Crm Cirurgia de Revascularização do Miocadio

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Crm Cirurgia de Revascularização do Miocadio

  1. 1. TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO NURSING CARE IN THE IMMEDIATE POSTOPERATIVE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Márcia Adriane Maia1 Priscila Meyenberg Cunha Sade2 RESUMO: Introdução: A Revascularização do Miocárdio (RM) por bypass, conhecida popularmente como ponte de safena, é um procedimento cirúrgico de grande porte realizado no coração, mais especificadamente, nas artérias coronárias. O período de pós operatório imediato (POI) de RM compreende as primeiras 24 horas após o término da cirurgia. Considerando a complexidade do paciente submetido à RM, este é transportado diretamente da sala cirúrgica, após estabilizado hemodinamicamente, para a Unidade de Terapia Intensiva com numerosas linhas para monitorização cardíaca, da oximetria e hemodinâmica invasiva e não-invasiva, bem como tubos fixados. Objetivo: Descrever os cuidados de enfermagem no POI de RM. Método: Para este estudo utilizou-se a pesquisa bibliográfica de análise quantitativa exploratória. Resultados: Os cuidados de enfermagem devem ser desenvolvidos com qualidade e competência ao paciente em POI de revascularização do miocárdio, pois são de extrema importância para prevenir as possíveis complicações. Considerações finais: O enfermeiro tem papel fundamental no atendimento destes pacientes, pois tem condições de avaliar suas necessidades e expectativas não apenas no pós operatório imediato, mas em todas as etapas que compreendem o período perioperatório. Palavras chaves: revascularização miocárdica, pós operatório, cuidados de enfermagem e planejamento da assistência de enfermagem. ABSTRACT: Introduction: Coronary artery bypass grafting (CABG) bypass, popularly known as bypass is a surgical procedure performed in the large heart, more specifically, in the coronary arteries. The immediate postoperative period (IPO) of CABG includes the first 24 hours after surgery. Considering the complexity of patients undergoing Intensive Care Unit (ICU), it is transported directly from the operating room, after hemodynamically stabilized, to the ICU with numerous lines for cardiac monitoring, pulse oximetry and invasive hemodynamic and non-invasive as well as fixed pipes. Objective: To describe the nursing care in the immediate postoperative CABG. Method: For this study we used aliterature survey of exploratory quantitative analysis. Results: The nursing care must be developed with quality and competence in the patient IPO coronary artery bypass grafting, they are extremely important to prevent possible complications. Conclusion: The nurse plays a key role in the care of these patients, it is able toassess your needs and expectations not only in the immediate postoperative period, but in all the steps that comprise the perioperative period. Keywords: Myocardial revascularization; Postoperative period; Nursing care; Planning of nursing care. 1 Acadêmica do 8º período do Curso de Graduação de Enfermagem da Faculdade Evangélica do Paraná. 2 Orientadora. Enfermeira formada pela Universidade Federal do Paraná. Especialista em Assistência de Enfermagem ao Paciente em Estado Crítico pela Faculdade Evangélica do Paraná. Docente do Curso de Graduação de Enfermagem da Faculdade Evangélica do Paraná. Aprovado em: 10/09/2012 Autor para correspondência: Márcia Adriane Maia Contato: marck_maia@hotmail.com Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 18
  2. 2. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO INTRODUÇÃO A Revascularização do Miocárdio (RM) por bypass, conhecida popularmente como ponte de safena, é um procedimento cirúrgico de grande porte realizado no coração, mais especificadamente, nas artérias coronárias. A cirurgia de RM visa restabelecer a oferta de sangue ao coração que apresenta uma ou mais artérias obstruídas por consequência da Doença Aterosclerótica Coronariana. Assim, são utilizados enxertos, provenientes do próprio corpo do paciente (veia safena, artéria mamária interna, artéria radial etc.), de desvio da artéria coronária (abaixo da lesão oclusiva) para oferecer melhor irrigação sanguínea para o miocárdio isquêmico.(1) Essa modalidade de tratamento cirúrgico reconstrutor é realizado em pacientes com cardiopatia isquêmica, principalmente os que apresentam: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), angina instável e a isquemia silenciosa com comprometimento multiarterial; persistência da isquemia mesmo com administração de medicamentos ou que não obtiveram êxito na revascularização miocárdia por Angioplastia Transluminal Coronariana.(2) Mediante a complexidade do procedimento; o uso de altas tecnologias; o grande volume de cuidados pré, trans e pós-operatório; a situação de estresse; a insegurança do paciente; associados às crenças que envolvem a cirurgia, assim como a comunicação efetiva entre o paciente e a equipe de enfermagem é de extrema importância para a sequência e efetividade do tratamento na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Pós Operatório Imediato (POI).