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CARTAS AL EDITOR
trombosis constituyen el sustrato fisiopatológi- 9. Domínguez Rodríguez A, Abreu González P,
co de la mayoría de los infartos agudos de García MJ, De la Rosa A, Vargas M, Marrero F.
96.967 miocardio. Existe un vínculo claro entre infla- Ritmo luz/oscuridad de las citocinas proinflama-
torias en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp
mación y trombosis, que se influyen de forma Cardiol. 2003;56:555-60.
recíproca8. El sustrato inflamatorio involucrado 10. Domínguez-Rodríguez A, Abreu-González P,
Ritmo circadiano del síndrome en los síndromes coronarios agudos con y sin García M, Ferrer J, De la Rosa A, Vargas M, et al.
coronario agudo elevación del segmento ST es extremadamen- Light/dark patterns of interluekin-6 in relation to
Sr. Editor: Hemos leído con sumo interés el te complejo e implica un gran número de fac- the pineal hormone melatonin in patients with
tores, tanto en su activación como en su mo- acute myocardial infarction. Cytokine. 2004;26:
artículo de Garmendia-Leiza et al1, reciente- 89-93.
mente publicado en MEDICINA CLÍNICA, cuyos dulación, por lo que sufrir la tentación de
hallazgos concuerdan con lo previamente pu- tender a su simplificación no nos parece lo
blicado por otros autores en relación con el rit- más adecuado.
mo circadiano de presentación clínica de la Recientemente nuestro grupo ha demostrado
enfermedad coronaria2,3. la existencia de un ritmo luz/oscuridad de la
Sin embargo, nos sorprende la conclusión a la interleucina 6 en los pacientes con infarto de
miocardio9, el cual está, a su vez, bajo control 100.423
que llegan, en la que se especula acerca de
un distinto mecanismo fisiopatológico en los neuroendocrino central a través de la síntesis y
síndromes coronarios agudos con y sin eleva- liberación de la hormona pineal melatonina,
ción del segmento ST, para explicar las dife- que sigue un ritmo luz/oscuridad10. Respuesta de los autores
rencias entre los ritmos circadianos de los in- La variabilidad de las funciones inflamatorias
Sr. Editor: Agradecemos sinceramente el inte-
fartos de miocardio con y sin onda Q. Esta durante las 24 h del día permitiría, hipotética-
rés mostrado por Domínguez et al por nuestro
terminología, ya en desuso, hace referencia mente, identificar los momentos del día o de la
artículo. Aceptamos la aclaración que realizan
más a las consecuencias de la mayor o menor noche en los que «picos de actividad inflama-
los autores respecto al uso de terminología
profundidad de la isquemia sobre el miocar- toria» pudieran asociarse con una mayor inci-
«trasnochada». Respecto a ello queremos rea-
dio, y hoy sabemos que no refleja, en manera dencia de acontecimientos cardiovasculares.
lizar tres apuntes. Por un lado, el inicio de la
alguna, desde el punto de vista clínico, el ver- Si bien el estudio del ritmo circadiano de las
construcción de la base de datos ARIAM data
dadero mecanismo fisiopatológico subyacente citocinas proinflamatorias carece de relevancia
del año 1994, y en aquel año no se había in-
que los genera. Quizá los autores, al referirse a clínica, estos hallazgos abren las puertas a
troducido aún el concepto más reciente de
la diferente composición del trombo que se nuevas investigaciones en el campo de los rit-
síndrome coronario agudo. Por ello, se asimila
encuentra en los distintos síndromes corona- mos biológicos en humanos, en el que se ha-
el infarto sin desarrollo de la onda Q en el
rios, deberían hablar de hallazgo histopatológi- cen necesarios más estudios que ayuden a
electrocardiograma al síndrome coronario agu-
co más que de mecanismo fisiopatológico. aclarar los mecanismos que subyacen en la
do (SCA) sin elevación del segmento ST (SCA-
Los conocimientos actuales sobre la fisiopato- periodicidad de la presentación de los síndro-
SEST) y el infarto agudo de miocardio con
logía de la aterosclerosis y sus manifestaciones mes coronarios agudos, que indudablemente
onda Q al SCA con elevación del segmento ST
clínicas difieren marcadamente de los vigentes se reflejarán en intervenciones terapéuticas
(SCACEST), siguiendo las orientaciones más
en las últimas décadas. Se acepta de manera que provean una mejor protección en momen-
recientes de las guías de práctica clínica de la
generalizada que la inflamación desempeña tos de mayor riesgo.
European Society of Cardiology1,2.
un papel fundamental en el desarrollo y la pro- Respecto a la diferente composición de los
gresión de las lesiones ateroscleróticas y con- Alberto Domínguez Rodrígueza,
trombos que encontramos en los distintos sín-
diciona la aparición de sus manifestaciones Martín J. García Gonzáleza,
dromes coronarios, hablamos de que en el
clínicas en su evolución4. Pedro Abreu Gonzálezb y Julio Ferrer Hitaa
SCASEST se observa un predominio del trom-
En los últimos años se ha podido comprobar a
Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. bo plaquetario, mientras que en el SCACEST el
que la forma de distribución de la presenta- Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. predominio del trombo es de fibrina. Aún aho-
b
ción de los síndromes coronarios agudos a lo Departamento de Fisiología. Universidad de la Laguna. ra es una incógnita sin despejar qué factores
La Laguna. Tenerife. España.
