Triagem em acidente com múltiplas vítimas

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Triagem de vítimas em acidentes com múltiplas vítimas: análise da aplicação do método START pelas guarnições do quartel central do 1o SGB/5o GB

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Triagem em acidente com múltiplas vítimas

  1. 1. POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA ACADEMIA POLICIAL MILITAR DO GUATUPÊ ESCOLA SUPERIOR DE SEGURANÇA PÚBLICA ESCOLA DE OFICIAIS Cad. 3º CFO BM ALEXSANDRO DE SIQUEIRA BONI TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB SÃO JOSÉ DOS PINHAIS 2015
  2. 2. 1 Cad. 3º CFO BM ALEXSANDRO DE SIQUEIRA BONI TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB Monografia apresentada como requisito parcial à conclusão do Curso de Formação de Oficiais Bombeiro Militar junto à Escola de Oficiais da Academia Policial Militar do Guatupê. Orientador de Conteúdo: 1º Ten. QOBM Alexandre Mançano Cavalca. Co-orientador de Conteúdo: Cap. QOBM Pedro Ogaki Malacrida. Orientador Metodológico: Cap. QOPM Dalton Gean Perovano. SÃO JOSÉ DOS PINHAIS 2015
  3. 3. 2 POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA ACADEMIA POLICIAL-MILITAR DO GUATUPÊ DIVISÃO DE ENSINO PARECER Apresentação final de Trabalho de Conclusão de Curso do Cadete 3º CFO BM Alexsandro de Siqueira Boni. O trabalho intitulado “TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB”. foi avaliado e considerado APTO pela banca composta pelos seguintes oficiais: MEMBROS DA BANCA AVALIADORA Cap. QOBM Leonardo Mendes 1º Ten. QOBM Jackson Alexandre Machado 1º Ten. QOBM Rafaela Mansur Diotalevi Curitiba, 9 de novembro de 2015. Cap. QOPM Francisco Carlos Hrentechen, Chefe da Divisão de Ensino da APMG.
  4. 4. 3 À minha esposa Aline, companheira, conselheira e esteio nos momentos de aflição e dificuldade, pela compreensão dos dias vividos a distância, pelos curtos e exíguos finais de semana, por sua expressão de amor e carinho. Aos meus pais, Boni e Maria, eternos pais, fonte de educação e exemplo, caráter e amor, por sua doação e preocupação, pelos anos trinta anos dedicados a mim e minha irmã. À minha irmã, Kátia, por sua preocupação e apoio. De forma humilde, a mim mesmo, pelas dificuldades superadas, distância dos familiares e noites em claro. À memória de Creuza Lopes de Siqueira e de Humberto Oshiro de Andrade.
  5. 5. 4 AGRADECIMENTOS Á Jesus e Maria, pela proteção e bênçãos, pela sabedoria e fortaleza concedidas nesse período de distância da família e de casa. Agradeço profundamente ao 1º Ten. QOBM Gomes, orientador durante os três anos de meu curso, por toda sua humanidade, dedicação, respeito, urbanidade e preocupação com nossa formação. Homem de caráter ímpar, inegavelmente um exemplo a ser seguido. Ao meu orientador, 1º Tenente QOBM Alexandre, por dispender seu tempo de descanso e de pai para orientar-me nesta pesquisa, na busca pela produção de um material que tenha valia na Corporação e colabore com o trabalho daqueles que estão 24h prontos para agir. Ao meu co-orientador, Capitão QOBM Malacrida, pelas inúmeras dicas e direcionamentos, também cedendo seu tempo para contribuir no desenvolvimento deste trabalho, partilhando sua experiência e distinta sapiência. Ao orientador de conteúdo, Capitão QOPM Dalton Gean Perovano, pela contribuição e inúmeras dúvidas sanadas no trajeto até a conclusão deste trabalho. Aos meus amigos Cleyton Sperini e José Luiz, pela troca de informações e inúmeros diálogos produtivos. Àqueles que voluntariamente responderam ao questionário de pesquisa, contribuindo para o desenvolvimento deste trabalho. A todos aqueles com quem compartilhei histórias e estórias nesse longo trecho de estrada entre minha casa e a Academia. Aos meus amigos e colegas de turma, pela vida compartilhada nestes anos.
  6. 6. 5 “É viva a palavra quando são as obras que falam.” Santo Antônio
  7. 7. 6 BONI, A. de S. Triagem de vítimas em acidentes com múltiplas vítimas: análise da aplicação do método start pelas guarnições do quartel central do 1º SGB/5º GB. 124 f. Monografia (Curso de Formação de Oficiais Bombeiro-Militar) – Escola de Oficiais, Academia Policial Militar do Guatupê, São José dos Pinhais, 2015. RESUMO No amplo e importante campo do atendimento pré-hospitalar, o bombeiro militar está sujeito a deparar-se com os acidentes com múltiplas vítimas, caracterizada quando o número de vítimas supera os recursos humanos e materiais disponíveis para atendimento. A Medicina Individual dá lugar à Medicina de Massa. O método START, enquanto forma de praticar a Medicina de Massa em um cenário de AMUV, é o escolhido pelo CB/PMPR, assim como por diversas instituições nacionais e internacionais. Contudo, seus conceitos podem ser esquecidos em razão do condicionamento provocado pelo grande volume de atendimentos diários que usam o protocolo de Medicina Individual. Somado a isso, o método START não considera lesões para classificação das vítimas, mas apenas os sinais fisiológicos apresentados. Em face dessas constatações, o treinamento emerge como solução. Por isso, buscou-se verificar de que forma a utilização de um adesivo nas viaturas, como instrumento de treinamento, poderia incrementar o desempenho de triagem usando o método START. A pesquisa foi classificada como experimental com enfoque multimodal. A amostra da pesquisa foi composta por militares escalados na AA e no ABTR do quartel central do 1º SGB/5º GB, divididos em dois grupos (controle e padrão) para comparação do desempenho entre grupos. Para angariar os dados e posterior análise utilizou-se de um questionário incluindo, inclusive, exercício teórico de triagem de vítimas. Verificou-se que os resultados do questionário variaram muito e mais em razão de fatores subjetivos e pessoais dos participantes, do que pela metodologia utilizada na aplicação do questionário. Constatou-se que quase a totalidade da amostra desconhece o mnemônico, e que a maioria dos participantes não utilizam os sinais fisiológicos para realizar as triagens. Concluiu-se que em função desses achados de pesquisa, o adesivo, enquanto base para fomentar a comparação entre grupos, acabou tendo seus elementos subutilizados, especialmente o mnemônico. Sua função precípua é o de manutenção do conhecimento requerendo, portanto, um nivelamento anterior. Seu conteúdo não é inovador, pois contém o cerne do método START que é o algoritmo e o mnemônico, mas sua finalidade é mola propulsora de sua proposição e criação. Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar. Acidente com múltiplas vítimas. Triagem. Simples triagem e rápido tratamento. START.
  8. 8. 7 BONI, A. de S. Victims triage in mass casualty incident: analysis of the application of the start method by the crews of the center battalion of the 1st SGB/5th GB. 124 l. Monograph (Officer Training Course Military Firefighter) – Officer School, Academy of Military Police-Guatupê, São José dos Pinhais, 2015. ABSTRACT In the large and important field of pre-hospital care, the military firefighter is subjected to encounter accidents with multiple victims, characterized when the number of victims exceeds human and material resources available for service. The Individual Medicine gives place to Mass Medicine. The START method as a way to practice medicine in a Mass AMUV scenario is the one chosen by the CB / PMPR, as well as various national and international institutions. However, its concepts can be forgotten because of the conditioning caused by the large volume of daily calls that use the Individual medical protocol. In addition to this, the START method does not consider injuries for classification of the victims, but only the physiological signs presented. In light of these findings, training emerges as a solution. Therefore, this study aimed to verify how the utilization of an adhesive on vehicles, as a training tool, would enhance the performance of screening using the START method. The research was classified as experimental with multimodal approach. The survey sample consisted of military escalated in AA and ABTR the central barracks of the 1st SGB / 5th GB, divided into two groups (control and default) to compare the performance between groups. In order to collect the data and further analysis, we used a questionnaire including even theoretical screening victims exercise. It was verified that the results of the questionnaire greatly varied and more due to subjective and personal factors of the participants, than to the methodology used in the questionnaire. It was found that the mnemonic is unknown by almost the entire sample, and that most of the participants do not use the physiological signals to perform the screening. Based on these research findings, it was concludes that the adhesive as a basis for encouraging the comparison between groups, ended up having their elements underutilized, especially the mnemonic. Its main function is the maintenance of the knowledge requiring, therefore, a previous leveling. Its content is not innovative because it contains the core of the START method which is the algorithm and the mnemonic, but its purpose is to trigger its proposition and creation. Keywords: Prehospital trauma life support. Mass casualty incident. Triage. Simple triage and rapid treatment. START.