(3) O período de POI de RM compreende as primeiras 24 horas após o término da cirurgia. Considerando a complexidade do paciente submetido à RM, este é transportado diretamente da sala cirúrgica, após estabilizado hemodinamicamente, para a UTI com numerosas linhas para monitorização cardíaca, da oximetria e hemodinâmica invasiva e não-invasiva, bem como tubos fixados (drenos torácicos, sonda nasogástrica, sonda vesical de demora, tubo orotraqueal).(4) O cuidado de enfermagem do paciente nas primeiras 24 horas após a RM compreende a assistência integral e continuada para a recuperação dos efeitos da anestesia, a frequente avaliação do estado fisiológico do paciente, a monitorização quanto às complicações, o tratamento da dor e a implementação das medidas designadas para o alcance das metas de curto, médio e longo prazo.(4) Destarte, a equipe de enfermagem tem o compromisso de desenvolver uma assistência planejada, baseada em conhecimento técnico-científico especializado. Para assim, ter condições de desenvolver um cuidado de enfermagem, com segurança e de qualidade, com o intuito de promover a recuperação plena do paciente submetido RM livre de complicações.(5) Diante do exposto surgiu a seguinte problemática do estudo: Quais os cuidados de enfermagem devem ser desenvolvido no POI de RM? Neste contexto, as atribuições que a pesquisa pode trazer fazem vistas a proporcionar respostas ao problema proposto e a ampliar as formulações teórico-práticas a respeito da temática, a fim de fornecer subsídios científicos necessários para promover um cuidado de enfermagem de qualidade e, assim, a recuperação adequada do paciente submetido à RM livre de complicações. Com isto, esta pesquisa tem como objetivo geral: Descrever os cuidados de enfermagem no POI de RM. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 19
  3. 3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Para responder ao objetivo geral foram traçados os seguintes objetivos específicos: Descrever o que é RM com Bypass, Conceituar POI, Elencar os principais cuidados de enfermagem no POI de RM e Elaborar um protocolo de assistência de enfermagem para POI de RM. METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa de revisão bibliográfica de abordagem quantitativa e objetivo exploratório, que visa revisões e análises de trabalhos já publicados, sendo que foram utilizados livros, resumos e artigos científicos, disponibilizados em bibliotecas, páginas da internet e acervos pessoais; a fim de fundamentar os cuidados de enfermagem no POI de RM, ressaltando a importância das evidências clínicas na fundamentação dos cuidados de enfermagem. A pesquisa quantitativa atua nos níveis da realidade, e tem como campo de prática e objetivo fazer conhecer dados, indicadores e tendências observáveis, devendo ser utilizada para envolver grande número de dados, classificando-os e os tornando de fácil compreensão através de variáveis.(6) O objetivo exploratório de uma pesquisa visa proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses. Envolvem levantamento bibliográfico e análise de exemplos que estimulem a compreensão. Assume, em geral, as formas de Pesquisas Bibliográficas.(7) A pesquisa bibliográfica compreende uma revisão sistemática e crítica das referências teóricas publicadas em documentos a respeito de um tópico específico, sendo um conceito essencial para o crescimento da teoria, pesquisa, educação e prática de enfermagem.(6) A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado constituído principalmente de livros científicos, e que compreende as seguintes fases: elaboração dos planos de trabalho, identificação e localização das fontes, obtenção e leitura do material, tomada de apontamentos, confecção de fichas e redação de trabalho.(8) Assim, a seleção de referências para a estruturação deste trabalho ocorreu primeiramente por meio dos descritores, para satisfazer as etapas e os objetivos elencados, sendo utilizados os seguintes: revascularização miocárdica, pós-operatório, cuidados de enfermagem e planejamento da assistência de enfermagem. Foram utilizados 13 livros, 17 artigos científicos, 1 dissertação e 2 sites científicos, publicados a partir de 2002 a atualmente. Para melhor compreensão do assunto a revisão de literatura foi dividida em 03 capítulos, sendo os seguintes: Revascularização do miocárdio por bypass; Pós operatório imediato como etapa do período perioperatório; Cuidados de enfermagem no pós operatório imediato de revascularização do miocárdio. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 20
