra forma segura de realizar o diagnóstico        Linfonodos mediastinais e pa...
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009derivado triazólico é similar ao visto co...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Artigo de Revisão de Histoplasmose

5.381 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
5.381
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
923
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
81
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Artigo de Revisão de Histoplasmose

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃO/REVIEW ARTICLE Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009 Histoplasmose Histoplasmosis Marcelo Simão Ferreira1 e Aércio Sebastião Borges1RESUMOA histoplasmose é uma micose causada por fungo dimórfico, o Histoplasma capsulatum. É considerada classicamente uma micose endêmica,embora o fungo tenha um comportamento oportunístico em pacientes com depressão da imunidade celular. O homem adquire a infecção através dainalação de conídeos presentes na natureza (cavernas com morcegos, galinheiros, etc). O quadro clínico pode variar, desde infecções assintomáticasaté quadros graves disseminados, que acometem pacientes com Aids, transplantados ou com neoplasias hematológicas. O diagnóstico baseia-se noencontro do fungo em fluidos orgânicos (escarro, sangue, líquor) ou tecidos (histopatologia), na cultura de materiais biológicos e na sorologia. Otratamento das formas agudas graves, respiratória crônica ou de formas localizadas pode ser feito com azólicos orais (itraconazol) e nas disseminadas,a Anfotericina B (preferencialmente as formulações lipídicas) constitui a droga da eleição para iniciar a terapia. A histoplasmose representa, hojeuma das micoses sistêmicas mais importantes nas Américas, com ampla distribuição em todas as regiões do Brasil.Palavras-chaves: Histoplasmose. Histoplasma capsulatum. Micose sistêmica. Síndrome da imunodeficiência adquirida.ABSTRACTHistoplasmosis is a fungal infection caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. It is classically considered an endemic mycosis, eventhough the fungus has an opportunistic behavior in immunocompromised patients. People acquired the infection through the inhalation of conidial formspresent in the environmental, such as caves dwelling bats and soils inhabited by chickens. The clinical features may vary from asymptomatic infectionsto disseminated severe forms that affect patients with acquired immunodeficiency syndrome or hematological malignancies and allograft recipients. Thediagnosis is based on the detection of the fungus in organic fluids (sputum, blood, liquor) or tissues (histopathological assays), in the culture of biologicalsamples and serological assays. The treatment of severe chronic respiratory acute or localized forms can be performed with oral azolic (itraconazol)and in the disseminated forms, the amphotericin B (preferentially the lipidic formulations) consists in the elected drug to initiate the therapy. Nowadays,histoplasmosis represents one of the most important systemic mycosis in the Americas, with broad distribution in all regions of Brazil.Key-words: Histoplasmosis. Histoplasma capsulatum. Systemic mycosis. Acquired immunodeficiency syndrome.CONCEITO ETIOLOGIA A histoplasmose é uma micose sistêmica causada por umfungo dimórfico, o Histoplasma capsulatum. A doença foi pela Duas variedades do Histoplasma capsulatum são hojeprimeira vez descrita por Samuel Darling, no Panamá, que entre conhecidas: a var capsulatum e a var duboisii. Ambas são1905 e 1906 necropsiou três casos disseminados da doença, indistinguíveis em sua forma miceliana, mas diferem na formadois dos quais provenientes da Ilha de Martinica, onde hoje esta leveduriforme; na var duboisii, as células são maiores emicose é reconhecidamente endêmica. A doença descrita por têm paredes mais espessas que na var capsulatum. No ágareste patologista era similar à leishmaniose visceral e, portanto, Sabouraud, à temperatura ambiente, o micélio cresce na formafoi por ele considerada erroneamente ser causada por um de uma colônia branca aérea, que contém microconídeos, assimprotozoário encapsulado. Somente em 1934, o microrganismo como macronídeos tuberculados, estes cobertos por projeçõesfoi corretamente identificado como um fungo com dimorfismo espiculadas. O micélio é hialino, ramificado e septado de 2 a 4mtérmico7. de