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Algumas diretrizes obrigatórias para a adequa-da formação médica são apontadas pela Co-missão Institucional de Avaliação d...
SIMPÓSIObusca do maior benefício ao paciente, se o pro-tagonista da ação terapêutica assim não o dese-ja? O enfermo, quand...
Quando profissionais egressos da instituiçãoforam indagados sobre temas de formação éticanão incluídos no período de gradu...
SIMPÓSIOMuito pouco se ensina sobre a arte de ser médi-co. Os médicos aprendem pouquíssimo a lidarcom os enfermos terminai...
RESUMENReflexiones éticas sobre el cuidado en la terminalidad de la vidaLa rutina impuesta a los médicos es la de reconoce...
SIMPÓSIO49ABSTRACTEthical considerations about caring for terminal patients.Doctors routines include getting to know and p...
5019. Morin E. Os sete saberes necessários à educação do futuro. São Paulo: Cortez, 2000.20. Troncon LE, Cianflone AR, Mar...
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  1. 1. SIMPÓSIOUnitermos: cura, terminalidade, fim, vidaIntrodução37 50Bioética2005-Vol.13,nº2Reflexões éticas sobre o cuidarna terminalidade da vidaJosé Eduardo de SiqueiraA rotina imposta aos médicos é a de reconhecer e perseguir múltiplos objetivos, que podem ser com-plementares ou excludentes. Curar a enfermidade, cuidar da insuficiência orgânica, restabelecer afunção, compensar a perda, aliviar os sofrimentos, confortar pacientes e familiares e acompanhar,ativa e serenamente, os últimos momentos da vida do paciente não é tarefa fácil e isenta de frus-trações, pois os obriga a considerar, caso a caso, o justo equilíbrio nas tomadas de decisões, evitan-do a obstinação terapêutica em circunstância de terminalidade da vida, reconhecendo a finitudehumana e as limitações da ciência médica sem, entretanto, deixar de proporcionar todos os benefí-cios oferecidos pelos avanços do conhecimento científico.O presente artigo pretende oferecer elementos de reflexão para orientar a busca do sensato equi-líbrio no uso das hodiernas tecnologias biomédicas no tratamento de pacientes com enfermidadescrônico-degenerativas em fase terminal de vida.“Morrer pertence à vida, assim como o nascer. Paraandar, primeiro levantamos o pé e, depois, o baixamos aochão (...). Algum dia saberemos que a morte não poderoubar nada do que nossa alma tiver conquistado, porquesuas conquistas se identificam com a própria vida”.Assim se expressa Tagore, poeta indiano, incorporando amorte como parte integrante da vida e não como intrusaindesejável (1) .É certo, entretanto, que a modernidade a encara demaneira diversa, percebendo-a como prova de fracasso.Em novembro de 1993, o diário The New York Timesassim apresentou o tema da morte: “Quando a morte eraconsiderada um evento metafísico, exibia certo tipo derespeito. Hoje, onde o processo se prolonga enorme-mente, é vista como prova de fracasso (...). Num sentidoJosé Eduardo de SiqueiraProfessor de Clínica Médica eBioética da Universidade Estadualde Londrina, assessor de Bioética daUnesco, membro do Board daInternational Association ofBioethics, membro da CâmaraTécnica de Doenças em FaseTerminal/CFM e presidente daSociedade Brasileira de Bioética
  2. 2. bastante novo em nossa cultura, ficamos enver-gonhados da morte e procuramos nos esconderdela. A nosso ver, é um fracasso” (2).Tratando da mesma temática, porém comenfoque muito diverso, recolhemos este ensina-mento de Rubem Alves: “Houve um tempo emque nosso poder ante a morte era muitopequeno e, por isso, os homens e as mulheresdedicavam-se a ouvir sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poderaumentou, a morte foi definida como inimigaa ser derrotada, fomos possuídos pela fantasiaonipotente de nos livrarmos de seu toque. Comisso, nos tornamos surdos às lições que ela podenos ensinar” (3).Não há vida sem morte, e aí temos o carátercentral da questão, qual seja, o da finitude etransitoriedade da existência tão bem tratadapor Hegel na Fenomenologia do espírito: “Obotão desaparece com o surgimento da flor.Poder-se-ia dizer que aquele é negado por esta.Do mesmo modo, o fruto aparece no lugar daflor, mostrando o verdadeiro sentido da árvore.A morte do botão permite a vida da flor, a morteda flor significa a vida do fruto, ou seja, vida emorte estão intimamente entrelaçadas” (4).A morte representa, portanto, o fim da vida emduplo sentido: como fim cronológico da existên-cia humana e, ao mesmo tempo, elemento quelhe oferece significado, dotando-a de sentidotranscendente, conforme percebido por RainerMaria Rilke: “Há que aprender-se a morrer.Nisto consiste a vida, em preparar com tempo aobra maior de uma morte nobre e superior, umamorte