largo del día no es uniforme, sino que experi- hacen que sea uno u otro tipo de trombo el
menta variaciones rítmicas: se ha demostrado 1. Garmendia-Leiza JR, López-Messa JB, Andrés- predominante, y bien podría suceder que di-
con claridad que el comienzo del infarto agudo de-Llano JM, Alberola-López C, Ardura-Fernán- chos factores pudieran tener un ritmo circa-
de miocardio sucede con mayor frecuencia en dez J, y el grupo de trabajo ARIAM. Diferencias diano de génesis y desarrollo3-7. Obviamente,
las primeras horas de la mañana. Esto ha en el ritmo circadiano del infarto de miocardio coincidimos en la importancia del fenómeno
dado lugar a muchos trabajos de investigación según su extensión electrocardiográfica. Med inflamatorio en el SCA, sin que por el momen-
en los que se han intentado averiguar las cau- Clin (Barc). 2004;123:641-6. to se hayan desarrollado líneas de investiga-
sas de esta distribución circadiana, así como 2. Muller JE, Stone PH, Turi ZG, Rutherford JD,
Czeisler CA, Parker C, et al, and the MILIS Study
ción extensas sobre dicho campo y su relación
sus posibles implicaciones clínicas y terapéuti- con variables ritmométricas. Por lo tanto, y
Group. Circadian variations in the frecuency of
cas5. Existe la sospecha de que en el desen- onset of acute myocardial infarction. N Engl J aventurando hipótesis sin confirmar, los auto-
cadenamiento de los accidentes coronarios Med. 1985;313:1315-22. res adelantan la posibilidad de identificar picos
estén implicados ritmos fisiológicos que pre- 3. Tofler GH, Muller JE, Stone PH, Forman S, Solo- de actividad proinflamatoria que pudieran aso-
senten un pico de actividad en un determina- mon RE, Knatterud GL, et al. Modifiers of timing ciarse a una mayor incidencia de acontecimien-
do momento del día o de la noche6. Así, se and possible triggers of acute myocardial infar- tos cardiovasculares, hecho que, de demostrar-
han apreciado modificaciones diarias de facto- cion in the Thrombolysis In Myocardial Infarction se, podría explicarse a la luz del conocimiento
res humorales tales como el aumento de la Phase II (TIMI II) Study Group. J Am Coll Car-
diol. 1992;20:1049-55. de los mecanismos fisiopatológicos del SCA .
agregabilidad plaquetaria en las primeras ho- 4. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory dise- Tal como quedaba aclarado en el apartado de
ras de la mañana, la disminución de la activi- ase. N Engl J Med. 1999;340:115-26. «Material y métodos», el estudio desarrollado
dad del activador del plasminógeno tisular y el 5. Thompson DR, Blandford RL, Sutton TW, Mar- pretendía describir un fenómeno. No era su
aumento de las catecolaminas, que podrían chant PR. Time of onset of chest pain in acute objetivo estudiar los desencadenantes del
desencadenar fenómenos trombóticos7. myocardial infarction. Int J Cardiol. 1985;7: SCA. Barajamos una posible opción sobre las
La explicación propuesta por Garmendia-Leiza 139-48. diferencias encontradas en función de los co-
et al para justificar el patrón bimodal descrito 6. Hernandes Fernandes E, Coelho D, Missel Correa
JR, Kumpinski D. Alteraciones circadianas del nocimientos fisiopatológicos actuales del infar-
en el ritmo de presentación del otrora infarto sistema cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2000; to agudo de miocardio. Convenimos en que
de miocardio sin onda Q, en el sentido de in- 53:117-22. pudiera ser aventurado especular sobre las di-
vocar que pudiera existir «un distinto mecanis- 7. Stene N, Panagiotis N, Tuck ML, Sowers JR, ferencias encontradas en el ritmo circadiano
mo fisiopatológico del síndrome coronario agu- Mayes D, Berg G. Plasma norepinephrine levels de ambos tipos de SCA en función del meca-
do sin elevación del segmento ST y con are influenced by sodium intake, glucocorticoid nismo fisiopatológico del SCASEST, pero a los
elevación del segmento ST», nos parece cuan- administration, and circardian changes in nor- resultados nos remitimos (patrones unimodal
do menos atrevida y suscita algunas conside- mal man. J Clin Endocrinol Metab. 1980;51:
1340-5. de aparición del SCACEST y bimodal en el
raciones, a nuestro juicio, de interés. En la ac- 8. Loscalzo J. The relation between atherosclerosis SCASEST). Sin embargo, como los autores se-
tualidad se acepta que la rotura-erosión de la and thrombosis. Circulation 1992;86 Suppl 3: ñalan, la existencia de distinta actividad infla-
placa ateromatosa y el posterior fenómeno de 95-9. matoria a lo largo del día y en relación con el
45 Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9 595

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ritmo luz/oscuridad podría ser una base sobre bilateral, sin signos de artritis en otras articulaciones. co. Suele aparecer de forma paralela o prece-
la que orientar futuras investigaciones que po- En el hemograma destacaban hemoglobina de 78 g/l, diendo a la neoplasia un máximo de 2 años2,6.
drían complementar nuestros hallazgos. hematócrito de 0,23 l/l, con estudio de anemias com- Tal es el caso del mieloma, linfoma, carcinoma
patible con anemia de trastorno crónico, 343 × 109/l
Agradecemos por último los interesantes co- plaquetas, velocidad de sedimentación globular de
renal, carcinoma de tiroides y metástasis6. En
mentarios y la particular visión sobre nuevas 85 mm en la primera hora, coagulación normal con la patogenia de este síndrome se supone la in-
áreas de investigación en las que estaríamos fibrinógeno de 710 mg/dl. La bioquímica era normal, tervención de mediadores tumorales (hormo-
dispuestos a colaborar, con el objetivo final de y la proteína C reactiva, de 83,3 mg/dl. Las serologías nas, péptidos, anticuerpos y linfocitos citotóxi-
mostrar si es precisa una intervención tera- para los virus de la hepatitis C y B fueron negativas, cos)6 y la curación de la neoplasia supone la
péutica ajustada al momento del día en que se al igual que los anticuerpos antinucleares y el factor resolución de las manifestaciones clínicas.
producen los acontecimientos. reumatoide. La radiografía de tórax fue normal. Se
practicó una fibrogastroscopia que puso de manifies-
to a 30 cm de la arcada dentaria una tumoración fria-
Meritxell Sallésa, Elena Rieraa,
José Ramón Garmendia-Leizaa, ble y estenosante, y se realizó una biopsia que mostró M. José Fuenteb y Alejandro Olivéa
Juan Bautista López-Messab, un carcinoma poco diferenciado de esófago. La gam- a
Jesús María Andrés-de-Llanoa, magrafía ósea con tecnecio no evidenció captación al- Servicio de Reumatología. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
y Julio Ardura-Fernándeza guna. Durante el ingreso, presentó tumefacción de b
Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias
ambas manos, así como engrosamiento y descama- i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
a
Grupo de Estudio de Cronobiología. ción palmoplantares, y se le diagnosticó de hiperque-
Facultad de Medicina. ratosis palmoplantar paraneoplásica o síndrome de 1. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT.
