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Fabrício Tavares Mendonça (TSA)
FABRICIO TAVARES MENDONÇA TEA/TSA
Supervisor da Residencia Medica/MEC do HBDF
Instrutor CET/SBA do HBDF
Diretor Científico da SADIF
Estratificação do Risco Cirúrgico
em Cirurgias Não Cardíacas e
suas aplicabilidades
• 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano.
Porque é importante?
Lancet 2008; 372: 139-44
Anesthesiology 2014;120: 564-78
Eventos cardíacos adversos maiores (MACE: Major Adverse
Cardiac Events), são uma das principais causas de
morbimortalidade após cirurgia não cardíaca
Mortalidade (30 dias): até 40 %
Autorizado por LFR Falcão
MACE – Major adverse cardiac events
• IAM – Infarto Agudo do Miocardio
• AVC – Acidente Vascular Cerebral
• IC – Insuficiência Cardíaca
• Óbito cardiovascular
Complicações cardíacas maiores
European Journal of Preventive Cardiology, published online on June 6, 2014
• 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano.
Porque é importante?
Lancet 2008; 372: 139-44
Anesthesiology 2014;120: 564-78
Infarto do miocárdio é a complicação mais comum
Mortalidade (30 dias): até 11%
Autorizado por LFR Falcão
Então, devemos ...
O planejamento cirúrgico-anestésico deve contemplar:
– a implementação de medidas perioperatórias capazes de
reduzir o risco do paciente e sua morbimortalidade
– levando em conta os elementos da avaliação pré-
operatória e outras ferramentas !!!!
Traçar metas quanto ao manejo do
paciente
Então, o que podemos fazer?
Circulation 2014; on line;130
Eur Heart J 2014 on line; 1 agosto
Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and
Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery
• Estratificação do risco
• Betabloqueadores
• Estatinas
• Aspirina
• Alfa-2 agonistas
Autorizado por LFR Falcão
Como estratificar o risco ?
A partir dos dados de história e exame físico é
possível estimar o risco de morbidade
perioperatória
Os índices de risco codificam informações
clínicas e laboratoriais e alocam pacientes em
diferentes categorias de risco
Identificação do grupo de alto risco
O primeiro desafio é identificar com confiabilidade
e com precisão o grupo de doentes que está em
alto risco de mortalidade e morbilidade.
Embora isto possa parecer óbvio, a literatura está
cheia de descrições diferentes, sistemas de
pontuação e testes para atingir este objetivo.
Eles são em grande parte com base na avaliação
de comorbidades, isoladamente ou combinado
com tipo de cirurgia.
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Knowing the risk. A review of the peri-operative care of surgical patients, 2011. Available from www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_
fullreport.pdf
Escores de risco mais utilizados
Diversos algoritmos têm sido propostos para a estimativa de risco de complicações
perioperatórias:
 American College of Physicians (ACP)
 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA),
 Estudo Multicentrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO)
 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)  II Diretriz
 American Society of Anesthesiology (ASA)
 Índice cardíaco revisado de Lee (Mod. Cardiac Risk Index)
 Lee-Vasc (The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI)
 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)
Myocardial Infaction and Cardiac Arrest (MICA) (Web tool)
 American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator (Web tool)
Tais algoritmos não são perfeitos, mas todos são melhores do que o acaso para
predizer complicações perioperatórias, devendo ser utilizados durante a avaliação
pré-operatória e anestésica.
Estratificação de Risco
• O atual sistema de classificação de risco ASA foi
desenvolvido em 1941.
• Esta classificação foi a primeira tentativa de
quantificar o risco associado à anestesia e cirurgia
Nem o tipo de anestesia, nem o local do
procedimento ou tipo de cirurgia foi considerada nos
componentes da classificação de riscos.
• O sistema tenta dar um risco relativo subjetivo
com base apenas na história médica pré-
operatório do paciente.
Estratificando o risco
O índice de Lee revisado é considerado por
diversos pesquisadores um ótimo indice de
previsão de risco cardíaco para cirurgias não
cardiacas.
Simples de usar na prática clínica.
• n = 4315 > 50 anos foram selecionados  2893
preencheram os criterios
• É composto por 6 igualmente ponderados fatores de
risco cardiovasculares:
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
• Limitações:
– Não avalia o risco conforme o avanço da idade
– Capacidade funcional
– Cirurgias eletivas
A “American College of
Cardiologists/American Heart Association”
(ACC/AHA)
... Vem publicando 1996/2002/2007/2009 e
1º de agosto 2014 ...
Fleisher LA. J Am Coll Cardiol. 2014
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
A “European Society of Cardiology (ESC)
endossada pela “European Society of
Anaesthesiology” (ESA) publicou em 2009 e
também em 1o de agosto de 2014 …
Eur Heart J published online August 1, 2014
• A Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2007/2011/2013
• Estruturaram diretrizes e orientações para a avaliação pré e manejo
perioperatória
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
Todas elas …
 fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;
 capacidade funcional;
 risco inerente ao procedimento cirúrgico.
European Heart Journal 2014 on line 1 august
Circulation. 2009;120:e169-e276
Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
Concluem que três elementos devem ser avaliados para
determinar o risco de eventos cardiovasculares:
Fatores de risco clínicos
São comorbidades que independetemente
aumentam o risco de MACE:
Cardiopatia
Doença vascular pulmonar
Idade avançada
Historia de AVC, AIT
DM insulino dependente
Insuficiência Renal
Fleisher LA. J Am Coll Cardiol. 2014
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
• DAC  Síndromes Coronarianas Ag.
• IC  Principalmente baixa FE
• Cardiomiopatia
• Valvopatias graves
• Arritmias  FA
• Marcapasso e CDI
Doença Arterial Coronariana
• MACE pós-operatório é frequentemente
associado com eventos DAC prévios
• A estabilidade e o tempo de um IAM recente
tem importante impacto na incidência de
morbimortalidade perioperatoria
• Estudos demonstram muito elevada
morbidade e mortalidade em pacientes com
angina instável
Shah KB. Anesth Analg. 1990;70:240-7.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Risco de cirurgia após o infarto
do miocárdio recente
Métodos:
Utilizando o Banco de Dados “Discharge Califórnia”
1999-2004 (n = 563.842).
Analise de dados retrospectivo que comparou
pacientes com e sem IAM recente
Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
- Taxa de IAM pós-operatório nos primeiros 30 dias
- Mortalidade em 30 dias, e
- Mortalidade em 1 ano
A, 30-Day postoperative myocardial infarction (MI) rate by time elapsed from recent MI for all
operations. ∗∗P < 0.001 (compared with patients with no recent MI)
Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64
32,8%
18,7%
8,4%
5,9%
1,4%
B, 30-day mortality rate by time elapsed from recent myocardial infarction (MI) for all operations. ∗∗P
< 0.001 (compared with patients with no recent MI)
Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64
14,2%
11,5%
10,5%
9,9%
8%
4%
C, 1-year mortality rate by time elapsed from recent myocar- dial infarction (MI) for all operations. ∗∗P
< 0.001 (compared with patients with no recent MI)
Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64
41.2%
39.4%
32.2%
34.5%
29%
14%
Risk of surgery following recent
myocardial infarction
Conclusões:
IAM recente continua a ser um fator de risco
significativo para o IAM e morte no pós-
operatório.
Estratégias como atrasar operações eletivas por
pelo menos 8 semanas, quando clinicamente
possível e otimização médica deve ser
considerada.
Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Recomendações da Diretriz AHA/ACC
2014
Esses dados sugerem que ≥ 60 dias deve
decorrer depois de um IAM antes da cirurgia
não cardíaca, na ausência de uma intervenção
coronária.
Mashour GA. Anesthesiology. 2011;114:1289-96
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Duração da terapia antiplaquetária dupla após
intervenção coronária percutânea
Recomenda-se que terapia dupla ser administrada:
Pelo menos 1 mês após a implantação de stent metálico
no DAC estável
6 meses depois de stent farmacológico de nova geração
em DAC estável
Até 1 ano em pacientes após síndrome coronariana
aguda, independentemente de revascularização
estratégia
2014 ESC/EACTS Guidelines
Idade
A idade de um paciente é uma consideração
importante, uma vez que os adultos (aqueles ≥
55 anos de idade) têm uma crescente
prevalência de:
- doença cardiovascular,
- doença cerebrovascular e
- diabetes mellitus,
Schoenborn CA. Natl Health Stat Report. 2009:1-31.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
O que aumenta o risco global para MACE quando se
submetem a cirurgia não cardíaca.
Idade
Entre os pacientes > 65 anos de idade
submetidos a cirurgia não cardíaca, houve uma
incidência maior de AVCI do que para aqueles ≤
65 anos de idade.
Bateman BT. Anesthesiology. 2009;110:231-8.
Mashour GA. Anesthesiology. 2011;114:1289-96
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Vascular Study Group of New England. The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications
more accurately than the Revised Cardiac Risk Index in vascular surgery patients. J Vasc Surg. 2010;52(3):674-683, 683.e1-683.e3.
História de AVC ou AIT …
Fator independente de risco de MACE
perioperatória.
Lackland DT. Stroke. 2012;43:1998-2027.