em que a dúvida não tome parte (...) (5).Em maio de 1991, o jornal Washington Postpublicou um artigo, assinado pelo médico JohnH. Flaschen, com o título “Escolhendo morteou mamba na UTI”, que bem define a situaçãode sofrimento que muitos doentes experimentamquando internados em nossas modernasunidades de terapia intensiva. Relata o arti-culista, em história ficcional, a experiência vividapor três missionários religiosos quando aprisio-nados por uma tribo de canibais. Como forma depassamento, o chefe tribal lhes oferecera duasopções: morte ou mamba. Dois deles, sem sabero significado de mamba, a escolheram, nasuposição de que certamente seria melhor que amorte, que bem conheciam. Souberam, então,que mamba era uma cobra venenosa cuja mor-dedura impunha enorme e insuportável sofri-mento antes de culminar, após algumas horas,em morte. Viveram, assim, longa agonia antesdo desenlace. Após presenciar o insólito sofri-mento dos companheiros, o terceiro missionáriorogou ao chefe indígena que lhe concedesse amorte. Recebeu como resposta que a teria, semdúvida, porém precedida de “um pouquinho demamba”. A questão apresentada por Flaschen,aos médicos, é a quantidade desproporcional demamba imposta cotidianamente a inúmerospacientes internados em UTI (6).Lemos em Eclesiastes, redigido no século IIIa.C.: “Tudo tem seu tempo, o momento opor-tuno para todo propósito debaixo do sol. Tempode nascer, tempo de morrer” (Ecl 3, 1 e 2).Inevitavelmente, cada vida humana chega a seufinal. Assegurar que essa passagem ocorra deforma digna, com cuidados e buscando-se omenor sofrimento possível, é missão daquelesque assistem aos pacientes terminais (7).38
  3. 3. SIMPÓSIOUm grave dilema ético se apresenta, hoje, paraos profissionais de saúde e se refere a quandonão utilizar toda a tecnologia disponível. NoBrasil, há muito a ser feito, iniciando-se pelosaparelhos formadores que moldam profissionaiscom esmerada formação técnica e muito poucaênfase em habilidades humanísticas. Precisamosatentar para as observações de Bernard Lown,que exorta às faculdades de medicina formaremprofissionais mais sensíveis ao sofrimentohumano e menos técnicos ou “oficiais maioresda ciência e gerentes de biotecnologias com-plexas” (8).Envelhecimento populacionale a questão da morteA pessoa idosa sempre foi reconhecida pelasociedade por avaliações ambíguas. A princípio,por terem vivido muito, têm a possibilidade decontribuir com experiência e sabedoria paramelhor aperfeiçoar a vida da comunidade. Essaé a percepção de Cícero em De senectude,quando considera a velhice a presença do passa-do no presente, o que facultaria aos idosos só-lida colaboração para a convivência mais har-mônica entre os diferentes segmentos gera-cionais (9).Paralelamente, a modernidade tornou o passa-do, mesmo que próximo, território de poucovalor. Nessas condições, os idosos serão mere-cedores de respeito, desde que não se trans-formem em peso demasiado oneroso para asaúde econômica da sociedade. O envelheci-mento da população mundial é, seguramente, ofator que mais preocupará as autoridades gover-namentais no presente século. Em 1950, opercentual de maiores de 60 anos era de 8,2%;em 2000, de 10%.As projeções feitas para 2050 mostram que oplaneta abrigará 21,1% de pessoas idosas. NoBrasil, os índices são similares: em 1950,4,9%; em 2000, 7,8%; para 2050, estima-sea impressionante cifra de 23,6% de idosos pre-sentes no convívio social (10).Os idosos realizam elevado número de consul-tas médicas (11/ano) quando comparados comos jovens (1/ano). Em 1995, foram respon-sáveis por 38% de todas as internações hospi-talares realizadas nos EUA (11).O aumento significativo de custos impostospor pacientes idosos com doenças crônico-degenerativas é fundamentalmente gerado porinternações mais freqüentes e maior número deprocedimentos terapêuticos. A tendência degastos crescentes com idosos é uma realidadeuniversal. Estima-se que entre 1990 e 2020haverá um aumento de 7,9% na expectativa devida de cidadãos norte-americanos com idadesuperior a 65 anos, o que resultará em aumen-to de gastos da ordem de US$ 98 bilhões parao Sistema Medicare (12).As últimas décadas do século XX foram mar-cadas por extraordinários avanços tecnológi-cos, o que resultou em maior indicação desofisticados procedimentos terapêuticos agrande parcela da população idosa. Entre1987 e 1995, o número de pacientes norte-americanos com idade superior a 65 anos,beneficiados pela cirurgia de revascularizaçãomiocárdica, saltou de 82.000 para 141.000,39
