Artritis Reumatoide Guía

ARTRITIS
REUMATOIDE
jueves, 8 de mayo de 14

INTRODUCCION
•La Artritis reumatoide es una enfermedad
inflamatoria sistemica cronica, que afecta
de modo principal las membranas
sinoviales de multiples articulaciones.
•La prevalencia de AR es
aproximadamente del 1% de la poblacion
y ocurre con mas frecuencia en mujeres

DEFINICION
La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistémica
autoinmune, caracterizada por provocar inflamación
crónica principalmente de las articulaciones, que
produce destrucción progresiva con distintos
grados de deformidad e incapacidad funcional.

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la AR es aproximadamente del 1%
Las Mujeres
son afectadas frecuentemente que los varones (3:1)
EDAD
Incrementa con la edad en personas
entre 35-50 años,sin embargo se
pueden observar casos en personas
mayores y niños

CUADRO CLINICO
•Usualmente insidiosa
•Artritis simetrica
•Dolor y tumefaccion en articulaciones
(hombros,cadera, rodillas)
•Fatiga
•Perdida de peso
•Duracion e intensidad de la rigidez

EXPLORACION
FISICA

•Anamnesis completa
Mono/Oligo/Poliarticular
Mecànico/Inﬂamatorio
•Dolor
•Tumefaccion
•Calor y Enrojecimiento
•Rigidez
>1 hora: E. articulares
inflamatorias
Pocos minutos: artrosis

Caracteristicas diferenciales de dolor inflamatorio y
mecanico
Dolor inflamatorio Dolor mecanico
Etiología más común
Enfermedad
inflamatoria, infecciosa,
neiplasica
Artrosis
Actividad Fisica
Suele mejorar los
sintomas
Suele empeorar los
sintomas
Reposo
Suele empeorar los
sintomas
Suele mejorar los
sintomas
Rigidez matutina Superior a 1 hora Inferior a 30´
Cansancio Frecuente Minimo
Sintomas sistemicos Frecuentes Ausentes
Mejora con corticoides Si No

Region afectada Preguntas
Region cervical Puede girar la cabeza?
Temporomandibular Puede abrir completamente la boca?
Puede masticar sin dolor?
Hombro
Puede peinarse?
Puede levantarse la mano a la espalda?
Puede abrocharse el sosten?
Codo Puede comer sin diﬁcultad?
Cadera
Estando sentado. Puede cruzar la pierna del lado enfermo
sobre la otra?
Se calza con la misma facilidad en la pierna afectada?
Rodilla Puede arrodillarse?
Que es peor, subir o bajar escaleras?
Region lumbar
Aumenta en bipedestacion?
Puede doblarse hacia delante?
Le diﬁculta levantarse de una silla?
Cuestionario sobre impotencia funcional

EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL
•POSTURA
•MOVIMIENTOS
•LESIONES CUTANEAS
•DEFORMIDADES
•ACTITUD
•ESTADO DE NUTRICION
•FORMA DE CAMINAR
•POSICION DEL CUERPO

EXAMEN ARTICULAR
INSPECCION
‣Deformaciones
‣Aumento de
volumen
‣Cambios de
coloracion
‣Atrofia muscular

EXAMEN ARTICULAR
PALPACION
‣Puntos doloroso
‣Derrame articular
‣Aumento de
temperatura
‣Crepitaciones
‣Engrosamiento
sinovial
‣Nodulos

EXAMEN ARTICULAR
MOVILIDAD
ARTICULAR
‣Activa
‣Pasiva

Signos ﬁsicos mas importantes en la evaluacion del
paciente con enfermedad reumatica
Anormalidades en el color, consistencia y
temperatura de las articulaciones
Hinchazon
Nodulos subcutaneos
Crepitacion
Deformidad
Limitacion del movimiento
Dolor difuso o localizado

PIE Y TOBILLO
INSPECCION
ESTÁTICA

HALLUXVALGUS
DEDO EN
MARTILLO

ENTENSITIS AQUILEA SINOVITIS

PODAGRA
DEDOS EN
SALCHICHA

PIE Y TOBILLO
PALPACION

ARCOS DE MOVIMIENTO

RODILLA

INSPECCION
Comparación de ambas rodillas
Valgo Varo
Atrofia
cuádriceps
Quiste de
Baker

PALPACION

RODILLA
MANIOBRAS ESPECIFICAS:
MANIOBRA ROTULIANA
Signo de aprensión rotuliana
Contracción contrarresistencia
de la rótula
Signo del choque rotuliano
DERRRAME ARTICULAR
Signo del cepillo
CONDROPATÍA ROTULIANA