Lee, T. Circulation 1999
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
JAMA. 2014;312(3):269-277
A história de AVC foi associada a resultados adversos após
cirurgia, em particular se o tempo entre o curso do AVC e
a cirurgia foi menos de 9 meses.
Date of download: 4/5/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Time Elapsed After Ischemic Stroke and Risk of Adverse Cardiovascular Events and Mortality Following
Elective Noncardiac Surgery
JAMA. 2014;312(3):269-277. doi:10.1001/jama.2014.8165
Insufiência Cardíaca
Pacientes com historia de IC ou com IC clínica,
com maior incidência em idosos:
Apresentam significante risco de complicações peri-
operatórias, e diversos indices de risco incluem a IC
como fator de risco independente de MACE
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
O Papel da IC nos Índices de Risco
Cardíaco Perioperatórios
Em uma análise de quatro coortes de 38.047
pacientes consecutivos de dados de base
populacional, a taxa de mortalidade pós-
operatória em 30 dias foi significativamente
maior em pacientes com IC:
- IC não isquêmica (9,3%)
- IC isquêmica (9,2%)
- FA (6,4 %)
- DAC (2,9%).
Van Diepen S. Circulation. 2011;124:289-96.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
O Papel da IC nos Índices de Risco
Cardíaco Perioperatórios
Embora os modelos de previsão de risco
perioperatório dar maior ênfase à DAC do que
em IC,
Os pacientes com IC ativa têm um risco
significativamente maior de morte pós-
operatória do que pacientes com DAC.
Van Diepen S. Circulation. 2011;124:289-96.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
ICC
Classe I  c
• Agentes anestésicos depressores da
contratilidade devem ser evitados
• Manejo de volume criterioso
• Portadores de função cardíaca criticamente
deprimida, o uso de monitorização invasiva
pode ser útil no perioperatório
Comorbidades
HAS
O diagnóstico prévio de hipertensão arterial
sistêmica é a condição médica mais comum
para o adiamento de uma operação
(Dix P, Howell. Survey of cancellation rate of hypertensive patients undergoing anaesthesia and elective surgery. Br J Anaesth.
2001; 86(6):789-93)
Grau I
• se a PA não esta controlada e existe tempo hábil para tal, a
terapêutica deve ser utilizada pra reduzir os níveis de pressão; nível c
• as medicações anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas
no pre-op, inclusive no dia da operação, nível c *****
• se o paciente esta com a pressão elevada e não há tempo para o
controle efetivo da PA, deve-se utilizar betabloqueador de curta
duração (esmolol) para evitar a elevação da pa na indução; nos
pacientes com contraindicação para betabloqueador, a clonidina VO
pode ser usada, nível c
• a otimização da volemia deve ser realizada durante todo periop
Obesidade
• A obesidade está relacionada a comorbidades que influenciam a
avaliação e o manejo perioperatório:
– Dislipidemia, doença aterosclerótica,
– insuficiência cardíaca,
– HAS, DM.
– hipertensão pulmonar,
– trombose venosa profunda e
– baixa capacidade funcional
– Maior risco de broncoaspiração
• A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus:
• obesidade grau 1 imc 30-34,9
• obesidade grau 2 35-39,9
• obesidade grau 3 >= 40
• Classificações utilizadas em cirurgias bariátricas categorizam ainda a
obesidade em grau 4 e 5, quando o imc ultrapassa 50 e 60 kg/m2,
respectivamente.
Diabetes Mellitus
• Lee et al identificou terapia com insulina para
o diabetes mellitus como fator de risco
significativo para morbidade cardíaca
• Pacientes idosos com diabetes mellitus são
mais propensos a desenvolver insuficiência
cardíaca no pós-operatório do que aqueles
sem diabetes mellitus , mesmo após o ajuste
para o tratamento com IECA
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospec- tive validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major
noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9 )
Diabetes Mellitus
Ha substancial evidencia observacional relacionando
hiperglicemia e desfechos cirúrgicos desfavoráveis, como
infecção, maior tempo de internação hospitalar,
incapacidades após alta e mortalidade.
• Recente estudo brasileiro revelou que 90,0% e 73,0% dos
portadores de diabetes melito tipo 1 e 2, respectivamente,
no Brasil, encontram-se fora das metas recomendadas para
controle glicêmico (hemoglobina glicada menor que 7,0%).
– Sendo assim, espera-se que a maioria dos indivíduos em
avaliação pré-operatória necessite de orientações específicas
em relação ao controle glicêmico
Momento ideal de suspensão de
medicações
Classe I  C
• biguanidas (metformina): 24 a 48 horas antes
• sulfonilureias:
– 1a geração (clopropramida - Diabinese®): 48 a 72 horas antes
– 2a e 3a geração (glicazida, glibenclamida, glipizida, glimepirida: no dia da
operação
• tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia da cirurgia
• glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia
• Inibidores da DPP4 (vildagliptina): suspender no dia da cirurgia
• insulina NPH, determir e glargina: dose noturna pode ser mantida;
na manha da cirurgia administrar:
– 2/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar no primeiro horário
– ½ da dose da insulina NPH ou lenta se for operar pela manha
– 1/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar a tarde
Insuficiência Renal
• Os pacientes portadores de insuficiência renal
estão mais predispostos a complicações pós-
operatórias, tempo de hospitalização
prolongado, maiores custos durante a
internação e apresentam mortalidade mais
elevada que aqueles que não possuem
disfunção renal
Insuficiência Renal
• Os pacientes portadores de insuficiência renal
estão mais predispostos a complicações pós-
operatórias, tempo de hospitalização
prolongado, maiores custos durante a
internação e apresentam mortalidade mais
elevada que aqueles que não possuem
disfunção renal
Insuficiência Renal
• Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL  fator de
risco
• Mesmo a insuficiência renal crônica moderada
(creatinina 1,5-3,0 mg/ dL ou filtração glomerular
entre 30 e 60 mL/min) é um fator de risco para
complicações cardíacas e não cardíacas no pós-
operatório e está associada à mortalidade até duas
vezes mais elevada quando comparado com
pacientes com função renal normal
Elementos da APA …
 fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;
 capacidade funcional;
 risco inerente ao procedimento cirúrgico
European Heart Journal 2014 on line 1 august
Circulation. 2009;120:e169-e276
Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
Devem ser avaliados para determinar o risco de eventos
cardiovasculares:
Capacidade de exercício e
a capacidade funcional
Estado funcional é um indicador confiável de
prognóstico perioperatório e de longo prazo de
eventos cardíacos.
A capacidade funcional é expresso em
equivalente metabólico (MET), em que 1 MET é
o consumo basal de oxigênio de um homem de
40 anos e 70 kg em repouso.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Capacidade de exercício e
a capacidade funcional
Se um paciente não fez um TE recente antes da cirurgia
não cardíaca, seu estado funcional geralmente pode ser
estimado a partir de atividades de vida diária.
Na literatura perioperatório, a capacidade funcional é
classificada como:
- excelente (> 10 METs),
- bom (7 METs a 10 METs),
- moderada (4 METs a 6 METs),
- pobres (<4 METs), ou
- desconhecido. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Capacidade de exercício e
a capacidade funcional
Estado funcional pode ser avaliada mais
formalmente por meio de escalas de atividades,
tais como o DASI (Índice de Estado de Atividade
de Duke).
Hlatky MA. The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol; 1989;64:651-4
Hlatky MA (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol;1989;64:651-4.
Capacidade de exercício e
a capacidade funcional
Em 600 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia não
cardíaca, esse estudo evidenciou que isquemia miocárdica
perioperatória e os eventos cardiovasculares foram mais
comuns em pacientes com estado funcional pobre
(definida como a incapacidade de caminhar 4 quadras ou subir 2 lances de escadas).
A probabilidade de uma complicação grave foi:
- inversamente relacionada com o número de blocos que
pode ser percorrida (p = 0,006) ou
- lances de escadas que poderiam ser escalado (p = 0,01).
Reilly DF. Arch Intern Med. 1999;159:2185-92
Para levar pra casa !!!!
Os pacientes com capacidade funcional reduzida são
incapazes de sustentar a oferta de oxigênio ao nível
necessário, isto é, estão em risco de débito de oxigênio.
A probabilidade de má evolução pós-operatória e de longo
prazo é maior nos pacientes com baixa capacidade funcional
Elementos da APA …
 fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;
 capacidade funcional;
 risco inerente ao procedimento cirúrgico
European Heart Journal 2014 on line 1 august
Circulation. 2009;120:e169-e276
Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
Devem ser avaliados para determinar o risco de eventos
cardiovasculares:
Estabelecer o risco intrínseco
associado ao tipo de procedimento
O tipo e o tempo de cirurgia afeta
significativamente o risco de complicações
cardíacas perioperatórias do paciente.
Eur Heart J first published online August 1, 2014
e por quê acontece a isquemia?