  4. 4. enquanto que a indicação de angioplastia coro-nária cresceu três vezes, de 44.000 para131.000. Importante considerar que a realizaçãodesses procedimentos ocorreu de maneira maissignificativa em pacientes octogenários (13).É consensual reconhecer no Ocidente três cor-rentes de pensamento em bioética: a anglo-americana, a européia e a latino-americana. Aprimeira privilegia a autonomia da pessoa,inspirando-se no pragmatismo liberal. A segun-da, com base na tradição filosófica grega ejudaico-cristã, preocupa-se com questões ati-nentes à fundamentação dos princípios morais.A terceira, embora ainda em construção, ali-menta-se das reflexões das escolas anteriores ese distingue das outras por priorizar o social,dando igual ênfase a fatos científicos e valoresmorais.As grandes metrópoles da atualidade, produtosda revolução industrial iniciada no século XIX,impõem a convivência de diferentes gerações eas obriga a desigual concorrência num mercadode trabalho extremamente competitivo, quevaloriza a juventude e subestima a experiênciaacumulada dos idosos.Curiosamente, revivemos o modelo da “polis”grega, onde a beleza da juventude era valoriza-da e a velhice estigmatizada em apreciaçõescruéis proferidas por, pelo menos, dois dosmaiores filósofos da antiguidade clássica,Platão e Aristóteles. Em República, o discípu-lo preferido de Sócrates considera “a enfermi-dade uma velhice precoce e a velhice uma enfer-midade permanente”. Já Aristóteles, emRetórica, apresenta o seguinte juízo sobre aspessoas idosas: “Os anciãos passados damaturidade (...) como características (...) sãomesquinhos, por terem sido humilhados portoda a vida (...) covardes e egoístas e vivem maiscom a memória que com a esperança” (14).Os modernos preceitos morais sobre o enve-lhecimento são paradoxais. Declaram, pordiplomas legais, o respeito aos idosos, mas,simultaneamente, os marginalizam e conside-ram como um peso para a sociedade. Chega-seà velhice ocupando posições centrais emfotografias de famílias, esquecidas em álbuns derecordações, e rimos desbragadamente com apropaganda de cerveja, veiculada por canais detelevisão brasileiros nos meses que antecederamo carnaval de 2005, onde era apresentado umenorme e patético cortejo de senhoras idosascorrendo atrás de dois rapazes, que, para fugirdas incômodas perseguidoras, mergulhavam emuma geladeira de bar, onde encontravam alegrerefúgio nos braços de famosa e bela cantora queos convidava a consumir uma nova marca dabebida.A sociedade é perversamente manipulada emcampanhas para promover o rejuvenescimentodos velhos. Os idosos são incentivados aassumir a condição de jovens não somente naaparência física, mas também na incorporaçãode novos hábitos de vida. Para serem acolhidospela sociedade de consumo precisam renunciara seus princípios de autodeterminação, além deserem coagidos a incorporar comportamentosalheios a seus valores pessoais.Elisabeth Kübler-Ross relata pungente depoi-mento de uma paciente octogenária terminal:40
  5. 5. SIMPÓSIO“Somos como uma torta: damos um pedaçopara nossos pais, outro para nossos amores, umpara os amigos, outro para os filhos e um outropara nossa profissão. No final da vida, algumaspessoas não guardaram nenhum pedaço para simesmas e nem mesmo sabem que tipo de tortaforam” (15).Relacionamento médico-pacienteA pergunta que atualmente se impõe aos médi-cos é: o que ocorreu com a prática médica nocenário da modernidade?O modelo cartesiano-flexeneriano, matriz daformação médica atual, introduziu práticas naatenção à saúde que resultaram em dramáticasmudanças no relacionamento médico-paciente.O extraordinário avanço técnico-científico, alia-do ao uso acrítico de métodos de semiologiaarmada, descaracterizou a medicina como arte,levando o profissional a afastar-se das dimen-sões socioantropológicas das pessoas enfermas.Heidegger definiu a tecnociência como “veícu-lo que conduz a vida à pura instrumentalidade,inviabilizando o projeto de existência humanaautêntica”. Jacques Ellul, assim comoHeidegger, reconheceu a civilização da técnicacomo instrumento de anulação da liberdadehumana e identificou “uma perversão dohomem pela tecnologia”, já que esta o desvioude seus objetivos essencialmente humanos (16).Se os conhecimentos científicos são cumula-tivos, a construção de valores éticos não o é. Aética não é tempero a ser adicionado ao ban-quete da tecnociência para conferir melhorsabor; ao contrário, é ingrediente necessáriopara tornar assimilável, pela sociedade, o pratocondimentado da ciência.Não infreqüentemente, os seres humanos sãodominados pelo fascínio da tecnociência e criama ilusão de que o acúmulo de conhecimentos ésuficiente para torná-los felizes. Bertold Brecht,em A vida de Galileu, cunhou a implacável sen-tença de que “talvez, com o tempo, descubraistudo aquilo que se pode descobrir