Cuidados no paciente asmático e abordagem do broncoespasmo

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Cuidados no paciente asmático e abordagem do broncoespasmo

  1. 1. Cuidados  no  paciente   asmático  e  abordagem  do   broncoespasmo Fabrício  Tavares  Mendonça  TSA   Supervisor  PRM/MEC  em  Anestesiologia  do  HBDF   Instrutor  SBA/CET  do  HBDF   Diretor  CienCfico  da  SADIF  
  2. 2. A   asma   é   uma   doença   de   intensidade   variável,   caracterizado   por   sintomas   senInela,   obstrução   das   vias   aéreas,   inflamação   e   hiper-­‐ responsividade.  
  3. 3. Epidemiologia  de  broncoespasmo   perioperatória à   9%   dos   pacientes   asmáIcos   sob   anestesia   geral   apresentam   BE,   principalmente  após  a  inserção  do  tubo  endotraqueal.       à  tabagismo     à   Mulheres  fumantes   à   fumantes  jovens   à   portadores  de  bronquite  crônica     A survey of perioperative bronchospasm in 105 patients with reactive airway disease. Masui 1995; 44:396–401 Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 348 –55
  4. 4. E  por  que  devemos  nos  preocupar  ? O   broncoespasmo   intraoperatório,   que   mais   frequentemente   ocorre   na   indução   anestésica,   é   uma   complicação   incomum   porém   potencialmente  devastadora.       Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65
  5. 5. A  asma  controlada  não  é  um  fator  de  risco  para  a  ocorrência  de   complicação  pulmonar  pós-­‐operatória       Risk  assessment  for  and  strategies  to  reduce  perioperaIve  pulmonary  complicaIons  for  paIents  undergoing  noncardiothoracic  surgery:  a  guideline  from  the  American  College  of  Physicians.  Ann  Intern  Med.  2006;144(8):575-­‐80   Lo,  I.-­‐L.  et  al.  “Pre-­‐OperaIve  Pulmonary  Assessment  for  PaIents  with  Hip  Fracture.”  Osteoporosis  Interna-onal  21.Suppl  4  (2010):  579–586..   Hiperresponsividade,  limitação  ao  fluxo  aéreo  e  hipersecreção  brônquica   podem   predispor   os   pacientes   com   asma   a   complicações   respiratórias   trans  e  pós-­‐operatórias.    
  6. 6. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65
  7. 7. Anesthesiology 2011; 114:1200–10  
  8. 8. Princípios  do   manejo   anestésico     Bloqueio  dos   reflexos  das    VA´s   Relaxar  m.  lisa   Prevenir  liberação   de  mediadores  
  9. 9. Avaliação  pré-­‐operatória  é   intervenção  chave  para   uma  gestão  bem  sucedida   do  paciente  com  asma   Doença  de  natureza   variável   Preoperative pulmonary update. Clin Geriatr Med 2008; 24: 607 – 24, vii   APA
  10. 10. EleIva:   avaliação  clínica   e  funcional     –  1  semana   antes   Sem  oo:   postergar  até  o   controle     Tto:     curso  de  CE  oral   poderá  ser   indicado   Asthma,  surgery,  and  general  anesthesia:  a  review.  J  Asthma.  2006;43(4):251-­‐4.   APA
  11. 11. Os  pacientes  podem  ser   assintomáIcos  na  avaliação   Pistas  fundamentais  para   doença  grave  incluem  uma   história  de  exacerbações   freqüentes,  visitas  ao  hospital   O  paciente  deve  ser   interrogado  a  respeito  de  seus   desencadeantes  mais  comuns     HC Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma 2006; 43: 251 – 4 PerioperaIve  respiratory  complicaIons  in  paIents  with  asthma.  Anesthesiology  1996;  85:  460  –  7    
  12. 12. Estratégias  pré-­‐ operatórias   Se  houver  evidencia  de  exacerbação  recomenda-­‐se  que  a  cirurgia  seja   postergada  pelo  menos  por  30  dias  após  a  resolução  do  processo.       Em  pacientes  estáveis,  deve-­‐se  orientar  a  não  suspender  a  medicação   mesmo  no  dia  da  cirurgia.       Em   pacientes   sintomáIcos   a   internação   três   a   cinco   dias   antes   do   procedimento   pode   ser   benéfica   ao   permiIr   a   administração   de   CE   endovenosa,   e   bronco   dilatadores   inalatórios   de   ação   rápida   e   a   realização  de  fisioterapia  respiratória.    