Eur J Anaesthesiol 2006; 23:641-648
Complicações cardíacas perioperatórias
(Perioperative cardiac complications)
Oclusão da artéria coronária
(Coronary artery occlusion)
Isquemia miocárdica prolongada
(Prolonged myocardial ischaemia)
Ativação de leucócito
(Leukocyte activation)
Hipercoagulabilidade
(Hypercoagulability)
Reação inflamatória
(Inflammatory reaction)
Ruptura de placa
(Rupture of coronary plaque)
da demanda de
oxigênio pelo miocárdio
(Increased myocardial
oxygen demand)
da oferta de
oxigênio ao miocárdio
(Reduced myocardial
oxygen supply)
Aumento da atividade simpática (Increased sympathetic activity)
• Taquicardia (tachycardia)
• Dor (pain)
• Drogas simapaticomiméticas (sympathomimetic drugs)
• Hipotensão (hypotension)
• Vasoespasmo (vasospasm)
• Anemia (anaemia)
• Hipoxia (hypoxia)
Autorizado por LFR Falcão
Eur Heart J published online August 1, 2014
Risco cirúrgico estratificado por procedimento:
Estratificar o risco conforme algoritmo de
preferência
Lembrando da tríade:
– Fatores de risco clínicos +
– Capacidade Funcional +
– Tipo de cirurgia
Definição de Urgência e Risco
Procedimento de emergência: aquele que a vida
ou um membro está ameaçado; há tempo
limitado ou ausente para avaliação clinica
suplementar; tipicamente < 6 h.
Procedimento de urgência: pode haver tempo
para avaliação clinica limitada, geralmente
quando a vida ou um membro está ameaçado;
tipicamente > 6h e < 24 h
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Definição de Urgência e Risco
Procedimento tempo-sensitivo: aquele cujo
atraso > 1 a 6 semanas pode prejudicar o
desfecho do paciente  paciente oncológico
Procedimento eletivo: aquele que pode ser
atrasado por até 1 ano
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Definição de Urgência e Risco
Um procedimento de baixo risco é aquele em
que as características cirúrgicas e dos pacientes
combinados preveem o risco de um evento
cardíaco adverso (MACE), de morte ou IAM <
1%.
Procedimentos com risco de MACE ≥ 1% são
considerados de risco elevado.
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Cálculo de risco para predição de
morbidade cardíaca perioperatória
RCRI é uma ferramenta simples, validada e aceita
para avaliar o risco perioperatório de grandes
complicações cardíacas
Tem 6 preditores de risco para complicações
cardíacas ...
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Paciente de alto risco
Um paciente com 0 ou 1 preditor (s) de risco
teria um baixo risco de MACE.
Pacientes com ≥ 2 preditores de risco teria
risco elevado.
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Cálculo de risco para predição de
morbidade cardíaca perioperatória
A Diretriz AHA/ACC sugere duas novas
ferramentas que foram criadas pelo Colégio
Americano de Cirurgiões para calcular o risco.
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Cálculo de risco para predição de
morbidade cardíaca perioperatória
Os dados sobre mais de 1 milhão de operações
foram usados para criar esta calculadora de
risco.
Previsão de risco foi criado em 2011, com um
único estudo grande e multicentrico:
www.riskcalculator.facs.org
Cohen ME. J Am Coll Surg. 2013;217:336-46.e1.
Gupta PK. Circulation. 2011;124:381-7.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
PCR, IAM,
Pneumonia,
IRA, TVP,
Re-OP, sepse,
intubação não
planejada, UTI
Fleisher LA, et al.
2014 ACC/AHA
Perioperative Guideline
This risk calculator may offer the best
estimation of surgery-specific risk of a
MACE and death
Inclusão de Biomarcadores em
Modelos de Risco Multivariáveis
Vários estudos examinaram a utilidade potencial da
inclusão de biomarcadores em índices de risco pré-
operatórios como uma abordagem para identificar
os pacientes de maior risco
Os mais comumente utilizados:
- Peptídeos natriuréticos
- Proteína C-reativa, e
- Troponinas
Rajagopalan S. J Vasc Surg. 2008;48:912-7.
Goei D. Coron Artery Dis. 2009;20:219-24.
Choi J-H. Heart. 2010;96:56-62.
Weber M. Eur Heart J. 2013;34:853-62.
Farzi S. Br J Anaesth. 2013;110:554-60.
Yun KH. Circ J. 2008;72:195-9.
A Diretriz AHA/ACC enfatiza …
Os níveis de peptídeo natriurético melhoram
significativamente o desempenho de previsão do
Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI, Lee).
Podem ser úteis na avaliação de pacientes com IC e
com o diagnóstico de IC como uma complicação
pós-operatória.
Mais estudos prospectivos randomizados são
necessários para avaliar a utilidade de tal estratégia.
Rodseth RN. J Am Coll Cardiol. 2014;63:170-80.
Fleisher LA. Circulation. 2014;130
Abordagem gradual para Avaliação Cardíaca
Perioperatória: Algoritmo de Tratamento
A diretriz AHA/ACC propõe um algoritmo
Avaliação do Risco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC
Estratificação de risco e
Controle dos fatores
de risco
Monitoriz. Hemodinâmica
Passo 2 Condição cardíaca ativa?
Encaminhar
p/ tto – UTI
Cardio
CC
1. Síndrome Coronariana Aguda  Angina grave/instável, IAM recente
2. ICC descompensada
3. Arritmia significativa
4. Doença valvular grave
S S
S S
N
Talvez
Avaliação do Risco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC
Controle dos fatores
de risco
Passo 2 Condição cardíaca ativa?
ACC/AHA
guidelines
CC
S (Y) S (Y)
S (Y) S (Y)
N
Maybe
Passo 3
Estimar o risco de MACE
Baseado na combinação:
Risco clínico/cirúrgico
Baixo
Risco
< 1 %
S (Y)
N
Calcular o risco:
- www.riskcalculator.facs.org/
- www.surgicalriskcalculator.com/mi
orcardiacarrest
CCPasso 4
Avaliação do Risco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC
(OR)
Controle dos fatores
de risco
Passo 2 Condição cardíaca ativa?
ACC/AHA
guidelines
CC
(OR)
S (Y) S (Y)
S (Y) S (Y)
N
Maybe
Passo 3
Estimar o risco de MACE
Baseado na combinação:
Risco clínico/cirúrgico
Alto
Risco
≥ 1 %
S (Y)
N
Avaliar
Capacidade
Funcional
Passo 4
Avaliação do Risco
Passo 2
Passo 3
N
Passo 4
N
Passo 5 ≥ 4MET sem sintomas? CC
(OR)
S (Y) S (Y)
N
1 MET 4 METs 10 METs
Se cuidar
Comer e vestir
Subir escada ou ladeira
(Climb a flight of star or walk
up a hill)
Nadar, jogar tênis, basquetePasso 6
N
Avaliação do Risco
Passo 2
Passo 3
N
Passo 4
N
Passo 5
N
Passo 6
N
< 4MET ou ?
• Cardiologista
• Pneumologista
• Cirurgião
• Avaliar se testes de isquemia são
necessários e mudarão a gestão
Time Perioperatório
Avaliação do Risco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
Passo 4
N
Passo 6
N
< 4MET ou ? Testes de stress farmacológicos
Classe IIa
Revascularização coronariana
AHA/ACC Classe I
(Se anormal)
Avaliação do Risco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
Passo 4
N
Passo 6
N
< 4MET ou ? Testes de stress farmacológicos
Classe IIa
Proceder com a cirurgia
AHA/ACC
(Se normal)
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517–573
Abordagem para teste cardíaco
perioperatório
Até o momento ...
TE cardiopulmonar pode ser considerado para pacientes de alto risco nos
quais a capacidade funcional é desconhecido
(Classe: IIb; LOE: B).
É razoável pacientes de alto risco que têm baixa capacidade funcional
submeter-se a testes de estresse farmacológico não invasivo se ele vai
mudar de gestão
- Ecocardiograma sob estresse com dobutamina [DSE] ou
- Cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse farmacológico [MPI]),
( Classe IIa; LOE: B)
AHA/ACC 2014
Fabrício Tavares Mendonça (TSA)
Brasil, Goiania, 15 de agosto de 2014
FABRICIO TAVARES MENDONÇA (TSA)
Estratificação do Risco Cirúrgico
em Cirurgias Não Cardíacas e
suas aplicabilidades
Estrategias de redução de risco
– Estratégias farmacológicas
– Revascularização miocardica pré-operatória;
– Otimização da volemia com terapia alvo-dirigida (GDT);
– Dosagens de biomarcadores;
– Identificar e tratar:
• anemia, infecção, insuficiência respiratória,DHE …
– Considerar profilaxia para TVP;
– Suporte ventilatorio no pós-operatório
– Programar recuperação em UTI.
Considerar a necessidade de:
Estratificação do Risco Pulmonar
Não há modelos de estratificacão de risco
pulmonar em cirurgias gerais validados até o
momento
Entretanto, o American College of Physicians
adotou algumas escalas de estimativa do risco
de complicacões respiratórias específicas, como
a insuficiência respiratória aguda e a
pneumonia:
Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
Exame Fisico
• Um exame cardiovascular deve ser completo
!!!!!
– avaliação dos sinais vitais (incluindo medida da pressão arterial em ambos os
braços ),
– pulso carotídeo e sopros,
– pressão venosa jugular e pulsações,
– ausculta dos pulmões, palpação e ausculta precordial,
– palpação abdominal
– exame do extremidades de edema e
– integridade vascular.
Exame Fisico
• Os seguintes pontos merecem ênfase :
– A aparência geral fornece evidência de valor inestimável sobre
o estado geral do paciente.
