La gestione del rischio clinico Franco Aiello / Antonino Giallanza

1. LLaa GGeessttiioonnee ddeell
rriisscchhiioo cclliinniiccoo
Dr Aiello – Dr Giallanza

2. Perché nasce l’esigenza di un sistema di
gestione del rischio clinico?

3. Il sistema sanitario è complesso e può essere esposto
a rischi correlati alle attività svolte al pari di altri
sistemi quali le centrali nucleari, l’aviazione.

4. In ogni organizzazione sanitaria caratterizzata da un alto grado di complessità
possono verificarsi errori potenzialmente dannosi per il paziente.

5. Rapporto tra errore umano e problema del sistema
 Nel 72.4 % gli incidenti sono la conseguenza di
problemi organizzativi
 Nel 27.6 % sono legati a negligenza,imperizia,
imprudenza.

6. Errori medici più frequenti
 Diagnosi sbagliata
 Errata Somministrazione di farmaci
 Scambio di paziente o di lato da operare
 Materiale lasciato all’interno del sito chirurgico
 Caduta accidentale del paziente dal letto o dalla barella
 Anestesia mal dosata, con effetti letali
 Infezioni contratte per inadeguata sterilizzazione
 Ritardo nei soccorsi
 Guasto di una macchina proprio nel momento in cui il suo funzionamento è
vitale
 Difetto di comunicazione tra gli operatori
 Scarsa attenzione alla comunicazione nei confronti del paziente (consenso
informato)
(Fonte: Tribunale dei Diritti del Malato, anni 1997-2001)

8. Lesioni Colpose: Tecnico Sanitario di Radiologia Medica,
inverte l'immagine e rischia gravi conseguenze in sala
operatoria al San Maurizio di Bolzano.

9. Soverato, medici scambiano radiografie: operato per errore
a causa di uno scambio di radiografie.
E' accaduto a Soverato (Catanzaro) dove un signore, al quale
sarebbe bastato una terapia di antibiotici per guarire, è finito sotto i
ferri perchè i sanitari hanno fatto la diagnosi su una radiografia
fatta su un altro paziente che non si sa che fine a fatto.

10. Malasanità, in Italia 3 errori medici ogni 1000 ricoveri in
ospedale
Marsh ha pubblicato il rapporto Medmal Claims riguardante gli
errori medici e sanitari nel nostro Paese, e le relative richieste di
risarcimento danni da parte dei pazienti. In media, si registrano 3
errori medici ogni 1000 ricoveri, con gli errori in sala operatoria che
dominano con il 30% delle richieste totali.
Importante anche il dato riguardante gli esami diagnostici, pari al
16% del totale.

11. ROMA Ospedali italiani bersagliati dalle denunce: lo scorso anno se ne sono registrate
ben 12mila per sinistri contro le strutture sanitarie pubbliche del paese. E' quanto emerge
dai dati, relativi al 2012, dell'indagine sui modelli regionali di gestione sinistri e polizze
presentata dall'Agenzia per i servizi sanitari regionali (Agenas).
Numeri provvisori che non includono i dati di tre regioni e che vanno correlati
all'impressionante numero prestazioni sanitarie forniti, pari a oltre nove milioni di ricoveri e
circa un miliardo di prestazioni specialistiche.
Da alcune simulazioni fatte dai tecnici dell'Agenas è inoltre emerso che il costo medio
del risarcimento liquidato in caso di danni dovuti a responsabilità medica è di circa
40mila euro e la grande maggioranza dei sinistri denunciati, circa il 63%, riguarda casi di
lesioni personali. A fronte dell'alto tasso di contenzioso che preoccupa professionisti e
istituzioni sono 7 le Regioni che si sono dotate di un sistema gestioni rischi adeguato
(Emilia Romagna, Friuli, Lazio, Lombardia, Toscana, Piemonte e Provincia autonoma
Trento).

13. La “gestione del rischio clinico” in ambito sanitario richiede un fondamentale
cambio di prospettiva: considerare l’errore, o l’evento avverso, oppure
ancora l’evento “sentinella”, come fonte di apprendimento per evitare il
ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.
Ciò si traduce nel considerare tutti gli eventi avversi come “non conformità” di
sistema o di processo che necessariamente danno origine ad una azione
preventiva e/o correttiva di miglioramento, con verifica a posteriori dell’efficacia
dell’azione stessa (AUDIT).

14. È importante sottolineare che l’errore nella pratica clinica è un
elemento che è possibile contenere ma non eliminare
completamente,
quindi
chi segnala più eventi
non è chi commette più errori
ma un soggetto più sensibile al problema.
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15. 15

16. “Piramide” di Heinrich
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17. La gestione del rischio clinico
L’analisi degli eventi avversi in sanità
individua tra le cause più frequenti
proprio i comportamenti umani, fra i
quali le difficoltà a lavorare in gruppo e i
deficit di comunicazione. Si stima che
alla base dell’80 per cento degli errori in
sala operatoria vi è un deficit di
competenze non tecniche (Non
Technical Skills), quali alcune capacità
cognitive, comportamentali e di
dinamiche di gruppo che per natura
sono trasversali alle professioni degli
operatori.

18. Studi di Gawande (2003) e Rogers (2006) dimostrano che il 60-70 per
cento degli errori in chirurgia coinvolgono più di un operatore nella
generazione dell’evento avverso.
Seguendo un approccio scientifico, si distinguono pertanto:
competenze individuali (o livello intra-personale) come capacità
decisionale, comprensione della situazione clinica, gestione dello stress,
controllo dell’attenzione e della componente emotiva.; competenze di
gruppo (livello inter-personale), come cooperazione, coordinazione,
ascolto, comunicazione, osservazione e leadership

19. Raccolta dei Rischi Clinici
Si realizza attraverso tre metodiche:
1. Segnalazione spontanea;
2. Studi osservazionali prospettici;
3 .Indagini di prevalenza.

20. "Dobbiamo costruire un sistema che renda facile fare
le cose giuste e difficile quelle sbagliate"
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21. Piano di mitigazione dei rischi
1.Orientamento al paziente;
2. Applicazione di linee guida;
3. Applicazione di protocolli di valutazione (AUDIT);
4. Analisi degli indici e degli indicatori di efficienza,
efficacia ed economicità.

22. We cannot change the human beings but we can change
the conditions under they work.
(James Reason, 2003)
Grazie