  13. 13. Estratégias  pré-­‐ operatórias   imediatamente   antes   da   cirurgia,   o   paciente   deve   receber   inalação   com   beta-­‐2   de   curta   duração   e   anIcolinérgicos   em   doses   plenas,   associados  ao  corIcoide  intravenoso       Paciente  sob  risco  de  supressão  esteroide  induzida  da  função   adrenal  ...  
  14. 14. EF Foco  na  detecção  de  sinais  agudos  de  BE  ou  infecção  aIva      à  Suspenção  de  cirurgias  eleIvas     Pesquisar  sinais  de  doença  pulmonar  crônica  ou  cardiopaIa  2ária     A  beira  do  leito:      à  Ausculta  diminuída  pode  representar  redução  do  fluxo  expiratório    à  TEF    <  6  segundos  -­‐-­‐-­‐  ATENÇÃO     Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65
  15. 15. EC Testes  de  função  pulmonar     à Muitos  pacientes  apresentam  TFP   normal  entre  as  crises   à   TFP  normal  não  garante  um   perioperatório  sem  eventos     Gasometria  arterial     ECG     Raio  X  de  Tórax   Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937 – 44  
  16. 16. The  Medscape  Journal  of  Medicine.  2009;11(1):20  
  17. 17. Devo  remarcar  se  o  asmáBco  chega  sem   espirometria  ? •  A   espirometria   é   também   úIl   para   determinar   se   pacientes   com   DPOC  ou  asma  estão  sob  controle  ideal  antes  da  cirurgia     •  O  valor  prediIvo  de  espirometria  para  as  CPP  não  é  melhor  do  que   aqueles  de  achados  clínicos,  tais  como:  história  e  exame  zsico     •  Diretrizes   recomendam   que   espirometria   pré-­‐operatória   está   indicada  em  pacientes  com  sintomas  respiratórios  inexplicados   Osteoporos  Int  (2010)  21  (Suppl  4):S579–S586  
  18. 18. MPA MPA  oferece  ansiólise,  conforto,  idealmente  não  deve  causar  sedação   excessiva  ou  depressão  respiratória.     Não  há  droga  ideal  ou  combinação  delas  nesse  cenário  !!!     Não  bons  estudos  controlados  !!!     Os   alfa2-­‐agonistas   apresentam   perfil   favorável,   incluindo   ansiólise,   simpatólise,  redução  das  secreções  sem  depressão  respiratória    
  19. 19. Planejamento  Anestésico     Não  há  evidências  de  diferença  entre  as  diversas  técnicas  –  AG  vs  AR  …     -­‐  Anestesia  regional  evita  manipulação  da  VA   -­‐  Altos  níveis  de  bloqueio  podem  causar  ansiedade   -­‐  Alguns  relatos  reportam  aumento  da  RVA   Acute  bronchospasm  during  epidural  anesthesia  in  asthmaIc  paIents  -­‐  J  Asthma   1989;26(1):15-­‐6.     Masui.  2000  Oct;49(10):1115-­‐20.  