diâmetro e os microconídeos são piriformes e de paredes lisas, medindo 2 a 5m de diâmetro. A fase sexuada denomina-se Ajellomyces capsulatus, sendo pouco comum seu isolamento no laboratório clínico. O fungo pode crescer bem, em vários meios, outros que não o ágar Sabourand, tais como o ágar1. Disciplina de Infectologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal deUberlândia, Uberlândia, MG. batata-glicosado, lactrimel de Borelli ou no ágar extrato deEndereço para correspondência: Dr. Marcelo Simão Ferreira. Disciplina de terra. A 37°C, as leveduras são pequenas (3 a 5m de diâmetro),Infectologia/FM/UFU. R. Goiás 480/500, 38400-064 Uberlândia, MG. ovaladas e frequentemente apresentam gemulação única. EssesTel: 55 34 9992-0415e-mail: marcelosferreira@netsite.com.br elementos leveduriformes podem ser visualizados no interiorRecebido para publicação em 05/03/2009 dos macrófagos ou células gigantes e mais raramente no interiorAceito para publicação 17/03/2009 dos polimorfonucleares neutrófilos. Na coloração de Giemsa192
  2. 2. Ferreira MS e Borges AS(ou Wright), os fungos mostram uma massa cromática polar, contaminados com o fungo, particularmente cavernas ondeazul e na forma de meia lua. Corados pelo PAS, apresentam-se na habitam morcegos, galinheiros, telhados de casas abandonadascor vermelha e pela prata metenamina de Grocott, na cor negra etc. Estes surtos já foram observados no Brasil nos Estados deou marron-escura. O habitat deste patógeno é o solo contendo São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Mato Grosso e Minasfezes de aves e morcegos, que servem como um bom meio de Gerais. Em geral, nas áreas endêmicas de histoplasmose, maiscrescimento para o organismo, podendo persistir no ambiente, de 80% da população, com idade maior que 20 anos, mostramapós a contaminação, por longos períodos de tempo. As aves reações cutâneas de hipersensibilidade à histoplasmina positivas.não albergam o fungo devido à alta temperatura corporal, mas Essa prova cutânea é um método simples e eficaz para reconheceros morcegos podem ser portadores crônicos, excretando formas infecções passadas, assintomáticas e subclínicas, estabelecendoviáveis em suas fezes (Figura 1)5 7. a endemicidade de uma região (Figura 2)7 9. Figura 1Formas leveduriformes do Histoplasma capsulatum corados pela prata(Gomori-Grocott, 400 x).EPIDEMIOLOGIA A histoplasmose é amplamente distribuída no continenteamericano. Ela é altamente prevalente em determinadas áreasdos Estados Unidos (regiões centrais e sul do país, ao longo dosvales dos rios Mississipi e Ohio), México, Honduras, Guatemala,Nicarágua, Panamá, em várias ilhas do Caribe (Jamaica, PortoRico, Martinica e Cuba) e em diversos países sul-americanos,principalmente Venezuela, Colômbia, Peru, Brasil, Argentina eUruguai. Casos também têm sido descritos na África, onde as Figura 2duas variedades (capsulatum e duboisii) co-existem, e no Distribuição geográfica da histoplasmose nas Américas.Sudeste Asiático, em particular na Tailândia, Malásia, Indonésia,Índia e Vietnam. Raramente tem sido diagnosticada na Europa, PATOGÊNESEà exceção da Itália, onde poucos casos foram observados.Como já mencionado, a variedade duboisii ocorre apenas nas O homem adquire a infecção através da inalação dos conídeosáreas tropicais da África, com 70% dos casos provenientes da presentes na natureza. A maioria das infecções é leve ou subclínicaNigéria, Zaire, Uganda e Senegal. Casos esporádicos têm sido e pode ser diagnosticada retrospectivamente através da provapublicados na Europa em imigrantes africanos, provenientes de cutânea com a histoplasmina como já comentado, ou pelaáreas endêmicas da micose. No Brasil, antes do surgimento da presença de pequenas lesões calcificadas contendo os fungossíndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a histoplasmose nos pulmões e linfonodos mediastinais. A maioria dos conídeosera raramente diagnosticada, constituindo uma curiosidade inalados chega intactos aos alvéolos pulmonares, estimulandoobservada apenas em doentes com linfoma ou outras neoplasias uma resposta inflamatória do hospedeiro, composta de célulase, esporadicamente, em transplantados renais. Nos anos de 1980 a mononucleares e macrófagos, que são inaptos para destruir o1990, com o advento da AIDS, centenas de casos de histoplasmose, microrganismo. O Histoplasma capsulatum multiplica-se noem particular na forma disseminada, foram observados entre interior das células do sistema macrofágico-linfóide e a partiros portadores desta síndrome, passando a ter esta micose um dos pulmões ganham os linfonodos para-hilares e mediastinaislugar de destaque entre as doenças fúngicas vistas em nosso e depois a circulação sistêmica, produzindo focos inflamatóriosmeio. Epidemias de histoplasmose aguda têm ocorrido em em outros órgãos como baço e medula óssea. Após a segundaáreas endêmicas e não endêmicas após a exposição a ambientes ou terceira semana do início da infecção, desenvolve-se uma 193