Universidad de Valladolid. Valladolid. Bazex. Antes de la intervención se inició tratamiento
b
Unidad de Cuidados Intensivos. Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic
con diclofenaco (50 mg/8 h) y tratamiento tópico pal- and clinical study. Ann Intern Med. 1982;97:672-
Complejo Hospitalario de Palencia.
Hospital Río Carrión. Palencia. España. moplantar, sin mejoría. Se realizaron esofaguectomía 80.
del tercio inferior, gastrectomía subtotal, anastomosis 2. Haga HJ, Eide GE, Brun J, Johansen A, Langmark
1. Myocardial infarction redefined–a consensus do- gastroesofágica, piloroplastia y yeyunostomía, sin F. Cancer in association with polymyalgia rheuma-
cument of The Joint European Society of Cardio- complicaciones. Al mes de la operación el enfermo tica and temporal arteritis. J Rheumatol. 1993;
logy/American College of Cardiology Committee for estaba asintomático del síndrome de cinturas y la hi- 20:1335-9.
the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart perqueratosis palmoplantar había desaparecido. 3. Bolognia JL, Brewer YP, Cooper DL. Bazex syn-
J. 2000;21:1502-13. drome (acrokeratosis paraneoplastica): an analytic
2. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV,
El síndrome de Bazex se caracteriza por una review. Medicine (Baltimore). 1991;70:269-80.
Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocar- erupción cutánea psoriasiforme asociada a neo- 4. Bolognia JL. Bazex syndrome: acrokeratosis para-
dial infarction in patients presenting with ST-seg- plasia. La manifestación cutánea se presenta neoplastica. Semin Dermatol. 1995;14:84-9.
ment elevation. The Task Force on the Management en forma de lesiones eritematovioláceas y des- 5. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT.
of Acute Myocardial Infarction of the European So- camación, con predilección por partes acras No increased frequency of malignant neoplasms
ciety of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66. (dedos, orejas, nariz, codos y rodillas), distrofia in polymyalgia rheumatica an temporal arteritis. A
3. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary ungueal y afectación palmoplantar con engro- prospective longitudinal study of 398 cases and
syndromes. Heart. 2000;83:361-6. matched population controls. J Rheumatol. 2002;
4. Fuster V, Badimon JJ, Chesebro JH. Atherothrom-
samiento por acumulación de escamas, fisu- 29:2143-7.
bosis: mechanisms and clinical therapeutic ap- ras e hiperpigmentación3. La población afecta- 6. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Zuckerman
proaches. Vasc Med. 1998;3:231-9. da es predominantemente de sexo masculino E, Yeshurun D. Rheumatic syndromes: clues to
5. Chesebro JH, Rauch U, Fuster V, Badimon JJ. de entre 60 y 70 años. Los tumores que se occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum. 1999;
Pathogenesis of thrombosis in coronary artery di- asocian más frecuentemente son los carcino- 29:43-55.
sease. Haemostasis. 1997;27 Suppl 1:12-8. mas escamosos del tubo digestivo alto (>
6. Fuster V, Badimon J, Chesebro JH, Fallon JT. Pla- 60%), entre ellos los de orofaringe/laringe
que rupture, thrombosis, and therapeutic implica-
tions. Haemostasis. 1996;26 Suppl 4:269-84.
(51%) y esófago (9%)3. También se presenta
7. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque dis- en los carcinomas escamosos de origen des-
conocido con adenopatías cervicales (11%), 96.551
ruption. Circulation. 1995;92:657-71.
pulmón y, con menor frecuencia, los tumores
de próstata y vulva. Según Bolognia4, todos los Éxtasis, ¿inocuo o no?
casos descritos en la bibliografía presentan neo-
82.503 plasia concomitante. Habitualmente las lesio- Sr. Editor: Tras haber leído atentamente el
nes cutáneas aparecen primero y en una me- editorial publicado por Maldonado en su Re-
dia de 11 meses se diagnostica la neoplasia vista con el título «Éxtasis: inocuo o no»1, cree-
(63%); también pueden diagnosticarse simul- mos conveniente matizar algunos aspectos.
Síndrome de Bazex, ¿polimialgia táneamente (21%) o aparecer primero el tu- En relación con la toxicidad aguda de la 3,4-
mor y en una media de 10 meses aparecer las metilendioximentanfetamina (MDMA), es cier-
reumática o síndrome de cinturas? lesiones cutáneas (16%). En la serie de Bolog- to que ésta se manifiesta «sobre todo por alte-
Sr. Editor: La polimialgia reumática se caracte- nia et al3 el 91% de las lesiones mejoraron al raciones cardiovasculares, hepatotoxicidad,
riza por la presentación a una edad superior a tratar la neoplasia, aunque a veces puede per- hipertermia y convulsiones que pueden llevar
los 50 años, dolor al menos durante 4 semanas sistir la distrofia ungueal. Las manifestaciones a reacciones muy graves». Sin embargo, es
que afecte al menos a 2 de las siguientes áreas: articulares no se describen en el síndrome de importante señalar que la prevalencia de reac-
cintura escapular, cintura pelviana o región Bazex. ciones adversas graves y fallecimientos en re-
cervical, velocidad de sedimentación globular En varios estudios longitudinales2,5 en los que lación con la MDMA es extraordinariamente
superior a 40 mm/h, y la exclusión de otra en- se valora la asociación de cáncer con la poli- pequeña desde un punto de vista epidemioló-
fermedad a excepción de la arteritis de la tem- mialgia reumática y la arteritis de la temporal, gico2, sobre todo considerando el número de
poral1. Un síndrome parecido a éste en ocasio- se describen neoplasias antes y después de la dosis consumidas en España cada año, la falta
nes puede presentarse como un síndrome clínica, algunos casos cuando ya no estaban de información de la mayoría de los usuarios y
paraneoplásico, con una estrecha relación en- en tratamiento con glucocorticoides y, por tan- las condiciones y circunstancias en las que se
tre la aparición de los síntomas y la neoplasia2. to, no había actividad de la enfermedad. En to- realiza el consumo.