  20. 20. June  2015    Volume  120    Number  6   The  University  of  Michigan  IRB  approved  this  retrospecIve   propensity-­‐matched  cohort  study  
  21. 21. Planejamento  Anestésico Não  há  evidências  de  diferença  entre  as  diversas  técnicas  –  AG  vs  AR       Ansiedade  ou  dor  durante  anestesia  regional  pode  precipitar  BE       Parece  prudente,  se  possível,  evitar  instrumentação  da  VA  à  ML  …      
  22. 22. Máscara  Laríngea   A   decisão   de   entubação   traqueal,     venIlação   sob   máscara,   ou   usar   uma  máscara  laríngea  (LMA)  é  uma  clínica.       No   entanto,   há   evidências   de   que   a   entubação   causa   reversível   aumento  resistência  das  vias  aéreas  não  observado  com  a  colocação   de  uma  ML       Profundidade   inadequada   de   anestesia   em   qualquer   ponto   pode   permiIr  a  ser  precipitado  broncoespasmo.     Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90:
  23. 23. Agentes  Venosos   Propofol  é  superior  etomidato  na  incidência  de  aumento  na   resistência  das  VA`s  à  mas  ja  foi  visto  sua  relação  com  BE     Tiopental  deve  ser  evitado       Cetamina  apresenta  excelentes  caracterísIcas  com  agente   indutor  -­‐  ação  endotelial  direta       O  propofol  é  preferido  à  cetamina  em  pacientes  hipertensos   Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009 Anesthesiology 1996;84:1307-11 Anesth  Analg  2001;93:645-­‐646  
  24. 24. Curiosamente,   a   lidocaína   inibe   também   a   função   de   células   não-­‐ excitáveis,   parIcularmente   células   inflamatórias,   como   neutrófilos,   eosinófilos,   macrófagos,   mastócitos   e   células   T2,   levantando   a   possibilidade   promissora   de   aplicações   clínicas   alternaIvos   sobre   o   controlo  de  doenças  inflamatórias  crónicas,  incluindo  a  asma  
  25. 25. Vol.  104,  No.  1,  January  2007   •  30  pacientes  com  asma  com  idade  media  de  49  anos   •  IOT  com  etomidato,  fentanil  5  mcg/kg,  roc  0,6.   •  Resistencia  das  VA´s  foram  avaliadas  nos  tempos  5,  10,  15  min.   •  5  minutos  apos  a  entubacao  foi  adm  lidocaina  2  mg/kg  em  5  min,   seguido  de  3  mg.kg.h  por  10  min  vs  placebo    
  26. 26. Vol.  104,  No.  1,  January  2007  
  27. 27. Vol.  104,  No.  1,  January  2007  
  28. 28. Agentes  Inalatórios Gases  aquecidos  e  umidificados  devem  ser  constantemente  verificados     Sevoflurano   é   bem   tolerado   como   agente   indutor   e   apresenta   bom   efeito   broncodilatador.       Com   uma   manutenção   agente   anestésico   voláIl:   como   o   isoflurano   ou   sevoflurano  confere  broncodilatação  protetora     Halotano  =  sevolurano  >  enflurano  ≥  isoflurano         No  entanto,  há  evidências  de  que  o  desflurano  provoca  bronco-­‐constrição  em   fumantes       Isoflurane  in  the  treatment  of  asthma  Anaesthesia  1988  Jun;43(6):477-­‐9..   Treatment  of  life  threatening  asthma  with  isoflurane  An  Med  Interna  1992  Jan;9(1):36-­‐8   Curr  Opin  Anesthesiol  2014,  27:295–302    
  29. 29. The  effects  of  inhalaBonal  anaestheBcs  on  the   bronchial  vasculature  in  asthma     AI  à  ação  no  fluxo  sanguíneo  pulmonar  à  potencial  relevância  no   processo  da  asma:     -­‐  Há  evidência  emergente  de  que  o  estado  asmáIco  não  é  somente   um   processo   patológico   resultado   de   hiperrreaIvidade   e   constricção  brônquica       -­‐  Interação  dinâmica  entre  todos  os  componentes  respiratórios,   -­‐  Musculatura  lisa  brônquica   -­‐  Musculatura  lisa  vascular  pulmonar     Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182  