  9. 9. 8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – AMBULÂNCIA VOADORA DE BARÃO DOMINIQUE JEAN LARREY .23 FIGURA 3 - ETAPAS GLOBAIS DO ATENDIMENTO EM AMUV.............................36 FIGURA 4 – DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS DE TRIAGEM ...............................39 FIGURA 5 - CARTÃO DE TRIAGEM ........................................................................49 FIGURA 6 – CENÁRIO DE TRIAGEM ......................................................................50 FIGURA 7 - ALGORITMO START ............................................................................51 FIGURA 8 - MNEMÔNICO DO START.....................................................................52 FIGURA 9 - CARTÃO DE TRIAGEM PARA VÍTIMA CONTAMINADA .....................57 FIGURA 10 - ADESIVO MODELO "A" ......................................................................62 FIGURA 11 - ADESIVO MODELO "B" ......................................................................62 FIGURA 12 - ADESIVO MODELO "C" ......................................................................63 FIGURA 13 - ADESIVO MODELO "D" ......................................................................63 FIGURA 14 - ADESIVO MODELO "E" ......................................................................64 FIGURA 15 - ADESIVO VERSÃO FINAL EM VINIL BRANCO. ................................64 FIGURA 16 - TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA ...................88 FIGURA 17 - TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA ...................89
  10. 10. 9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - GÊNERO DO PESQUISADO................................................................66 TABELA 2 - VIATURA NA QUAL O PARTICIPANTE ESTAVA ESCALADO............69 TABELA 3 - ORIGEM DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE MÉTODO START .....73 TABELA 4 - NÚMERO DE AMUV ATENDIDOS NA CARREIRA..............................76 TABELA 5 - TEMPO DECORRIDO DESDE O ÚLTIMO AMUV ATENDIDO.............77 TABELA 6 - PERFIL DOS TRÊS PARTICIPANTES QUE USARAM O MÉTODO START EM AMUV..................................................................................80 TABELA 7 – ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DA AA..................................................................................93 TABELA 8 - ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DO ABTR.............................................................................99 TABELA 9 - DADOS PARA A ANÁLISE PERCENTUAL DAS VÍTIMAS RESTANTES .............................................................................................................102
  11. 11. 10 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO CB/PMPR EM 2014.................24 GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO 5º GB EM 2014........................25 GRÁFICO 3 - OCORRÊNCIAS DE ACIDENTE DE TRÂNSITO ATENDIDAS EM 2014 - POR UNIDADE OPERACIONAL ............................................26 GRÁFICO 4 - MÉDIA DE IDADE...............................................................................65 GRÁFICO 5 - GRADUAÇÃO DOS PESQUISADOS .................................................66 GRÁFICO 6 - TEMPO DE SERVIÇO........................................................................67 GRÁFICO 7 - DISPERSÃO TEMPO DE SERVIÇO GRUPO CONTROLE ...............68 GRÁFICO 8 - DISPERSÃO - TEMPO DE SERVIÇO GRUPO PADRÃO..................68 GRÁFICO 9 - TEMPO DE SOCORRISTA.................................................................70 GRÁFICO 10 – TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO CONTROLE .......................................................................................70 GRÁFICO 11 - TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO PADRÃO ...........................................................................................................71 GRÁFICO 13 - TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE)......................................................................................72 GRÁFICO 14 - TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO)...........................................................................................73 GRÁFICO 15 - FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE)......................................................................................74 GRÁFICO 16 - FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO)...........................................................................................75 GRÁFICO 17 - NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV ..77 GRÁFICO 18 - DISPERSÃO DO NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS (GRUPO CONTROLE).......................................................................78 GRÁFICO 19 - NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV COM ELEMENTO DISPERSANTE ALTERADO................................79 GRÁFICO 20 - UTILIZAÇÃO DO MÉTODO START NO ÚLTIMO AMUV.................79 GRÁFICO 21 - MOTIVOS DA NÃO APLICAÇÃO DO MÉTODO START..................81 GRÁFICO 22 – UTILIZAÇÃO DO CARTÃO DE TRIAGEM EM ALGUM AMUV .......82 GRÁFICO 23 - CONHECIMENTO DO MNEMÔNICO "30-2-PODE FAZER"............83
  12. 12. 11 GRÁFICO 24 - TEMPO DECORRIDO DESDE A ÚLTIMA VISUALIZAÇÃO DO ALGORITMO START.........................................................................84 GRÁFICO 25 - IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO ACERCA DO MÉTODO START ...........................................................................................................85 GRÁFICO 26 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO CONTROLE).......................................................................86 GRÁFICO 27 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO PADRÃO) ...........................................................................86 GRÁFICO 28 - MÉDIA QUANTITATIVA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA)....................................................................................................91 GRÁFICO 29 - DISPERSÃO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) ......91 GRÁFICO 30 - SOMATÓRIO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) .....92 GRÁFICO 31 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (AA)............93 GRÁFICO 32 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA) ......................................................................94 GRÁFICO 33 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (AA)....................95 GRÁFICO 34 - MÉDIA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) ...........96 GRÁFICO 35 - DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (ABTR)........................97 GRÁFICO 36 - DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (AA E ABTR COMPARADOS)................................................................................98 GRÁFICO 37 - SOMATÓRIO DE TRIAGENS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) .............98 GRÁFICO 38 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (ABTR) .......99 GRÁFICO 39 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (ABTR) ...............................................................100 GRÁFICO 40 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (ABTR).............101 GRÁFICO 41 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES (AA E ABTR)....................................................................................103 GRÁFICO 42 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA E ABTR)..................................104 GRÁFICO 43 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM DAS VÍTIMAS RESTANTES (AA) ...........................................................................105 GRÁFICO 44 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAM DAS VÍTIMAS RESTANTES (ABTR).......................................................................105
  13. 13. 12 LISTA DE SIGLAS AA Auto Ambulância ABTR Auto Bomba Tanque Resgate AMUV Acidente com Múltiplas Vítimas APH Atendimento Pré-Hospitalar BBMM Bombeiros Militares BM Bombeiro Militar CB/PMPR Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná GM Gabinete do Ministro MRPM Movimentos respiratórios por minuto MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-americana da Saúde PHTLS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SIATE Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência START Simples Triagem e Rápido Tratamento SYSBM Sistema de Registros de Ocorrências e Estatísticas Bombeiro Militar TDH Texas Department of Health (Departamento de Saúde do Texas)
  14. 14. 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14 2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................19 2.1 LEGISLAÇÃO CONCERNENTE AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR........19 2.2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ..................................................................22 2.2.1 Panorama Estadual..........................................................................................24 2.2.2 Protocolo “ABCDE” ..........................................................................................27 2.3 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS – AMUV...............................................29 2.4 TRIAGEM EM AMUV ..........................................................................................31 2.4.1 Métodos de Triagem ........................................................................................36 2.5 O MÉTODO START ............................................................................................39 2.5.1 Contextualização..............................................................................................39 2.5.2 Critérios de análise para classificação .............................................................42 2.5.3 Categorias das vítimas.....................................................................................46 2.5.4 Período de ouro e o tempo de triagem.............................................................52 2.5.5 Treinamento e o Método START......................................................................54 2.6 DISPENSA DE TRIAGEM...................................................................................55 2.7 COMPLICADORES NÃO CONSIDERADOS ......................................................56 3 METODOLOGIA ....................................................................................................58 3.1 ENFOQUE DE PESQUISA E TIPO DE ESTUDO...............................................58 3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................58 3.3 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ......................................................................59 3.4 MÉTODO DE COLETA DE DADOS....................................................................60 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS ...............................................................65 4.1 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS À COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA E SUA FORMAÇÃO PROFISSIONAL..........................................................................65 4.2 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS AO AMUV E MÉTODO START..........71 4.3 ANÁLISE DOS DADOS DA TRIAGEM SIMULADA – QUESTÃO 18..................87 4.3.1 Resultados da amostra da auto ambulância ....................................................90 4.3.2 Resultados da amostra do ABTR .....................................................................96 4.3.3 Análise das triagens realizadas após 90 segundos – AA e ABTR condensados...........................................................................................................101 5 CONCLUSÃO ......................................................................................................106 REFERÊNCIAS.......................................................................................................113 APÊNDICES ...........................................................................................................117 ANEXO ...................................................................................................................122
  15. 15. 14 1 INTRODUÇÃO Dentre o vasto universo de ocorrências a que o bombeiro militar está sujeito a atender, o acidente com múltiplas vítimas - AMUV é um tipo extremamente peculiar, não rotineiro, que exige técnicas operacionais, gestão e tratamento também peculiares. Desse modo “é uma ocorrência em que o número de vítimas exige uma conduta diferente da rotina comum, ou seja, o número de vítimas suplante os recursos disponíveis. É uma verdadeira tática de guerra.” (PHTLS, 2012, p. 432). No atendimento pré-hospitalar cotidiano, a guarnição bombeiro militar trabalha realizando controle cervical com verificação de vias áreas, respiração, circulação com controle de grandes hemorragias, avaliação neurológica e exposição. O objetivo é ofertar o melhor recurso para a vítima mais grave, ou seja, é a chamada Medicina Individual. Em contrapartida, no AMUV a medicina deixa de ser individual e passa a ser de Massa. Este conceito da Medicina de Massa está intimamente ligado à seguinte afirmação: As regras habituais sobre salvar vidas são diferentes em IMV 1 . A decisão é sempre salvar a maioria das pessoas; no entanto, quando os recursos disponíveis não são suficientes para as necessidades de todas as vítimas, esses recursos devem ser usados para os doentes que têm maior chance de sobreviver. (PHTLS, 2012, p. 101) Com isso, há alteração na forma de realizar o atendimento pré-hospitalar. Não mais se investe tudo na vítima mais grave. E é justamente essa mudança de atitude, que foge à rotina, que pode dificultar o sucesso da triagem e do tratamento. (ATENDIMENTO... 2010). Para corroborar a necessidade de treinamento para atendimento a AMUV, Teixeira (2004, p. 264) afirma que “diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, que muitas vezes não é nem percebida, isso porque há necessidade de estar preparado e treinado para atender esses acidentes”. 1 Incidente com múltiplas vítimas. Equivalente a AMUV.
  16. 16. 15 Para o atingimento dos objetivos no atendimento a AMUV, a triagem de vítimas destaca-se. A triagem, entendida como o processo de classificação das vítimas conforme os sinais que apresentam é, segundo Teixeira (2004, p. 265) “uma ferramenta importante nas situações de acidentes com múltiplas vítimas; é ela que, inicialmente, quando bem realizada, determinará o sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade.”. A triagem, enquanto método de classificação de vítimas, objetiva também reduzir o tempo para que as vítimas recebam o treinamento definitivo. Desse modo, chega-se o mais próximo possível de se respeitar a chamada Hora de Ouro no atendimento ao trauma. De acordo com Cowley (2008, apud PHTLS, 2012, p. 5), houve uma taxa de sobrevida muito maior para as vítimas que tiveram seus traumas tratados de forma definitiva e precoce, em relação àquelas que passaram por retardo no atendimento. Além do fator temporal, a triagem constitui-se uma forma de organizar o atendimento, em especial as vítimas, agrupando-as conforme suas gravidades. Além disso, conforme assegura o Projeto Trauma (2000, p. 18), “[...] o erro mais grave a ser evitado é transferir o desastre do local onde ocorreu para os hospitais de retaguarda.”. Por isso, a gerência e organização na cena do sinistro visa evitar essa transferência do caos desse local para o ambiente hospitalar. Por isso, em face de todos os fatores expostos, a triagem é fundamental. É através dela que serão destinadas, de forma ordenada e conforme as prioridades, cada vítima para cada hospital que tenha condições de recebê-la. Trata-se de uma otimização de recursos. Para a consecução de uma triagem eficaz, neste tipo de ocorrência, métodos mais arrojados são aplicados. No Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná, o método utilizado é o START (CBPR, 2006, p. 357), que do inglês Simple Triage And Rapid Treatment, quer dizer, em tradução livre, à Simples Triagem e Rápido Tratamento. O método START consiste em uma sequência lógica, em forma de algoritmo, de fácil aplicação, que se baseia em sinais fisiológicos apresentados pela vítima. Com base nesses sinais, atribui-se a cada vítima uma classificação que geralmente é representada por cores sendo vermelha, amarela ou verde, em ordem respectiva da maior para menor gravidade, e preta para vítimas em óbito ou sem chance de sobrevida.