A continuación se describe un síndrome de dos ellos2,5 se concluye que no existe mayor Con respecto a los efectos a largo plazo de la
cinturas e hiperqueratosis palmoplantar aso- frecuencia de neoplasias en los enfermos con MDMA existen cuestiones importantes no re-
ciadas a un cáncer de esófago. polimialgia reumática en comparación con el sueltas tras 15 años de investigación. Se ha
Varón de 63 años, fumador de 30 paquetes/año, sin grupo control. No obstante, en la arteritis de la señalado recientemente que la extrapolación
otro antecedente de interés. Consultó por presentar temporal, en un estudio5 se demuestra un ma- directa de resultados de investigación animal
desde hacía 3 semanas disfagia a sólidos, con regur- yor riesgo relativo estadísticamente significati- sobre la neurotoxicidad de la MDMA al huma-
gitación alimentaria y pérdida de peso no cuantifica- vo, y en otros2, una mayor tendencia. El largo no resulta muy complicada por las diferencias
da. Refería dolor e impotencia funcional de hombros intervalo entre el diagnóstico de la polimialgia de metabolismo entre las distintas especies3.
y extremidades superiores con dificultad para peinar- reumática, la arteritis de la temporal y la neo- No está aclarado si las diferencias observadas
se y vestirse, así como dificultad para levantarse de la plasia hace creer que no se trate de un meca- en pruebas de neuroimagen entre consumido-
silla. No presentaba cefalea ni amaurosis fugax, tam-
poco hipersensibilidad temporal ni claudicación man- nismo paraneoplásico2. res y no consumidores están en relación con
dibular. La exploración física evidenció dolor e impo- En ocasiones el síndrome de cinturas puede lesiones histológicas permanentes (neurotóxi-
tencia funcional de cintura escapular y pelviana presentarse como un fenómeno paraneoplási- cas) o son indicativas de alteraciones funcio-
596 Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9 46

3. 12 595-599 CAR 30540 18/4/05 11:04 Página 597
CARTAS AL EDITOR
nales del sistema serotoninérgico reversibles 2. Dirección General del Plan Nacional Sobre Dro- la infección por M. pneumoniae (palabras cla-
con la abstinencia4. Y en cuanto a los efectos gas. Indicadores de tratamiento, urgencias y ve: Mycoplasma y trombosis, embolia pulmo-
de la MDMA sobre la memoria, los resultados mortalidad. Informe Año 2002. Madrid, 2002 nar, tromboembolia, coagulación, tromboembo-
[consultado 09/10/2004]. Disponible en: http://
del único metaanálisis disponible5 no permiten www.mir.es/pnd/observa/html/indicad_2002.htm
lia venosa e infecciosa; MEDLINE, 1967-2004).
extraer conclusiones definitivas sobre una rela- 3. De La Torre R, Farré M. Neurotoxicity of MDMA Varón de 42 años, sin antecedentes personales ni fa-
ción causal. (ecstasy): the limitations of scaling from animals to miliares de interés, que consultó por fiebre y disnea
En general, tanto los estudios de neuroimagen humans. Trends Pharmacol Sci. 2004;25: 505-8. de moderados esfuerzos, junto a tos con expectora-
en consumidores de MDMA como los que in- 4. Buchert R, Thomasius R, Wilke F, Petersen K, ción herrumbrosa, cefalea y mialgias de 9 días de
vestigan los efectos de esta droga sobre la me- Nebeling B, Obrocki J, et al. A voxel-based PET evolución. Al ingresar presentaba una temperatura de
moria y otras funciones cognitivas utilizan un investigation of the long-term effects of «ecs- 39 oC, y en la auscultación pulmonar destacaba la
tasy» consumption on brain serotonin transpor- presencia de crepitantes basales junto a una hipoven-
diseño retrospectivo, lo que hace posible que las ters. Am J Psychiatry. 2004;161:1181-9. tilación basal derecha. En sangre periférica mostraba
diferencias sean preexistentes (estilo de vida, 5. Verbaten MN. Specific memory deficits in ecs- leucocitosis de 14,4 x 109/l, sin anemia. La gasome-
psicopatología, nivel cultural, entre otros). El nú- tasy users? The results of a meta-analysis. Hum tría arterial basal objetivó: presión arterial de oxígeno
mero de sujetos incluidos en los estudios suele Psychopharmacol. 2003;18:281-90. de 42,1 mmHg, presión arterial de anhídrido carbóni-
ser bajo y los consumidores han utilizado otras 6. Dirección General del Plan Nacional Sobre Dro- co de 29,4 mmHg, y pH de 7,49. En la radiografia de
drogas ilegales (incluido el cannabis, cuyo gas. Observatorio Español sobre Drogas. En- tórax se apreció una condensación con broncograma
consumo se asocia a alteraciones de la memo- cuesta sobre drogas a la población escolar aéreo en el lóbulo medio e inferior derecho. Con el
2002. Madrid, 2002 [consultado 09/11/2004]. diagnóstico de neumonía comunitaria, se inició trata-
ria), además de grandes cantidades de MDMA Disponible en: www.mir.es/pnd/observa/ pdf/en- miento empírico antibiótico. A los 4 días de su ingreso
durante largos períodos. Es muy probable que cuesta%20escolar%202002.ppt el paciente presentó aumento de la disnea, signos de
las alteraciones observadas en estos estudios 7. Sección de Drogas de Madrid. Instituto Nacional hipoperfusión e insuficiencia respiratoria grave (gaso-
sean extrapolables a los consumidores más in- de Toxicología. Memoria 2001. Madrid: Instituto metría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno de
tensivos, pero seguramente no son representa- Nacional de Toxicología, 2001. 0,5, presión arterial de oxígeno de 43,4 mmHg, pre-
tivas de los usos experimentales o esporádicos 8. The Multidisciplinary Association for Psychedelic sión arterial de anhídrido carbónico de 25,5 mmHg y