e, contudo, ovosso progresso não será mais do que uma pro-gressão, deixando a humanidade sempre cadavez mais para trás. A distância entre vós e elapode, um dia, tornar-se tão profunda que ovosso grito de triunfo diante de alguma novaconquista poderá receber como resposta umgrito universal de pavor” (17).O impressionante crescimento da tecnologiaem medicina foi sendo assimilado de maneirainadequada na prática profissional, pois origi-nalmente complementares, os métodos desemiologia armada transformaram-se em pro-cedimentos essenciais, deixando a condição desúditos para assumirem a posição de soberanosnas tomadas de decisões clínicas.Atrofiou-se enormemente a destreza emrealizar anamneses elucidativas e o exame físi-co detalhado transformou-se em exercíciocansativo e desnecessário diante da grande pre-cisão das informações fornecidas pelos equipa-mentos. O que era complementar transfor-mou-se em essencial.A vinculação entre profissional e enfermo, queo ato médico impõe, é resultado de dois movi-41
  6. 6. mentos que se completam: o do enfermo queprocura o profissional e o do médico que aco-lhe o paciente. Embora sejam qualitativamentedistintos, Hipócrates os descreveu num únicovocábulo: “philia”, que deve ser traduzido comoamizade, amor, solidariedade e compaixão (18).Como apreender o global, o multidimensional,o complexo e organizar o conhecimento paramelhor atender o ser humano protagonista cen-tral de quaisquer iniciativas em medicina? Estaé a indagação apresentada por Edgar Morin noque denomina “os princípios do conhecimentopertinente”. Em resposta à questão, resgataensinamento de Blaise Pascal apresentado naobra Pensamentos: “Sendo todas as coisas cau-sadas e causadoras, ajudadas ou ajudantes,mediatas e imediatas e sustentando-se todas porum elo natural que une as mais distantes e asmais diferentes, considero ser impossível conhe-cer as partes sem conhecer o todo, tampoucoconhecer o todo sem conhecer as partes” (19).Formação profissionalMüller, citado por Troncon, avalia que “as esco-las médicas estão submergindo os estudantes empormenores opressores sobre conhecimentosespecializados e aplicação de tecnologias sofisti-cadas, restringindo a aprendizagem de habili-dades médicas fundamentais, o que pode levar auma fascinação pela tecnologia, tornando oartefato mais importante que o paciente” (20).É óbvio que o fascínio pela tecnologia, aponta-do pelo autor, está presente não exclusivamentena pessoa do profissional, mas, igualmente, nafantasia de pacientes que, informados inade-quadamente pela mídia, pressionam seus médi-cos a solicitar os últimos exames gerados pelatecnociência, bem como que lhes prescrevam asmais modernas drogas produzidas pelas empre-sas farmacêuticas. Esse sinergismo de equívo-cos acaba por transformar o profissional emprosaico intermediário entre a ganância degrandes empresas farmacêuticas e de tecnolo-gias biomédicas pouco afeitas a preceitos éticose com enorme contingente de consumidoresmal informados e, portanto, vulneráveis.Desde as primeiras lições, o estudante de medi-cina é ensinado, por metodologia analítica, quepara bem compreender uma enfermidade devedividir o objeto de seu estudo em tantas partesquanto possível. Esse modelo de ciência foi pro-posto por René Descartes, filósofo francês queno século XVII escreveu O discurso do méto-do, onde propõe que a busca do saber científicoverdadeiro deve partir do conhecimento daspartes e somente por intermédio deste proce-dimento poder-se-á alcançar os autênticos obje-tivos de qualquer pesquisa (21).O modelo vigente de ensino médico, inaugura-do no início do século XX por AbrahamFlexner, é fiel herdeiro da proposta cartesiana.Em 1910, o famoso Relatório Flexner impôsmudanças radicais e necessárias no relapso sis-tema de ensino médico norte-americano (22).Quisera pudéssemos ressuscitar Flexner paranos auxiliar a corrigir as mazelas dos cursosmédicos de nosso país, crescentemente domi-nados pela iniciativa de grupos privados de ensi-no que têm como preocupação central o lucroadvindo de mensalidades com valores exorbi-42