  3. 3. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009resposta celular do tipo Th1, que irá produzir intérferon-gama e à formação de nódulos cálcicos disseminados em ambos osoutras citocinas, que ativam os macrófagos, os quais adquirem a campos pulmonares. A cicatrização de um infiltrado localizadocapacidade de lisar as leveduras intracelulares do Histoplasma pode levar ao desenvolvimento de um nódulo residual, quecapsulatum. Essa resposta promove a formação de granulomas aumenta progressivamente à medida que material fibrótico vai seepitelióides, com células gigantes e necrose caseosa que depositando ao seu redor; esta lesão é denominada histoplasmomaposteriormente fibrosam e calcificam. Anticorpos específicos e sua descoberta ocasional em uma radiografia de tórax pode levartambém são produzidos no soro dos pacientes. Esse tipo de ao diagnóstico errôneo de neoplasia pulmonar, particularmenteresposta imune leva à cura da infecção primária e, nesse estado, quando não há calcificações no interior da lesão. Reinfecçõesas pessoas se tornam muito resistentes às novas reinfecções, que podem provocar o desenvolvimento de novo quadro clínico,excepcionalmente acontecem. Fungos viáveis podem permanecer embora mais leve, e de curta duração (Figuras 3 e 4)4 5 9 10.nas áreas cicatrizadas por vários anos. A imunodepressão pareceser um fator preponderante em desencadear a reativação deuma infecção prévia. O Histoplasma capsulatum pode serconsiderado um dos patógenos oportunistas mais importantes dohomem. Pacientes com linfomas, transplantados renais, cardíacose hepáticos, pacientes em uso de altas doses de corticosteróidese, particularmente, doentes com AIDS podem desenvolverquadros graves de histoplasmose disseminada, resultantes darecrudescência de infecções latentes e, menos frequentemente,de reexposições ao microrganismo em áreas hiperendêmicas.A forma clínica, portanto, apresentada pelos indivíduos quese infectam, está na dependência da resposta imune, emborao tamanho do inóculo inalado também tenha sua importância.Formas disseminadas da micose, mostram uma resposta imune dotipo Th2, que produzem citocinas do tipo IL4, IL5 e IL10 que são Figura 3inibidoras da resposta protetora Th1. Nesse caso, os granulomas Histoplasmose pulmonar aguda; múltiplos nódulos pulmonares em paciente masculino que inalou grande quantidade de conídeos em galinheiro abandonado.são mal formados (ou não se formam) há grande proliferaçãode macrófagos, nos tecidos, a prova cutânea da histoplasminaé negativa, os títulos de anticorpos são elevados e o curso dadoença é agudo e grave5 9.QUADRO CLÍNICO Infecção pulmonar aguda. A maioria das infecçõescausadas pelo Histoplasma capsulatum é assintomática ousubclínica; os casos sintomáticos manifestam-se comumentecomo infecções autolimitadas do trato respiratório. A aspiraçãomaciça de conídeos do fungo pode levar ao aparecimento de umaforma pulmonar aguda, grave, após um período de incubaçãode uma a três semanas. A sintomatologia mais comum consisteem febre, calafrios, cefaléia, mialgias, hiporexia, tosse, dispnéiae dor torácica. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvemartrite ou artralgias associadas a quadros de eritema nodoso. Aradiografia convencional do tórax revela a presença de infiltradosreticulonodulares acompanhados de linadenopatia hilar eparatraqueal. Em raras ocasiões, estes linfonodos acometidospodem atingir grandes tamanhos, coalescerem e comprimirem Figura 4estruturas intratorácicas tais como traquéia, esôfago, brônquios Histoplasmoma pulmonar confirmado histologicamente.e grandes vasos (veia cava inferior). Pericardite com derramee efusão pleural ocasionalmente acompanham o quadro da Histoplasmose pulmonar crônica. Em indivíduoshistoplasmose aguda. Em raras ocasiões, a inflamação pericárdica tabagistas, com mais de 50 anos de idade, portadores de doençapode ter evolução crônica, semelhante àquela ocasionada pela pulmonar crônica obstrutiva (DPOC), a histoplasmose pulmonartuberculose, podendo levar, inclusive, à pericardite constritiva. pode progredir lentamente para uma forma fibrocavitáriaA doença tende a resolver sem tratamento específico na grande crônica que acomete principalmente os lobos superiores dosmaioria dos casos em cerca de duas a quatro semanas, levando pulmões; clinicamente observa-se a presença de febre baixa194