de MDMA, que son los más frecuentes en la Studies. MAPS: MDMA («ecstasy») research pH de 7,34), por lo que se le trasladó a la unidad de
page [consultado 9/10/2004]. Disponible en: cuidados intensivos. La analítica mostró leucocitosis
población. Como señala Maldonado, la conti- http://www.maps.org/research/mdma/#news de 20,7 x 109/l (un 96% neutrófilos), trombocitosis
nuidad en el consumo de éxtasis en la En- 9. Caudevilla Gálligo F. El «éxtasis»: una revisión de la (497 x 109/l), hemoglobina de 130 g/l y hematócrito
cuesta Escolar es alta (27,9%). Sin embargo, bibliografía científica sobre la 3,4-metilendioxime- de 0,41I/I, dímero D de 1.558, lactatodeshidrogenasa
la continuidad en el consumo de MDMA es tanfetamina. Med Clin (Barc). 2003;120:505-15. de 494 U/I y bilirrubina total de 0,5 mg/dl. Se realizó
menor que la del tabaco, el alcohol, el canna- 10. Abanades S, Peiró AM, Farré M. Club drugs: los una angiotomografía computarizada torácica (fig. 1)
bis, la cocaína y los tranquilizantes, y además viejos fármacos son las nuevas drogas de la fies- que mostró defectos de repleción en la porción distal
es la única con una tendencia clara descen- ta. Med Clin (Barc). 2004;123:305-11. de la arteria pulmonar izquierda, lo que confirmó el
dente mantenida en el tiempo6. Con respecto diagnóstico de tromboembolia pulmonar. En el estu-
dio microbiológico los antígenos de Legionella y neu-
al contenido de las pastillas, los riesgos están mococo en orina resultaron negativos, y los hemocul-
más en relación con la cantidad de MDMA tivos (n = 3) y cultivos de esputo fueron estériles. Las
que con posibles adulteraciones: los datos serologías frente a M. pneumoniae –inmunoglobulina
procedentes del Instituto Nacional de Toxicolo- 95.140 (Ig) G: 5,13; IgM: 5,69– fueron positivas, y negativas
gía y de las ONG que trabajan en espacios re- para Borrelia, Legionella, Chlamydia, Coxiella y Ric-
creativos (www.energycontrol.org) señalan que Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y kettsia, así como para los virus de la inmunodeficien-
en España la inmensa mayoría de las pastillas tromboembolia pulmonar cia humana y de la hepatitis B y C. Durante su ingreso
presentó descenso de la hemoglobina (104 g/l) y el
contienen MDMA en dosis entre los 60 y 120 hematócrito (0,27 I/I), con macrocitosis por interfe-
Sr. Editor: Mycoplasma pneumoniae es uno
mg, y que la adulteración con otras sustancias rencia de crioaglutininas (título: 1.024). El frotis en
de los agentes más comunes causantes de
tóxicas7 es anecdótica. sangre periférica mostró hemoaglutinación con anti-
neumonía atípica. A pesar de tener una baja
En la última década se han llevado a cabo es- cuerpo frío de especificidad anti-I (prueba de Coombs
mortalidad, se asocia con relativa frecuencia a
tudios farmacológicos con MDMA en más de directa e indirecta positivas para los hemantígenos I y
una serie de síndromes clínicos, con los que II en salino y negativa en Liss-Coombs). El estudio de
300 voluntarios sin que se hayan referido efec-
parece tener relación causal1. Presentamos un hipercoagulabilidad reveló un aumento de anticuer-
tos adversos o tóxicos de importancia. En mar-
caso de neumonía por M. pneumoniae que pos anticardiolipina IgM (77,9), con IgG normales, β2-
zo de 2004 comenzó un ensayo clínico tera- glucoproteína (IgG + IgA + IgM) positiva, aumento del
cursó con presencia de crioaglutininas, fenó-
péutico en EE.UU., autorizado por la Food and factor VIII (148%), descenso de proteína C (62%), re-
meno suficientemente documentado en este
Drug Administration, en el que se administran sistencia a proteína C activada positiva, con factor V
proceso, pero también con un estado de hi-
2 dosis de 125 mg de MDMA separadas por 3 de Leyden y mutación del gen de la protrombina
percoagulabilidad responsable de un episodio
semanas para evaluar su eficacia como coad- (20210A) negativos; antitrombina III, proteína S, ho-
de tromboembolia pulmonar, proceso infre- mocisteína basal, vitamina B12 y ácido fólico dentro de
yuvante a la psicoterapia en el tratamiento del
cuente y de mecanismo desconocido2, al que los límites de la normalidad. Los anticuerpos antinu-
trastorno por estrés postraumático8.
podría atribuirse también relación causal con cleares y anticitoplasma de los neutrófilos fueron ne-
En conclusión, compartimos con Maldonado
su preocupación por los posibles riesgos de to-
xicidad aguda y crónica asociados al consumo
de MDMA, pero creemos que éstos deben po-
nerse en perspectiva y considerarse en fun-
ción de la dosis, pauta de consumo, frecuen-
cia de administración, uso concomitante de
otras drogas, estado físico y psicológico del
consumidor y contexto del consumo. Ya que
muchos de estos factores son vulnerables, la
potenciación de estrategias de reducción de
riesgos9-10 (incluyendo programas de informa-
ción al consumidor y análisis de pastillas) pue-
de constituir una herramienta útil y comple-
mentaria a la prevención primaria.
Fernando Caudevilla Gálligoa
y José Carlos Bouso Saizb
a
Instituto Madrileño del Menor y la Familia.
Comunidad de Madrid. Madrid.
b
Departamento de Psicología Biológica y de la Salud. Fig. 1. Angiotomografía com-
Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
Madrid. España. putarizada de tórax. Se ob-
servan defectos de repleción
1. Maldonado R. Éxtasis: inocuo o no. Med Clin en la porción distal de la ar-
(Barc). 2004;123:303-4. teria pulmonar izquierda.