  4. 4. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REVISÃO DE LITERATURA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO POR BYPASS Existem três tipos de cirurgias cardíacas: corretoras, para o fechamento de canal arterial, de defeito do septo atrial e ventricular; reconstrutoras, para revascularização do miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide; e substitutivas, para trocas valvulares e transplantes.(9) O tipo mais comum de cirurgia cadíaca reconstrutora é a revascularização do miocárdio, no caso do infarto agudo. O objetivo dessa cirurgia é aliviar a angina e preservar a função do miocárdio e sua indicação cirúrgica ocorre principalmente diante da falha do tratamento clínico em suprir a angina, controlar a isquemia, pode ser realizada de forma eletiva ou em caráter emergencial tendo melhora na capacidade funcional e no prognóstico.(1) Estudos demonstram que 90% dos pacientes pós revascularização do miocárdio apresentam melhora da função cardíaca, redução da necessidade de betabloqueadores e nitratos; e, 60% apresentam eliminação de episódios anginosos resultando em melhora da qualidade de vida.(10) Na cirurgia de enxerto de bypass da artéria coronária (sigla em inglês: CABG- coronary artery bypass graft), os vasos ou condutos originais são “coletados” durante a fase inicial da cirurgia para redirecionar ou desviar o fluxo sanguíneo além das áreas doentes das artérias coronárias.(11) O primeiro enxerto de bypass aortocoronário com a veia safena foi realizado em 1964. Desde então, o uso da cirurgia de enxerto da artéria coronária transformou-se em um tratamento aceitável para a Doença Aterosclerótica Coronariana (DAC). Comparado com o tratamento clínico, esta modalidade cirúrgica mostrou-se efetiva no alívio da angina e na melhoria da tolerância ao exercício, além de prolongar a vida dos pacientes com doença na artéria coronária esquerda e doença em três vasos com função ventricular esquerda deficiente.(11) Os enxertos utilizados para o bypass são provenientes do próprio corpo do paciente (veia safena, artéria mamária interna, artéria radial, entre outras) que funcionarão como uma ponte, levando o sangue à parte da artéria coronária depois da obstrução como já descrito.(2) Os enxertos da veia safena são empregados para desviar a obstrução na artéria coronária pela anastomose de uma extremidade da veia com a aorta (anastomose proximal) e a outra extremidade a artéria coronária exatamente além da obstrução (anastomose distal). Estes enxertos podem ser simples, com uma anastomose término-lateral na aorta e na artéria coronária e uma anastomose término lateral com outra artéria coronária.(12) Embora a veia safena possa ser coletada desde acima ou abaixo do joelho, uma veia abaixo do joelho é geralmente preferida porque ela tem o diâmetro aproximado do calibre da artéria coronária. Para remover a veia,é feita uma incisão ao longo da face interna da perna. De modo alternativo, as pequenas incisões podem ser feitas na área da veia, e um aparelho de escopia fibróptica fexível é inserido para visualizar o vaso e removê-lo. O método fibróptico de remoção da veia está associado à melhora na cicatrização da ferida e a redução de complicações que envolvem o sítio da incisão.(12) É importante destacar que 50% dos enxertos de veia safena são ocluídos depois de 10 anos. São três os processos principais contribuem para a falha da veia safena: trombose, hiperplasia Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 21
  5. 5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO fibroíntima e aterosclerose. A trombose é mais comum no primeiro mês, mas pode acontecer por até um ano. A hiperplasia fibroíntima ocorre predominantemente entre 1 mês e 5 anos e pode resultar em uma diminuição de 25% no diâmetro da luz vascular. A aterosclerose começa tão precocemente quanto 1 ano depois da cirurgia e está totalmente desenvolvida depois de 5 anos. Para diminuir a incidência da oclusão de enxertos a partir da veia safena, estão sendo usados enxertos de outros vasos.(13,14) A artéria mamária interna é uma alternativa preferida à veia safena para a revascularização cirúrgica. Esta é usada como um enxerto de pedículo para desviar-se das artérias coronárias doentes. Podem ser utilizadas as artérias mamárias internas esquerda e direita. Como a artéria mamária interna esquerda é mais longa e mais calibrosa que a direita, ela é usada para desviar a artéria coronária descendente anterior esquerda.15 A artéria mamária interna direita é anastomosada à artéria coronária direita ou artéria coronária circunflexa. A artéria mamária interna, o segundo ramo da artéria subclávia, desce pela parede torácica anterior exatamente lateral ao esterno atrás da cartilagem costal, assim isola-se esta artéria livremente a partir da parede torácica, e, por fim, os ramos da artéria intercostal são cauterizados.(12) Em comparação com enxertos da veia safena, os enxertos da artéria mamária interna apresentam taxas de permeabilidade do enxerto superior; 90% estavam pérvios em 10 anos depois da cirurgia. Além disso, estes enxertos exibem bem menos aterosclerose ao longo do tempo, bem como foram associados a menor morbidade a longo prazo e melhora de sobrevida a longo prazo.