  17. 17. 16 Além do algoritmo do START, existe um mnemônico denominado “30-2-pode fazer”, que é uma maneira rápida do bombeiro militar fixar os parâmetros dos sinais fisiológicos, facilitando a triagem, aumentando a taxa de triagem em virtude da rapidez com que se lembram dos parâmetros. Saber o algoritmo e o mnemônico é essencial para destinar as vítimas aos seus locais adequados para tratamento. A falta de contato com o START, e a consequente insegurança na aplicação, deixando-o em segundo plano utilizando-se do protocolo ABCDE, poderá comprometer a sobrevida das vítimas, em função do grande número de pessoas que precisam de atendimento. É o que corrobora o PHTLS: Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal de emergência frequentemente tem tendência a passar os doentes individuais na frente, [...] e a pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que todas as vítimas possam ser avaliadas, as vítimas com maior risco de vida possam ser tratadas primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento à maioria das vítimas. (PHTLS, 2012, p. 439) Cabe citar que um AMUV pode torna-se ainda mais complexo e retardar o acesso às vítimas se houver presença de produtos químicos, biológicos, radiológicos, nucleares ou explosivos – QBRNE. Outras possibilidades complicadoras são vazamento de combustível, existência de vítimas presas às ferragens. Entretanto, para fins didáticos e por buscar uma abordagem que enfoque a base comum para qualquer atendimento em AMUV, este trabalho, ao tratar dessa natureza de ocorrência, imaginará um cenário de acidente de trânsito, quer seja envolvendo automóveis, ônibus, caminhões, ou qualquer outro veículo, sem considerar a existência dos complicadores citados no parágrafo acima. Esta opção visa dar suporte exclusivo ao cerne da triagem, enfocando essencialmente o método de triagem mediante sinais apresentados pelas vítimas decorrentes do trauma, e não de agentes complicadores adicionais. Acresce-se, ainda, que de nada adianta um esforço dos serviços pré- hospitalar para o fiel cumprimento dos protocolos na triagem de vítimas, se a fase intra-hospitalar também não estiver preparada para adaptar suas rotinas às necessidades do AMUV. Desse modo, a integração entre o serviço pré-hospitalar e o hospital é fator importante no atendimento a AMUV.
  18. 18. 17 Ainda nessa seara, enquanto serviço público resultante de esforços de diversas áreas, em especial da segurança pública e da saúde, o atendimento às vítimas deve ser adequado, técnico e profissional em todas suas instâncias. Para tanto, deve haver sinergia entre as equipes de campo e de hospital. Os esforços devem ser em prol do sucesso da ocorrência, que nesse caso em especial, é salvar o maior número possível de pessoas. Em razão de todas as peculiaridades já apresentadas, constata-se que o AMUV, em razão de sua magnitude, requer medidas diferentes do normal atendimento pré-hospitalar. Para garantir o sucesso da intervenção, a triagem, fase inicial do socorro, deve estar alicerçada a um treinamento constante e, em especial, à aplicação, sem hesitação, do método START. A tomada de decisões neste contexto é árdua, contudo um bombeiro militar precisa responder de forma condizente a demanda solicitada (PTHLS, 2012, p. 102). Para isso, é primordial que o BM tenha contato constante com fluxograma do método. E isso nem sempre é fácil, tendo em vista que o escopo do trabalho bombeiro militar é amplo, envolvendo atividades não somente de socorros de urgência, mas de diversas outras áreas Portanto, a aquisição e manutenção de habilidades de triagem e aplicação do método START requer treinamento, sob pena de poder ocorrer o esquecimento face ao grande número de intervenções usando o protocolo ABCDE ou aos lapsos temporais de treinamentos. Na seara do treinamento, um estudo conduzido por Risavi (2001 apud CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739), selecionou 109 profissionais da área de emergência para que realizassem um teste escrito de triagem usando o método START, antes e após um treinamento com duração de duas horas. O pesquisador concluiu que o percentual de acertos na triagem saltou dos 55% antes do treinamento para 75% após as duas horas de ensino. Por isso, corrobora-se que o treino incrementa significativamente os resultados esperados. Desse modo, este trabalho busca encontrar a resposta para a seguinte pergunta de pesquisa: De que forma a utilização de um adesivo, como instrumento de treinamento, pode incrementar o desempenho de triagem usando o método START?
  19. 19. 18 A hipótese é que um adesivo fixado nas viaturas, contendo o algoritmo e o mnemônico do método START, usado como forma complementar de treinamento, pode ajudar na redução do tempo de triagem e aumento no índice de acertos. O objetivo geral do trabalho é demonstrar a fundamental importância do treinamento para reavivar os conhecimentos e contribuir no sucesso da triagem. Os objetivos específicos são: a) comparar o desempenho de triagem de duas equipes do efetivo operacional do quartel central do 1º SGB/5º GB; b) contextualizar a triagem e o método START, no meio bombeiro militar; c) identificar a forma com que a amostra tem aplicado o método START. Infelizmente, nenhuma fonte bibliográfica disponível acerca do assunto esgota-o ou o aborda por completo. Por isso, serão diversos os marcos teóricos para embasamento do presente trabalho, com especial destaque para o livro PHTLS, publicações da Organização Pan-americana de Saúde, Organização Mundial da Saúde e diversos artigos e publicações científicas.
  20. 20. 19 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 LEGISLAÇÃO CONCERNENTE AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O atendimento ao acidente com múltiplas vítimas poderia ser enquadrado em diversos setores dentro do campo de atividade bombeiro militar. Poderíamos analisar pelo viés do atendimento pré-hospitalar, através da gestão mediante o Sistema de Comando de Incidentes, quer através da Defesa Civil quando a magnitude é tamanha quer atinge o nível de desastre. Em face da diversidade, opta- se, neste trabalho pela abordagem na sua vertente pré-hospitalar. Neste campo, convém situar legalmente a atividade bombeiro militar, respaldando suas ações de socorro ao AMUV. Buscando uma contextualização legal, parte-se do topo da pirâmide legal. Dessa maneira, na Carta Magna de 1988 encontra-se em seu art. 144, no §5º, o seguinte: Art. 144. A segurança pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de todos, é exercida para a preservação da ordem pública e da incolumidade das pessoas e do patrimônio, através dos seguintes órgãos: [...] V - polícias militares e corpos de bombeiros militares. § 5º Às polícias militares cabem a polícia ostensiva e a preservação da ordem pública; aos corpos de bombeiros militares, além das atribuições definidas em lei, incumbe a execução de atividades de defesa civil. (BRASIL, 1988). Constata-se, portanto, que a Constituição Federal previu atribuições adicionais aos Corpos de Bombeiros ao elencar “além das atribuições definidas em lei”. (BRASIL, 1988). Desse modo, a Constituição do Estado do Paraná, legislação infraconstitucional, no bojo do artigo 46, enquadra o CB/PMPR no contexto da segurança pública: Art. 46. A segurança Pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de todos é exercida, para a preservação da ordem pública e incolumidade das pessoas e do patrimônio, pelos seguintes órgãos: [...] II - Polícia Militar; [...]
  21. 21. 20 Parágrafo único: O Corpo de Bombeiros é integrante da Polícia Militar. (PARANÁ, 1989). Ainda na Constituição Estadual, em seu artigo 48, encontramos prescrições sobre as atribuições do Corpo de Bombeiros. Cabe ressaltar que o texto da lei nomeia como função da Polícia Militar, mas como já visto, por força do parágrafo único do artigo 46, o CB integra a PMPR. Senão vejamos: Art. 48. À Polícia Militar, força estadual, instituição permanente e regular, organizada com base na hierarquia e disciplina militares, cabe a polícia ostensiva, a preservação da ordem pública, a execução de atividades de defesa civil, prevenção e combate a incêndio, buscas, salvamentos e socorros públicos, o policiamento de trânsito urbano e rodoviário, de florestas e de mananciais, além de outras formas e funções definidas em lei. (PARANÁ, 1989, grifo nosso). Por sua vez, a lei estadual n.º 16.575, de 28 de setembro de 2010 (Lei de Organização Básica da PMPR), estabelece ao CB, através da PMPR, o seguinte: Art. 2º. Compete à Polícia Militar, além de outras atribuições estabelecidas em leis peculiares ou específicas: [...] IV - realizar serviços de busca, salvamento, prevenção e combate a incêndio. (PARANÁ, 2010) A portaria n.º 1863/GM do Ministério da Saúde, de 29 de setembro de 2003, institui a Política Nacional de Atenção às Urgências. No artigo 3º, o texto legal relaciona quais são os componentes fundamentais que basearm a instituição dessa Política Nacional. O item 2.b, apesar de prever explicitamente o Serviço Móvel de Urgência – SAMU como componente do pré-hospitalar móvel, percebe-se que o Corpo de Bombeiros também é inserido no componente, conforme adiante se vê: 2. Organização de redes loco regionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: [...] 2.b componente Pré-Hospitalar Móvel: - SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências medicas – 192. (BRASIL, 2003, grifo nosso).
  22. 22. 21 Basicamente, os serviços elencados pelo dispositivo legal são um sinônimo para os Corpos de Bombeiros, pois conforme já se visualizou até agora neste trabalho, são atividades de cunho bombeiro militar. A portaria n.º 2048/GM do Ministério da Saúde, de 5 de novembro de 2002, que instituiu o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, estabelece requisitos e critérios para a equipe profissional que atuará na área do atendimento pré-hospitalar móvel. No Capítulo IV do supracitado dispositivo legal, verifica-se que: Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel devem contar com equipe de profissionais oriundos da área da saúde e não oriundos da área da saúde. Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar nos Serviços de Atendimento Pré- hospitalar Móvel (oriundos e não oriundos da área de saúde) devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências [...] (BRASIL, 2002, grifo nosso). Conclui-se, desse modo, que o APH é um serviço prestado à comunidade cujos profissionais empenhados advêm de diversas áreas do conhecimento, não apenas da saúde. Dessa maneira, os bombeiros militares, enquanto profissionais diversos à área da saúde, também estão amparados para o desempenho desse papel. Este mesmo dispositivo legal, também em seu capítulo IV, corrobora o papel do bombeiro militar nesses atendimentos: 1.2.5 Bombeiros Militares: [...] Atuam na identificação de situações de risco e comando das ações de proteção ambiental, da vítima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento, fazem o resgate de vítimas de locais ou situações que impossibilitam o acesso da equipe de saúde. Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica direta ou à distância, obedecendo aos padrões de capacitação e atuação previstos neste Regulamento. (BRASIL, 2002). Portanto, desde o texto constitucional, até a análise da supracitada portaria, passando pelos diversos dispositivos legais, depreende-se que há substrato para a ação do bombeiro militar no atendimento pré-hospitalar.
  23. 23. 22 2.2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR A portaria n.º 2048/GM do Ministério da Saúde conceitua o atendimento pré- hospitalar móvel da seguinte forma: Considera-se como nível pré-hospitalar móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2002). Para consecução desses objetivos, o atendimento pré-hospitalar móvel aprimorou-se no transcorrer da História. Sem a busca de aprofundamento nessa seara, convém, ao menos, falar sobre as “ambulâncias voadoras”, certamente as precursoras do APH e, em especial, fruto de um sistema rudimentar de triagem de vítimas. O médico Barão Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirurgião do Exército de Napoleão Bonaparte, devido à participação francesa nas Guerras Napoleônicas (1803-1815), constatou que era necessário desenvolver um sistema que permitisse evacuar o campo de batalha com os soldados feridos, antes mesmo do término do conflito, para receber tratamento e retornarem o quanto antes para a guerra (BRADLEY, 2007 apud OLIVEIRA, 2013, p. 7). Para essa logística, ele criou a famosa “ambulância voadora” ou ambulância volante, que consistia em uma carroça puxada por dois cavalos, cujo objetivo era levar os médicos cirurgiões aos campos de batalha, e trazer os feridos para o atendimento hospitalar. (PHLTS, 2005, p. 385).