  4. 4. Ferreira MS e Borges ASvespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica e diagnosticados. São polimorfas e se apresentam sob a forma detosse com expectoração hemoptóica, quadro este indistinguível pápulas, nódulos, ulcerações e lesões moluscóides localizadasdaquele observado na tuberculose pulmonar. A radiografia e ou ulceradas. Lesões mucosas ulceradas podem ocorrer em atéa tomografia computadorizada do tórax mostram infiltrados 1/3 dos casos (Figuras 5, 6, 7 e 8)1 2 8 14 18.intersticiais nos ápices pulmonares (mais comum à direita) comcavitações de paredes espessas. Derrame pleural raramente éobservado, embora espessamento da serosa adjacente às lesõesesteja presente em 50% dos casos. Essa forma clínica evoluipara a insuficiência respiratória ou à caquexia, é fatal em 80%dos casos e mostra pouca tendência para evoluir para fora dospulmões5 6 10. Infecções disseminadas. A infecção primária peloHistoplasma capsulatum, independente da presença desintomatologia, pode evoluir com disseminação do fungopara todo o organismo, particularmente para órgãos ricos emmacrófagos, tais como fígado, baço, linfonodos e medula óssea;as glândulas adrenais também mostram freqüente acometimento.Normalmente, com o desenvolvimento da imunidade específicaanti-Histoplasma, a infecção nestes focos metastáticos é Figura 5controlada e o diagnóstico só pode ser realizado de forma Histoplasmose cutânea ulcerada em paciente com AIDS.incidental, através de biópsias que demonstrem a presença deformas leveduriformes do agente1 2 8 18. Raramente, um pequeno número de indivíduos com sistemaimune aparentemente normal ou aqueles com alguma forma deimunodepressão podem desenvolver histoplasmose disseminadasintomática. Como já salientado, várias condições que cursam comdepressão imunitária celular podem condicionar à disseminaçãodo agente e antes da epidemia de AIDS, pacientes com neoplasiashematológicas (leucemias, linfomas), transplantados renais,portadores de doenças do colágeno ou sarcoidose recebendocorticosteróides e portadores de imunodeficiências celularesprimárias eram os que mais comumente desenvolviam formassistêmicas da micose. Em doentes com AIDS, a histoplasmose égrave, frequentemente fatal e ocorre quando o nível de linfócitosTCD4 está abaixo de 200 céluls/mm3. As manifestações clínicasdesta forma de infecção são ocasionadas pela destruição Figura 6focal granulomatosa que ocorre em múltiplos órgãos de Histoplasmose cutânea disseminada em paciente com AIDS.nossa economia. Curiosamente, o envolvimento pulmonar nahistoplasmose sistêmica não é freqüente, embora em casosmais graves da moléstia um padrão intersticial ou miliar possaser observado nas radiografias do tórax. A doença pode ter umcurso agudo, potencialmente fatal em poucas semanas se nãotratada, ou uma evolução mais indolente, subaguda. Os pacientescom AIDS mostram, com freqüência, uma progressão rápidada enfermidade com febre elevada, anorexia intensa, mal-estar,perda de peso, linfadenopatia generalizada, lesões cutâneas emucosas localizadas ou disseminadas e hepatoesplenomegalia.O envolvimento da medula óssea é comum e manifesta-se atravésde pancitopenia periférica. Outras alterações laboratoriais, taiscomo, elevação das enzimas hepáticas (em particular da fosfatasealcalina e da gama-glutamiltranspeptidase), da desidrogenaseláctica e da ferritina sérica, além de hipoalbuminemia, sãocomumente observadas nesses pacientes. As lesões cutâneas sãomuito freqüentes nos casos de histoplasmose diagnosticados Figura 7na América Latina podendo ocorrer em até metade dos casos Histoplasmose miliar dos pulmões em paciente com Aids 195