(15) A busca por outros vasos originais para servir como condutos continua, assim, o uso da artéria radial ganhou popularidade; as taxas de oclusão diminuíram quando as técnicas de coleta melhoraram. A artéria radial, uma artéria muscular espessa ,é propensa a sofrer espasmo com a estimulação mecânica, e, para evitar o espasmo, a artéria é perfundida com uma solução de bloqueador de canal de cálcio durante a cirurgia é minimamente estimulada.(16) Quando a artéria radial é implantada , o espasmo não é um fator importante,e foram registradas taxas de permeabilidade de 84% para 5 anos. O início da nitroglicerina seguida por nitratos orais no período pós- operatório ajudou a diminuir a ocorrência do espasmo; os resultados foram melhores com os bloqueadores dos canais de cálcio.(16) Múltiplos enxertos podem ser colocados para que o fluxo desvie das lesões. O procedimento tradicional é realizado por meio de esternotomia. Em muitas cirurgias de RM há necessidade de parada total do coração. Nesse momento estabelece-se a circulação extracorpórea (CEC) e todo o movimento sanguíneo, bem como a oxigenação do mesmo se dá por aparelhos.(17) Recentemente, com incorporação de tecnologias de vanguarda, a especialidade tem vivido grandes transformações devido a possibilidade de intervenções minimamente invasivas com auxílio de videoendoscopia torácica além da utilização de robos com sistemas de inteligência integrados. Tais avanços adicionam valor aos tanto ao pacientes quanto para a instituição e equipe de saúde por diminuir tempo de internação, retorno precoce as atividades e menor morbi-mortalidade se bem indicados os procedimentos.(15) Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 22
  6. 6. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO COMO ETAPA DO PERÍODO PERIOPERATÓRIO A palavra perioperatória incorpora as 3 fases da experiência cirúrgica: pré, trans e pós operatório. A fase pré operatória vai da véspera da cirurgia até o momento em que o cliente é recebido no centro cirúrgico. A fase transoperatória é do momento em que o cliente é recebido no centro cirúrgico até o momento em que é encaminhado para sala de recuperação pós anestésica. Já o período pós operatório é compreendido como o tempo que o paciente precisa após o ato cirúrgico para recuperar-se por completo. Na RM, algumas literaturas apontam que este período de recuperação, classificado como pós operatório tardio, pode se estender por 1 ano. É importante destacar que cada fase inclui comportamento e atividades de enfermagem diferenciadas.(4) Após o período transoperatório o paciente é transferido para sala de recuperação pósanestésica. No caso da RM o paciente é transferido diretamente para a UTI. O pós operatório é considerado um período crítico para o paciente, especialmente em cirurgias cardíacas, devido a alta complexidade. Assim, o POI na RM inicia-se, após o término na cirurgia, na UTI, correspondendo as primeiras 24 horas. Neste período a assistência de enfermagem, que constantemente aprimora seus conhecimentos, está ligada às intervenções destinadas a prevenir ou tratar qualquer complicação e proporcionar ao paciente a possibilidade de retorno às atividades do cotidiano.(18,19) O período pré operatório e transoperatório são muito importantes e relevantes para que o pós operatório ocorra sem grandes complicações, mas é no POI o período mais crítico, necessitando de cuidados de enfermagem direcionados, individualizados, planejados e contínuo, ou seja, é necessário que o cuidado ocorra visando principalmente a manutenção da estabilidade hemodinâmica.(20) Como já relatado, as unidades de POI de cirurgia cardíaca são as UTIs. O objetivo dessas unidades especializadas é promover o cuidado aos pacientes depois do ato anestésico-cirúrgico, afim de assegurar o controle hemodinâmico do paciente, bem como prevenir as possíveis complicações.(21) As principais complicações que podem ocorrer no pós operatório imediato são: alterações do débito cardíaco, alterações da contratilidade da pré-carga e pós-carga, hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar,alterações da freqüência e ritmos cardíacos, pneumotórax, atelectasia, edema de glote pós- extubação, paralisia diafragmática, pneumonias, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal, distúrbios hemorrágicos, balanço volêmico e hidroletrolítico, problemas neurológicos, íleo paralítico, insuficiência hepática, hemorragias gastrointestinais, tamponamento cardíaco, síndrome pós pericardiotomia, síndrome da resposta inflamatória sistêmica e alterações decorrentes da dor.(22) A UTI é um local do hospital onde se encontram vários pacientes graves com diversas patologias e alguns foram submetidos a cirurgia de alto risco, necessitando de uma assistência de enfermagem contínua para a sua recuperação, pois a instabilidade hemodinâmica ocorre muito rápido, exigindo decisões imediatas, é um ambiente agressivo e traumatizante. Uma vez que ali se presta um tratamento intensivo, hostil pela própria natureza, visto que além da situação crítica que o paciente se encontra, existem outros fatores prejudiciais a sua estrutura psicológica, como falta de Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 23