  24. 24. 23 Todavia, o fato mais relevante que se pode verificar do legado de Larrey, para este trabalho, é o estabelecimento de um processo de triagem em campo de batalha. Pois como bem observa Nestor (2003, p. 1), “seu prático e inovador pensamento levou a grandes melhorias e mudanças no cuidado ao paciente – em seu desenvolvimento da primeira proposta de ambulâncias e a invenção de um sistema de triagem2 .”. Portanto, ao estabelecer prioridades de atendimento, classificando os feridos, definindo os soldados que deixariam o front para receber atendimento médico, o Barão Dominique criara o processo de triagem de vítimas, mesmo que de forma rudimentar. Passado esse período, houve novo amadurecimento tanto do atendimento pré-hospitalar quanto dos métodos de triagem com a Guerra Civil Americana (1861- 1865). Não serão abordados detalhes sobre esse evento histórico, contudo ressalta- se que devido às proporções de uma guerra, foi mais um momento em que novidades e aprimoramentos decorrentes do grande número de feridos exigiram soluções inovadoras. 2 His practical and innovative thinking led to great improvements and change in patient care – in his development of the first purpose built ambulances and invention of the triage system. FIGURA 1 – AMBULÂNCIA VOADORA DE BARÃO DOMINIQUE JEAN LARREY FONTE: Ferrari (2006) apud Silva (2007).
  25. 25. 24 2.2.1 Panorama Estadual Para compreensão do quanto o atendimento pré-hospitalar é importante no meio bombeiro militar do Paraná, buscou-se uma base estatística para embasamento. Através do Sistema de Registro de Ocorrências – SYSBM, do Corpo de Bombeiros do Paraná, pôde-se constatar que no ano de 2014 foram atendidas 124.013 ocorrências, dos quais 51.049 (41%) foram acidentes de trânsito. As demais ocorrências na área do APH envolvem 10.915 (8,8%) agressões, 9.419 (7,6%) casos clínicos, 17.737 (14,3%) quedas e 406 atendimentos de queimadura/choque elétrico. GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO CB/PMPR EM 2014 FONTE: SYSBM. Já na área de atuação do 5º Grupamento de Bombeiros, em 2014 as estatísticas demonstraram que 19.389 atendimentos foram prestados. Desse montante, 46,35% (8.988) foram ocorrências de acidente de trânsito. Constata-se, desse modo, que o 5º GB atendeu 5% mais acidentes de trânsito do que a média estadual. As demais ocorrências de APH no 5º GB contabilizaram agressão (1.054 51.049 38.477 5.395 14.120 14.972 APH - Trânsito APH - Demais Ocorrências Busca e salvamento Vistorias e Combate a Incêndios Prevenção e Auxílio à população
  26. 26. 25 casos), clínico (1.641 casos), quedas (2.704 casos) e queimadura/choque elétrico (36 casos). GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO 5º GB EM 2014 FONTE: SYSBM (2015). Comparando o 5º GB com outras unidades do Estado, aquele ainda lidera a quantidade de atendimentos prestados envolvendo acidente trânsito. 8.988 5.435 436 2.070 2.460 APH - Trânsito APH - Demais Ocorrências Busca e salvamento Vistorias e Combate a Incêndios Prevenção e Auxílio à população
  27. 27. 26 GRÁFICO 3 - OCORRÊNCIAS DE ACIDENTE DE TRÂNSITO ATENDIDAS EM 2014 - POR UNIDADE OPERACIONAL FONTE: SYSBM (2015). Da análise dos três gráficos e dos números correlatos, visualiza-se que tanto a nível estadual quanto em nível do 5º GB o quanto o APH é extremamente importante na atividade diária do bombeiro militar. Pode-se ver que se trata do principal serviço prestado à população, cujos números não omitem a verdade. O acidente de trânsito é a principal fonte de acontecimento de acidentes com múltiplas vítimas. Essa é uma análise empírica, mas baseada no volume de ocorrências. Pouco se verifica empiricamente na mídia ou no Sistema de Registro de Ocorrências do CB/PMPR ocorrências de desmoronamento, desabamentos ou desastres que ocasionaram um AMUV. Infelizmente, o SYSBM não dispõe de filtro de busca para AMUV, sendo necessária pesquisa ocorrência por ocorrência verificando o número de vítimas. Dessa verificação preliminar, depreende-se, novamente, o quanto é importante o atendimento pré-hospitalar na atividade bombeiro militar. Com um volume tão expressivo de atendimentos nessa área, o profissional precisa estar sempre atualizado. Salienta-se que a esmagadora maioria dessas ocorrências necessita do protocolo ABCDE, uma vez que acidentes envolvendo um número de 6.592 4.278 7.027 5.405 8.988 3.574 5.064 861 3.567 1 472 509 1.040 1.120 1.115 1.436 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000
  28. 28. 27 vítimas que exceda a capacidade dos recursos disponíveis, que requerem uma conduta diferente, não ocorrem com frequência, conforme dados demonstrados através do Sistema de Registro de Ocorrências – SYSBM, do Corpo de Bombeiros do Paraná. 2.2.2 Protocolo “ABCDE” No atendimento à vítima de trauma, o PHTLS (2012, p.110) estabelece o seguinte: As principais preocupações para avaliação e atendimento do doente traumatizado são as seguintes, em ordem de importância: (1) via aérea; (2) ventilação; (3) oxigenação; (4) controle da hemorragia; (5) perfusão; (6) função neurológica. O protocolo amplamente utilizado pelo suporte básico de vida3 – BLS é o denominado ABCDE. Todos os passos que integram esse método de avaliação buscam manter estáveis todos os itens acima apregoados pelo PHTLS. Desse modo, cinco etapas compõem o protocolo ABCDE, cada qual referenciada com uma das cinco letras que nomeiam o método. Cada uma dessas letras refere-se, em inglês, a um fator que deve ser avaliado pelo socorrista na atenção ao traumatizado. No Manual de APH do Corpo de Bombeiros do Paraná (2006, p. 58-59), os passos são assim descritos: A: Airway (vias aéreas com controle cervical); B: Breathing (respiração); C: Circulation (circulação com controle de hemorragias); D: Disability (estado neurológico); E: Exposure (exposição da vítima). É didático o Manual ao apresentar o real termo em inglês associado a cada letra. Constitui-se, esse protocolo, como o cerne do atendimento ao traumatizado. Corrobora, ainda, o PHTLS (2012, p. 112) da seguinte maneira: 3 O suporte básico de vida consiste na utilização de técnicas não invasivas de intervenção. Intervenções invasivas integram o suporte avançado de vida (punção venosa, por exemplo).
  29. 29. 28 As cinco etapas envolvidas na avaliação primária e sua ordem de prioridade são as seguintes: A - Atendimento da via aérea e controle da coluna cervical B – Ventilação (breathing) C – Circulação (hemorragia e perfusão) D – Disfunção neurológica (disability) E – Exposição e ambiente O uso desse protocolo exige que o passo seguinte somente seja iniciado caso o anterior esteja concluído. Depreende-se, desse modo, que se houver qualquer complicação, por exemplo, na manutenção da via área (passo A), não se pode iniciar um controle de hemorragia (passo C). Portanto, nessa situação hipotética, o correto é buscar a estabilização da via área, seja através de manobras previstas nos diversos manuais para assegurar a permeabilidade da via aérea, quer seja através do uso de cânulas orofaríngeas, ou ainda, intervenção médica invasiva. Salienta-se que esses cinco passos compõem a etapa denominada avaliação primária completa (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006), ou avaliação inicial (PHTLS, 2012), cujo objetivo é identificar e tratar as lesões com vistas a aumentar a chance de sobrevida e prepará-lo para o transporte ao tratamento definitivo que é, efetivamente, no ambiente intra-hospitalar. Há, ainda, um fator presente no APH que não se deve dispender muito tempo no local do sinistro. O objetivo dos socorristas deve ser executar a avaliação primária de forma eficaz, mas sempre preocupados com o tempo. Isso tem relação direta com o conceito de Hora de Ouro, atualmente mais aceito como Período de Ouro. O conceito de Hora de Ouro foi desenvolvido pelo Dr. R. Adams Cowley, que afirmava ser crucial o tempo transcorrido entre o acontecimento do trauma e o definitivo tratamento. Ele afirmou que “se você estiver gravemente ferido, terá menos de 60 minutos para sobreviver” (PHTLS, 2012, p. 422). Contudo, um indivíduo que sofreu uma lesão penetrante no coração não disporá de uma hora inteira de vida, razão pela qual sua hora de oura será inferior a 60 minutos. (PHTLS, 2012, p. 422). E por não ser sempre exatamente igual a uma hora, que a Hora de Ouro passou a ser denominada Período de Ouro. Ele varia, pois conforme a gravidade da vítima pode ser inferior ou superior a uma hora. (PHTLS, 2012). Mas, de forma geral, o objetivo é sempre reduzir o tempo de atendimento ao traumatizado, intervindo o
  30. 30. 29 mais brevemente possível em suas lesões, dentro das opções disponíveis em cada ocorrência. Diante de todos esses critérios expostos envolvendo o atendimento de uma vítima de trauma, a partir do protocolo apresentado e dos conceitos que circundam a área, constata-se, novamente, que o foco é o indivíduo, o traumatizado, e não uma coletividade. Por isso, acertadamente pondera o Manual de APH do CB/PMPR: Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (...) onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, portanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 93). Soa repetitivo, mas é importante enfatizar que tudo muda quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento. Abandona-se, literalmente, o ABCDE, e novas metodologias são aplicadas. Essa adaptação é requerida e fundamental para que o sucesso do atendimento seja maximizado, conforme afirmam o PHTLS (2012, p. 438) e o Manual de Atendimento Pré-Hospitalar do CB/PMPR (2006, p. 357). 2.3 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS – AMUV Inicialmente, tratar-se-á do conceito de AMUV. Há diversas conceituações, apesar de todas confluírem para um mesmo norte. Para a Organização Pan- americana de Saúde – OPAS/OMS (1995, p. 3, tradução do autor) caracteriza-se como acidente com múltiplas vítimas “qualquer evento que resulte em um número de vítimas grande o suficiente a ponto de perturbar a normalidade dos serviços tanto de emergência quanto de saúde4 .”. Também nesse sentido, o programa PHTLS considera aqueles em que há uma quantidade suficiente de vítimas, que suplante os recursos médicos e de saúde 4 Any event resulting in a number of victims large enough to disrupt the normal course of emergency and health care services.