47 Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9 597

4. 12 595-599 CAR 30540 18/4/05 11:04 Página 598
CARTAS AL EDITOR
gativos, y el título de crioglobulinas, positivo –crioglo- 3. Hammerschlag MR. Mycoplasma pneumoniae in- de heparina de bajo peso molecular a dosis terapéu-
bulinemia mixta policlonal tipo III (IgM-IgA) con activi- fections. Curr Opin Infect Dis. 2001;14:181-6. ticas, y tuvo una evolución favorable con una remi-
dad factor reumatoide positivo–. Tras ventilación me- 4. Snowden N, Wilson PB, Longson M, Pumphrey sión de la clínica de isquemia arterial y una reapari-
cánica, anticoagulación terapéutica y antibioterapia el RS. Antiphospholipid antibodies and Mycoplasma ción del pulso, así como una reperfusión pulmonar
paciente evolucionó favorablemente. A los 2 meses pneumoniae infeccion. Postgrad Med J. 1990;66: constatada en la gammagrafía de control. En la ac-
del alta los títulos de crioglobulinas y anticardiolipinas 356-62. tualidad la paciente recibe tratamiento anticoagulante
se negativizaron. 5. Hampton KK, Preston FE, Greaves M. Resistance to con acenocumarol.
activated protein C. N Engl J Med. 1994;331:130.
La neumonía por M. pneumoniae supone en- 6. Clark P, Walker ID. The phenomenon known as La prevalencia de FOP en estudios autópsicos
tre el 1,9 y el 30% de las neumonías atípicas acquired activated protein C resistance. Br J Hae- de pacientes sin historia de episodios embóli-
adquiridas de la comunidad en adultos3. A pe- matol. 2001;115:767-3. cos es de alrededor del 20-25%2. El aumento
sar de su baja mortalidad, se asocia con relati- 7. Monti G, Galli M, Invernizzi F, Pioltelli P, Saccardo de la presión en las cavidades derechas debi-
va frecuencia a una serie de síndromes clíni- F, Monteverde A, et al. Cryoglobulinaemias: a do a la hipertensión pulmonar, generada por
cos, con los que parece tener relación causal1. multi-centre study of the early clinical and labora- una tromboembolia pulmonar múltiple o masi-
tory manifestations of primary and secondary di-
En el curso de la infección por M. pneumoniae sease. GISC. Italian Group for the Study of Cryo- va con repercusión hemodinámica significati-
se producen varias clases de anticuerpos; al- globulinaemias. QJM. 1995;88:115. va, puede favorecer la embolia paradójica, es
gunos de ellos satisfacen el papel deseado, la decir, en el territorio arterial, y complicar el
neutralización del agente, y otros aparentan curso clínico de los pacientes, ya que el efecto
ser autoanticuerpos. Entre estos últimos se in- cortocircuito añadido produce un incremento
cluyen aglutininas contra cardiolipinas1,4 y, las de la hipoxia secundaria a la embolia pulmo-
mejor estudiadas, las crioaglutininas1. M. pneu- 102.200
nar3. El FOP se ha relacionado con la patoge-
moniae induce la aparición de anticuerpos IgM nia de los ictus criptogénicos en adultos jóve-
oligoclonales que aglutinan los eritrocitos del nes. Aunque se cree que en estos casos la
ser humano a 4 oC. Estas aglutininas frías, aun- Isquemia arterial como forma causa se debe a la frecuente asociación de un
que no son específicas, aparecen en más del de presentación de una embolia aneurisma interauricular, algunos estudios re-
50% de los pacientes con neumonía por M. pulmonar múltiple cientes parecen apuntar a una asociación con
pneumoniae. Su título normalmente excede la trombosis venosa pélvica4, así como con los
1:128 en pacientes con neumonía. Su presen- Sr. Editor: La enfermedad tromboembólica ve- estados de trombofilia. La antiagregación, la
cia puede dar lugar a anemia hemolítica, que nosa representa en el mundo occidental la ter- anticoagulación y el cierre percutáneo o qui-
es subclínica en la mayoría de los pacientes cera causa de muerte de origen cardiovascular rúrgico de la comunicación son las opciones
con neumonía y se descubre por la positividad tras la cardiopatía isquémica y el ictus, y afec- terapéuticas en los pacientes con FOP sinto-
de la prueba de Coombs. También puede dar ta aproximadamente a 1,5 por 1.000 perso- mático, y su implementación depende de
origen artificialmente a índices macrocíticos nas/año1. Se presenta el caso de una paciente la valoración del riesgo individual de recurren-
(secundario al agrupamiento de los eritrocitos en la que la primera manifestación de la em- cias5. La presentación de una embolia pulmo-
in vivo)1, como ocurrió en este caso. Así como bolia pulmonar fue la aparición de una isque- nar en forma de embolia paradójica es un sig-
los anticuerpos anticardiolipina se asocian a mia arterial en las extremidades, como conse- no indirecto de gravedad e intensidad de la
estados de hipercoagulabilidad, se ha observa- cuencia del paso de material trombótico a embolia, y obliga a estudiar la presencia de
do que estos anticuerpos pueden inhibir la ac- través de un foramen oval permeable (FOP). FOP como factor determinante de esta mani-
ción de la proteína C activada, en ausencia de Mujer de 69 años de edad, sin antecedentes patoló- festación.
mutación del factor V, y le impiden por tanto gicos de interés, que acudió al servicio de urgencias
ejercer su efecto antitrombótico5,6. Por otra de nuestro centro por presentar dolor agudo e inten- Francesc Cerdóa, Íñigo Lesa,
parte, las crioglobulinas son Ig que precipitan so, acompañado de frialdad y palidez en las extremi- Herminio García del Castillob y Albert Selvaa
con el frío, producen aumento de la viscosidad dades superior e inferior derechas. A la exploración a
física la paciente estaba cianótica, sudada e hipoten- Servecio de Medicina Interna.
del suero y deterioro de la agregación y adhe- b
Servicio de Cardiología.
sa (85/mmHg), y se constató la ausencia de los pul-
sividad plaquetaria; la de tipo III, presente en sos radial y pedio derechos, que sugería una isque-
Hospital General Vall d’Hebron.