  7. 7. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO condições favoráveis ao sono, frequentes intercorrências terapêuticas, isolamento, suposição da gravidade da doença e até mesmo o risco de morte.(22) Diante do exposto, o processo de trabalho na UTI exige a atuação integrada de diversos profissionais: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, entre outros, que são de suma importância para o atendimento integral do paciente.(23) A cirurgia cardíaca constitui-se um procedimento de alta complexidade, assim, como já descrito, o POI é caracterizado por uma tempestade hemodinâmica causada por alterações fisiológicas em todos os sistemas sendo necessária a monitorização de todas as funções orgânicas vitais. Decorrente dessa instabilidade inicial, a recuperação do paciente realizada em UTI torna-se fundamental devido às mudanças rápidas que podem ocorrer nos parâmetros clínicos, as quais exigem decisões imediatas e precisas.(24) Somado a isto, o avanço tecnológico das técnicas cirúrgicas, o melhor conhecimento da fisiopatologia e a implementação de protocolos mais sofisticados de pós-operatório em cirurgias cardíacas, a evolução de novos equipamentos, técnicas e, acima de tudo, o desenvolvimento científico, vem crescendo em velocidade muito rápida e exigindo que a enfermagem aprimore seus conhecimentos nos aspectos técnicos e científicos, visto que o tratamento e acompanhamento das fases pré, trans e pós operatória, e até mesmo no tratamento cirúrgico, estão diretamente relacionados a qualificação da assistência de enfermagem ministrada.(25) CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE Após o término da cirurgia de RM são realizados todos os esforços para facilitar a transferência do indivíduo da sala cirúrgica para a UTI com o mínimo de risco. As informações específicas acerca da cirurgia e os fatores importantes do tratamento pós operatório são comunicados pela equipe cirúrgica e de anestesia à equipe da UTI, a partir de então esta assume a responsabilidade pela assistência do paciente. Com isto, o período POI para o paciente que se submeteu a uma cirurgia de RM e para a equipe multidisciplinar apresenta muitos desafios.(19) A equipe de enfermagem representa o elo mais forte entre o paciente e o ambiente da unidade em que se encontra, por serem esses profissionais os que por mais tempo, exercem atividades junto ao paciente.(17) O cuidado de enfermagem ao paciente nas primeiras 24 horas (POI) após a RM compreende a assistência integral e continuada para a recuperação dos efeitos da anestesia, a frequente avaliação do estado fisiológico do paciente, a monitorização quanto as complicações, o tratamento da dor e a implementação das medidas designadas para o alcance das metas de curto, médio e longo prazo. O conhecimento do enfermeiro sobre esses riscos, bem como o conhecimento das necessidades básicas do cliente em cada etapa cirúrgica proporcionará um melhor direcionamento da sistematização da assistência.(4) A assistência de enfermagem durante o período de POI concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 24
  8. 8. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO sempre estará presente e a prevenção destas, no POI promove rápida convalescência, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida.(19) Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente em POI são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações. O enfermeiro da unidade pós operatória procede à avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; bem como o suporte nutricional e de eliminações; a verificação e manuetenção dos acessos venosos, drenos, ferida cirúrgica; o posicionamento adequado, a identificação da dor, a segurança e conforto do paciente.(17) Com isto, o profissional enfermeiro, por meio de protocolos de atendimento, poderá atuar com melhor planejamento da assistência de enfermagem, somado à sistematização da assistência de enfermagem a qual promove a aplicação de intervenções eficazes aos pacientes a fim de alcançar um melhor prognóstico.(26) Em sentido restrito, Protocolo significa uma série de ordens fixas ou procedimentos que devem ser seguidos conforme condições específicas. Ele estabelece as ações de enfermagem permitidas e as circunstâncias que o enfermeiro pode implementá-las. Comumente é utilizado para intervenções imediatas que envolvem risco de vida, bem como serve de ferramenta para a equipe de enfermagem na sua prática cotidiana, possibilitando o efetivo exercício profissional.