Vulnerable System Sindrome

1. FG 2013
SSV
1
giovedì 10 ottobre 13

2. FG 2013
la Sindrome del Sistema
Vulnerabile
Fabrizio Gemmi
Pisa 10 10 2013
2
giovedì 10 ottobre 13

3. FG 2013 3
HRO
High Reliability Organisation
Sistemi che operano in
condizioni pericolose che
registrano meno eventi
avversi di quanto temuto
giovedì 10 ottobre 13

4. FG 2013 4
HRO
High Reliability Organisation
Portaerei nucleari
della US Navy
giovedì 10 ottobre 13

5. FG 2013 5
HRO
High Reliability Organisation
Centrali nucleari
giovedì 10 ottobre 13

6. FG 2013 6
HRO
High Reliability Organisation
Torri di controllo
giovedì 10 ottobre 13

7. FG 2013 7
HRO
Due tipi di sfida:
usare tecnologie complesse e
sofisticate per evitare errori che
potrebbero paralizzare o
distruggere l'organizzazione stessa
mantenere capacità di risposta a
picchi di domanda molto elevati,
quando questi si verificano
giovedì 10 ottobre 13

8. FG 2013 8
Perché parliamo di eventi avversi ancora oggi?
dal 2000 sappiamo che
cos’è il Rischio Clinico
giovedì 10 ottobre 13

9. AOUP
AUDIT M&M Segnalazioni Audit Cadute
149 412 170 36
Gruppo Gestione Rischio Clinico, Prof G Privitera, anno 2012
giovedì 10 ottobre 13

10. FG 2013
Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:
gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono
i loro risultati
devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i
loro punti deboli
devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali
devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono
riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di
assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali
non sono qualificati
devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per
ragioni migliori che l’anzianità, il calendario o le convenienze di
tempo
devono pubblicizzare non solo i loro successi ma anche i loro
errori, così che il pubblico possa aiutarli quando è necessario
devono gratificare il personale sulla base del suo operato e per
ciò che fa per i pazienti
tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni
Ernest Amory Codman, 1914
giovedì 10 ottobre 13

11. Integrating approaches of clinical governance.
Scally G , Donaldson L J BMJ 1998;317:61-65
©1998 by British Medical Journal Publishing Group
giovedì 10 ottobre 13

12. FG 2013
giovedì 10 ottobre 13

13. FG 2013 13
Evento avverso
approccio
Personale
approccio
Sistemico
giovedì 10 ottobre 13

14. FG 2013 14
approccio
Personale
approccio
Sistemico
Evento avverso
se prevale:
giovedì 10 ottobre 13

15. FG 2013 15
approccio
Personale
Errore dovuto a
sbadataggine
disattenzione
scarsa motivazione
incuria
negligenza
imprudenza
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
giovedì 10 ottobre 13

16. FG 2013 16
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Posters
giovedì 10 ottobre 13

17. FG 2013 17
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Nuove procedure
giovedì 10 ottobre 13

18. The Swiss cheese model of how defences, barriers, and safeguards may be penetrated by an
accident trajectory.
Reason J BMJ 2000;320:768-770
©2000 by British Medical Journal Publishing Group
giovedì 10 ottobre 13

19. FG 2013 19
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento successo
Che possibilità ha il nostro processo di avere
un successo completo?
giovedì 10 ottobre 13

20. FG 2013 20
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento successo
Che possibilità ha il nostro processo di avere
un successo completo?
X XXXX =
0,71
giovedì 10 ottobre 13

21. FG 2013 21
0
1
fase 1 fase 2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
0,970,950,920,930,960,95
0,030,050,080,060,040,05
fallimento successo
Che possibilità ha il nostro processo di avere
un successo completo?
X XXXX =
0,81X X
giovedì 10 ottobre 13

22. FG 2013 22
Contromisure
dirette a ridurre la
variabilità nelle
abitudini
Misure disciplinari
Colpevolizzazione
Additamento
giovedì 10 ottobre 13

23. FG 2013 23
approccio
Personale
approccio
Sistemico
Evento avverso
se prevale:
giovedì 10 ottobre 13

24. FG 2013 24
approccio
Sistemico
Gli uomini
possono fallire e gli
errori sono attesi
perfino nelle
migliori
organizzazioni
giovedì 10 ottobre 13

25. FG 2013 25
approccio
Sistemico
Non possiamo
cambiare le
condizioni umane, ma
possiamo modificare
le condizioni in cui gli
uomini lavorano
giovedì 10 ottobre 13

26. The “Swiss cheese” model of accident causation.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.
giovedì 10 ottobre 13

27. SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea ad
ogni evento avverso
Negazione di errori nelle scelte organizzative del
management
Perseguire ciecamente indicatori economici o di
produttività
Sistema Intermedio
Sistema Resiliente
giovedì 10 ottobre 13

28. FG 2013 28
SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
SSV è presente in varia misura in tutte le organizzazioni.
Il riconoscimento e la correzione è essenziale
prerequisito di un efficace Risk Management
giovedì 10 ottobre 13

29. FG 2013 29
SSV - Sindrome del SistemaVulnerabile
occorre adottare un processo di apprendimento
organizzativo basato su un doppio ciclo
giovedì 10 ottobre 13

30. Single loop versus double loop learning.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.
giovedì 10 ottobre 13

31. FG 2013 31
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: revisione
delle azioni
immediatamente
precedenti
giovedì 10 ottobre 13

32. FG 2013 32
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: revisione
delle azioni
immediatamente
precedenti
Blame cycle
giovedì 10 ottobre 13

33. The blame cycle.
Reason J T et al. Qual Health Care 2001;10:ii21-ii25
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.
giovedì 10 ottobre 13

34. FG 2013 34
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
singolo per il
PDCA: revisione
delle azioni
immediatamente
precedenti
Blame cycle
SSV
giovedì 10 ottobre 13

35. FG 2013 35
quando c’è una
discrepanza tra
risultati ottenuti
e risultati attesi
tecnica del ciclo
doppio per il
PDCA: revisione
spinta agli
assunti di base
giovedì 10 ottobre 13

36. un’organizzazione in grado di continuare a garantire standard
di qualità indipendentemente da situazioni avverse
(variabilità esterna, come i picchi di domanda)
Sistema Resiliente
giovedì 10 ottobre 13

37. 1
3
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente pronto per
ricovero
mercoledì 19/12/2012
giovedì 10 ottobre 13

38. 1
5
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente va in degenza
mercoledì 19/12/2012
giovedì 10 ottobre 13

39. Don’t worry if yours ends up looking like this !!!!
Copyright Lean Enterprise Academy 2009
giovedì 10 ottobre 13

40. 14
FG 2012
giovedì 10 ottobre 13

41. FG 2013
giovedì 10 ottobre 13

42. diverse unità di misura del tempo
FG 2013
PS ore
Reparti
giornate
Dimissioni
giornate
(flessione w-e)
giovedì 10 ottobre 13

43. 1
6
FG 20132013 Winter School - Junior Medical Leaders
= paziente va in degenza
mercoledì 19/12/2012
= paziente pronto per
ricovero
giovedì 10 ottobre 13

44. FG 2013 44
NESSUNA
organizzazione è
completamente libera da
SSV
giovedì 10 ottobre 13