  30. 30. The  effects  of  inhalaBonal  anaestheBcs  on  the   bronchial  vasculature  in  asthma     DOENÇA  PULMONAR  CRÔNICA  à  Remodelamento  pulmonar       -­‐ Maior   fluxo   de   sangue   brônquica   à   aumento   da   angiogênese.   -­‐ Compressão  extrínseca  ??¿¿   -­‐ AI  à  afetam  o  fluxo  sanguíneo  pulmonar  em  uma  variedade   de   maneiras,   é   plausível   que   possa   atuar   para   modificar   o   processo  constriIva,  alterando  o  fluxo  sanguíneo  brônquica.   Anaesthesia 2014, 69, 1172–1182  
  31. 31. BNM São  os  agentes  mais  frequentemente  envolvidos  no  BE  de  origem   alérgica       Liberação  de  histamina  ocorre  mais  frequentemente:   1.  Mivacúrio   2.  Suxametônio   3.  Rocurônio   4.  Vecurônio   5.  Atracúrio   Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30
  32. 32. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30
  33. 33. Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:295–30
  34. 34. Broncoespasmo  Intraoperatório Os  sinais  de  obstrução  das  vias  aéreas  incluem:   -­‐  elevação  da  pressão  inspiratória  máxima,     -­‐  fase  expiratória  prolongada,  e     -­‐  o  retardo  ou  ausência  da  retração  expiratória  
  35. 35. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org  page 17  
  36. 36. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org  page 17  
  37. 37. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org  page 17  
  38. 38. Dissecção  de  lúmen  de  tubo  endotraqueal   aramado  durante  anestesia  geral:  relato  de  caso •  Relato:   Paciente   de   12   anos   submeIdo   a   anestesia   geral   para   apendicectomia   aberta   foi   intubado   com   tubo   endotraqueal   aramado  e  reIrada  de  guia  do  tubo  dizcil.  Após  iniciar  a  venIlação   mecânica   houve   aumento   da   fração   expiratória   de   CO2   e   necessidade   de   aumento   da   pressão   inspiratória.   Hipóteses   de   complicações   com   maiores   incidências   foram   aventadas   e   tratadas   sem   sucesso.   Finalmente,   ao   reintubar   o   doente,   foi   verificada   dissecção   do   lúmen   do   tubo   endotraqueal   e   a   venIlação   foi   restaurada  à  normalidade  
  39. 39. Manejo  das  Exacerbações Oxigenio  –  meta  SpO2  ≥  92  %  à  FiO2  1,0  se  necessário     Gestantes,  pacientes  com  doenças  cardiovasculares  e  crianças,  a  meta   é  manter  a  SpO2  ≥  94-­‐95%   Guidelines  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Asthma-­‐Summary  Report  2007.  J  Allergy  Clin  Immunol.  2007;120(5  Suppl):S94-­‐138.  
  40. 40. Broncodilatadores  de  curta  ação     β2-­‐agonistas  por  via  inalatória,  a   cada  10-­‐30  min  na  primeira  hora,   consItui  a  medida  inicial  de   tratamento  
  41. 41. Alangari  AA.  CorIcosteroids  in  the  treatment  of  acute  asthma.  Annals  of  Thoracic  Medicine.  2014;9(4):187-­‐192.  doi: 10.4103/1817-­‐1737.140120.   CorIcosteróides   sistémicos   dadas   no   início   do   curso   de   tratamento   de   exacerbações  agudas  de  asma  foram  em  geral  demonstrado  ser  eficaz  e   são  recomendados  por  diversas  diretrizes     -­‐  Melhora  da  função  pulmonar   -­‐  Ausencia  de  benezcios  em  doses  elevadas  
  42. 42. Anesthesiology 2011; 114:971–93  