  31. 31. 30 pública disponíveis em uma comunidade sujeita àquela demanda. (PHTLS, 2012). Desse modo, constatamos que não há divergência entre diversas fontes de conhecimento. Cabe ressaltar que a perturbação da normalidade ou a suplantação de recursos dizem respeito tanto aos recursos materiais quanto aos humanos. Nessas condições, não se tem disponível uma ambulância para cada paciente (recurso material), tampouco se tem, ao menos, um bombeiro militar para cada indivíduo ferido. Depreende, dessa forma, que decorrerão medidas diferentes ao cotidiano. O Ministério da Saúde (2006, p. 100) estabelece que todo evento que produza mais de cinco vítimas é considerado um AMUV. Esse número “deve-se à necessidade de mudança de comportamento das equipes para atender esses eventos.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 100). Assim, verifica-se que esse número é análogo a um gatilho, ou seja, desencadeia uma mudança no protocolo do atendimento. Em contrapartida, em alguns municípios de nosso país pode ser que com menos de cinco vítimas já seja caracterizado um AMUV, dada as restrições da municipalidade, condição que permite a adaptação do número de vítimas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 100). A OPAS/OMS (1995) afirma que quando os recursos se fazem limitados, torna-se necessário desenvolver uma forma de gerenciar o evento com número incomum de vítimas, e essa organização deve permitir uma transição eficiente da conduta tomada diariamente no resgate e prestação de socorro para um sistema que gerencie as vítimas em massa, e que tem por objetivo maximizar a aplicação dos recursos disponíveis, nessa ocasião, limitados. Quando tratamos de AMUV e tomamos por foco a vertente do atendimento pré-hospitalar, conforme o conceito apresentado pela OPAS/OMS, também precisaremos de um atendimento diferente. Não mais se aborda a vítima primando pelo controle cervical, verificação de vias aéreas, avaliação da respiração, avaliação da circulação e controle de grandes hemorragias, verificação do estado neurológico e, por fim, exposição. Agora, o bombeiro militar precisa adaptar seu atendimento. Deixa-se de ofertar o melhor para a vítima mais grave, para dar o “melhor cuidado de saúde para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam, no menor tempo possível e com os recursos disponíveis”. (MS, 2006, p.100). Sai de cena a medicina individual para dar lugar à medicina de massa, cujos pilares são a triagem, o tratamento e o transporte.
  32. 32. 31 Ao mesmo tempo, o bombeiro militar não está sozinho nessa empreitada: Quando temos um acidente com múltiplas vitimas vários atores do atendimento pré-hospitalar móvel chegam ao local do acidente. São médicos e enfermeiros de serviços públicos e privados de atendimento pré- hospitalar móvel, pessoal médico dos hospitais, bombeiros, policiais e voluntários, todos querendo dar o máximo das suas capacidades e habilidades para salvar o máximo possível de vidas. Porém, o que ocorre na maioria das vezes é que esses esforços não são concentrados, não são somados, cada um trabalha por si, sem protocolos adequados ou que proponham trabalho conjunto, sem comando único e sem a somatória dos esforços, que levariam a uma multiplicação da capacidade de resposta. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, grifo nosso) Isto posto, com a adoção da Medicina de Massa, tanto os bombeiros militares quanto os demais profissionais envolvidos no atendimento, em especial os primeiros respondedores, deverão iniciar o atendimento às vítimas através de um protocolo de triagem específico para o evento. Veremos a seguir a importância da triagem, além dos diversos métodos atualmente disponíveis. 2.4 TRIAGEM EM AMUV Criada pelo médico francês Barão Dominique-Jean Larrey, à época cirurgião do exército napoleônico, como forma de aperfeiçoar o atendimento aos feridos no campo de guerra face ao grande número de vítimas inerentes a uma guerra, a triagem, enquanto vocábulo tem sua origem no francês triage, cujo significado é escolher. (PHTLS, 2012, p. 101). A Organização Mundial da Saúde – OMS, também faz menção às origens da triagem ao afirmar que “o uso de triagem para priorizar os doentes críticos remonta ao início do século 19, quando foi desenvolvido por cirurgiões militares na Guerra Napoleônica entre a França e a Rússia.5 ” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, p. 3, tradução do autor). Como já verificamos anteriormente, o atendimento pré-hospitalar, segundo o protocolo ordinário, prioriza a rápida estabilização da vítima, objetivando-se o 5 The use of triage to prioritize the critically ill dates back to the early 19th century, when this was developed by military surgeons in the Napoleonic war between France and Russia.
  33. 33. 32 cumprimento do período de Ouro com o transporte ao hospital de referência no menor possível. Em um cenário com vítimas em excesso, se a mesma ação ocorresse indubitavelmente o caos da zona de impacto seria transferido para o ambiente hospitalar. Para evitar que isso aconteça, aplica-se a triagem de vítimas em cenários de AMUV. Através da seleção, serão definidas as prioridades, racionalizados os recursos, para que se possa de fato atender a todos. Esse raciocínio é assinalado em uma publicação da Organização Panamericana de Saúde no de 1995, intitulada “Establishing a Mass Casualty Management System6 ”. A "scoop and run" method is used most commonly to deal with accident victims. This approach does not require specific technical ability from the rescuers. While this method can be justified for the management of small numbers of victims in certain circumstances (e.g., when an accident occurs in the immediate proximity of available emergency care services), the same approach in a mass casualty situation will result in the transfer of the problem from the incident site to the hospital, overwhelming and disrupting the care capacity of the health facility. 7 (OPAS, 1995, p.2) A triagem não é estática. As condições de cada vítima podem evoluir ou regredir e, por consequência, sua classificação inicial recebida também muda. Desse modo, percebe-se que ela deve ser constante, continuamente aplicada durante o atendimento. (PHTLS, 2012, p. 439). Por isso, em alguns momentos específicos durante a movimentação do paciente no transcorrer da ocorrência, incorrem em nova classificação. Diante disso, pode-se dizer que há quatro níveis de triagem, a partir da interpretação das diversas fontes bibliográficas. São denominados de primeiro nível, segundo nível, terceiro nível e quarto nível. O primeiro nível de triagem ocorre no campo, no local da ocorrência. Ela pode ser realizada pelos primeiros respondedores, ou seja, os primeiros integrantes do socorro que cheguem ao local. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; NEPAL, 2006). É essa primeira triagem que os bombeiros militares realizam. Outros profissionais também podem fazê-lo, desde que possuam conhecimento técnico, especialmente acerca do método de triagem, para realizar a missão. Portanto, “não 6 Criação de um Sistema de Gerenciamento de Acidentes em Massa. 7 O método "scoop and run" é usado mais comumente para lidar com vítimas de acidentes. Esta abordagem não requer habilidade técnica específica das equipes de resgate. Enquanto este método pode ser justificado pela gestão de um pequeno número de vítimas em determinadas circunstâncias (por exemplo, quando ocorre um acidente na proximidade imediata dos serviços de emergência disponíveis), a mesma abordagem em uma situação de vítimas em massa irá resultar na transferência do problema do local do incidente para o hospital, reduzindo e perturbando a capacidade de atendimento do serviço de saúde (tradução do autor).
  34. 34. 33 é preciso ser profissional médico para realizar essa classificação primária.” (OLIVEIRA, 2013). Em geral, é neste momento que o método START é aplicado. O segundo nível de triagem, em geral, ocorre no Posto Médico Avançado – PMA, que é a zona contendo vítimas com mesma categoria de triagem dentro da Área de Concentração de Vítimas. Essa é a triagem realizada por um médico, inclusive por ser este profissional o responsável por cada uma das quatro zonas de concentração de vítimas. Nessa triagem, o profissional pode alterar a classificação inicial em virtude da cinemática do trauma assim como baseado em suas convicções médicas. (OLIVEIRA, 2013). E, o mais interessante dessa fase, é que se trata do momento de definir, dentre todos aqueles que possuem a mesma cor/classificação, qual será atendido antes ou depois. É, basicamente, uma triagem da triagem já realizada, agora dentro do mesmo nível de gravidade geral, ou seja, triagem dentro da área vermelha, da área amarela e da área verde. Ainda, vejamos: À medida que houver maior disponibilidade de pessoal e de recursos médicos no local, é prestada a assistência e são feitas as intervenções médicas nos pontos de reunião das vítimas, de acordo com as prioridades da triagem. Estes são locais adequados, aos quais os médicos podem ser enviados para avaliar melhor e tratar os doentes feridos. (PHTLS, 2012, p. 439) O terceiro nível é também denominado de triagem de evacuação. Também realizada pelo médico, é o momento em que novamente utilizando critérios de sua área profissional define-se a ordem de evacuação segundo fatores logísticos e cronológicos disponíveis para aquela situação. Já o quarto nível de triagem envolve o ambiente intra-hospitalar. Ocorre assim que a vítima chega ao hospital, e é realizado por um médico ou enfermeiro treinado em técnicas de triagem (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; NEPAL, 2006). Diante desses quatro níveis de classificação, percebe-se que a triagem avança do local da ocorrência até a rede hospitalar, dada sua importância em racionalizar recursos e aumentar a eficiência das equipes de serviço, dada a escassez da situação. Analisando o contexto ordinário de atendimento pré-hospitalar, e como já visualizado neste trabalho, a triagem acontece naturalmente quando temos duas vítimas ou mais. Prioriza-se o atendimento a mais grave, face seu risco de morte.
  35. 35. 34 Entretanto, como bem assinala Lerner et al. (2008, p. S25), “[...] during mass casualty triage the decisions must be made more rapidly, leaving providers with less time to gather the information upon which to base their decisions”.8 O bombeiro militar treinado pode ser mais capaz de compreender o cenário que visualiza, adaptando seu atendimento. Entretanto, a experiência tem demonstrado o treinamento é peça chave na aplicação da triagem em AMUV. Por vezes, pode soar antiético ao militar ter que deixar de intervir em uma vítima, a exemplo de não realizar uma manobra de ressuscitação cardiopulmonar ou socorrer um politraumatizado grave, em um cenário com excesso de vítimas. Mas como bem afirma o Manual de Regulação Médicas das Urgências do Ministério da Saúde: [...] o médico vai trabalhar sem um pedido e/ou sem a aceitação do paciente, que por sua vez tem necessidade do atendimento e, em situações de múltiplas vítimas ou desastres, terá ainda que decidir quais serão atendidos e quais serão relegados, o que pode parecer ou vir a ser monstruoso, caso o profissional não esteja adequadamente habilitado para tal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 69). Nota-se que a fonte faz menção aos médicos. Contudo, as afirmações são plenamente aplicáveis aos bombeiros militares. No atendimento cotidiano ao traumatizado, o bombeiro militar, socorrista ou não, muitas vezes precisa intervir mesmo sem o consentimento do paciente, que muitas vezes está com seu estado de consciência alterado, ou ainda, apresenta lesões tão graves que impedem a recusa do atendimento por parte da vítima. Avançando no terreno do AMUV, pode o bombeiro militar assustar-se ao ter que deixar o protocolo ABCDE de lado, por consequência deixando de agir a exemplo de como já citamos acima. Todavia, é esse o protocolo adequado para esse cenário extraordinário. Resgata-se, novamente, a afirmação de PHTLS (2012, p. 102), que afirma que “essas são decisões e circunstâncias difíceis, mas um socorrista deve responder rápida e adequadamente a elas.”. Essa adaptação enseja, portanto, treinamento e condicionamento, pois além de ser um atendimento não frequente, esbarra em travas psicológicas, corroborado pelo estresse do evento e por questões que podem se confundir com falta de ética. 8 Durante a triagem de vítimas em massa as decisões devem ser tomadas mais rapidamente, deixando os socorristas com menos tempo para reunir as informações sobre o qual basear suas decisões (tradução do autor).