(27) Neste contexto, considerando a complexidade do paciente em POI de RM, um protocolo de atendimento para equipe de enfermagem deve ser baseado em referências científicas e na experiência profissional dos autores. Assim, o protocolo proposto contém os cuidados de enfermagem a serem seguidos para a assistência durante o POI de RM, descrevendo as ações a serem seguidas (QUADRO 1). QUADRO 1 - Protocolo de atendimento de enfermagem no pós operatório imediato de revascularização do miocárdio (PAE/POI RM)(4,17,19,27,28,29,30) Definição: consiste no preparo do Box na UTI para receber o paciente e na assistência de enfermagem que deve ser desenvolvida nas primeiras 24 horas após a cirurgia de RM. a. Preparo do Box na UTI: - Assegurar e testar os seguintes materiais, dispositivos e equipamentos: o Cama de recuperação arrumada e aberta que permita pelo menos as posições: Fowler (dorso e pernas), elevação de altura, Trendelemburg e Reverso de Trendelemburg (proclive) e posição poltrona; o Respirador (a pressão e a volume) e acessórios para o suporte ventilatório; o Aparelhos, kits e sondas para aspiração; o Monitor, cabos, eletrodos e transdutores de pressão para monitorização cardíaca contínua, oximetria, temperatura e pressão não-invasiva e invasiva. o Bombas infusoras; Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 25
  9. 9. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO o Carrinho de emergência com material de intubação e desfibrilador; o Estetoscópio e esfignomanômetro; o Equipos de soro, para bomba infusora e hemocomponentes; o Bolsas pressurizadoras preparadas com solução salina 0,9% com heparina para PAM e sem heparina para PVC; o Dispositivos e suportes de soro; o Pinças para dreno de tórax (clamp e ordenha). b. Assistência de enfermagem nas primeiras 24 horas: b.1 - Na estabilidade hemodinâmica: o Conectar os cabos de pressão não invasiva e pressão invasiva aos transdutores ou manômetro de mercúrio e coluna d’água na admissão; o Nivelar e zerar as linhas de pressões invasivas (PAM e PVC) na admissão e de acordo com o aprazamento dos sinais vitais (vide item b.6). b.2 - Na ventilação / oxigenação: o Providenciar monitorização da oximetria de pulso na admissão (SpO2 > 90%); o Solicitar coleta de sangue ao laboratório (eletrólitos – sódio e potássio, gasometria arterial e venosa) na admissão e conforme prescrição médica; o Solicitar Rx de tórax na admissão; o Observar a posição e deslocamento do tubo orotraqueal (TOT) na admissão e a cada 4 horas, comunicar alterações para enfermeiro e médico de plantão; o Registrar os parâmetros do suporte ventilatório não-invasivo ou invasivo na admissão e de acordo com o aprazamento dos sinais vitais (vide item b.6); o Anotar horário da extubação e .oxigenioterapia utilizada conforme a prescrição médica. b.3 - No ritmo cardíaco: o Assegurar monitorização cardíaca continua: trocar eletrodos na admissão e a cada 24 horas; o Verificar a utilização do marcapasso epicárdico∗, se sim garantir a fixação correta dos eletrodos; o Realizar ECG de 12 derivações após assegurar os itens b.1, b.2 e b.3. ∗ É um procedimento invasivo, utilizado no intra-operatório de cirurgia cardíaca. Os eletrodos são fixados diretamente no epicárdio e os fios condutores se exteriorizam na pele do paciente. Os cuidados de enfermagem com este envolvem: Manter os fios de MP protegidos com gaze seca, curativo oclusivo e livre de umidade; Manter o gerador de MP externo próximo para ser utilizado em casos de emergência; Na utilização de cabos de ligação com conector tipo “jacaré”, proteger as conexões29. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 26
  10. 10. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO b.4 - Na temperatura corporal: o Assegurar monitorização da Temperatura: posicionar termômetro do monitor em região axilar na admissão e controlar a temperatura de acordo com o aprazamento dos sinais vitais (vide item b.6); o Manter o paciente aquecido: utilizar mantas térmicas se necessário (Temperatura entre 35 a 36,5°C); o Assegurar temperatura ambiente em torno de 25°C. b.5 - No estado neurológico: o Verificar a responsividade do paciente na admissão e avaliar a cada hora ou sempre que for observada alterações, até que o mesmo se recupere da anestesia; o Orientar o paciente no tempo e espaço freqüentemente; o Tranqüilizar o paciente sempre que necessário; o Utilizar a Escala de Coma de Glasgow ou de Ramsey quando indicadas. b.6 - No controle rigoroso de sinais vitais (incluindo os parâmetros das pressões invasivas e suporte ventilatório): o Anotar os valores de chegada; o Registrar os valores da 1ª a 4ª hora: 30 em 30 min; até 24 horas: 1 em 1 hora; e, Após de 2 em 2 horas, se o paciente encontrar-se estável hemodinamicamente. b.7 - No balanço hidroeletrolítico: o Realizar o balanço hidroletrolítico de 2 em 2 horas; o Controlar o débito urinário = 50 ml/h, anotar a quantidade e o aspecto. o Contabilizar : • • • • Toda a terapêutica endovenosa administrada; Controlar e registrar o débito dos drenos a cada hora nas primeiras 06 horas, e depois de 2 em 2 horas; O SF 0,9% das pressões (03 ml/h + lavagem sistema) = utilizar régua no soro! As perdas sensíveis ao término das 24 horas. b.8 – Nos cuidados especiais: o Manter o paciente em posição confortável, com cabeceira elevada a 45° e grades da cama elevadas; o Comunicar a enfermeira e/ou médico sangramentos pós-operatórios: >200ml nas primeiras 3 horas; o Garantir que as extensões dos drenos fiquem livre de dobras e obstruções; o Registrar a quantidade e as características das secreções drenadas via drenos ou sondas; o Comunicar e registrar qualquer alteração no padrão respiratório, saturação de O2, consciência, etc; Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 27
