1. Corticosteroides adyuvantes para
la neumonía por Pneumocystis
carinii en pacientes con infección
por el VIH: un meta-análisis de
estudios aleatorizados
ensayos controlados
Presentado por : MR 1 FIORELA DEL PILAR GÓNGORA AIQUIPA

2.  Antecedentes: Objetivo de este estudio fue examinar los efectos de los
corticosteroides adyuvantes sobre la mortalidad global y la necesidad de
ventilación mecánica en pacientes infectados por el VIH con: Neumonía
por Pneumocystis carinii (PCP) y la hipoxemia significativa (presión parcial de
oxígeno PAO2<70 mmHg o gradiente alveolo-arterial > 35 mmHg en el aire
ambiental).
 Métodos: Ensayos aleatorios publicados hasta 2004
compararon los corticosteroides adyuvantes con placebo o la atención
habitual en pacientes infectados por VIH con PCP e informó los datos de
mortalidad.
 Resultados: 6 estudios incluidos en el metaanalisis. El riesgo relativo asociado
a corticosteroides adyuvantes fueron 0,54 (intervalo de confianza del 95%
[IC], desde 0,38 hasta 0,79) a 1 mes y 0,67(IC, 0,49 a 0,93 95%) a los 3-4 meses
de seguimiento. Número necesario a tratar para prevenir 1 muerte, se 9
pacientes en un entorno sin terapia antirretroviral altamente activa (HAART)
y 9 pacientes sin terapia antirretroviral con una alta carga viral (HAART).
 3 ensayos más grandes :necesidad de ventilación mecánica con una razón
de riesgo de 0,37 (IC, 0,20-0,70 95%) a favor de los corticosteroides
adyuvantes.
 Conclusión: El número y tamaño de los ensayos que investigaron los
corticosteroides adyuvantes para infectados por el VIH en pacientes con
PCP es pequeño, pero nuestros resultados sugieren un efecto beneficioso
para los pacientes con hipoxemia significativa.

3.  En pacientes:VIH y la PCP : tasa de
mortalidad esl 10 al 20% durante la
infección inicial
 y aumenta con la necesidad de
ventilación mecánica
 En 1990 :uso corticosteroides en
pacientes infectados por VIH con PCP e
hipoxemia significativa (paO2 <70 mmHg
o gradiente alveolo-arterial> 35

5.  Métodos
 Las hormonas de la corteza adrenal, Esteroides,
Infecciones por Pneumocystis,
 Pneumocystis jiroveci, y la neumonía
 Hemos restringido la búsqueda de artículos
indexados como ensayos controlados aleatorios
 (tipo de publicación) o tratamiento farmacológico
(encabezamiento temático) o
 las que incluían las palabras al azar * o placebo
 sus títulos o resúmenes. Se revisó además la
referencia

7.  Los ensayos elegibles para el metanálisis :
compararon los corticosteroides con placebo
o la atención habitual en
Pacientes infectados por VIH con PCP, TTO con
trimetoprim-sulfametoxazol, pentamidina o
dapsona-trimetoprima, la asignación al azar
utilizado,
 Se excluyeron los ensayos :sin o leve
hipoxemia (oxígeno arterial parcial presión>
70 mmHg o un gradiente alvéolo-arterial <35
mmHg en el aire ambiente) y ensayos con un
seguimiento de menos de 30 días.

8. Características de los estudios incluidos

10. El análisis estadístico
 Se agruparon los efectos del tratamiento entre los estudios y se
calcularon
 una razón de riesgo media ponderada de la mortalidad general en el
 grupos de tratamiento y de control mediante el uso de un modelo de
efectos aleatorios
Se investigó la presencia de sesgo de publicación
 mediante gráficos en embudo . Se probó la heterogeneidad
 con la prueba Q de Cochran y la inconsistencia de medición
 el porcentaje de variación total entre los estudios : heterogeneidad y
no al azar) de los efectos del tratamiento entre los estudios [13,14].
 Análisis de sensibilidad----- efectos del tratamiento de acuerdo a los
componentes de calidad
 de los ensayos, y si la publicación fue como peer-reviewed
 artículo o sólo en forma de resumen. Número necesario a tratar
 se calcularon multiplicando el riesgo relativo medio
 reducción con un riesgo inicial media basal [15]. Todos estadística