  5. 5. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009 condições, infecciosas ou não, que incluem a leishmaniose tegumentar, a esporotricose, a sífilis, a paracoccidioidomicose, a tuberculose e o carcinoma espinocelular8 9 14. Nos últimos 20 anos (1988-2008), tivemos a oportunidade de observar em nossa enfermaria de Doenças Infecciosas do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, 113 casos de histoplasmose, a maioria observada após o surgimento da AIDS. Entre as formas clínicas diagnosticadas neste período, observamos: A) Forma aguda sintomática: quatro casos B) Forma pulmonar crônica: um caso Figura 8 C) Forma mucosa (oral) isolada: um casoHistoplasmose oral: lesões infiltrativas do palato em paciente com AIDS. D) Forma disseminada: 107 casos:  associados à AIDS: 103 casos Cerca de 20% deles podem desenvolver meningoencefalitecom pleocitose linfomononuclear e hiperproteinorraquia;  associados à cirrose: dois casosos doentes relatam cefaléia, confusão mental, vertigens,  associada ao transplante renal: um casoconvulsões, síndrome meníngea e paralisia de pares cranianos.  sem doença de base: um casoO fungo pode ser visualizado e/ou cultivado a partir do líquor,embora com baixa positividade. Alguns pacientes com formasdisseminadas graves podem exibir uma síndrome sepsis-like Como se pode observar, a maioria deles encontra-secom hipotensão, choque, coagulação intravascular disseminada associada à AIDS, embora esporadicamente essa micose tenhae síndrome da angústia respiratória do adulto com elevada sido diagnosticada em pacientes imunocompetentes e outrosletalidade. Comprometimento do tubo digestivo não é incomum imunodeprimidos14.manifestando-se através da presença de lesões ulceradas em A histoplasmose africana tem sido excepcionalmenteesôfago, estômago, intestino delgado e cólons. Envolvimento diagnosticada em nosso meio. Casos isolados foram vistos emósseo também pode ser documentado em algumas situações. A imigrantes africanos. A doença compromete frequentementeultrassonografia e a tomografia computadorizada do abdômen o tegumento cutâneo, os ossos, os linfonodos e raramentepodem mostrar a presença de adenomegalias retroperitoneais os pulmões. A associação desta micose com a AIDS já foie mesentéricas e hepatoesplenomegalia, por vezes com lesões documentada em publicações recentes.focais, em ambos os órgãos, em particular, no baço. A evoluçãoespontânea dessas formas clínicas é para o óbito na quase DIAGNÓSTICOtotalidade dos casos5 8 14. Em crianças pequenas, em geral com menos de um ano deidade (quando o sistema imune ainda é imaturo), a histoplasmose O diagnóstico da histoplasmose baseia-se no encontro dopode se manifestar na forma disseminada, com rápida evolução fungo em secreções e/ou tecidos e nas reações sorológicospara o óbito, se não diagnosticada precocemente8. específicas. Para os casos de histoplasmose pulmonar aguda, Em nosso meio, é importante considerar a existência de a história de exposição a locais possivelmente contaminadas énumerosas outras patologias que fazem diagnóstico diferencial peça fundamental para o diagnóstico. Na ausência deste dadocom a histoplasmose. A forma pulmonar aguda deve ser epidemiológico, a sorologia pode confirmar este diagnóstico,diferenciada de outras infecções pulmonares atípicas, tais como as uma vez que o achado do fungo é excepcional nas secreçõespneumonias causadas por Mycoplasma, Chlamydia e Legionella, respiratórias nesta fase. As culturas também raramente mostramas pneumonias virais comuns, a síndrome pulmonar por hantavírus positividade na forma aguda. Na histoplasmose pulmonar(formas graves), entre outras. A histoplasmose pulmonar crônica crônica, as culturas de escarro obtidas por coleta habitual oufrequentemente é confundida com a tuberculose pulmonar por broncoscopia podem demonstrar crescimento do fungo,fibrocavitária e muitas vezes o tratamento com tuberculostáticos geralmente dentro de duas semanas13.é instituído a estes casos de forma empírica; outras micoses, Diversos laboratórios preferem isolar o Histoplasmacomo a paracoccidioidomicose, também devem ser lembradas capsulatum na fase miceliana e confirmar sua identificaçãono diagnóstico diferencial da forma pulmonar crônica. Nos convertendo-o para a fase leveduriforme após incubação a 37°C.pacientes com AIDS, a histoplasmose disseminada mostra sinais Na histoplasmose disseminada progressiva, o fungo pode sere sintomas comumente vistos em outras doenças que acometem visto ao exame microscópico em esfregaços de medula óssea,estes indivíduos, tais como tuberculose miliar, leishmaniose sangue periférico, exsudato de lesões cutâneas ou mucosas,visceral, criptococose disseminada, paracoccidioidomicose e escarro e liquor. As culturas de quaisquer destes materiaislinfomas, com extenso envolvimento intra-abdominal. Lesões podem demonstrar positividade. Hemoculturas frequentementecutâneo-mucosas podem também trazer à lembrança numerosas isolam o agente causal, em particular, nos pacientes com AIDS.196