  11. 11. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO o Avaliar os curativos das feridas cirúrgicas, se apresentarem pontos de sangramento, verificar se aumentam de tamanho no curativo; o Controlar a glicemia capilar, e utilizar insulina EV em bomba infusora, principalmente se o paciente for diabético, de acordo com a prescrição médica; o Manter procedimentos invasivos datados e identificados; o Administrar medicações pós-operatórias: vasodilatadores coronarianos, antibióticos, analgésicos, anti-eméticos, conforme a prescrição médica; o Registrar todas as intervenções efetuadas para aliviar a dor, a ansiedade e as respostas do paciente quanto a estas. Agregado ao exposto, é fundamental, que após o paciente ser admitido na UTI até as 12 primeiras horas após o ato cirúrgico, o enfermeiro também realize uma avaliação sistemática completa, por meio da sistematização da assistência de enfermagem, para determinar a evolução pós operatória em comparação com o estado inicial pré operatório, para detectar alterações precocemente e, assim, assegurar um cuidado de enfermagem holístico, individualizado e com qualidade.(19,31) A equipe de enfermagem no desenvolvimento de uma assistência com qualidade pode e deve ter seus atos direcionados pelo enfermeiro com intuito de prestar um cuidado alicerçado em conhecimento técnico específico e habilidades que fortalecem a ciência do cuidar a partir de sua organização de forma sistemática.(32) É importante ressaltar que mesmo com o grande avanço tecnológico e científico acerca da cirurgia de RM, o sucesso desta dependerá da preparação desde o estágio pré operatório até o pós operatório. Estes avanços na cirurgia cardíaca têm gerado também o desenvolvimento e a expansão nos cuidados de enfermagem a esse tipo de paciente e, por conseguinte, exige atualização e aperfeiçoamento da equipe de enfermagem.(33) CONSIDERAÇÕES FINAIS O objetivo principal desta pesquisa foi descrever os cuidados de enfermagem no POI de RM, assim com a construção do artigo por meio da metodologia utilizada, afirma-se que o mesmo foi atingido. O que pode se compreender, com relação a cirurgia de RM, bem como qualquer outra, é que se faz necessário conhecer o perfil dos pacientes já no pré operatório, para que assim haja uma “certa preparação”, ou seja, um conhecimento prévio para que determinados aspectos sejam observados pelo enfermeiro e, por conseguinte, os cuidados de enfermagem sejam implementados de forma objetiva, segura e baseada em fundamentos científicos. O enfermeiro tem papel fundamental no atendimento destes pacientes, pois tem condições de avaliar suas necessidades e expectativas, assim como mantém participação ativa no planejamento da assistência de enfermagem e educação continuada de sua equipe. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 28
  12. 12. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Assim, não ficaram dúvidas quanto à importância do planejamento da assistência de enfermagem. Em se tratando de pacientes em POI de RM, em que a qualificação profissional é de fundamental importância, o protocolo de atendimento, juntamente com a sistematização da assistência de enfermagem, torna-se ferramenta e referência para que a prática profissional seja desenvolvida de maneira competente. Conclui-se que a abrangência do planejamento da assistência de enfermagem deve partir do enfermeiro para equipe por intermédio de processos educativos fundamentados em protocolos com base teórica para serem desenvolvidos na prática, para que a equipe de enfermagem melhor se capacite e se desenvolva com o intuito de se produzir força capaz de intervir e melhorar na organização do processo de cuidar que finda na melhoria da qualidade da assistência. Portanto, este trabalho deixa margem para pesquisas futuras com o intento de ampliar o conhecimento na área de enfermagem em cirurgia cardíaca, mais especificamente na revascularização do miocárdio por bypass, podendo se converter em um foco interessante para outras investigações concernentes ao tema deste estudo. REFERÊNCIAS 1. Stefanini E, Kasinski N, Carvalho AC. Guias de Medicina ambulatorial e hospitalar Unifesp/Cardiologia. 2. ed. São Paulo: Manole; 2006. 2. Knobel E. Terapia Intensiva Cardiologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. 3. Carvalho AR. Investigação acerca das orientações para o cuidado no pós operatório de revascularização do miocárdio. [Dissertação]. Maringá: Universidade Estadual de Maringá; 2005. 4. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 5. Dantas RAS, Aguilar OM. Perfil de pacientes com infarto agudo do miocárdio na perspectiva no modelo de “Campo de saúde”. Rev. Bras. Enferm.2004 out./dez.;51(4):571-88. 6. Minayo MCS. Pesquisa Social. 3.ed. Petrópolis: Vozes; 1996. 7. Silva CRO. Metodologia e organização do projeto de pesquisa: guia prático. Fortaleza: Centro Federal de Educação Tecnológica do Ceará; 2004. 8. Gil CA. Projeto de pesquisa. 3.ed. São Paulo: Atlas; 1991. 9. Rocha LA, Maia TF, Silva LF. Diagnóstico de Enfermagem em pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca. Rev Bras Enferm 2006;59(3):321-6. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 29