– cianose,
– palidez,
– dispnéia durante a conversa ou com atividade mínima ,
– Cheyne-Stokes,
– estado nutricional, obesidade,
– deformidades esqueléticas,
– tremores e ansiedade são apenas alguns dos indícios da doença
subjacente ou CAD que podem ser reconhecidos pelo médico
qualificado
Exame Fisico: Avaliação das vias
aéreas
Via Aérea Difícil
Avaliação das Vias Aéreas
• A classificação de Mallampati, proposta em
1985, é a mais utilizada na prática clínica,
embora tenha baixo valor preditivo
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Canadian Anaesthesia Society
journal 1985; 32:429-434.
. Samsoon GLT, Young JRG: Difficult Tracheal intubation: A Retrospective Study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490
Modificada
Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
2011
Khan ZH, Arash kashfi , Elham Ebrahimkhani: A comparison of the Upper Lip Bite Test (a simple New Technique) with Modified Mallampati
classification in Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation: A Prospective Blinded Study. Anesth Analg 2003; 96:595-9.
Exame Fisico: Avaliação das
vias aéreas
• Na anamnese, é importante perguntar sobre:
– anestesia anterior e eventuais dificuldades com a
VA,
– história de diabetes (pode haver dificuldade de
movimentação do pescoço) e
– de hipotireoidismo (a língua pode ser
excessivamente grande, o que dificulta a
intubação).
• No exame físico, verificar obesidade (“tórax em
barril” e “pescoço de touro”, que podem trazer
problemas ventilatórios) e observar alterações
esqueléticas.
Exame Fisico: Avaliação das
vias aéreas
Situações como:
– trauma de vias aéreas ou face,
– instabilidade da coluna cervical,
– pequena abertura da boca,
– boca pequena,
– pescoço curto e musculoso,
– sequelas de queimaduras,
– anormalidades congênitas,
– tumores,
– abscessos,
– trismo,
– síndromes congênitas,
– história de intubação difícil etc.
…. costumam ser associadas à ITD
Exames Complementares
• Na avaliação pré-operatoria de pacientes em programação de
procedimentos cirúrgicos, a solicitação de
– exames laboratoriais,
– eletrocardiograma (ECG) e
– radiografia (RX) de tórax é uma prática clínica comum e rotineira.
• Essa conduta é adotada desde década de 60 e era recomendada para
todos pacientes cirúrgicos, independentemente da idade, do tipo de
procedimento e do porte cirúrgico, mesmo em indivíduos assintomáticos
saudáveis.
• Entretanto, tal prática está associada a um alto custo econômico para o
sistema de saúde.
• A partir da década de 90, com revisões elaboradas por diversas
sociedades, acerca do tema, tem-se preconizado o uso racional de exames
para redução de custo, uma vez que não há evidências de que o uso
rotineiro de exames pré-operatórios está relacionado à redução ou
predição de complicações perioperatórias.
Exames Complementares
• A indicação de exames pré-operatórios deve
ser individualizada conforme as doenças e
comorbidades apresentadas pelos pacientes,
assim como o tipo e o porte da cirurgia
proposta
Grau/Classe de recomendação –
refletindo o tamanho do efeito do
tratamento
• Classe I - Benefício >>> Risco; o tratamento/
procedimento deve ser indicado/administrado;
• Classe IIa - Benefício >> Risco; a opção pelo
tratamento/ procedimento pode ajudar o paciente;
• Classe IIb - Benefício ≥ Risco; não está definido se o
tratamento/procedimento pode ajudar o paciente;
• Classe III - Risco ≥ Benefício; o
tratamento/procedimento não deve ser realizado, uma
vez que não ajuda e pode prejudicar o paciente.
Niveis de evidência
• A - Evidências em várias populações, derivadas de
ensaios clínicos randomizados e metanálises;
• B - Evidências em limitado grupo de populações,
derivadas de único ensaio clínico randomizado ou
estudos clínicos não randomizados;
• C - Evidências em grupo muito limitado de
populações, derivadas de consensos e opiniões
de especialistas, relatos e séries de casos.
Hemograma Completo
1. Classe I  C
• suspeita clinica ou história de anemia ou doenças
hematológicas, hepáticas, doenças crónicas
associadas a anemia
• cirurgias de medio a grande porte, com previsão
de sangramento e necessidade de transfusão
2. Classe IIa  c
• > 40 anos
3. Classe III  C
• rotina em assintomaticos
SBC
Creatinina
Classe I  C
– Portadores de nefropatia, DM, HAS, IHepatica, IC
– Cirurgias de medio e grande porte
Classe IIa  C
– > 40 anos
Classe III  C
– Rotina em pacientes assintomaticos
ECG
Classe I  C
– Historia de doenca ACV (SBC)
– Paciente de alto risco (SBC)
– DM (SBC)
Classe IIa
– É razoavel para paciente com doença coronariana, arritmia
significativa, doenca cardicaca significativa, doenca vascular periferica,
dça cérebro vascular submetidos a cirurgia de alto e medio risco  B
(AHA/ACC)
– Obesos (SBC)
– > 40 anos (SBC)
Classe IIb
- Pode ser considerado em pacientes assintomaticos sem cardiopatia,
submetidos a cirurgia de alto e medio risco (AHA/ACC)
Classe III
- pacientes assintomáticos submetidos a cirurgia de baixo risco  B (SBC)
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
Radiografia de Tórax
Classe I  C
• paciente com HC ou EF sugestivo de doença
cardiorrespiratória
Classe IIa  C
• > 40 anos
• cirurgia de medio a grande porte, principalmente
cirurgias intratorácicas, e intra-abdominais
Classe III  C
• rotina em assintomáticos
SBC
Testes da Coagulação
Classe I  C
• pacientes em uso de anticoagulação
• paciente com I Hepática
• paciente portadores de distúrbios de coagulação
• cirurgias de medio e grande porte
Classe III  C
• rotina em indivíduos assintomáticos
SBC
Ecocardiografia
Classe I  B
• suspeita de valvulopatias com clinica (SBC)
• avaliação para transplante hepático (SBC)
Classe IIa  C
• Paciente portador de IC, sem avaliação prévia da função ventricular (SBC)
• Razoavel em pacientes com dispneia de origem desconhecida  C
(AHA/ACC)
• Razoavel em pacientes com IC com piora da dispneia ou outra alteracao no
seu estado clinico  C (AHA/ACC)
Classe IIb 
• Cirurgias de alto risco  B (SBC)
• pre op bariatrica  C (SBC)
• obesidade grau 3 (imc >= 40)  C (SBC)
• Pacientes estaveis com disfuncao ventricular documentada  C (AHA/ACC)
SBC
Jejum Pré-Operatório
Jejum Pré-Operatório
Medicação Pré-Anestésica
• O preparo farmacológico do paciente no período pré-
operatório tem vários objetivos, como:
– diminuir a ansiedade,
– promover sedação e analgesia,
– reduzir o consumo de anestésicos,
– diminuir a quantidade de secreções no trato respiratório,
– reduzir o volume gástrico e
– aumentar o seu pH.
Como regra geral, fármacos administrados pela via oral
(VO) devem ser empregados 60 a 90 minutos antes da
cirurgia, podendo ser oferecidos com 100 a 150 ml de
água.
Benzodiazepínicos
• São os fármacos mais amplamente empregados como medicação
pré-anestésica.
• Promovem ansiólise, sedação e amnésia com mínimos efeitos
sobre a ventilação e o sistema cardiovascular, atuando sobre
receptores específicos do sistema nervoso central (SNC).
• Devido às suas propriedades farmacológicas, o midazolam é o
benzodiazepínico mais utilizado na prática clínica. Em adultos pode
ser utilizado na dose de 7,5 a 15 mg VO ou 0,05 a 0,1 mg pela via
intramuscular (IM).
• Em pacientes pediátricos, as doses são de ± 0,5 mg VO (máximo de
15 mg),
Agonistas α-2 Adrenérgicos
• Clonidina, na dose de 2,5 a 5 μg/kg, pode ser
administrada no período pré-operatório,
promovendo sedação, diminuição do consumo
de anestésicos e diminuição da resposta
simpática à intubação orotraqueal e à
estimulação cirúrgica.
• Dexmedetomidina 1,5 mcg/kg VO
Sao Paulo Med. J. vol.123 suppl.spe São Paulo 2005
Profilaxia da síndrome da aspiração do
conteúdo gástrico
• Algumas medidas, além do jejum pré-operatório,
podem auxiliar na prevenção da síndrome de
aspiração do conteúdo gástrico.