MANIOBRAS MENISCALES
Maniobra de Appley
Maniobra de McMurray

MANIOBRAS LIGAMENTOSAS
Maniobra de Lachman
Desplazamiento tibial:
- Anterior: LCA.
- Posterior: LCP.
Maniobra de cajón anterior
LCA
Maniobra de cajón posterior
LCP
Maniobra del bostezo
LLE / LLEI

CADERA

INSPECCIONY PALPACION

MANIOBRAS ESPECIFICAS
BURSITISTROCANTEREA

DISMETRÍA MMII
Prueba de Tredelemburg
MERALGIA
PARESTÉSICA

PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
Dolor + impotencia funcional en la cadera de un adulto joven

SACROILIACA

MANIOBRA DE FABERE MANIOBRA DE APERTURA

HOMBRO
ANATOMIA

GANGLION BURSITIS

ARCOS DE MOVIMIENTOS

Maniobra de Apley: 1ª maniobra a realizar en el hombro

ARTRITIS
ACROMIOCLAVICULAR
BURSITIS
SUBACROMIAL
Maniobra de Impingement

TENDÓN
SUPRAESPINOSO
Maniobra de Jobe
TENDÓN
INFRAESPINOSO
Maniobra de Patte

TENDÓN
SUBESCAPULAR
PORCIÓN LARGA
BÍCEPS
Maniobra de Gerber
Maniobra de Speed o palm up test
Maniobra de Yergason

CODO
ARTRITIS REUMATOIDE PSORIASIS
En placas

BURSITIS / ARTRITIS GOTOSA

CODO
— PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTOS:

CODO
EPICONDILITIS EPITROCLEITIS
Se desencadena con movimientos contrarresistencia

MUÑECA y MANO
— INSPECCIÓN:
ARTROSIS
Rizartrosis
Nódulos de Bouchard: IFP
Nódulos Heberden: IFD

ARTRITIS REUMATOIDE
Desviación cubital dedos
Sinovitis crónica en
muñecas
Pulgar en Z Sinovitis crónica
de MCF e IFP
Dedo en cuello
de cisne
Dedo en ojal

MUÑECA y MANO
— PALPACIÓN:

MUÑECA y MANO
— ARCOS DE MOVIMIENTOS:

MUÑECAY MANO (IV)
— MANIOBRAS ESPECÍFICAS:
TENOSINOVITIS
DE QUERVAIN
Maniobra de Finkelstein
SD DEL TÚNEL CARPIANO
Signo de Tinel
Signo de Phalen

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
— INSPECCIÓN, PALPACIÓN y ARCOS DE MOVIMIENTO:

MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES

Nodulos Reumatoides
Proceso Inflamatorio cutaneo y/o subcutaneo que se
desarrolla casi siempre en pacientes con AR

•De consistencia firme
•No dolorosos
•No se ulceran
•Sitios mas frecuentes: Codos,dedos de las manos, rodillas y los
pabellones auriculares.

SINDROME DE SJORGREN
•Enfermedad autoinmune
•Ocaciona daño e inflamacion
de los tejidos
•Xeroftalmía
•Xerostomía
•Xerodermìa

Infiltracion de las
glandulas exocrinas
por linfocitos y
células plasmáticas

FIBROSIS PULMONAR
•Tos seca
•Dolor pecho (ocacional)
•Diﬁcultad respiratoria
•Pleuritis (asintomatica)
•Nodulos reumatoides (bilateral)

VASCULITIS REUMATOIDE
•Afeccion neurovascular
•Polineuropatia/mononeuritis
•Ulceracion cutanea con necrosis
•Infarto visceral

VASCULITIS REUMATOIDE

M E T O D O S
D I A G N O S T I C O

L A B O R A T O R I O

FACTOR REUMATOIDE DE CLASE IgM
POSITIVA ENTRE 60-70% DE LOS CASOS
ANEMIA
VSG
PCR
SUELEN ESTAR ELEVADOS Y SE
CORRELACIONA CON LA
ACTIVIDAD
ANTICUERPOS ANTIPEPTIDOS CITRULINADOS
LIQUIDO SINOVIAL

R A D I O L O G I A

•RX SIMPLE
•APROXIMACION DIAGNOSTICA
•EVALUACION DEL DAÑO ESTRUCTURAL
•MEDICION DE LA SEVERIDADY PROGRESION
•ESTABLECIMIENTO DE EFECTOS DEL
TRATAMIENTOY MEDIDA OBJETIVA DEL
COMPROMISO ARTICULAS

SIGNOS ASOCIADOS:
• ENGROSAMIENTO DE PARTES
BLANDAS
• DESMINERALIZACION EN BANDAS
• PINZAMIENTO DE LA INTERLINEA
ARTICULAR
• MANOS: CARPITIS REUMATOIDE
•CADERA: PINZAMIENTO GLOBAL DE
LA INTERLINEA SEGUIDA DE
PROTRUSION ACETABULAR