  6. 6. Ferreira MS e Borges ASA histopatologia é outra forma segura de realizar o diagnóstico Linfonodos mediastinais e para-hilares muito aumentados podemda histoplasmose. Biópsias de pele ou mucosas, pulmão, exercer compressão nas estruturas vizinhas, e o tratamentomedula óssea, fígado, linfonodos e intestinos demonstram a antifúngico e com corticosteróides pode ajudar a reduzir o volumepresença de granulomas epitelióides, de aspecto sarcóide, onde dos gânglios linfáticos, embora não previna o surgimento daos microrganismos podem ser vistos no interior das células fibrose mediastinal. Se o tratamento for administrado, a droga defagocíticas; colorações especiais, tais como Gomori-Grocott e PAS, escolha é o itraconazol, por via oral, na dose de 200mg, três vezessão necessárias para a visualização adequada do fungo13. ao dia, por 3 dias e depois 200 a 400mg/dia por 6 a 12 semanas. Vários testes sorológicos com diferentes sensibilidades Nos doentes que desenvolvem síndrome da angústia respiratóriae especificidades estão disponíveis para o diagnóstico da do adulto, a anfotericina B desoxicolato (dose total de 500mg)histoplasmose. A imunodifusão e a fixação de complemento, por via endovenosa está indicada, conjuntamente com outrasutilizando a histoplasmina como antígeno, mostram positividade medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico10 15.em cerca de 80% dos pacientes, incluindo aqueles com infecção As formulações lipídicas da Anfotericina B (3 a 5mg/kg/dia)aguda autolimitada. Reações falso-negativas podem ocorrer em também podem ser empregadas, por via endovenosa, por 1 a 2pacientes imunodeprimidos com doença disseminada. Títulos de semanas e após, iniciar itraconazol na dose acima preconizada1/32 ou maiores, na reação de fixação de complemento, sugerem por um total de 12 semanas. Nos pacientes com insuficiênciainfecção ativa. A prova de imunodifusão é mais específica, mas respiratória, corticosteróides (metilprednisolona, 0,5 a 1,0mg/menos sensível do que a fixação de complemento. Técnicas kg/dia) devem ser administrados por pelo menos 1 a 2 semanas,imunoenzimáticas (ELISA) também já se encontram padronizadas pois aceleram a resolução do processo15.para o diagnóstico da histoplasmose e a experiência clínica até Pericardite e manifestações reumatológicas são usualmenteentão acumulada demonstra serem estas provas mais sensíveis e tratadas com anti-inflamatórios não hormonais ou corticosteróidesespecíficas que a fixação de complemento13. (prednisona, via oral, 60 a 80mg/dia). Se os últimos forem A detecção de antígeno é o método sorológico mais útil para utilizados, o itraconazol deve ser também administrado para evitaro diagnóstico da histoplasmose disseminada em pacientes com a disseminação do fungo. Grandes efusões pericárdicas devem serAIDS. Antígeno polissacarídeo do fungo tem sido detectado no drenadas. Linfadenites mediastinais de grande volume e sintomáticassangue em 85% e na urina em 95% dos indivíduos infectados; podem ser tratadas com itraconazol associado à prednisona3.o teste pode ser aplicado também no liquor e nas secreções Histoplasmose pulmonar crônica. Na forma pulmonarrespiratórias. A técnica utilizada para a sua detecção é o crônica, a droga de escolha é o itraconazol na mesma dosagemradioimunoensaio e está hoje disponível comercialmente. Testes recomendada para forma pulmonar aguda (200mg 3 vezes ao diacutâneos utilizando a histoplasmina não são recomendados para o por 3 dias e após 200-400mg/dia). O tempo de tratamento é dediagnóstico, porque um resultado positivo não distingue infecção 18 a 24 meses. Recidivas ocorrem em 10 a 15% dos casos após apassada da atual. Mesmo um resultado negativo não afasta doença retirada da medicação. A resposta à terapia deve ser monitoradaativa. Estes testes são ideais para estudos epidemiológicos em pela radiografia de tórax e pelo exame de escarro. Os títulos deáreas endêmicas da micose16. anticorpos específicos circulantes baixam consideravelmente quando há resposta ao tratamento. O monitoramento das recidivas deve persistir por pelo menos um ano após a retirada da