  36. 36. 35 Ao realizar a triagem no local do sinistro, o objetivo também é de não se transferir o caos aos hospitais. Ineficaz é saturar uma unidade hospitalar, enviando todas as vítimas, graves ou não, pacientes com lesões que requerem recursos hospitalares não disponíveis naquele momento naquela Instituição hospitalar, a exemplo de tomógrafos para exame de lesões encefálicas. E, ao mesmo tempo, de nada adianta uma triagem bem realizada no campo, se também no ambiente hospitalar não se houver a adoção de medidas condizentes com o evento de múltiplas vítimas. Como bem apregoa a OPAS/OMS (1995, tradução do autor), “o desenvolvimento de um conjunto de partes funcionando juntas para um objetivo particular constituirá um sistema de gestão de acidentes em massa.9 ”. Em nosso caso, no pré-hospitalar, a utilização do método START para a triagem das vítimas, dentre outros diversos métodos disponíveis, constitui-se como medida eficaz para o aumento do sucesso da operação. A figura abaixo fornece uma ideia das etapas que envolvem um atendimento a múltiplas vítimas, através da qual também é fácil visualizar as categorias de triagem para as vítimas na fase de tratamento, que é a mesma usada na triagem. 9 The development of such a set of connected parts functioning together for a particular goal will constitute a Mass Casualty Management System.
  37. 37. 36 FIGURA 2 - ETAPAS GLOBAIS DO ATENDIMENTO EM AMUV FONTE: Ministério da Saúde (2006) 2.4.1 Métodos de Triagem Para a triagem em AMUV, diversos métodos estão disponíveis. Já verificamos que no Brasil o método adotado pelo Ministério da Saúde é o START. Além disso, por conseguinte, o Corpo de Bombeiros da Polícia Milita do Paraná, conforme previsão de seu Manual de APH, também utiliza o método START na triagem de vítimas. (PARANÁ, 2006, p. 357). Este trabalho não questiona a eficácia do método START diante de outros métodos, tampouco suas falhas ou vantagens. O cunho é detalhá-lo, além de buscar um instrumento que auxilie a fixação cognitiva do algoritmo pelos bombeiros militares, otimizando o tempo de triagem e a taxa de acerto das categorias. Para conhecimento e exemplificação, outro método de triagem existente é o JumpSTART. Na realidade, trata-se do START aplicado às crianças com menos de 8 anos de idade (LERNER et al., 2008, p. S29). Algumas modificações em relação ao START são perceptíveis. Um exemplo é quando a vítima não respira, pois pelo
  38. 38. 37 START a única intervenção realizável é o posicionamento de VVAA. No JumpSTART, se após posicionar-se VVAA a criança não voltar a respirar, o socorrista ainda checará o pulso. Se ausente, aí sim será dado o cartão Preto. Caso presente, o socorrista realizará 5 respirações de resgate. Retornando a respiração, a criança é classificada em vermelho. Caso não, em preto. Como visualizado, o START é modificado quando se triam indivíduos abaixo de 8 anos de idade. Ao utilizarem-se outros métodos de triagem, outros critérios também passam a ser considerados, por vezes incluindo não apenas critérios fisiológicos para a avaliação. Dentre um dos métodos que não utiliza apenas parâmetros fisiológicos para triagem das vítimas, cita-se o CRAMP. Cada letra corresponde a um achado, quais sejam eles: Circulação, Respiração, Abdome, Motor e Palavra. No CRAMP, são atribuídos pontos de zero a dois a cada um dos cinco itens acima citados. Em seguida, esses pontos são somados chegando-se a uma nota final que pode variar de zero a 10. Nota zero é a pior situação, cuja correspondência é a cor branca, indicação de vítima morta. Nota 9 ou 10, representada pela cor verde, indicam que a vítima pode aguardar por apresentar lesões leves. (PROJETO TRAUMA, 2000, p. 28-29). Para corroborar que o CRAMP utiliza lesões, cita-se o item Abdome. Uma vítima que, ao ser avaliada pela equipe de intervenção, não apresentar comprometimento do abdome receberá 2 pontos. Por sua vez, à vítima que apresente o abdome comprometido, com traumatismo fechado ou contusão, ou ainda ferida penetrante em abdome ou pelve será atribuído 1 ponto, remetendo a uma pior situação. Por fim, se na avaliação da vítima constatar-se abdome aberto ou rígido, nenhum ponto é atribuído. (PROJETO TRAUMA, 2000, p. 28). Além disso, Campos (2015, p.91), em artigo publicado na Revista de Saúde e Medicina de Brasília, afirma que “a tabela CRAMP é utilizada com o mesmo objetivo da tabela START, com o diferencial que a tabela CRAMP possui parâmetros mais específicos devendo então ser utilizada por médicos”. Como já exposto, o objetivo deste trabalho não é de comparar o START frente aos demais métodos, por isso não serão abordados detalhes técnicos sobre demais métodos de triagem. Contudo, as figuras abaixo extraídas de Lerner et al (2008, p. S27-S-28) apresentam uma comparação de alguns métodos de triagem conhecidos, fornecendo dados suficientes para que se compreenda que métodos
  39. 39. 38 variados existem, e cada qual define os parâmetros que devem ser avaliados em uma vítima em AMUV, assim como diferem quanto à nomenclatura de suas classificações.
  40. 40. 39 FIGURA 3 – DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS DE TRIAGEM FONTE: LERNER et al., 2008, p. S27-S-28. 2.5 O MÉTODO START 2.5.1 Contextualização A sigla START advém do inglês Simple Triage and Rapid Treatment, que em português quer dizer Simples Triagem e Rápido Tratamento, denominação dada ao método de triagem em múltiplas vítimas analisado neste trabalho. A origem do método remonta à Califórnia, nos Estados Unidos da América. No ano de 1983, médicos do Hoag Memorial Hospital Presbyterian em conjunto com bombeiros e paramédicos do Newport Beach Fire Department, desenvolveram um método para triar vítimas após analisar a ineficácia em um atendimento simulado a
  41. 41. 40 múltiplas vítimas envolvendo uma colisão fictícia de ônibus escolar. (CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739). Nesse evento, os paramédicos não sabiam quais pacientes eram atendidos antes dos demais, ou seja, se a prioridade eram ferimentos em cabeça, lesões penetrantes, vítimas em choque ou pacientes com hemorragia severa (DEPARTAMENTO. DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1). Obviamente, não eram apenas esses os pontos obscuros até então: As equipes de resgate deveriam mover-se de forma rápida através de todas as vítimas cometendo alguns erros? Ou, elas deveriam ir mais devagar, aumentando o grau de precisão? Elas deveriam iniciar o tratamento, ou terminar primeiro a triagem? Eles deveriam iniciar uma ressuscitação cardiopulmonar em uma vítima em parada? As respostas para essas questões pediram um protocolo de triagem ordenado e sensato para acidentes com múltiplas vítimas 10 . (DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1, tradução do autor). Depreende-se, dessa maneira, que havia uma grande lacuna para se realizar o atendimento pré-hospitalar quando o número de vítimas era exacerbado. Na busca das respostas, a equipe do Hoag Memorial Hospital Presbyterian também concluiu, através de pesquisas e experiência, que um sistema eficaz de triagem para AMUV deveria respeitar a quatro critérios: (1) Ser medicamente responsável; (2) Ser de fácil aprendizado e fácil de ser mantido durante um longo período de tempo; (3) Proporcionar um processo de decisão claro, passo-a-passo; (4) Confiar apenas nas habilidades ensinadas no nível básico de emergência médica 11 . (DEPARTAMENTO. DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1, tradução do autor). Destaca-se que os itens dois, três e quatro serão essenciais para o desempenho eficaz na atividade bombeiro militar, e serão mais explorados nesse trabalho mais adiante. Após identificar todos os pontos que necessitavam de esclarecimento, a equipe de estudos, em 1983, acabou por desenvolver um método denominado de 10 Should the rescuers move quickly through all the victims making some errors? Or, should they go more slowly, aiming for a higher degree of accuracy? Should they begin treatment, or finish the triage first? Should they start CPR on the victim who is in full arrest? The answers to these questions called for a sensible, orderly triage protocol for MCIs. 11 1) It must be medically responsible. 2) It must be easy to learn and easy to retain over a long period of time. 3) It must provide a clear-cut, step-by-step decision process. 4) It must rely on only those skills taught at the basic emergency medical technician (EMT) level.