• Os benefícios são maiores naqueles pacientes
com diminuição da motilidade gástrica
– Bloqueadores H2
– Inibidores da bomba de protons
– Pró-cinéticos
– Antiácidos: particulados x não-particulados
Fim
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Estratificação do risco cirúrgico em cirurgias não cardíacas

  • 1. Fabrício Tavares Mendonça (TSA) FABRICIO TAVARES MENDONÇA TEA/TSA Supervisor da Residencia Medica/MEC do HBDF Instrutor CET/SBA do HBDF Diretor Científico da SADIF Estratificação do Risco Cirúrgico em Cirurgias Não Cardíacas e suas aplicabilidades
  • 2. • 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano. Porque é importante? Lancet 2008; 372: 139-44 Anesthesiology 2014;120: 564-78 Eventos cardíacos adversos maiores (MACE: Major Adverse Cardiac Events), são uma das principais causas de morbimortalidade após cirurgia não cardíaca Mortalidade (30 dias): até 40 % Autorizado por LFR Falcão
  • 3. MACE – Major adverse cardiac events • IAM – Infarto Agudo do Miocardio • AVC – Acidente Vascular Cerebral • IC – Insuficiência Cardíaca • Óbito cardiovascular Complicações cardíacas maiores European Journal of Preventive Cardiology, published online on June 6, 2014
  • 4. • 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano. Porque é importante? Lancet 2008; 372: 139-44 Anesthesiology 2014;120: 564-78 Infarto do miocárdio é a complicação mais comum Mortalidade (30 dias): até 11% Autorizado por LFR Falcão
  • 5. Então, devemos ... O planejamento cirúrgico-anestésico deve contemplar: – a implementação de medidas perioperatórias capazes de reduzir o risco do paciente e sua morbimortalidade – levando em conta os elementos da avaliação pré- operatória e outras ferramentas !!!! Traçar metas quanto ao manejo do paciente
  • 6. Então, o que podemos fazer? Circulation 2014; on line;130 Eur Heart J 2014 on line; 1 agosto Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery • Estratificação do risco • Betabloqueadores • Estatinas • Aspirina • Alfa-2 agonistas Autorizado por LFR Falcão
  • 7. Como estratificar o risco ? A partir dos dados de história e exame físico é possível estimar o risco de morbidade perioperatória Os índices de risco codificam informações clínicas e laboratoriais e alocam pacientes em diferentes categorias de risco
  • 8. Identificação do grupo de alto risco O primeiro desafio é identificar com confiabilidade e com precisão o grupo de doentes que está em alto risco de mortalidade e morbilidade. Embora isto possa parecer óbvio, a literatura está cheia de descrições diferentes, sistemas de pontuação e testes para atingir este objetivo. Eles são em grande parte com base na avaliação de comorbidades, isoladamente ou combinado com tipo de cirurgia. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Knowing the risk. A review of the peri-operative care of surgical patients, 2011. Available from www.ncepod.org.uk/2011report2/downloads/POC_ fullreport.pdf
  • 9. Escores de risco mais utilizados Diversos algoritmos têm sido propostos para a estimativa de risco de complicações perioperatórias:  American College of Physicians (ACP)  American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA),  Estudo Multicentrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO)  Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)  II Diretriz  American Society of Anesthesiology (ASA)  Índice cardíaco revisado de Lee (Mod. Cardiac Risk Index)  Lee-Vasc (The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI)  American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) Myocardial Infaction and Cardiac Arrest (MICA) (Web tool)  American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator (Web tool) Tais algoritmos não são perfeitos, mas todos são melhores do que o acaso para predizer complicações perioperatórias, devendo ser utilizados durante a avaliação pré-operatória e anestésica.
  • 10. Estratificação de Risco • O atual sistema de classificação de risco ASA foi desenvolvido em 1941. • Esta classificação foi a primeira tentativa de quantificar o risco associado à anestesia e cirurgia Nem o tipo de anestesia, nem o local do procedimento ou tipo de cirurgia foi considerada nos componentes da classificação de riscos. • O sistema tenta dar um risco relativo subjetivo com base apenas na história médica pré- operatório do paciente.
  • 11.
  • 12.
  • 13. Estratificando o risco O índice de Lee revisado é considerado por diversos pesquisadores um ótimo indice de previsão de risco cardíaco para cirurgias não cardiacas. Simples de usar na prática clínica.
  • 14. • n = 4315 > 50 anos foram selecionados  2893 preencheram os criterios • É composto por 6 igualmente ponderados fatores de risco cardiovasculares:
  • 15. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
  • 16. • Limitações: – Não avalia o risco conforme o avanço da idade – Capacidade funcional – Cirurgias eletivas
  • 17. A “American College of Cardiologists/American Heart Association” (ACC/AHA) ... Vem publicando 1996/2002/2007/2009 e 1º de agosto 2014 ... Fleisher LA. J Am Coll Cardiol. 2014 Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 18. A “European Society of Cardiology (ESC) endossada pela “European Society of Anaesthesiology” (ESA) publicou em 2009 e também em 1o de agosto de 2014 … Eur Heart J published online August 1, 2014
  • 19. • A Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2007/2011/2013 • Estruturaram diretrizes e orientações para a avaliação pré e manejo perioperatória Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
  • 20. Todas elas …  fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;  capacidade funcional;  risco inerente ao procedimento cirúrgico. European Heart Journal 2014 on line 1 august Circulation. 2009;120:e169-e276 Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32 Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68 Concluem que três elementos devem ser avaliados para determinar o risco de eventos cardiovasculares:
  • 21. Fatores de risco clínicos São comorbidades que independetemente aumentam o risco de MACE: Cardiopatia Doença vascular pulmonar Idade avançada Historia de AVC, AIT DM insulino dependente Insuficiência Renal Fleisher LA. J Am Coll Cardiol. 2014 Fleisher LA. Circulation. 2014;130 • DAC  Síndromes Coronarianas Ag. • IC  Principalmente baixa FE • Cardiomiopatia • Valvopatias graves • Arritmias  FA • Marcapasso e CDI
  • 22. Doença Arterial Coronariana • MACE pós-operatório é frequentemente associado com eventos DAC prévios • A estabilidade e o tempo de um IAM recente tem importante impacto na incidência de morbimortalidade perioperatoria • Estudos demonstram muito elevada morbidade e mortalidade em pacientes com angina instável Shah KB. Anesth Analg. 1990;70:240-7. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 23. Risco de cirurgia após o infarto do miocárdio recente Métodos: Utilizando o Banco de Dados “Discharge Califórnia” 1999-2004 (n = 563.842). Analise de dados retrospectivo que comparou pacientes com e sem IAM recente Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64 Fleisher LA. Circulation. 2014;130 - Taxa de IAM pós-operatório nos primeiros 30 dias - Mortalidade em 30 dias, e - Mortalidade em 1 ano
  • 24. A, 30-Day postoperative myocardial infarction (MI) rate by time elapsed from recent MI for all operations. ∗∗P < 0.001 (compared with patients with no recent MI) Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64 32,8% 18,7% 8,4% 5,9% 1,4%
  • 25. B, 30-day mortality rate by time elapsed from recent myocardial infarction (MI) for all operations. ∗∗P < 0.001 (compared with patients with no recent MI) Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64 14,2% 11,5% 10,5% 9,9% 8% 4%
  • 26. C, 1-year mortality rate by time elapsed from recent myocar- dial infarction (MI) for all operations. ∗∗P < 0.001 (compared with patients with no recent MI) Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64 41.2% 39.4% 32.2% 34.5% 29% 14%
  • 27. Risk of surgery following recent myocardial infarction Conclusões: IAM recente continua a ser um fator de risco significativo para o IAM e morte no pós- operatório. Estratégias como atrasar operações eletivas por pelo menos 8 semanas, quando clinicamente possível e otimização médica deve ser considerada. Livhits M. Ann Surg. 2011;253:857-64 Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 28. Recomendações da Diretriz AHA/ACC 2014 Esses dados sugerem que ≥ 60 dias deve decorrer depois de um IAM antes da cirurgia não cardíaca, na ausência de uma intervenção coronária. Mashour GA. Anesthesiology. 2011;114:1289-96 Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 29.
  • 30. Duração da terapia antiplaquetária dupla após intervenção coronária percutânea Recomenda-se que terapia dupla ser administrada: Pelo menos 1 mês após a implantação de stent metálico no DAC estável 6 meses depois de stent farmacológico de nova geração em DAC estável Até 1 ano em pacientes após síndrome coronariana aguda, independentemente de revascularização estratégia 2014 ESC/EACTS Guidelines
  • 31.
  • 32. Idade A idade de um paciente é uma consideração importante, uma vez que os adultos (aqueles ≥ 55 anos de idade) têm uma crescente prevalência de: - doença cardiovascular, - doença cerebrovascular e - diabetes mellitus, Schoenborn CA. Natl Health Stat Report. 2009:1-31. Fleisher LA. Circulation. 2014;130 O que aumenta o risco global para MACE quando se submetem a cirurgia não cardíaca.
  • 33. Idade Entre os pacientes > 65 anos de idade submetidos a cirurgia não cardíaca, houve uma incidência maior de AVCI do que para aqueles ≤ 65 anos de idade. Bateman BT. Anesthesiology. 2009;110:231-8. Mashour GA. Anesthesiology. 2011;114:1289-96 Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 34. Vascular Study Group of New England. The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications more accurately than the Revised Cardiac Risk Index in vascular surgery patients. J Vasc Surg. 2010;52(3):674-683, 683.e1-683.e3.
  • 35. História de AVC ou AIT … Fator independente de risco de MACE perioperatória. Lackland DT. Stroke. 2012;43:1998-2027. Lee, T. Circulation 1999 Fleisher LA. Circulation. 2014;130 JAMA. 2014;312(3):269-277 A história de AVC foi associada a resultados adversos após cirurgia, em particular se o tempo entre o curso do AVC e a cirurgia foi menos de 9 meses.