Barcelona. España.
el caso aquí expuesto, se compone de una mia arterial aguda. La paciente refería también un
mezcla de anticuerpos policlonales, uno o más dolor en la extremidad inferior izquierda desde la se- 1. Hansson P, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep
de los cuales poseen actividad anti-IgG. A me- mana anterior y una disnea que había progresado. El vein thrombosis and pulmonary embolism in the
nudo se observa en trastornos inflamatorios y ritmo cardíaco era regular (110 lat/min) y la explora- general population. The Study of Men Born in
autoinmunitarios crónicos, enfermedades lin- ción del aparato respiratorio fue normal, aunque se 1913. Arch Intern Med. 1997;157:1665-70.
foproliferativas y en la mitad de las infecciones apreciaba una notable taquipnea. El perfil hematoló- 2. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence
gico y bioquímico fue normal. En la gasometría arte- and size of patent foramen ovale during the first
por hepatitis C7. Al igual que se acepta que la rial se objetivó la presencia de hipoxemia (pO2 de 45 10 decades of life: an autopsy study of 965 nor-
infección por M. pneumoniae es responsable mmHg) e hipocapnia (pCO2 de 31 mmHg) y en el mal hearts. Mayo Clin Proc. 1984;59:17-20.
de la producción de crioaglutininas, puede electrocardiograma un patrón de sobrecarga aguda 3. Kasper W, Geibel A, Teide N, Just H. Patent foramen
pensarse que, en el caso aquí comunicado de las cavidades derechas (S1Q3T3). La radiografía de ovale in pacients with haemodynamically significant
este agente favoreciera la producción de anti- tórax no mostró alteraciones. Ante la sospecha de pulmonary embolism. Lancet. 1992;340:561-4.
cuerpos anticardiolipina y demás alteraciones una embolia pulmonar se solicitó un estudio del dí- 4. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, Kramer LA, Grot-
inmunológicas y de la coagulación, que a su mero-D de fibrina, que resultó elevado (> 1.000 U/l) ta JC, Burgin WS, et al. Increased Pelvic Vein Th-
y una gammagrafía pulmonar que puso de manifiesto rombi in Cryptogenic Stroke. Results of the Para-
vez favorecieron un estado de hiperviscosidad, defectos discordantes de ventilación-perfusión com- doxical Emboli From Large Veins in Ischemic
estasis venosa y deterioro de la agregación y patibles con tromboembolia pulmonar múltiple bilate- Stroke (PELVIS) Study. Stroke. 2004;35:46-50.
adhesividad plaquetaria, con el desarrollo de ral. La práctica de una angiotomografía computariza- 5. Adams HP. Patent Foramen ovale: paradoxical
tromboembolia pulmonar. Por ello, llamamos da confirmó la presencia de trombos en la arteria embolism and paradoxical data. Mayo Clin Proc.
la atención sobre una posible relación causal pulmonar principal derecha y en las arterias del lóbu- 2004;79:15-20.
entre la infección por Mycoplasma y el estado lo inferior derecho y segmentarias de ambos lóbulos
de hipercoagulabilidad. inferiores. Una eco-Doppler de las extremidades infe-
riores evidenció una trombosis venosa profunda en la
vena poplítea izquierda y el estudio de trombofilia
Ana Díaz de Tuesta Chow-Quan, –déficit de antitrombina y de proteína C y S, factor V
M. Jesús Bruscas Alijarde, 82.499
de Leiden, mutación de la protrombina 20210, anti-
M. Dolores Ruiz Ribó y Fernando Saiz García cuerpos antifosfolipídicos y homocisteína–, practica-
do en la fase aguda de la enfermedad y a los 6 me- Síndrome de resistencia parcial
Servicio de Medicina Interna. ses del episodio, resultó normal. Con la sospecha de
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. España. que la paciente presentara un FOP que explicara las
a andrógenos asociado a cáncer
hallazgos clínicos descritos, se realizó una ecocardio- de mama familiar
1. Baum SG. Mycoplasma pneumoniae and atypical grafía transesofágica, que demostró la presencia de
un aneurisma del tabique interauricular. Tras la ad-
Sr. Editor: El síndrome de resistencia a andró-
pneumonia. En: Mandell GL, Douglas RG Jr, Ben-
nett JE, editors. Principles and practice of infec- ministración de 10 ml de suero fisiológico agitado genos se produce por mutaciones en el gen
tious diseases. New York: Churchill Livingstone; como material de contraste, se objetivó el paso de del receptor de andrógenos (RA) y se mani-
1990. p. 1908-18. microburbujas de derecha a izquierda a través del fiesta con un amplio espectro de alteraciones
2. Chan ED, Welsh CH. Fulminant Mycoplasma pneu- FOP. La paciente recibió tratamiento anticoagulante en el desarrollo sexual masculino del individuo
moniae pneumonia. West J Med. 1995;162: 133-42. con heparina sódica en las primeras 48 h, seguido 46 XY. La incidencia estimada es de 1:20.000
598 Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9 48

5. 12 595-599 CAR 30540 18/4/05 11:04 Página 599
CARTAS AL EDITOR
a 1:64.000 varones recién nacidos. Los varones
afectados de la forma parcial de resistencia a
andrógenos presentan un amplio espectro clíni-
co1, desde fenotipo femenino con clitoromegalia
a grados variables de virilización; incluso pue-
de expresarse como azoospermia en varones
con virilización adecuada.
El RA, que forma parte de la familia de los re-
ceptores de hormonas esteroideas, posee tres
dominios funcionales: uno aminoterminal de
activación transcripcional, otro central de unión
al ADN y uno carboxiterminal responsable de
la unión a los esteroides sexuales. Se han
identificado más de 300 mutaciones del gen
del RA2, la mayoría sustituciones de aminoáci-
dos en el dominio de unión al andrógeno. Las
mutaciones en dicho gen se han implicado en
el desarrollo de enfermedades tumorales de- Caso índice
pendientes de esteroides sexuales como el Pacientes con SRPA*
cáncer de próstata y de mama. Pacientes con SRPA fallecidos
Presentamos una familia con síndrome de re- Pacientes con SRPA con cáncer de mama
sistencia parcial a andrógenos (SRPA) asocia- Portadoras
do a carcinoma de mama en varios miembros
en los que se identificó una mutación en el do-
Fig. 1. Estudio genealógico de la familia. SRPA: síndrome de resistencia parcial a andrógenos. *Criptorquidia,
minio de unión al ADN del gen del RA. micropene y esterilidad, con o sin ginecomastia.