Rx AP de ambas manos de un paciente con AR. Se
observa una osteoporosis yuxtaarticular importante
especialmente en las articulaciones
metacarpofalángicas de ambas manos

Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se
observa una imagen radiolúcida, redondeada, de
pequeño tamaño en el margen articular de la segunda
articulacion metacarpofalángica. (Geoda)

Rx AP de una mano de un paciente con AR en donde se
observa una Geoda adyacente a ella una micro erosion con
solucion de continuidad del cartilago articular en la cabeza del
primer metacarpiano, junto a la primera articulacion
metacarpofalángica

Fusion entre la primera y segunda linea de huesos del
carpo.
signos de carpitis en un paciente con AR.

Subluxacion de metacarpofalángicas con desviacion en ráfaga
hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en Z por
subluxaciones y deformida de Boutonniere (hiperflexion de la
interfalangica proximal con extension de la interfalangica
distal) en el segundo dedo

CRITERIOS DE AMERICAN
COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY

A) Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracion
antes de su mejora maxima.
B) Artritis de tres o mas areas articulares. Al menos tres de
ellas tienen que presentar hinchazon de tejidos blandos o
liquido sinovial (no solo crecimiento oseo). las 14 posibles areas
articulares son las interfalangicas proximales,
metacarpofalangicas, las muñecas, codos, rodillas, tobillos y
metatarsofalangicas.
C) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por
hinchazon en al menos una de las siguientes areas articulares:
muñeca, metacarpofalangicas o interfalangicas proximales

D) Artritis simetrica, con afectacion simultanea de las mismas
areas articulares en ambos lados del cuerpo.
E) Nodulos reumatoides, subcutaneos, sobre prominencias
oseas o en superﬁcies extensoras o en regiones yuxtarticulares
F) Factor reumatoide serico
G) Alteraciones radiologicas tipicas de AR

Espondiloartropatias
Policondritis
Polimiositis
Vasculitis
Gota poliarticular
Lupus eritematoso
Reumatismo psoriasico
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

T R A T A M I E N T O

NO
FARMACOLOGICO
•EDUCACION
•FISIOTERAPIA Y TERAPIA FISICA
•TERAPIA OCUPACIONAL

FARMACOLOGICO
Antiinﬂamatorios No esteroideos (AINES)
•Los Aines son considerados como parte del
tratamiento inicial para AR y se utilizan a lo largo de
la enfermedad como alivio sintomatico
•Bloquea la actividad de la enzima ciclooxigenasa
•Posee propiedades analgesicas,antiinﬂamatorias y
antipireticas

ASPIRINA
•Requieren dosis altas para fines analgesicos
•3-6 gr. por día
•Inhibidores de Cox-1:
•Diclofenaco: 50,75,100 mg.
•Naproxeno: 250 y 500 mg
•Ibuprofeno 400,600,800 mg
•Indometacina 25,50 mg
•Inhibidores de Cox2:
•Meloxicam 7.5 y 15 mg
•Rofecoxib 12.5,25 y 50 mg
•Celecoxib 100 y 200 mg
•Lumiracoxib 100,200, y 400 mg

Corticoesteroides
Glucocorticoides
•Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los
sintomas.
•Prednisona 10-15 mg/día

Antimalaricos
Cloroquina: 4.5 mg/kg/día
150mg
Hidroxicloroquina: 6mg/Kg/día
200 mg

Fármacos de segunda línea, modificadores de la enfermedad
ó FARAL
Denominados también antirreumáticos de acción lenta
Permiten una mejoría clínica y serológica (reducción de FR, VSG,
PCR) y frenan la progresión de la enfermedad.
Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloroquina,
la sulfasalazina y el metotrexato.
Sus efectos beneficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo
menos,
unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene una
acción más rápida.
Deben administrarse junto a los AINEs
dado que su efecto antiinflamatorio o analgésico es mínimo.

Presentan en general alta toxicidad, siendo los antipalúdicos, la
sulfasalazina y la auranofina, los menos tóxicos, recomendándose
en pacientes con menor actividad.
En los casos más activos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y
metotrexate que es en la actualidad el fármaco de elección (se pauta
una vez a la semana).

Farmaco de elección en el tratamiento de la AR.
Acción rápidala
La sinovitis desaparece en 1 a 2 meses y hay
sensación de bienestar.
Es un agente efectivo y bastante seguro para el
tratamiento de la AR.
METOTREXATE
DOSIS INICIAL ES DE 7.5mg por VO. una vez a la semana
Si no hay respuesta en un mes, la dosis puede aumentar a 15 mg por semana.

Sulfasalazina
Dosis: 2-4g/día

G R A C I A S

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