  • 36. Date of download: 4/5/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Time Elapsed After Ischemic Stroke and Risk of Adverse Cardiovascular Events and Mortality Following Elective Noncardiac Surgery JAMA. 2014;312(3):269-277. doi:10.1001/jama.2014.8165
  • 37. Insufiência Cardíaca Pacientes com historia de IC ou com IC clínica, com maior incidência em idosos: Apresentam significante risco de complicações peri- operatórias, e diversos indices de risco incluem a IC como fator de risco independente de MACE Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 38. O Papel da IC nos Índices de Risco Cardíaco Perioperatórios Em uma análise de quatro coortes de 38.047 pacientes consecutivos de dados de base populacional, a taxa de mortalidade pós- operatória em 30 dias foi significativamente maior em pacientes com IC: - IC não isquêmica (9,3%) - IC isquêmica (9,2%) - FA (6,4 %) - DAC (2,9%). Van Diepen S. Circulation. 2011;124:289-96. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 39. O Papel da IC nos Índices de Risco Cardíaco Perioperatórios Embora os modelos de previsão de risco perioperatório dar maior ênfase à DAC do que em IC, Os pacientes com IC ativa têm um risco significativamente maior de morte pós- operatória do que pacientes com DAC. Van Diepen S. Circulation. 2011;124:289-96. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 40. ICC Classe I  c • Agentes anestésicos depressores da contratilidade devem ser evitados • Manejo de volume criterioso • Portadores de função cardíaca criticamente deprimida, o uso de monitorização invasiva pode ser útil no perioperatório
  • 41. Comorbidades HAS O diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica é a condição médica mais comum para o adiamento de uma operação (Dix P, Howell. Survey of cancellation rate of hypertensive patients undergoing anaesthesia and elective surgery. Br J Anaesth. 2001; 86(6):789-93)
  • 42. Grau I • se a PA não esta controlada e existe tempo hábil para tal, a terapêutica deve ser utilizada pra reduzir os níveis de pressão; nível c • as medicações anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pre-op, inclusive no dia da operação, nível c ***** • se o paciente esta com a pressão elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar betabloqueador de curta duração (esmolol) para evitar a elevação da pa na indução; nos pacientes com contraindicação para betabloqueador, a clonidina VO pode ser usada, nível c • a otimização da volemia deve ser realizada durante todo periop
  • 43.
  • 44. Obesidade • A obesidade está relacionada a comorbidades que influenciam a avaliação e o manejo perioperatório: – Dislipidemia, doença aterosclerótica, – insuficiência cardíaca, – HAS, DM. – hipertensão pulmonar, – trombose venosa profunda e – baixa capacidade funcional – Maior risco de broncoaspiração • A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus: • obesidade grau 1 imc 30-34,9 • obesidade grau 2 35-39,9 • obesidade grau 3 >= 40 • Classificações utilizadas em cirurgias bariátricas categorizam ainda a obesidade em grau 4 e 5, quando o imc ultrapassa 50 e 60 kg/m2, respectivamente.
  • 45. Diabetes Mellitus • Lee et al identificou terapia com insulina para o diabetes mellitus como fator de risco significativo para morbidade cardíaca • Pacientes idosos com diabetes mellitus são mais propensos a desenvolver insuficiência cardíaca no pós-operatório do que aqueles sem diabetes mellitus , mesmo após o ajuste para o tratamento com IECA Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospec- tive validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–9 )
  • 46. Diabetes Mellitus Ha substancial evidencia observacional relacionando hiperglicemia e desfechos cirúrgicos desfavoráveis, como infecção, maior tempo de internação hospitalar, incapacidades após alta e mortalidade. • Recente estudo brasileiro revelou que 90,0% e 73,0% dos portadores de diabetes melito tipo 1 e 2, respectivamente, no Brasil, encontram-se fora das metas recomendadas para controle glicêmico (hemoglobina glicada menor que 7,0%). – Sendo assim, espera-se que a maioria dos indivíduos em avaliação pré-operatória necessite de orientações específicas em relação ao controle glicêmico
  • 47. Momento ideal de suspensão de medicações Classe I  C • biguanidas (metformina): 24 a 48 horas antes • sulfonilureias: – 1a geração (clopropramida - Diabinese®): 48 a 72 horas antes – 2a e 3a geração (glicazida, glibenclamida, glipizida, glimepirida: no dia da operação • tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia da cirurgia • glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia • Inibidores da DPP4 (vildagliptina): suspender no dia da cirurgia • insulina NPH, determir e glargina: dose noturna pode ser mantida; na manha da cirurgia administrar: – 2/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar no primeiro horário – ½ da dose da insulina NPH ou lenta se for operar pela manha – 1/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar a tarde
  • 48. Insuficiência Renal • Os pacientes portadores de insuficiência renal estão mais predispostos a complicações pós- operatórias, tempo de hospitalização prolongado, maiores custos durante a internação e apresentam mortalidade mais elevada que aqueles que não possuem disfunção renal
  • 49. Insuficiência Renal • Os pacientes portadores de insuficiência renal estão mais predispostos a complicações pós- operatórias, tempo de hospitalização prolongado, maiores custos durante a internação e apresentam mortalidade mais elevada que aqueles que não possuem disfunção renal
  • 50. Insuficiência Renal • Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL  fator de risco • Mesmo a insuficiência renal crônica moderada (creatinina 1,5-3,0 mg/ dL ou filtração glomerular entre 30 e 60 mL/min) é um fator de risco para complicações cardíacas e não cardíacas no pós- operatório e está associada à mortalidade até duas vezes mais elevada quando comparado com pacientes com função renal normal
  • 51. Elementos da APA …  fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;  capacidade funcional;  risco inerente ao procedimento cirúrgico European Heart Journal 2014 on line 1 august Circulation. 2009;120:e169-e276 Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32 Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68 Devem ser avaliados para determinar o risco de eventos cardiovasculares:
  • 52. Capacidade de exercício e a capacidade funcional Estado funcional é um indicador confiável de prognóstico perioperatório e de longo prazo de eventos cardíacos. A capacidade funcional é expresso em equivalente metabólico (MET), em que 1 MET é o consumo basal de oxigênio de um homem de 40 anos e 70 kg em repouso. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 53. Capacidade de exercício e a capacidade funcional Se um paciente não fez um TE recente antes da cirurgia não cardíaca, seu estado funcional geralmente pode ser estimado a partir de atividades de vida diária. Na literatura perioperatório, a capacidade funcional é classificada como: - excelente (> 10 METs), - bom (7 METs a 10 METs), - moderada (4 METs a 6 METs), - pobres (<4 METs), ou - desconhecido. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 54. Capacidade de exercício e a capacidade funcional Estado funcional pode ser avaliada mais formalmente por meio de escalas de atividades, tais como o DASI (Índice de Estado de Atividade de Duke). Hlatky MA. The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol; 1989;64:651-4
  • 55. Hlatky MA (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol;1989;64:651-4.
  • 56. Capacidade de exercício e a capacidade funcional Em 600 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia não cardíaca, esse estudo evidenciou que isquemia miocárdica perioperatória e os eventos cardiovasculares foram mais comuns em pacientes com estado funcional pobre (definida como a incapacidade de caminhar 4 quadras ou subir 2 lances de escadas). A probabilidade de uma complicação grave foi: - inversamente relacionada com o número de blocos que pode ser percorrida (p = 0,006) ou - lances de escadas que poderiam ser escalado (p = 0,01). Reilly DF. Arch Intern Med. 1999;159:2185-92
  • 57. Para levar pra casa !!!! Os pacientes com capacidade funcional reduzida são incapazes de sustentar a oferta de oxigênio ao nível necessário, isto é, estão em risco de débito de oxigênio. A probabilidade de má evolução pós-operatória e de longo prazo é maior nos pacientes com baixa capacidade funcional
  • 58. Elementos da APA …  fatores de risco clínicos relacionados ao paciente;  capacidade funcional;  risco inerente ao procedimento cirúrgico European Heart Journal 2014 on line 1 august Circulation. 2009;120:e169-e276 Arq Bras Cardiol 2013; 101 (4 supl. 2): 1-32 Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68 Devem ser avaliados para determinar o risco de eventos cardiovasculares:
  • 59. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento O tipo e o tempo de cirurgia afeta significativamente o risco de complicações cardíacas perioperatórias do paciente. Eur Heart J first published online August 1, 2014
  • 60. e por quê acontece a isquemia? Eur J Anaesthesiol 2006; 23:641-648 Complicações cardíacas perioperatórias (Perioperative cardiac complications) Oclusão da artéria coronária (Coronary artery occlusion) Isquemia miocárdica prolongada (Prolonged myocardial ischaemia) Ativação de leucócito (Leukocyte activation) Hipercoagulabilidade (Hypercoagulability) Reação inflamatória (Inflammatory reaction) Ruptura de placa (Rupture of coronary plaque) da demanda de oxigênio pelo miocárdio (Increased myocardial oxygen demand) da oferta de oxigênio ao miocárdio (Reduced myocardial oxygen supply) Aumento da atividade simpática (Increased sympathetic activity) • Taquicardia (tachycardia) • Dor (pain) • Drogas simapaticomiméticas (sympathomimetic drugs) • Hipotensão (hypotension) • Vasoespasmo (vasospasm) • Anemia (anaemia) • Hipoxia (hypoxia) Autorizado por LFR Falcão
  • 61. Eur Heart J published online August 1, 2014 Risco cirúrgico estratificado por procedimento:
  • 62. Estratificar o risco conforme algoritmo de preferência Lembrando da tríade: – Fatores de risco clínicos + – Capacidade Funcional + – Tipo de cirurgia
  • 63. Definição de Urgência e Risco Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado; há tempo limitado ou ausente para avaliação clinica suplementar; tipicamente < 6 h. Procedimento de urgência: pode haver tempo para avaliação clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro está ameaçado; tipicamente > 6h e < 24 h Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 64. Definição de Urgência e Risco Procedimento tempo-sensitivo: aquele cujo atraso > 1 a 6 semanas pode prejudicar o desfecho do paciente  paciente oncológico Procedimento eletivo: aquele que pode ser atrasado por até 1 ano Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 65. Definição de Urgência e Risco Um procedimento de baixo risco é aquele em que as características cirúrgicas e dos pacientes combinados preveem o risco de um evento cardíaco adverso (MACE), de morte ou IAM < 1%. Procedimentos com risco de MACE ≥ 1% são considerados de risco elevado. Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 66. Cálculo de risco para predição de morbidade cardíaca perioperatória RCRI é uma ferramenta simples, validada e aceita para avaliar o risco perioperatório de grandes complicações cardíacas Tem 6 preditores de risco para complicações cardíacas ... Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 67. Paciente de alto risco Um paciente com 0 ou 1 preditor (s) de risco teria um baixo risco de MACE. Pacientes com ≥ 2 preditores de risco teria risco elevado. Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 68. Cálculo de risco para predição de morbidade cardíaca perioperatória A Diretriz AHA/ACC sugere duas novas ferramentas que foram criadas pelo Colégio Americano de Cirurgiões para calcular o risco. Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 69. Cálculo de risco para predição de morbidade cardíaca perioperatória Os dados sobre mais de 1 milhão de operações foram usados para criar esta calculadora de risco. Previsão de risco foi criado em 2011, com um único estudo grande e multicentrico: www.riskcalculator.facs.org Cohen ME. J Am Coll Surg. 2013;217:336-46.e1. Gupta PK. Circulation. 2011;124:381-7. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 70.