12. Resultados
 Se identificaron 8 ensayos [6-9,16-19. Se excluyó
un ensayo [17], ya que Investigado sólo los
pacientes con hipoxemia leve y tenía
 muy poco seguimiento de sólo 3 días, y otro
ensayo
 [18], que resultó ser un análisis de subgrupos de un
mayor
 incluido el juicio [8] En total, eran 242 individuos en
la intervención y 247 individuos: grupos de control.
La trama Funnel indicó que no hay evidencia de
un sesgo de publicación

13. La mortalidad global
 Los índices de riesgo para la mortalidad total se redujo significativamente
corticoides adyuvantes a 1 mes (0,54, IC 95%, 0.38-0,79) y a los 3-4 meses (0,67, IC,
0,49-0,93 95%) de seguimiento
 Se encontraron algunas pruebas de heterogeneidad en 1 mes P =0,12; I2 = 43%
[intervalo de incertidumbre del 95% [UI], 0% -78%])
mientras que a los 3-4 meses de los efectos del tratamiento homogénea (P
= 0,46; I 2 = 0% [95% UI, 0% -75%]
 Análisis de sensibilidad heterogeneidad fue considerablemente se limitó (<3 días)
los corticosteroides adyuvantes que fueron publicados en su totalidad,
 otros análisis de sensibilidad para la variable mortalidad a 1 mes riesgos relativos
resumidos fueron 0.55 (IC 95%, 0.32-0,93) en los ensayos que informaron
ocultamiento de la asignación
 [8,16,19], 0,74 (IC del 95%: 0,45 a 1,21) en los ensayos que informaron
 cegamiento de los pacientes y los cuidadores [7-9,19], y 0.64
 (IC del 95%: 0,42-0,98) en los ensayos no se detuvo antes de tiempo
 [9,16,19].

14.  Discusión
 Esta revisión sistemática de 6 ensayos controlados aleatorios en Pacientes
infectados por VIH con hipoxemia PCP y sustancial encontró una reducción
significativa del riesgo relativo de muerte para los corticosteroides
adyuvantes de 46% en 1 mes y de 33% AT3-4 meses. La mortalidad media
promedio ponderado en un mes fue 25%. Esta mortalidad-tasa inicial de 25%
se puede suponer en lugares donde no se dispone de TARGA que sigue
siendo el caso de la mayoría de los países en desarrollo
 Se estimó que 9 (IC 95% 6-19) de los pacientes infectados por el VIH con PCP
tiene que ser tratado a tiempo con los corticosteroides adyuvantes para
prevenir 1 muerte durante el primer mes después de la PCP diagnóstico.
 En países occidentales, donde el TARGA es ampliamente disponible, el
número correspondiente para tratar se estimó en ser de 22 (IC 95% 16-48) de
los pacientes que asumen una mortalidad inicial
Necesidad de ventilación mecánica
 La necesidad de ventilación mecánica : para l3 ensayos más grandes [6,16,19]. Una
vez se redujo en gran medida por el uso de corticosteroides principios
complementarios (0,37, IC del 95%,0,20 a 0,70, p = 0,40; I 2 = 0% [95% UI, 0% -90%]).

15. Ventilación mecánica la asociación de corticosteroides fue
incluso mayor , pero el número de ensayos fue pequeño (n =
3).
 Las dosis de corticosteroides, ni la lduración y el uso horario
de los corticosteroides se ha abordado
 adecuada en ensayos aleatorios.
 Hay preocupación entre los médicos que tratan pacientes
con SIDA que más inmunosupresión debida
 a la terapia con corticosteroides podría acelerar la
aparición otras complicaciones oportunistas relacionadas
con el VIH [ herpes simple, candida
 Un estudio que utilizó 21 días de corticosteroides
adyuvantes no encontró diferencias en el riesgo de
complicaciones relacionadas con el SIDA, aparte de un
aumento de la candidiasis esofágica

16. CONCLUSIÓN
 Este meta-análisis confirmó y cuantificó el
beneficiode la terapia adyuvante con
corticosteroides en pacientes VIH-
infectados pacientes con PCP
moderada-severa. Estimamos una
reducción de mortalidad global del 46%
a 1 mes y 33% a los 3-4 meses