  42. 42. 41 Simples Triagem e Rápido Tratamento, conhecido por suas iniciais em língua inglesa START. O objetivo do START é identificar três problemas que possivelmente levarão a vítima traumatizada ao óbito dentro de uma hora se não forem tratados (CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739). Desse modo, os pesquisadores chegaram aos atuais parâmetros, todos fisiológicos, avaliados que são a respiração, estado neurológico e circulação, quer seja através da avaliação da perfusão capilar ou verificação da presença do pulso radial. No Brasil, o método é atualmente utilizado por diversos órgãos de saúde e instituições de segurança pública envolvidas no atendimento pré-hospitalar, principalmente por ser praticável tanto por socorristas leigos quanto por profissionais não oriundos da área da saúde, dada sua facilidade de aprendizado e aplicação. Todavia, escassas são as fontes que remontem a quando o método teve seu início de uso no Brasil, tampouco se há qualquer dispositivo legal que eleja o método START como o protocolo padrão de triagem. O que se encontrou, ainda nessa seara é o assinalado pelo Ministério da Saúde (2013): “Existem vários protocolos de triagem no atendimento aos acidentes com múltiplas vítimas. É utilizado pelo SAMU o START (Simples Triagem e Rápido Tratamento), que já está bem difundido no nosso meio.”. Apesar de o fragmento abordar o Serviço Móvel de Urgência – SAMU, o bombeiro militar também é alcançado. Corrobora o Manual do APH (2006): A tática de triagem adotada pelo SIATE obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 357). Para dar alicerce ao START, também se verifica na literatura que: Embora poucos dados existam dando suporte da eficácia do método START, um recente estudo examinando a sensibilidade e a especificidade do START em pacientes traumatizados, concluiu que o método poderia classificar com precisão estes pacientes. 12 (GARNER; HARRISON, 2001 apud HOGAN; BURSTEIN, 2007, p.186, tradução do autor). 12 Althoug little data exist supporting the efficacy of START triage, a recent study examining the sensitivity and specificity of START in trauma patients concluded that the metodology could accurately sort these patients
  43. 43. 42 Dessa forma, percebe-se que a comunidade científica busca aprofundar os conhecimentos na área de triagem, a partir da produção de conhecimento. Constata- se que o START, portanto, não é empírico, mas sim algo experimental. 2.5.2 Critérios de análise para classificação No protocolo ABCDE as lesões que a vítima apresenta são tomadas como relevantes para priorizar seu atendimento. O Manual do APH do CB/PMPR categoriza as vítimas conforme suas lesões da seguinte forma: Código 1: ● Vítima consciente, sem lesões aparentes ou lesões mínimas; Código 2: ● Vítima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto fratura de fêmur, quadril ou coluna associada a outra lesão; ou ● Vítima consciente, com ferimento em crânio, face, tórax, abdome ou extremidades, exceto coxa. Código 3 ● Vítima inconsciente; e/ou ● Vítima com dificuldade respiratória, parada cardiorrespiratória; ● Vítima com ferimento penetrante em cabeça, pescoço, tórax e abdome; ● Vítima com fratura de fêmur, quadril e coluna, aberta ou fechada, associada a outras lesões; ● Vítima com queimaduras de face; queimaduras graves. Código 4: ● Vítima em óbito. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 241-242) Essa codificação baseada em lesões é a aplicada diariamente pelos bombeiros militares de forma maciça em seus atendimentos. Como já debatido neste trabalho, o grande volume de atendimento pré-hospitalar que utiliza a Medicina Individual favorece ainda mais a fixação dessa informação. Todavia, o APH em acidente com múltiplas vítimas tem sua categorização alterada em relação ao APH individual. Em especial no método START, o objeto de análise são os sinais fisiológicos que a vítima apresenta, e não necessariamente a lesão. Esse conceito é muito importante. Em um atendimento pré-hospitalar do dia- a-dia, uma fratura de fêmur levaria um paciente a receber classificação código 3, que
  44. 44. 43 remete à lesão com risco de morte. Em contrapartida, no START essa mesma fratura não acarretará, necessariamente, em uma classificação prioritária. Tudo dependerá de como o organismo reagirá a essa lesão, ou seja, quais serão os sinais fisiológicos (frequência ventilatória, perfusão capilar e nível de consciência) apresentados quando da avaliação pelo bombeiro militar. Por isso, a lesão por si só não é parâmetro para classificação, perante o método START. (PHTLS, 2012, p. 105) Diante dessa diferença em categorizar a mesma lesão, mas em contextos diferentes, mais uma vez reforça-se a importância do treinamento que propicie o condicionamento o bombeiro militar a essa conduta de não avaliar lesões em AMUV, mas sim aplicar os parâmetros estabelecidos pelo START. Afirma o PHTLS (2012, p. 439): Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal da emergência frequentemente tem a tendência a passar os doentes individuais na frente, para tratamento e transporte imediatos, e a pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que todas as vítimas possam ser tratadas primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento à maioria das vítimas. Para a classificação das vítimas em um ambiente com múltiplas vítimas através do método START serão avaliados, em ordem de prioridade, os seguintes sinais fisiológicos: a respiração, o enchimento capilar ou pulso radial periférico e nível de consciência. Essa tríade é o cerne do START e, para tanto, corrobora o PHTLS ao afirmar que os sinais fisiológicos são avaliados, e não as lesões: Existem diferentes metodologias para avaliação e atribuição da categoria de triagem. Um método comum consiste em avaliar as lesões anatômicas e atribuir a prioridade para atendimento médico e transporte baseando-se na gravidade da lesão e na probabilidade de necessidade de intervenção cirúrgica. Outro método envolve uma avaliação rápida fisiológica e do nível de consciência. Esse processo de triagem é conhecido como o algoritmo “START” [...]. Esse sistema avalia a condição respiratória, o estado de perfusão e o nível de consciência do doente, para atribuir a prioridade de transferência inicial para as instituições de tratamento definitivo. (PHTLS, 2012, p. 438, grifo nosso). Contudo, trata-se da triagem primária. É a busca por rapidamente pelas vítimas mais graves, a que veremos adiante classificadas como vermelhas, que apresentam risco iminente de morte. Por isso, o foco é a busca pelo sinal fisiológico, indicativo de gravidade, e não necessariamente a lesão, por mais assustadora que
  45. 45. 44 possa parecer a lesão. Entretanto, o mesmo PHTLS ressalta a importância de uma nova triagem caso haja demora no transporte das vítimas. A realização de uma nova triagem é também necessária caso a falta de transporte prolongue a estada das vítimas no local. Usando os critérios START, vítimas que apresentam lesões significativas podem ser categorizadas como ‘podem aguardar’. Quanto mais tempo permanecerem sem tratamento, maior a chance de deterioração de seu estado. A repetição da avaliação e da triagem, portanto, é justificada depois de dado período de tempo. (PHTLS, 2012, p. 105) Essa orientação do PHTLS é também é uma clara afirmação de que o método START não considera a lesão para classificar a vítima, mas sim os sinais fisiológicos apresentados. E, e em razão dessa característica do método, reavaliações fazem-se necessárias em situações que se demore o deslocamento ao tratamento final. Antes de iniciar efetivamente a verificação dos sinais fisiológicos, a triagem inicia-se ao separarem-se as vítimas que conseguem andar daquelas que não conseguem. (SACCO et al, 2005, p. 766). Isso é realizado através de um bombeiro militar solicitando de forma enfática para que todas as vítimas que possam caminhar encaminhem-se para uma área específica, a critério daquele militar conforme a geografia do local. Por mais sutil que possa parecer, essa já é uma etapa do método. Essas vítimas que caminharão ao local determinado já estão triadas, conforme assinala Lerner et al (2008, p. S30, tradução do autor): A maioria dos sistemas inicia o processo de triagem identificando os que são capazes de caminhar. Na maioria dos casos, estes pacientes são triados como minimamente feridos. Esta decisão baseia-se no fato de que um paciente que pode seguir o comando de andar ilustra ter perfusão cerebral suficiente, e são propensos a ter um pulso radial palpável ou um enchimento capilar rápido, e eles estão demonstrando a capacidade de seguir os comandos 13 . Lembremos que essa é a triagem de 1º nível, ou seja, alterações em seus sinais fisiológicos serão identificadas apenas na triagem no Posto Médico Avançado, local da triagem de 2º nível. 13 Most systems begin the triage process by identifying those who are able to walk. In most cases, these patients are triaged as minimally injured. This decision is based on the fact that a patient who can follow the command to walk illustrates that they have sufficient cerebral perfusion, and are likely to have a palpable radial pulse or a fast capillary refill, and they are demonstrating the ability to follow commands.
  46. 46. 45 Isso posto, tem início a triagem a partir da análise dos sinais fisiológicos. O primeiro a ser analisado é a respiração. O número de movimentos respiratórios por minuto – MRPM é a primeira checagem que o bombeiro militar realizará. No método START, a frequência ventilatória tida como referência é trinta. Quando na avaliação da vítima o socorrista perceber que a vítima possui uma frequência igual ou que exceda a 30 MRPM, uma classificação será atribuída. Em contrapartida, se for menor outra conduta será tomada. Outra questão relevante na avaliação respiratória através do método START é que uma das poucas intervenções individuais (medicina individual) que podem ocorrer durante a triagem envolve a respiração. Caso a vítima não esteja respirando, o bombeiro militar precisa realizar manobra de reposicionamento das vias aéreas com o intuito de checar se a respiração é retomada ou não. Para cada uma das duas possibilidades (volta a respirar ou não), uma classificação existirá. O segundo sinal fisiológico verificado pelo pessoal de socorro em um acidente com múltiplas vítimas usando o método START na triagem é o enchimento capilar ou presença pulso radial. Sobre essa verificação, assinala Lerner et al (2008, p. S28, tradução do autor, grifo nosso): A pressão arterial não é tipicamente uma parte dos sistemas de triagem de vítimas em massa porque seria difícil e demorado aferi-la durante um incidente com um grande número de pacientes. Em vez disso, um pulso radial palpável ou enchimento capilar de menos de 2 segundos foi tipicamente utilizado como uma medida substituta para se avaliar perfusão. É importante reconhecer que alguns sistemas deixaram de utilizar o tempo de enchimento capilar, porque é impossível medir no escuro e pode ser impreciso quando a vítima está com frio ou tenha estado em contato com vasoconstritores ou agentes vasodilatadores (por exemplo, durante um incidente no qual um produto químico agente é liberado) 14 . Para verificar o enchimento capilar, o bombeiro militar pressionará o leito ungueal ou os lábios da vítima e, ao soltar, a cor deve voltar ao normal em até dois segundos. (CB/PMPR, 2006, p.359). Isso indica uma perfusão adequada, e conduz a vítima a um próximo passo dentro do processo de triagem. Se o tempo para a cor 14 Blood pressure is typically not a part of mass casualty triage systems because it would be difficult and time consuming to measure during an incident with a large number of patients. Instead, a palpable radial pulse or capillary refill of less than 2 seconds has typically been used as a surrogate measure to assess perfusion. It is important to recognize that some systems have moved away from using capillary refill time because it is impossible to measure in the dark and it can be inaccurate when the victim is cold or has been in contact with vasoconstricting or vasodilating agents (eg, during an incident in which a chemical agent is released).
  47. 47. 46 retornar for superior a dois segundos, o paciente já receberá sua classificação de gravidade naquele momento, findando a triagem. A outra opção, como assinala o artigo científico, é analisar a presença ou ausência do pulso radial. Se for constatada a presença de pulso radial, a vítima será submetida ao próximo passo da triagem. Se estiver ausente, já receberá sua classificação, findando a triagem. Ainda no segundo passo do método START, que é a verificação da circulação, é também o momento em que o socorrista pode novamente realizar uma intervenção de medicina individual. Lembremos que a primeira vez que o bombeiro militar, dentro da aplicação do método START, pode realizar uma intervenção foi o posicionamento de vias aéreas de vítima que não respirava. Agora, na verificação da circulação, o socorrista pode também realizar o controle de hemorragia externa. Nesse aspecto, “Testemunhas ou ‘feridos que estejam andando’ podem ser solicitados pelo socorrista, a auxiliar a manutenção da via aérea e o controle da hemorragia.” (PHTLS, 2012, p. 105). O próximo, e último, sinal fisiológico a ser analisado dentro da triagem pelo método START é o estado neurológico da vítima. Diferentemente do protocolo ABCDE que utiliza a Escala de Coma de Glasgow para realizar essa avaliação, no método START o socorrista solicitará à vítima que obedece a simples comandos, como, por exemplo, “levante este braço”, “estique esta perna” ou “abra e feche os olhos”. Se os comandos forem obedecidos, uma classificação é atribuída. Se não forem obedecidos, outra classificação é fornecida. 2.5.3 Categorias das vítimas Conforme há pouco se verificou, ao final da avaliação de cada sinal fisiológico pode-se atribuir uma categoria de classificação à vítima, se o parâmetro alvo não for atingido, ou continuar na triagem caso a condição analisada permita. Desta forma, agora abordaremos quais são as categorias possíveis dentro do método START.