droga3.TERAPÊUTICA Formas disseminadas. Na terapia primária da histoplasmose disseminada, particularmente nos pacientes com AIDS, a A terapêutica da histoplasmose varia de acordo com anfotericina B é a droga de escolha e deve ser administrada numaa síndrome clínica e o estado imune do hospedeiro. O dose total de 35mg/kg (entre 2,0 e 2,5g dose total para adultos).Histoplasma capsulatum é sensível a diversos antifúngicos, Cerca de 75-80% dos pacientes mostram remissão completa dastais como anfotericina B, cetoconazol, itraconazol e fluconazol. manifestações clínicas, mas as recidivas são comuns quando aHistoricamente, a anfotericina B tem sido o antifúngico mais efetivo droga é suspensa. Terapêutica de manutenção a longo prazopara tratar esta micose, principalmente os casos disseminados. é necessária para manter a remissão clínica nestes pacientes;Nos últimos anos, entretanto, vários estudos têm demonstrado a a própria anfotericina B, na dose de 1mg/kg, duas vezes poreficácia dos derivados tiazólicos nesta infecção fúngica, inclusive semana, pode ser uma alternativa, embora o itraconazol na dosenas formas disseminadas. Nas várias modalidades clínicas, o de 200mg/dia, por via oral, seja também altamente eficaz nestatratamento da histoplasmose pode ser assim resumido como situação. Formulações lipídicas da anfotericina B na dose de 3 averemos a seguir15. 5mg/kg/dia também podem ser empregadas e parecem ser mais Histoplasmose pulmonar aguda e suas complicações. eficazes que a formulação desoxicolato. Após 1 a 2 semanas deA maioria dos pacientes acometidos por esta forma clínica uso, e melhora do paciente, a terapia seqüencial com itraconazolmostra resolução espontânea dos quadros clínico, laboratorial deve ser realizada11 12 15.e radiológico, sem necessidade de tratamento específico; este Diversos estudos também demonstraram a eficácia doestaria indicado nos indivíduos cujos sintomas não melhoram itraconazol, (na dosagem recomendada anteriormente), comoapós duas a três semanas de duração, ou se apresentam desde o terapia primária inicial na histoplasmose disseminada dosinício com sinais de grave envolvimento pulmonar ou sistêmico. pacientes com AIDS. O índice de remissão com o uso deste 197
  7. 7. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(2):192-198, mar-abr, 2009derivado triazólico é similar ao visto com a anfotericina B REFERÊNCIAS(80 a 100% dos casos). A droga deve ser mantida por 1 ano,quando a dosagem deve ser diminuída para 200mg/dia para a 1. Bonner JR, Alexander WJ, Dismukes WE, Griffin FM, Little R, Shin MS.manutenção a longo prazo. Nos pacientes HIV-negativos, não- Disseminated histoplasmosis in patients with the acquired immune deficiencyimunodeprimidos, com as formas disseminadas crônicas da syndrome. Archives of Internal Medicine 144:2178-2181, 1984.micose, sem envolvimento meníngeo, o itraconazol é a droga de 2. Borges AS, Ferreira MS, Silvestre MTA, Nishioka AS, Rocha A. Histoplasmose em pacientes imunocomprometidos: estudo de 18 casos observados em Uberlândia,escolha. Nestes doentes, a terapia deve ser mantida por cerca MG. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 30: 119-124, 1997.de seis meses a um ano. Em pacientes com meningite pelo 3. Dismukes WE, Bradsher Jr RW, Cloud GC, Kauffman CA, Chapman SW, George RB,Histoplsma capsulatum, a anfotericina B em altas doses ou o Stevens DA, Girard WM, Saag MS, Bowles-Patton C, NIAID Mycoses Study Group.fluconazol (400 a 800mg/dia) endovenoso podem ser utilizados, Itraconazole therapy of blastomycosis and histoplasmosis. The American Journalem geral, por longos períodos, até a resolução do processo. of Medicine 93:489-497, 1992.Cetoconazol oral não é recomendado para tratamento de 4. Goodwin RA, Mickell JA, Dez Prez RM. Mediastinal fibrosis complicated healed primary histoplasmosis and tuberculosis. Medicine (Baltimore) 51:227-246, 1972.indução ou manutenção em pacientes com AIDS e histoplasmose 5. Goodwin Jr RA, Dez Prez RW. Pathogenesis and clinical espectrum ofdisseminada. O uso do fluconazol oral (400mg/dia) pode ser uma histoplasmosis. Southern Medical Journal 66:13-25, 1973.alternativa a ser considerada no tratamento de manutenção dos 6. Goodwin Jr RA, Owens FT, Snell JD, Hubbard WW, Buchanan RD, Terry RT,pacientes que falharam em absorver o itraconazol. Posaconazol e Des Prez RM. Chronic pulmonary histoplasmosis. Medicine (Baltimore) 55:413-voriconazol são ativos sobre o Histoplsma capsulatum e podem 452, 1976.ser alternativas futuras no tratamento dessa micose3 11 17. 