  13. 13. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 10. Iglesias JRC, Oliveira Junior. JL, Dallan LAO, Lourenção Junior A, Stolf NAG. Preditores de mortalidade hospitalar no paciente idoso portador de doença arterial coronária. Rev.Bras.Cardiovasc.2005,12:94-104. 11. Eagle K, Gayton R, Davidoff, E. ACC/AHA guidelines for coronary bypass graff surgery. J Am Coll Cardiol.2009; 34:1262-142. 12. Felisky C, Paull DHM. Endoscopic greater saphenous vein harvesting reduces the morbidity of coronary aetery bypass surgery. Am J Surg 2005;183:576-9. 13. Nwasokwa O. Coronary artery bypass graft disease. Ann Intern Med 2005;123:528-45. 14. Cardiologia Knobel. Cirurgia de Revascularização do miocárdio. [capturado em: 29 jul 2011]. Disponível em: http://www.knobel.com.br/site/ponte-de-safena/ 15. Acar C, Ramshey A, Pagny JY. The radial artery for coronary artery bypass grafting:clinical and angiographic results at Five years. J T horac Cardiovasc Surg 2008;116:981-9. 16. Shapira O, Xu A, Vita J. Nitroglicerin is superior to diltiazem as a coronary bypass conduit vasodilatador. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 117:906-11. 17. Nettina SM. Brunner Prática de Enfermagem. São Paulo: Guanabara Koogan; 2003. 18. Galdeano LE, RossI LA, Nobre LF, Ignácio DS. Diagnóstico de enfermagem de pacientes no período transoperatório de cirurgia cardíaca .Rev Latino-Am.Enfermagem [periódico online]. 2003 Mar [capturado em: 15 out 2009]; 11(2): 199-206. Disponível em: http//www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s10411692003000200009&Ing=em.doi:101590/s0104-11692003000200009. 19. Timby BK, Nancy ES. Enfermagem médico-cirúrgica. 8.ed. São Paulo: Manole; 2005. 20. Galdeano LE, Rossi LA. Construção e validação de instrumentos de coleta de dados para o período perioperatório de cirurgia cardíaca. Revista Latino-Americana Enfermagerm.2005;10(6):800-4. 21. Góis CFL, Dantas RAS. Estressores em uma unidade de pós operatória de cirurgia torácica: avaliação da enfermagem. Rev Latino-Am. Enfermagem [periódico online]. 2004 Fev [capturado em: 15 out 2009]; 12(1):22-7. Disponível em: http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?pid=s01041169200400100004&script=sci_arttext&tl ng=pt. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 30
  14. 14. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 22. João PDR, Faria-Jr F. Cuidados imediatos no pós operatório de cirurgia cardíaca. Jornal de Pediatria.2003; 79(2): 213-22. 23. Ambrazian ARP, Caetaneo AJM. Aspectos da função pulmonar após revascularização do miocárdio relacionados com risco pré operatório. Rev Bras Cir Cardiovasc 2005;20(4):408-15. 24. Senra DF, Iasbech JA, Oliveira SA. Pós operatório em cirurgia cardíaca de adultos. [capturado em: 07 jul 2005]. textos/posoper.html. Disponível em: http:/www.geocities.com/ hotsprings/Villa/9907/ 25. Jansen D, Silva KVPT, Novello R, Guimarães TCF, Silvia VG. Assistência de enfermagem à crianças portadoras de cardiopatia. Rev SOCERJ [periódico online]. 2000 Mar [capturado em: 15 out 2009]; 12(1): 22-9. Disponível em: http//sociedades.cardiol.br/socerj/200001/a2000 V13 N1 art02.pdf. 26. Antônio IHF, Barroso TL, Cavalcante AMRZ, Lima LR. Qualidade de vida dos cardiopatas elegíveis à implantação de marca-passo cardíaco. Revista de Enfermagem UFPE 2010;4(2):200-10. 27. White L, Duncan G, Baumle W. Fundamentos de enfermagem básica. São Paulo: Cengage Learning; 2012. 28. Quilici AP, Bento AM, Ferreira FG, Cardoso LF, Bagnatoni RS, Moreira RSL, Silva SC. Enfermagem em cardiologia. São Paulo: Atheneu; 2009. 29. Palomo JSH. Enfermagem em cardiologia: cuidados avançados. São Paulo: Manole; 2009. 30. Arone EM, Philippi MLS. Enfermagem médico-cirúrgica aplicada ao sistema cardiovascular. 5.ed. São Paulo: Editora SENAC; 2004. 31. Chitóforo BE, Zagonel IPS, Carvalho DS. Relacionamento Enfermeiro-paciente no préoperatório: uma reflexão à luz da teoria de Joyce Travelbee. Rev. Cogitare Enfermagem 2006 jan./abr.; 11(1):55-60. 32. Silva, KL, Nóbrega MML. Fundamentos do cuidar em enfermagem. João Pessoa: Imprima; 2007. 33. Lamas AR, Soares E, Silva RCL. Desafios na assistência de enfermagem ao idoso no pósoperatório de cirurgia cardíaca. Revista de Enfermagem UFPE On Line 2009;3(1):76-9. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.2, n.3, p.18-31, jul./set. 2012. 31

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