  48. 48. 47 Triando a partir do método START, quatro são as categorias disponíveis para classificar uma vítima. Segundo o PHTLS (2012, p. 105), elas são denominadas “Imediato, Pode Aguardar, Leve e Morto”. De acordo com o Ministério da Saúde (2005, p. 102) chamam-se “Imediata, Atrasada, Menor, Óbito”. Em linhas gerais, é apenas um rótulo que se modifica conforme a fonte autora. Todavia, o que não sofrer qualquer tipo de modificação é a cor associada a cada uma dessas categorias, quais sejam vermelha, amarela, verde e preta, respectivamente. A cor vermelha é associada à prioridade 1, ou seja, a vítima que precisa de um atendimento rápido. A amarela associa-se com a prioridade 2. A verde com a prioridade 3, e a preta com a prioridade 4. Essas prioridades serão tanto do atendimento, quando da remoção do local do acidente, sendo 1 a mais importante e 4 a menos importante. As cores estarão presentes no cartão de triagem, que ficará junto à vítima após o socorrista triá-la. Na área de concentração de vítimas - ACV essas quatro cores também estarão presentes, identificando as zonas para encaminhamento das respectivas vítimas. Contudo, quando a vítima ingressa na ACV a triagem inicial já está findada, tendo início a triagem da fase de Tratamento. (lembre-se que as três fases no AMUV e Medicina de Massa são Triagem, Tratamento e Transporte). No cenário do acidente, todas as vítimas que estiverem andando ou atenderem à ordem de andar até um ponto pré-definido pela equipe de socorro receberão a classificação “LEVE”, representada pela cor VERDE. Como já expusemos, ao obedecerem aos comandos, essas vítimas indicam que possuem os sinais fisiológicos preservados e, por possuírem a faculdade de deambular, recebem essa cor. O PHTLS (2012, p.105), define a categoria leve da seguinte maneira: “Doentes, frequentemente chamados ‘feridos que deambulam’, que têm lesões menores15 , que podem aguardar tratamento ou que podem até mesmo ajudar nesse ínterim, confortando outros doentes ou ajudando a carregar macas.”. Quando a vítima não deambula, mas respira, possui enchimento capilar inferior a 2 segundos ou pulso radial palpável e responde a comandos, ela é classificada com a cor AMARELA. 15 Apesar da referência referir-se a ferimentos, salientamos que no método START os critérios para classificação não são lesões, mas sim sinais fisiológicos.
  49. 49. 48 Se a vítima não respira e, ao ter sua via aérea reposicionada pela equipe de socorro, a respiração retorna, ela é classificada como VERMELHA. Também recebem imediatamente essa classificação os pacientes que apresentarem mais de 30 movimentos respiratórios por minuto, ou apresentarem enchimento capilar acima de dois segundos/não possuir pulso radial palpável ou ainda, não responderem a comando simples. Já a cor PRETA é atribuída à vítima em óbito, ou que não respira mesmo após a manobra de reposicionamento das vias áreas. A respeito das classificações por cores, assinala o PHTLS (2012, p. 438): [...] códigos de cores referem-se ao uso de ‘etiquetas de desastre’, as quais são usadas no local dos desastres e fixadas nos doentes, uma vez que eles tenham sido triados. O ‘código de cores’ permite uma referência visual imediata da categoria de triagem. Cada vítima receberá do socorrista um cartão de triagem, que é o instrumento utilizado pelos socorristas durante a triagem de vítimas para identificar cada paciente com sua respectiva classificação obtida dentro do START. Em algumas literaturas, este cartão de triagem também é denominado Etiqueta de Triagem. Não é o foco desse trabalho discorrer sobre o cartão, mas é salutar saber de sua existência. Sua utilização é bastante simples, bastando apenas destacar cada cor até chegar naquela em que a vítima triada se enquadra. O preenchimento dos campos ocorrerá na segunda triagem. A imagem abaixo representa o atual modelo de cartão de triagem utilizado pelo CB/PMPR:
  50. 50. 49 FIGURA 4 - CARTÃO DE TRIAGEM FONTE: Projeto Trauma (2000, p. 77). A figura abaixo sintetiza e elucida bem o fluxo de vítimas em um cenário de acidente com múltiplas vítimas. Além de demonstrar que a triagem exerce um papel análogo a um funil, organizando das vítimas dispersas, literalmente racionalizando o cenário caótico, a imagem também fornece uma ideia de como é a dinâmica de entrada e saída de pacientes nesse ambiente, além da noção das categorias de triagem e o agrupamento por categorias.
  51. 51. 50 FIGURA 5 – CENÁRIO DE TRIAGEM FONTE: HOGAN; BURSTEIN, 2007 O processo de aprendizado do método START é facilitado através de um esquema denominado fluxograma ou algoritmo. Trata-se de um resumo gráfico de todos os conceitos até agora apresentados, ou seja, parâmetros de sinais fisiológicos a serem relevados na classificação, assim como as respectivas categorias possíveis. O algoritmo16 constitui-se em um instrumento que é capaz de facilitar a aplicação do método, pois através de sua fácil disposição gráfica franqueia a visualização de todos os passos que devem ser tomados e avaliados na triagem, oportunizando ao bombeiro militar uma memorização organizada dos passos. 16 Método ou procedimento geral para se resolver determinado tipo de problema em um número finito de etapas, segundo regras predefinidas e uma série de operações (ger. repetidas) numa ordem estipulada. (AULETE, 2015)
  52. 52. 51 FIGURA 6 - ALGORITMO START FONTE: PHTLS, 2012 Além do algoritmo, existe ainda um mnemônico17 que facilita a memorização dos parâmetros-chave de cada sinal fisiológico analisado durante a triagem. Pode- se, através dele, também incrementar o aprendizado do método START, conforme vejamos: 17 Mnemônico: Que ajuda a memória. Que facilmente se grava na memória. (MICHAELIS, 2009)
  53. 53. 52 FIGURA 7 - MNEMÔNICO DO START FONTE: Newport Beach Fire Department apud PHTLS, 2012, p. 106 Desse modo, além do algoritmo, o bombeiro militar pode rapidamente fixar os parâmetros para realizar sua avaliação usando o método START através do “30- 2-pode fazer”. Apresentando até 30 MRPM, perfusão até 2 segundos e atendendo comandos, a vítima é classificada em amarela. As de cor verde serão todas as que deambularem. E classificadas em vermelho todas aquelas que não atenderem a algum dos valores do mnemônico. Obviamente, esse atalho mental não lembra o socorrista acerca do posicionamento de vias áreas, por exemplo. Contudo, é um excelente instrumento para fixação dos valores de referência, e ser usado em conjunto com o algoritmo. 2.5.4 Período de ouro e o tempo de triagem A triagem deve ser um processo rápido, pois se está sendo utilizado algum método de triagem, depreende-se que há um número de vítimas superior aos recursos humanos e materiais disponíveis. Por isso, não se pode perder tempo. Ao mesmo tempo, relembremos que no atendimento pré-hospitalar há o conceito de Período de Ouro, que é o período considerado mais importante para a
  54. 54. 53 sobrevida de um traumatizado. Inicialmente, denominado de Hora de Ouro, compreendia o intervalo de uma hora entre o acometimento da lesão e o tratamento definitivo. Como já vimos, há lesões que não permitem o indivíduo aguardar uma hora para receber a intervenção. Ao mesmo tempo, há lesões que permitem aguardar mais que 60 minutos. Em face disso, a Hora de Ouro passou a ser denominado Período de Ouro. Além disso, corrobora o PHTLS (2012, p. 423): O Período de Ouro representa um intervalo de tempo no qual o choque, embora esteja piorando, é quase sempre reversível, se o doente receber atendimento adequado. [...] Os doentes ‘vencem’ quando todos os membros da equipe de trauma – desde os que atuam no local até os do centro de trauma – trabalham juntos para cuidar de cada doente. Em face de todos esses conceitos cruciais, a triagem, com o objetivo de identificar o quanto antes o maior número de vítimas, na busca por esses doentes graves que requerem prioridade de atendimento, através do método START possui um tempo alvo na análise dos sinais fisiológicos e intervenções em cada vítima. Segundo o PHTLS (2012, p. 105), “o processo leva de 30 a 60 segundos por vítima.”. Esse é, portanto, o tempo alvo do bombeiro militar. O Manual do APH do CB/PMPR (2006, p. 356) considera que podem ser utilizados de 60 a 90 segundos para a triagem de cada vítima. Todavia, Cone (2005, p. 741) afirma que os socorristas envolvidos em triagens através do método START conseguem executá-la em 60 segundos ou menos, ou mesmo 30 segundos ou menos. Na mesma seara, Sacco apud Lerner et al. (2008, p. S29) ao comparar o método START com o método criado por ele, que recebera seu nome, utilizou 6 experientes socorristas e constatou que eles utilizaram cerca de 30 segundos para triar cada vítima. Por fim, afirma o Ministério da Saúde (2006, p. 101) que “A triagem inicial deve ser feita por meio de parâmetros simples e rápidos, gastando, no máximo, até 60 segundos por vítima.”. Diante desses embasamentos, pode-se inferir que o tempo ideal é de 30 segundos a 60 segundos por vítima. Também se depreende que quanto maior for o grau de conhecimento do método e a experiência do socorrista, pode-se chegar próximo a casa dos 30 segundos. Essa economia de tempo é excelente. Em um um cenário de 5 vítimas, pode não representar muito 150 segundos. Mas se tomarmos,
  55. 55. 54 por exemplo, um tombamento de ônibus com cerca de 40 vítimas, pouparemos 20 minutos! Retomando o conceito do Período de Ouro, esses 20 minutos economizados na triagem reduzirão o tempo para início do tratamento definitivo de cada vítima colaborando, portanto, para que se atinja o Período de Ouro. 2.5.5 Treinamento e o Método START Como já foi exaustivamente comentado no corpo desse trabalho, o AMUV não é um tipo de ocorrência que com frequência é enfrentado pelas guarnições. O imenso número de atendimentos na área pré-hospitalar envolvem a aplicação do protocolo ABCDE. Com isso, além do treinamento necessário e inerente ao bombeiro militar durante sua formação, no dia-a-dia o profissional também fixa o protocolo ABCDE através dos inúmeros atendimentos que realiza ao traumatizado. Nessa seara, percebe-se que o método START, apesar de simples, razão pela qual inclusive é tão amplamente utilizado no mundo, no Brasil e, em especial, no Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná, ele requer treinamento. Um AMUV é composto por vítimas traumatizadas, assim como nos demais atendimentos cotidianos. Contudo, a conduta de atendimento muda porque a quantidade de traumatizados é tão grande que a equipe de socorro não consegue atender a todos simultaneamente. Os recursos humanos tornam-se ínfimos diante da demanda, bem como os recursos materiais quer sejam viaturas, materiais para atendimento, entre outros. Diante dessa complexidade de fatores, a aplicação do método START para rapidamente encontrar as vítimas mais graves que requerem atendimento, em cumprimento ao Período de Ouro, racionalizando os recursos, aumentando a chance de sobrevida do maior número possível de pessoas, é que se torna fundamental a constante reciclagem acerca do método START. Treinamento18 não é sinônimo de simulados19 de magnitude cinematográfica. Treinamento, nessa área, pode ser realizado fixando-se a base da 18 Capacitação ou adestramento para algum trabalho ou atividade. (AULETE, 2015)

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