7. Goodwin Jr RA, Dez Prez RW, Histoplasmosis. The American Review of Respiratory Disease 117:929-956, 1978. A introdução da terapia antiretroviral (HAART) deve ser realizadao mais precoce possível nos pacientes com AIDS avançada, com o 8. Goodwin Jr RA, Shapiro JL, Truman GH, Truman SS, Dez Prez RM. Disseminatted histoplasmosis: clinical and pathologic correlations. Medicine (Baltimore)intuito de melhorar a imunidade celular desses indivíduos; a evolução 59:1-33, 1980.da doença disseminada é, sem dúvida melhor, nos doentes recebendo 9. Goodwin RA, Lody JE, Dez Prez RM. Histoplasmosis in normal hosts. MedicineHAART. Síndrome da reconstituição imune durante o tratamento da (Baltimore) 60:231-266, 1981.histoplasmose é rara e, em geral, as manifestações clínicas não são 10. Hage CA, Wheat LJ, Loyd J, Allen SD, Blue D, Knox KS. Pulmonary histoplasmosis.graves. Importante lembrar que o uso de efavirenz no esquema HAART Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 29:151-165, 2008.pode diminuir consideravelmente os níveis séricos do itraconazol. 11. Wheat J, Hafner R, Korzun AH, Limjoco MT, Spencer P, Larsen RA, Hecht FM,Terapia a longo prazo com itraconazol foi sempre recomendada para Powderly W. Itraconazole treatment of disseminated histoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. AIDS Clinical Trial Group.os pacientes com AIDS avançada que fizeram tratamento com sucesso The American Journal of Medicine 98:336-342, 1995.para essa micose. Subsequentemente, vários estudos demonstraram 12. Wheat J, Hafner R, Wulfsohn M, Spencer P, Squires K, Powderly W, Wong B,que esse triazólico pode ser seguramente descontinuado quando Rinaldi M, Saag M, Hamill R, Murphy R, Connolly-Stringfield P, Briggs N,ocorre a recuperação imunológica do paciente; nessa situação, Owens S, National Institute of Allergy and Infectious Diseases Clinical Trials ando doente deve ter sido tratado por um ano com o antifúngico, ter Mycoses Study Group Collaborators. Prevention of relapse of histoplasmosis with itraconazol in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Annals ofCD4 > 150 células/mm3 e estar recebendo HAART (com carga Internal Medicine 118:610-616, 1993.viral do HIV negativa) por pelo menos 3 meses. Profilaxia primária 13. Wheat LJ. Diagnosis and management of histoplasmosis. European Journal ofcom itraconazol tem sido recomendada a pacientes HIV positivos Clinical Microbiology and Infectious Diseases 8:480-490, 1989.com níveis de TCD4 abaixo de 150 células/mm3 que habitam áreas 14. Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, Curfman MF, Eads ME, Israel KS,endêmicas onde a incidência de histoplasmose é > 10 casos por 100 Norris SA, Webb DH, Zeckel ML. Disseminated histoplasmosis in the acquiredpacientes/ano12 15. immune deficiency syndrome: clinical findings, diagnosis and treatment and review of the literature. Medicine (Baltimore) 69:361-374, 1990. Outras formas clínicas. Nos raros casos de histoplasmoma 15. Wheat LJ, Freield AG, Kleiman MD, Bladdley JN, Mc kinsey DS, Loyd JE, Kauffman CA.pulmonar, a exérese da lesão é curativa, como já comentado. Nos Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosispacientes com granuloma mediastinal sintomático, a cirurgia já foi 2007. Update by the Infections Diseases Society of America. Clinical Infectiousempregada para enuclear e divulsionar os nódulos linfáticos caseosos, Diseases 45:807-825, 2007.descomprimindo assim as estruturas mediastinais; hoje, entretanto, 16. Wheat LJ, Kohler RB, Tewari RP. Diagnosis of disseminated histoplasmosis by detection of Histoplasma capsulatum antigen in serum and urine specimens.os novos antifúngicos triazólicos empregados precocemente podem The New England Journal of Medicine 314:83-88, 1986.levar à regressão dessas adenopatias, evitando a abordagem cirúrgica. 17. Wheat LJ, Musial CE, Jemy-Avital E. Diagnosis and management of central nervousMulheres grávidas portadoras de qualquer forma da micose devem system histoplasmosis. Clinical Infectious Diseases 40:844-852, 2005.ser tratadas com anfotericina B (desoxicolato ou lipossomal), uma 18. Wheat LJ, Slama TG, Zeckel ML. Histoplasmosis in the acquired immune deficiencyvez que os triazólicos são contra-indicados em gestantes. syndrome. The American Journal of Medicine 78:203-210, 1985.198

×