  7. 7. SIMPÓSIOtantes para nossa realidade. Inegavelmenteimprescindíveis, o método cartesiano – quepermitiu desvincular a ciência do territórioinadvertidamente ocupado por dogmas reli-giosos – e o modelo flexneriano de ensino, quetrouxe credibilidade à formação médica, per-manecem imutáveis até nossos dias, desco-nhecendo que no transcurso do século XX asociedade assistiu a transformações nos camposdo conhecimento científico e de valores moraiscomo nunca antes em toda a história dahumanidade.A aplicação do método cartesiano em medici-na nos faz descrever o ser humano por dife-rentes mecanismos: respiratório, circulatório,hormonal, muscular, ósseo, digestivo, imuno-lógico, reprodutor, etc. Tenta-se empilhar asinformações colhidas destes processos e orga-nizá-las em órgãos e sistemas contidos numgrande saco epidérmico. Olhar para esta estru-tura disforme e imaginar que estamos diantede um ser humano é reduzir ao estritamentebiológico o que, em realidade, é biopsicossociale espiritual.Aléxis Carrel, médico e fisiologista francês fale-cido em 1944, descreve em O homem, estedesconhecido: “(...) o homem que os especialis-tas conhecem não é o homem concreto, ohomem real. É apenas um esquema, ele própriocomposto por esquemas construídos pelas téc-nicas de cada ciência” (23).O ser humano, o grande “desconhecido” deCarrel, é, em verdade, muito complexo e osmédicos reconhecem quase que unanimementenão haver enfermidade que se manifeste fora deum temperamento pessoal, de vivências eexperiências já vividas. E mesmo que se apre-sente com fisionomia semelhante no conjunto,seus traços particulares sempre mostram pecu-liaridades específicas de cada ser biográfico. Odoente, na visão de Michel Foucault, sempreserá a expressão da doença “com traços singu-lares, com sombra e relevo, modulações,matizes e profundidade, sendo que a tarefa domédico ao descrever a enfermidade será a dereconhecer esta realidade viva” (24).Fundamental, portanto, será reconhecer anecessidade de introduzir mudanças no ensinopara formar profissionais mais sensíveis e aten-tos aos novos horizontes que se apresentam àprática da medicina, pois é forçoso considerarque educar é muito mais que fazer escolas paraoferecer certificação acadêmica. Educar não ésimplesmente “instruir”, mas aperfeiçoar a for-mação do caráter de uma pessoa. Assim sendo,há que se perceber que, além de habilidadestécnicas, as universidades devem “formar”médicos que respeitem valores éticos distintosdaqueles que lhes são próprios – e isto não seconsegue unicamente com lições sobre códigosdeontológicos (25).Ao subestimarmos valores socioantropológicosdo ser humano enfermo e ao apreendê-lo comoum conjunto de variáveis biológicas, induzimosjovens estudantes de medicina a se transfor-marem em meros cuidadores de doenças.Qualquer médico sabe, por experiência própria,que uma doença raramente é orgânica oupsíquica, social ou familiar. O profissionalreconhece que a enfermidade é simultanea-mente orgânica e psíquica, social e familiar.43
  8. 8. Algumas diretrizes obrigatórias para a adequa-da formação médica são apontadas pela Co-missão Institucional de Avaliação do EnsinoMédico (Cinaem) de nosso país:1. Adquirir habilidades e conhecimentos quelhes permita identificar os problemas básicos desaúde do indivíduo e da sociedade;2. Ter flexibilidade profissional que lhes permi-ta ser eficientes e considerar os valores, direitose a realidade socioeconômica de seus pacientes;3. Aprender métodos científicos e postura éticapara tomar decisões adequadas que, expressasno trabalho clínico, sejam eficientes erespeitosas ao ser humano e seu ambiente;4. Ter formação que lhes possibilite aprenderfazendo e aprender a aprender, procurando ati-vamente construir seus próprios conhecimen-tos (26).Bernard Lown, em obra já apontada anterior-mente, nos propõe a inquietante questão: “(...)busca-se o médico com quem nos sentimos àvontade quando descrevemos nossas queixas,sem receio de sermos submetidos, por causadisso, a numerosos procedimentos; o médicopara quem o paciente nunca é uma estatística(...) e, acima de tudo, que seja um semelhante,um ser humano cuja preocupação pelo pacienteé avivada pela alegria de servir”(p. 349) .É razoável pensar que só formaremos o médicoentrevisto por Lown quando estivermos pre-parados para compreender o ensinamento deMaimônides, célebre médico do século XII, queconsiderava imprescindível não esquecer que “opaciente é um semelhante, transido de dor eque jamais deve ser considerado como meroreceptáculo de doenças” (27).Vários são os relatos veiculados pela mídiaacerca de maus-tratos a idosos, asilados ouinternados com doenças crônico-degenerativas,abandonados às próprias sortes, o que os fazentregar-se ao desânimo, passando a viver ine-xorável decadência física e mental.Médico e paciente são dominados pela sensaçãode fracasso. O médico, vencido pela falta dealternativas terapêuticas em casos de doençasincuráveis; o paciente, aterrorizado com o vultoda morte que se aproxima incontinente, assu-mindo atitudes de fuga ou negação. Decep-ciona-se o médico, sobretudo aquele que va-loriza excessivamente a busca da impossívelcura, subestimando as ações de cuidar e confor-tar e orientando-se pela equivocada prerrogativade que os pacientes submetidos a seus cuidadosdevem obedecê-lo sem impor quaisquer ques-tionamentos sobre propostas diagnósticas e/outerapêuticas, já que para tanto bastaria o reco-nhecimento de sua competência técnica.Evidentemente, é frustrante para o médico nãorealizar um procedimento que julga beneficentepara seu paciente. Esta, certamente, nunca serádecisão passível de assimilação sem conflitoscom a própria consciência profissional.Contudo, não reconhecer o direito de o enfer-mo recusar autonomamente uma proposta te-rapêutica ou diagnóstica é atitude inaceitável doponto de vista ético. Como justificar moral-mente a imposição de valores, mesmo que na44