  43. 43. Aminofilina A  aminofilina  não  tem  indicação  como  tratamento  inicial.       Em   pacientes   muito   graves   ou   em   crises   refratárias   ao   tratamento   convencional,  poderá  ser  considerada  como  tratamento  adjuvante.     Deve-­‐se   dar   atenção   para   sua   estreita   faixa   terapêuIca,   para   a   alta   frequência  de  interações  medicamentosas  e  para  os  efeitos  adversos   cardiovasculares,  neurológicos  e  gastrointesInais.     J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46  
  44. 44. Update in Anaesthesia | www.anaesthesiologists.org  page 17  
  45. 45. Alterações  da  mecânica  respiratória •  Aprisionamento  aéreo   •  Hiperinsuflação  pulmonar     •  EstáIca  (fechamento  precoce  das   VA`s)   •  Dinâmica  (não  permite  completar   o  fluxo  expiratório  para  completar   a  próxima  inspiração   •  A u m e n t o   d o   e s f o r ç o   respiratório   com   IR   por   fadiga   muscular  
  46. 46. VenBlação  Mecânica Na   escolha   de   um   modo   venIlatório,   deve   ser   dada   atenção   ao   fornecimento   de   um   tempo   suficientemente   longo   expiratório   para   evitar  o  acúmulo  de  intrínseca  ou  auto-­‐PEEP.       Isto   pode   ser   facilitada   pela   uIlização   de   caudais   inspiratórios   mais   elevados  ou  volumes  correntes  menores  que  o  normal.       Mechanical ventilation for asthma: a 10-year experience. J Asthma 2008; 45: 552 – 6  
  47. 47. •  Recomendação:   Os   pacientes   asmáIcos   em   venIlação   mecânica   devem   ser   monitorizados   periodicamente   com   o   objeIvo   de   idenIficar   hiperinsuflação   alveolar  (pressão  de  platô  e  a  PEEP  intrínseca)  e  cálculo  da  resistência  de  vias   aéreas   •  Recomendação:  UIlizar  VC  de  5-­‐6  ml/kg  peso  predito.     •  Em   casos   de   hiperinsuflação   refratárias   às   medidas   convencionais,   considerar   volumes   inferiores   a   5ml/Kg   e   f   mais   baixas   (10-­‐12   rpm)   visando   evitar   hiperinsuflação  alveolar.     •  Esta  estratégia  poderá  levar  a  hipercapnia,  que  deve  ser  monitorizada  para  se   manter  PaCO2  <  80  mmHg  e  pH  >  7,20.  (hipercapnia  permissiva)    
  48. 48. •     Recomendação:  Solicitar  radiografia  de  tórax  em  caso  de   instabilidade  hemodinâmica,  pelo  risco  de  pneumotórax          
  49. 49. Pós-­‐operatório BE  refratário  ou  VAD  ou  trauma  ou  estômago  cheio:   -­‐  Considerar  a  um  período  de  VM  de  pós-­‐operatório   -­‐  Evitar  reversão  BNM  com  neosIgmina     -­‐  Sugamadex  !!!   -­‐  Tempo  para  a  recuperação  das  vias  aéreas.       A  dexmedetomidina  pode  ser  um  agente  auxiliar  úIl   Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65  
  50. 50. Pós-­‐operatório 'Extubação   Profunda’   tem   sido   praIcada   há   muitos   anos,   especialmente  em  crianças,  mas  tem  seus  próprios  perigos  inerentes.       Ela  ordena  reversão  completa  do  bloqueio  neuromuscular.       Mesmo  se  extubação  traqueal  é  suave,  qualquer  agitação  pode  iniciar   broncoespasmo  grave  com  uma  via  aérea  desprotegida.       O  risco  de  regurgitação  e  aspiração  está  sempre  presente.  
  51. 51. As  chaves  para  minimizar  as  complicações   pulmonares  pós-­‐operatórias -­‐  Vigilância  de  broncoespasmo  e  suas  causas   -­‐  Bom  controle  da  dor,  seja  por  via  neuraxial  ou  PCA     -­‐  Terapia  broncodilatadora   -­‐  Fisioterapira  Respiratória,     -­‐  Exercícios  de  respiração  profunda   -­‐  Mobilização  precoce   -­‐  Controle  de  refluxo  gastro-­‐esofágico     -­‐  VenIlação  com  pressão  posiIva  não-­‐invasiva  é  uma  opção  em  alguns   asmáIcos   que   têm   espasmo   bronco   persistente   após   a   extubação   traqueal  
  52. 52. fabricio.tavares@me.com

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