El caso índice fue un varón remitido a los 19 meses
de edad por situación intersexual al nacimiento (hi-
pospadias perineal, escroto poco diferenciado, pene
interescrotal de 22 mm y teste derecho no palpable), llo de los tumores de mama, pero puede que 2. Gottlieb B, Beitel LK, Trifiro M. Variable expressi-
sin episodios previos de deshidratación ni alteraciones esté en relación con la influencia estrogénica vity and mutation database: the androgen recep-
renales, con curva ponderoestatural en el percentil 50 sobre la mama sin el efecto protector de los tor gene mutations database. Hum Mutat. 2001;
y sin alteraciones olfativas. Destacaba la presencia de andrógenos. Wooster et al8 fueron los primeros 17:382-8.
varones de 4 generaciones afectados de hipospadias, 3. Holterhus P-M, Wiebel J, Sinnecker GH, Brüg-
que relacionaron las alteraciones en el RA con genwirth HT, Sippell WG, Brinkmann AO, et al.
criptorquidia, micropene y esterilidad (fig. 1). Un tío y
un tío abuelo del paciente fueron diagnosticados e in-
el carcinoma de mama en dos hermanos con Clinical and molecular spectrum of somatic mo-
tervenidos, en la tercera década de la vida, de carci- síndrome de Reifenstein. Posteriormente, se saicism in androgen insensitivity syndrome. Pe-
noma de mama. La valoración hormonal del caso ín- han descrito otras mutaciones, también locali- diatr Res. 1999;46:648-90.
dice mostró una función testicular normal, con test de zadas en el dominio de unión al ADN9, en va- 4. Klocker H, Kaspar F, Eberle J, Überreiter S,
hormona liberadora de gonadotropinas y relación tes- rones afectados de cáncer de mama. Recien- Radmayr C, Bartsch G. Point mutation in the
tosterona/dihidrotestosterona normales. Aportaban ca- temente se han identificado variaciones, con DNA binding domain of the androgen receptor
riotipo 46 XY. El estímulo con gonadotropina coriónica in two families with Reifenstein syndrome. Am J
alta expresividad, en el exón 3 del RA en algu- Hum Genet. 1992;50:1318-27.
llevó a un aumento del tamaño del pene y de la rugo-
sidad del escroto, y a una respuesta analítica adecua-
nos carcinomas de mama, siendo indetecta- 5. Kaspar F, Klocker H, Denninger A, Cato AC. A
da. Se realizó orquidopexia a los 9 años (biopsia testi- bles en el tejido mamario normal. Young et al10 mutant androgen receptor from patients with
cular sin signos de disgenesia testicular), además de han descrito secuencias repetidas CAG en el Reifenstein syndrome: identification of the func-
múltiples intervenciones para reconstrucción uretral. gen del RA como marcador de riesgo de cán- tion of a conserved alanine residue in the D box
Inició la pubertad a los 12 años con virilización nor- cer de mama. of steroid receptors. Mol Cell Biol. 1993;13:
mal, sin ginecomastia, y a los 18 años alcanzó un ta- La mutación encontrada en esta familia, Ala 7850-8.
maño testicular de 8 ml con pene de 7,5 cm sin eya- 6. Gast A, Neuschmid-Kaspar, F, Klocker H, Cato
596 Thr, no se había relacionado anteriormen- AC. A single aminoacid exchange abolishes dime-
culaciones. El estudio molecular del gen del RA en el
te con el cáncer de mama. Esta mutación, al rization of the androgen receptor and causes Rei-
paciente, la madre y un tío confirmó el diagnóstico de
SRPA al identificarse en el exón 3, en la región de igual que las descritas previamente, se localiza fenstein syndrome. Mol Cell Endocr. 1995;111:
unión del receptor al ADN, la mutación Ala 596 Thr. en el dominio de unión al ADN, lo que indica- 93-8.
ría que los portadores de mutaciones en esta 7. Giwercman YL, Nikoshkov A, Lindsten K,
El gen del RA está localizado en el cromosoma región pueden tener un riesgo incrementado Byström B, Pousette A, Knudtzon J, et al. Res-
X (región q11-12). El estudio genealógico de de padecer carcinoma mamario. ponse to treatment in patients with partial andro-
de las familias afectadas de SRPA muestra gen insensitivity due to mutations in the DNA-
transmisión materna. Es importante, por tanto, binding domain of the androgen receptor. Horm
Marta López-Capapé a, Milagros Alonso a, Res. 2000;53:83-8.
ante la existencia de una alteración en la dife- Joao Gonçalvesb y Raquel Barrioa 8. Wooster R, Mangion J, Eeles R, Smith S, Dow-
renciación sexual, recoger en la historia clínica sett M, Averill D, et al. A germ line mutation in
a
el estudio genealógico familiar, que puede Unidad de Endocrinología Pediátrica.
the androgen receptor gene in two brothers with
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
orientar el diagnóstico. b
Centro de Genética Humana. breast cancer and Reifenstein syndrome. Nat
Existe gran heterogeneidad genética en el Laboratorio de Biología Molecular. Genet. 1992;2:132-4.
SRPA y, aunque se han descrito sujetos con Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 9. Lobaccaro JM, Lumbroso S, Belon C, Galtier-De-
Lisboa. Portugal. reure F, Bringer J, Lesimple T, et al. Androgen
diferente fenotipo y mutaciones idénticas, en
general, hay una buena correlación fenotipo- receptor gene mutation in male breast cancer.
1. Galli-Tsinopoulou A, Hiort O, Schuster T, Messer Hum Mol Genet. 1993;2:1799-802.
genotipo. La mutación encontrada en nuestra 10. Young IE, Kurian KM, Mackenzie MAF, Kunkler
G, Kuhnle U. A novel point mutation in the hor-
familia se ha descrito previamente en otros in- mone binding domain of the androgen receptor IH, Cohen BB, Hooper ML, et al. The CAG repe-
dividuos con SRPA con clínica semejante3-7. associated with partial and minimal androgen in- at within the androgen receptor gene in male
No se conoce bien el papel que desempeñan sensitivity syndrome. J Ped End Metab. 2003; breast cancer patients. J Med Genet. 2000;37:
las mutaciones en el gen del RA en el desarro- 16:149-54. 139-40.
49 Med Clin (Barc). 2005;124(15):595-9 599