  • 71.
  • 72. PCR, IAM, Pneumonia, IRA, TVP, Re-OP, sepse, intubação não planejada, UTI Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline This risk calculator may offer the best estimation of surgery-specific risk of a MACE and death
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76. Inclusão de Biomarcadores em Modelos de Risco Multivariáveis Vários estudos examinaram a utilidade potencial da inclusão de biomarcadores em índices de risco pré- operatórios como uma abordagem para identificar os pacientes de maior risco Os mais comumente utilizados: - Peptídeos natriuréticos - Proteína C-reativa, e - Troponinas Rajagopalan S. J Vasc Surg. 2008;48:912-7. Goei D. Coron Artery Dis. 2009;20:219-24. Choi J-H. Heart. 2010;96:56-62. Weber M. Eur Heart J. 2013;34:853-62. Farzi S. Br J Anaesth. 2013;110:554-60. Yun KH. Circ J. 2008;72:195-9.
  • 77. A Diretriz AHA/ACC enfatiza … Os níveis de peptídeo natriurético melhoram significativamente o desempenho de previsão do Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI, Lee). Podem ser úteis na avaliação de pacientes com IC e com o diagnóstico de IC como uma complicação pós-operatória. Mais estudos prospectivos randomizados são necessários para avaliar a utilidade de tal estratégia. Rodseth RN. J Am Coll Cardiol. 2014;63:170-80. Fleisher LA. Circulation. 2014;130
  • 78. Abordagem gradual para Avaliação Cardíaca Perioperatória: Algoritmo de Tratamento A diretriz AHA/ACC propõe um algoritmo
  • 79. Avaliação do Risco Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Estratificação de risco e Controle dos fatores de risco Monitoriz. Hemodinâmica Passo 2 Condição cardíaca ativa? Encaminhar p/ tto – UTI Cardio CC 1. Síndrome Coronariana Aguda  Angina grave/instável, IAM recente 2. ICC descompensada 3. Arritmia significativa 4. Doença valvular grave S S S S N Talvez
  • 80. Avaliação do Risco Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines CC S (Y) S (Y) S (Y) S (Y) N Maybe Passo 3 Estimar o risco de MACE Baseado na combinação: Risco clínico/cirúrgico Baixo Risco < 1 % S (Y) N Calcular o risco: - www.riskcalculator.facs.org/ - www.surgicalriskcalculator.com/mi orcardiacarrest CCPasso 4
  • 81. Avaliação do Risco Passo 1 Cirurgia de emergência? CC (OR) Controle dos fatores de risco Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines CC (OR) S (Y) S (Y) S (Y) S (Y) N Maybe Passo 3 Estimar o risco de MACE Baseado na combinação: Risco clínico/cirúrgico Alto Risco ≥ 1 % S (Y) N Avaliar Capacidade Funcional Passo 4
  • 82. Avaliação do Risco Passo 2 Passo 3 N Passo 4 N Passo 5 ≥ 4MET sem sintomas? CC (OR) S (Y) S (Y) N 1 MET 4 METs 10 METs Se cuidar Comer e vestir Subir escada ou ladeira (Climb a flight of star or walk up a hill) Nadar, jogar tênis, basquetePasso 6 N
  • 83. Avaliação do Risco Passo 2 Passo 3 N Passo 4 N Passo 5 N Passo 6 N < 4MET ou ? • Cardiologista • Pneumologista • Cirurgião • Avaliar se testes de isquemia são necessários e mudarão a gestão Time Perioperatório
  • 84. Avaliação do Risco Passo 1 Passo 2 N Passo 3 N Passo 4 N Passo 6 N < 4MET ou ? Testes de stress farmacológicos Classe IIa Revascularização coronariana AHA/ACC Classe I (Se anormal)
  • 85. Avaliação do Risco Passo 1 Passo 2 N Passo 3 N Passo 4 N Passo 6 N < 4MET ou ? Testes de stress farmacológicos Classe IIa Proceder com a cirurgia AHA/ACC (Se normal)
  • 86. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:517–573
  • 87. Abordagem para teste cardíaco perioperatório
  • 88. Até o momento ... TE cardiopulmonar pode ser considerado para pacientes de alto risco nos quais a capacidade funcional é desconhecido (Classe: IIb; LOE: B). É razoável pacientes de alto risco que têm baixa capacidade funcional submeter-se a testes de estresse farmacológico não invasivo se ele vai mudar de gestão - Ecocardiograma sob estresse com dobutamina [DSE] ou - Cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse farmacológico [MPI]), ( Classe IIa; LOE: B) AHA/ACC 2014
  • 89. Fabrício Tavares Mendonça (TSA) Brasil, Goiania, 15 de agosto de 2014 FABRICIO TAVARES MENDONÇA (TSA) Estratificação do Risco Cirúrgico em Cirurgias Não Cardíacas e suas aplicabilidades
  • 90. Estrategias de redução de risco – Estratégias farmacológicas – Revascularização miocardica pré-operatória; – Otimização da volemia com terapia alvo-dirigida (GDT); – Dosagens de biomarcadores; – Identificar e tratar: • anemia, infecção, insuficiência respiratória,DHE … – Considerar profilaxia para TVP; – Suporte ventilatorio no pós-operatório – Programar recuperação em UTI. Considerar a necessidade de:
  • 91. Estratificação do Risco Pulmonar Não há modelos de estratificacão de risco pulmonar em cirurgias gerais validados até o momento Entretanto, o American College of Physicians adotou algumas escalas de estimativa do risco de complicacões respiratórias específicas, como a insuficiência respiratória aguda e a pneumonia: Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
  • 92. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
  • 93. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):22---34
  • 94. Exame Fisico • Um exame cardiovascular deve ser completo !!!!! – avaliação dos sinais vitais (incluindo medida da pressão arterial em ambos os braços ), – pulso carotídeo e sopros, – pressão venosa jugular e pulsações, – ausculta dos pulmões, palpação e ausculta precordial, – palpação abdominal – exame do extremidades de edema e – integridade vascular.
  • 95. Exame Fisico • Os seguintes pontos merecem ênfase : – A aparência geral fornece evidência de valor inestimável sobre o estado geral do paciente. – cianose, – palidez, – dispnéia durante a conversa ou com atividade mínima , – Cheyne-Stokes, – estado nutricional, obesidade, – deformidades esqueléticas, – tremores e ansiedade são apenas alguns dos indícios da doença subjacente ou CAD que podem ser reconhecidos pelo médico qualificado
  • 96. Exame Fisico: Avaliação das vias aéreas Via Aérea Difícil
  • 97.
  • 98. Avaliação das Vias Aéreas • A classificação de Mallampati, proposta em 1985, é a mais utilizada na prática clínica, embora tenha baixo valor preditivo
  • 99. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Canadian Anaesthesia Society journal 1985; 32:429-434.
  • 100. . Samsoon GLT, Young JRG: Difficult Tracheal intubation: A Retrospective Study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490 Modificada
  • 101. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-1111
  • 102. Sociedade Brasileira de Anestesiologia 2011
  • 103.
  • 104.