  9. 9. SIMPÓSIObusca do maior benefício ao paciente, se o pro-tagonista da ação terapêutica assim não o dese-ja? O enfermo, quando competente, tem odireito de exercer plenamente sua autonomiaem tomar decisões sobre seu próprio corpo,mesmo ante propostas médicas baseadas emevidências científicas.Os médicos são submetidos, com enorme fre-qüência, a duras provas oriundas de diferentespercepções morais, o que não deve ser interpre-tado como impotência pessoal mas sim comolimitações intrínsecas ao ato de cuidar da saúdede pessoas que têm o direito de discordar desuas propostas. No mesmo sentido, dois outrosaspectos devem merecer nossa atenção: a me-dicalização da vida e a ocultação da morte. NoOcidente, ao mesmo tempo em que se imaginapossível oferecer medicamentos para tratartodos os males físicos e mentais, a finitude davida é encarada como prova de fracasso damedicina.Com relação à medicalização da vida, é impor-tante ter presente que pacientes com idadesuperior a 65 anos, nos EUA, embora repre-sentem apenas 13% da população, consomemmais de 1/3 dos gastos com medicamentos.Lown denuncia em artigo veiculado por TheLown Forum situação moralmente questioná-vel envolvendo divulgação de pesquisa comnova e potente droga antiagregante plaquetáriaveiculada como substituta ideal da tradicionalaspirina para o tratamento de diferentes formasde insuficiência coronária, embora apresentecusto proibitivo até mesmo para os padrões doconsumidor norte-americano. Declara que “naverdade a nova droga custará para cada pacienteUS$1.000/ano, ao invés dos centavos ne-cessários para a compra de aspirina”. Aduz,ainda, que a venda do mencionado medica-mento já superara a impressionante cifra deUS$1 bilhão/ano. Se considerado que seuefeito antiagregante plaquetário é parcialmentebloqueado quando do uso concomitante dequalquer estatina, medicamento invariavel-mente presente no receituário dos pacientescom hipercolesterolemia e aterosclerose coro-nariana, facilmente conclui-se que se deve aco-lher com muita parcimônia a desproporcionaleuforia apresentada pela empresa farmacêuti-ca (28).Com relação à formação profissional, pareceútil considerar os dados descritos por Hill, que,decorridos mais de dez anos da publicação desua pesquisa, ainda mostram-se atuais. Nessetrabalho, as conclusões expostas pretendemdemonstrar que entre as causas do despreparodos médicos para tratar de questões atinentes àmorte e à terminalidade está a insuficiência deconteúdos programáticos sobre a temáticaoferecidos nas grades curriculares dos cursosmédicos de graduação e pós-graduação. O estu-do apresenta dados que demonstram que ape-nas cinco entre 126 escolas de medicina norte-americanas ofereciam ensinamentos sobre amorte e somente 26 de 7.048 programas deresidência médica tratavam do tema comoatividade obrigatória em algum momento daformação especializada (29).Estudo realizado na Universidade de Londrinademonstra quão distantes estamos de capacitar,no campo da ética, os formandos em medicina.45
  10. 10. Quando profissionais egressos da instituiçãoforam indagados sobre temas de formação éticanão incluídos no período de graduação do cursomédico, as seguintes respostas foram apresen-tadas: 38,5% indicaram o tema ética propria-mente dita; 33,8%, conhecimentos de ciênciashumanas; 29,4%, relação médico-paciente;29,1%, questões relacionadas à morte e aomorrer. Essas constatações nos causam enormeperplexidade, especialmente porque cerca de40% dos entrevistados manifestaram-se espon-taneamente, afirmando não reconhecer nasaulas da tradicional disciplina de MedicinaLegal e Deontologia momentos de reflexãoadequados para a formação ética durante ocurso médico (30).Faz-se necessário, portanto, introduzir commaior determinação temas de bioética na gradecurricular dos cursos médicos e ouvir, comatenção, a recomendação de André Hellegers,primeiro diretor do Instituto Kennedy deBioética, que considerou que os problemasenfrentados pelos médicos no alvorecer do sécu-lo XXI seriam, cada vez mais, de natureza éticae menos de ordem técnica.A propósito, recordo citação de Edgar Morin:“A primeira finalidade do ensino foi formuladapor Montaigne, ao considerar que mais valeuma cabeça bem feita do que uma bem cheia”.O significado de uma cabeça bem cheia, obvia-mente, é uma cabeça onde o saber é acumula-do, empilhado e não dispõe de princípios deseleção e organização que lhes dê sentido.Contrariamente, uma cabeça bem feita signifi-ca que, em vez de acumular indiscriminada-mente o saber, é mais importante dotá-lo decondições que permitam aos graduados tomaras decisões profissionais adequadas (31).ConclusãoA medicina atual vive um momento de buscado sensato equilíbrio na relação médico-paciente. A ética médica tradicional, concebidano modelo hipocrático, tem forte acento pater-nalista. Ao paciente cabe simplesmente obe-diência às decisões médicas, tal qual uma cri-ança deve cumprir, sem questionar, as ordenspaternas. Assim, até a primeira metade doséculo XX qualquer ato médico era julgadolevando-se em conta apenas a moralidade doagente; desconsiderando-se os valores e crençasdos pacientes. Somente a partir da década de60 os códigos de ética profissionais reconhece-ram o enfermo como agente autônomo.À mesma época, a medicina passou a incorporarcom grande rapidez um impressionante avançotecnológico. Unidades de terapia intensiva enovas metodologias criadas para aferir e contro-lar as variáveis vitais ofereceram aos profissionaisa possibilidade de adiar o momento da morte. Seno início do século XX o tempo estimado para odesenlace após a instalação de enfermidade graveera de cinco dias, ao seu final era dez vezes maior.Tamanho é o arsenal tecnológico hoje disponívelque não é descabido dizer que se torna quaseimpossível morrer sem a anuência do médico.Em contundente observação, na obra referida(p.286) Lown afirma: “As escolas de medicinae o estágio nos hospitais os preparam (os futu-ros médicos) para tornar-se oficiais-maiores daciência e gerentes de biotecnologias complexas.46
  11. 11. SIMPÓSIOMuito pouco se ensina sobre a arte de ser médi-co. Os médicos aprendem pouquíssimo a lidarcom os enfermos terminais (...). A realidademais fundamental é que houve uma revoluçãobiotecnológica que possibilita o prolongamentointerminável do morrer”.O poder de intervenção do médico cresceuenormemente sem que simultaneamente ocor-resse uma reflexão sobre o impacto dessa novarealidade na qualidade de vida dos enfermos.Seria ocioso comentar os benefícios auferidoscom as novas metodologias diagnósticas e te-rapêuticas. Incontáveis são as vidas salvas emsituações críticas como, por exemplo, aenfrentada pelos pacientes recuperados apósinfarto agudo do miocárdio e/ou enfermidadescom graves distúrbios hemodinâmicos, resgata-dos plenamente saudáveis mediante enge-nhosos procedimentos terapêuticos.Ocorre que nossas UTIs passaram a receber,também, pacientes portadores de doençascrônicas incuráveis com intercorrências clíni-cas as mais diversas, contemplados com osmesmos cuidados oferecidos aos agudamenteenfermos. Se para os últimos, com freqüência,alcança-se plena recuperação, para os crônicospouco se oferece além de um sobreviverprecário e, às vezes, não mais que vegetativo.Somos expostos à dúvida sobre o real signifi-cado da vida e da morte. Até quando avançarnos procedimentos de suporte vital? Em quemomento parar e, sobretudo, guiados por quemodelos de moralidade?Despreparados para a questão, passamos apraticar uma medicina que subestima o confor-to do enfermo terminal, impondo-lhe longa esofrida agonia. Adiamos a morte às custas deinsensato e prolongado sofrimento para opaciente e sua família. O estudo Support co-lheu informações de familiares e pacientesidosos gravemente enfermos e concluiu que55% dos mesmos esteve consciente nos trêsdias que antecederam a morte, 40% sofreudores insuportáveis, 80% fadiga extrema e63%, extrema dificuldade para tolerar o sofri-mento físico e emocional (32).As evidências parecem demonstrar que esque-cemos o antigo ensinamento que reconhececomo função do médico “curar às vezes, aliviarmuito freqüentemente e confortar sempre”.Deixamos de cuidar da pessoa doente e nosempenhamos em tratar a doença da pessoa,desconhecendo que nossa missão primacialdeve ser a busca do bem-estar físico e emocionaldo enfermo, já que todo ser humano sempreserá uma complexa realidade biopsicossocial eespiritual.A obsessão de manter a vida biológica a qual-quer custo nos conduz à chamada obstinaçãoterapêutica. Alguns, alegando ser a vida umbem sagrado, por nada se afastam da determi-nação de tudo fazer enquanto restar débilsopro de vida. Documento da Igreja Católicade maio de 1980, sobre a eutanásia, assimconsidera a questão: “É lícito renunciar a cer-tas intervenções médicas inadequadas às situa-ções reais do doente, porque não propor-cionadas aos resultados que se poderiam espe-rar ou, ainda, porque demasiado gravosas paraele e sua família. Nessas situações, quando amorte se anuncia iminente e inevitável, pode-se47
  12. 12. RESUMENReflexiones éticas sobre el cuidado en la terminalidad de la vidaLa rutina impuesta a los médicos es la de reconocer y perseguir múltiples objetivos, que pueden sercomplementarios o excluyentes. Curar la enfermedad, cuidar de la insuficiencia orgánica, restablecerla función, compensar la pérdida, aliviar los sufrimientos, confortar pacientes y familiares y acom-pañar, activa y serenamente, los últimos momentos de la vida del paciente no es tarea fácil y libre defrustraciones, puesto que nos obliga a considerar, caso a caso, el justo equilibrio en la toma de deci-siones, evitando la obstinación terapéutica en circunstancia de terminalidad de la vida, reconocien-do la finitud humana y las limitaciones de la ciencia médica sin dejar de proporcionar todos los ben-eficios ofrecidos por los avances del conocimiento científico. El presente artículo pretende ofrecer ele-mentos de reflexión para orientar la búsqueda del sensato equilibrio en el uso de las actuales tec-nologías biomédicas en el tratamiento de pacientes con enfermedades crónico-degenerativas en faseterminal de vida.Unitérminos: curar, terminalidad, finitud, vidaem consciência renunciar a tratamentos quedariam somente um prolongamento precário epenoso da vida(...)” (33).Seu autor, o Papa João Paulo II, foi protago-nista exemplar desta orientação quando, porvontade própria e contra sugestões médicas,desconsiderou a possibilidade de ser internadona UTI do Hospital Gemelli, em Roma, epreferiu passar seus últimos momentos de vidarecolhido em seus aposentos, ouvindo as precesde uma multidão de fiéis reunidos em longavigília na Praça de São Pedro, na cidade doVaticano.48
  13. 13. SIMPÓSIO49ABSTRACTEthical considerations about caring for terminal patients.Doctors routines include getting to know and pursuing multiple objectives, which can be exclusiveor complementary. Curing the disease, tending to organic insufficiency, re-establishing vital func-tions, compensating losses, alleviating suffering, comforting patients and their families and beingwith the patient, actively and serenely, during the patients last moments is no easy task devoid offrustrations. Doctors are made to consider, on a case-by-case basis, the fine balance underlying hisor her decision-making, avoiding futile efforts in cases of life ending, acknowledging human finalityand the limitations of medical science while, at the same time, providing all the benefits offered byadvances in scientific knowledge. This article seeks to offer elements for reflection that could guidethe correct use of modern bio-medical life support technologies when treating chronic, terminally-illpatients.Uniterms: cure, terminality, finality, life, terminalityREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Tagore R. Pássaros perdidos. São Paulo: Paulinas, 1991.2. Rosenblatt R. Lewis Thomas. The New York Time 1993 21 nov.; section 6:50.3. Alves R. O médico. Campinas: Papirus, 2003.4. Hegel GF. São Paulo: Nova Cultura, 1999. Os Pensadores, 16.5. Rilke RM. Cartas a una amiga veneciana. Madrid: Hiperión, 1993.6. Flaschen JH. Escolhendo morte ou mamba na UTI. The Washington Post 1991.7. Bíblia de Jerusalém. São Paulo: Paulinas, 1973.8. Lown B. A arte perdida de curar. São Paulo: JSN Editora, 1997.9. Cicerón MT. De senectude. Madrid: Editorial Triacastela, 2001.10. Camarano AA. Envelhecimento da população brasileira: uma contribuição demográfica. In:Freitas EV, Py L. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002:58- 71.11. Katz SJ, Welch WP, Verrili D. The growth of physician services for the elderly in the United Statesand Canada 1987-1992. Med Care Res Rev 1997;54:301-320.12. Lubitz J, Beebe J, Baker C. Lonvevity and medicare expenditures. N Engl J Med 1995;332:999-1003.13. Pocock SJ, Henderson RA, Richards AF. Meta-analysis of randomized trials comparing coronaryangioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-1189.14. Gracia D. Ética de los confines de la vida. Bogotá: El Buho, 1998.15. Kübler-Ross E, Kessler D. Os segredos da vida. Rio de Janeiro: Sextante, 2004.16. Bourg D. O homem artifício. Lisboa: Instituto Piaget, 1996.17. Siqueira JE. Tecnologia e medicina entre encontros e desencontros. Bioética 2000;8(1):55-67.18. Entralgo PL. Ciência, técnica y medicina. Madrid: Alianza Editorial, 1986.
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