  • 105. Khan ZH, Arash kashfi , Elham Ebrahimkhani: A comparison of the Upper Lip Bite Test (a simple New Technique) with Modified Mallampati classification in Predicting Difficulty in Endotracheal Intubation: A Prospective Blinded Study. Anesth Analg 2003; 96:595-9.
  • 106.
  • 107. Exame Fisico: Avaliação das vias aéreas • Na anamnese, é importante perguntar sobre: – anestesia anterior e eventuais dificuldades com a VA, – história de diabetes (pode haver dificuldade de movimentação do pescoço) e – de hipotireoidismo (a língua pode ser excessivamente grande, o que dificulta a intubação). • No exame físico, verificar obesidade (“tórax em barril” e “pescoço de touro”, que podem trazer problemas ventilatórios) e observar alterações esqueléticas.
  • 108. Exame Fisico: Avaliação das vias aéreas Situações como: – trauma de vias aéreas ou face, – instabilidade da coluna cervical, – pequena abertura da boca, – boca pequena, – pescoço curto e musculoso, – sequelas de queimaduras, – anormalidades congênitas, – tumores, – abscessos, – trismo, – síndromes congênitas, – história de intubação difícil etc. …. costumam ser associadas à ITD
  • 109.
  • 110. Exames Complementares • Na avaliação pré-operatoria de pacientes em programação de procedimentos cirúrgicos, a solicitação de – exames laboratoriais, – eletrocardiograma (ECG) e – radiografia (RX) de tórax é uma prática clínica comum e rotineira. • Essa conduta é adotada desde década de 60 e era recomendada para todos pacientes cirúrgicos, independentemente da idade, do tipo de procedimento e do porte cirúrgico, mesmo em indivíduos assintomáticos saudáveis. • Entretanto, tal prática está associada a um alto custo econômico para o sistema de saúde. • A partir da década de 90, com revisões elaboradas por diversas sociedades, acerca do tema, tem-se preconizado o uso racional de exames para redução de custo, uma vez que não há evidências de que o uso rotineiro de exames pré-operatórios está relacionado à redução ou predição de complicações perioperatórias.
  • 111. Exames Complementares • A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme as doenças e comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta
  • 112. Grau/Classe de recomendação – refletindo o tamanho do efeito do tratamento • Classe I - Benefício >>> Risco; o tratamento/ procedimento deve ser indicado/administrado; • Classe IIa - Benefício >> Risco; a opção pelo tratamento/ procedimento pode ajudar o paciente; • Classe IIb - Benefício ≥ Risco; não está definido se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente; • Classe III - Risco ≥ Benefício; o tratamento/procedimento não deve ser realizado, uma vez que não ajuda e pode prejudicar o paciente.
  • 113. Niveis de evidência • A - Evidências em várias populações, derivadas de ensaios clínicos randomizados e metanálises; • B - Evidências em limitado grupo de populações, derivadas de único ensaio clínico randomizado ou estudos clínicos não randomizados; • C - Evidências em grupo muito limitado de populações, derivadas de consensos e opiniões de especialistas, relatos e séries de casos.
  • 114. Hemograma Completo 1. Classe I  C • suspeita clinica ou história de anemia ou doenças hematológicas, hepáticas, doenças crónicas associadas a anemia • cirurgias de medio a grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de transfusão 2. Classe IIa  c • > 40 anos 3. Classe III  C • rotina em assintomaticos SBC
  • 115. Creatinina Classe I  C – Portadores de nefropatia, DM, HAS, IHepatica, IC – Cirurgias de medio e grande porte Classe IIa  C – > 40 anos Classe III  C – Rotina em pacientes assintomaticos
  • 116. ECG Classe I  C – Historia de doenca ACV (SBC) – Paciente de alto risco (SBC) – DM (SBC) Classe IIa – É razoavel para paciente com doença coronariana, arritmia significativa, doenca cardicaca significativa, doenca vascular periferica, dça cérebro vascular submetidos a cirurgia de alto e medio risco  B (AHA/ACC) – Obesos (SBC) – > 40 anos (SBC) Classe IIb - Pode ser considerado em pacientes assintomaticos sem cardiopatia, submetidos a cirurgia de alto e medio risco (AHA/ACC) Classe III - pacientes assintomáticos submetidos a cirurgia de baixo risco  B (SBC) Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
  • 117. Radiografia de Tórax Classe I  C • paciente com HC ou EF sugestivo de doença cardiorrespiratória Classe IIa  C • > 40 anos • cirurgia de medio a grande porte, principalmente cirurgias intratorácicas, e intra-abdominais Classe III  C • rotina em assintomáticos SBC
  • 118. Testes da Coagulação Classe I  C • pacientes em uso de anticoagulação • paciente com I Hepática • paciente portadores de distúrbios de coagulação • cirurgias de medio e grande porte Classe III  C • rotina em indivíduos assintomáticos SBC
  • 119. Ecocardiografia Classe I  B • suspeita de valvulopatias com clinica (SBC) • avaliação para transplante hepático (SBC) Classe IIa  C • Paciente portador de IC, sem avaliação prévia da função ventricular (SBC) • Razoavel em pacientes com dispneia de origem desconhecida  C (AHA/ACC) • Razoavel em pacientes com IC com piora da dispneia ou outra alteracao no seu estado clinico  C (AHA/ACC) Classe IIb  • Cirurgias de alto risco  B (SBC) • pre op bariatrica  C (SBC) • obesidade grau 3 (imc >= 40)  C (SBC) • Pacientes estaveis com disfuncao ventricular documentada  C (AHA/ACC) SBC
  • 122. Medicação Pré-Anestésica • O preparo farmacológico do paciente no período pré- operatório tem vários objetivos, como: – diminuir a ansiedade, – promover sedação e analgesia, – reduzir o consumo de anestésicos, – diminuir a quantidade de secreções no trato respiratório, – reduzir o volume gástrico e – aumentar o seu pH. Como regra geral, fármacos administrados pela via oral (VO) devem ser empregados 60 a 90 minutos antes da cirurgia, podendo ser oferecidos com 100 a 150 ml de água.
  • 123. Benzodiazepínicos • São os fármacos mais amplamente empregados como medicação pré-anestésica. • Promovem ansiólise, sedação e amnésia com mínimos efeitos sobre a ventilação e o sistema cardiovascular, atuando sobre receptores específicos do sistema nervoso central (SNC). • Devido às suas propriedades farmacológicas, o midazolam é o benzodiazepínico mais utilizado na prática clínica. Em adultos pode ser utilizado na dose de 7,5 a 15 mg VO ou 0,05 a 0,1 mg pela via intramuscular (IM). • Em pacientes pediátricos, as doses são de ± 0,5 mg VO (máximo de 15 mg),
  • 124.
  • 125.
  • 126. Agonistas α-2 Adrenérgicos • Clonidina, na dose de 2,5 a 5 μg/kg, pode ser administrada no período pré-operatório, promovendo sedação, diminuição do consumo de anestésicos e diminuição da resposta simpática à intubação orotraqueal e à estimulação cirúrgica. • Dexmedetomidina 1,5 mcg/kg VO Sao Paulo Med. J. vol.123 suppl.spe São Paulo 2005
  • 127. Profilaxia da síndrome da aspiração do conteúdo gástrico • Algumas medidas, além do jejum pré-operatório, podem auxiliar na prevenção da síndrome de aspiração do conteúdo gástrico. • Os benefícios são maiores naqueles pacientes com diminuição da motilidade gástrica – Bloqueadores H2 – Inibidores da bomba de protons – Pró-cinéticos – Antiácidos: particulados x não-particulados

Notas do Editor

  1. Myocardial infarction is the most common major complication that occurs after noncardiac surgery
  2. Myocardial infarction is the most common major complication that occurs after noncardiac surgery
  3. Que devem ser indicados de maneira individualizada. Por exemplo, as estatinas aumentam o risco de rabdomiolise e diabetes tipo 2, segundo estudo filandes publicado na Diabetology
  4. Pacientes com Estado físico ASA 2 [ASA-PS 2 (Physical Status)] estão em maior risco do que pacientes ASA-PS 1, mas somente se a sofrer a mesma operação.
  5. HTN  hipertensao arterial sistemica ESDR  IRC CVA  AVC TIA  AIT CAD  DAC DIC  CIVD ARD  IRA
  6. Comparados com pacientes que nao tiveram infarto previo
  7. Menor reserva fisiologica Mais sensiveis aos anestesicos gerais
  8. A prevencão de IRA no periodo pos-op depende: da identificação de fatores de risco para seu desenvolvimento (principalmente insuficiência renal pré-operatória), de evitar o uso de drogas nefrotóxicas, de manter hidratação adequada e de evitar hipotensão. As tentativas de prevencao da IRA por meio de drogas, como diuréticos e aminas vasoativas, não mostraram eficácia
  9. Quanto maior o porte da cirurgia, maior a repercussao sistemica do paciente cirurgico.
  10. Step 1: In patients scheduled for surgery with risk factors for or known CAD, determine the urgency of surgery. If an emergency, then determine the clinical risk factors that may influence perioperative management and proceed to surgery with appropriate monitoring and management strategies based on the clinical assessment (see Section 2.1 for more information on CAD). (For patients with symptomatic HF, VHD, or arrhythmias, see Sections 2.2, 2.4, and 2.5 for information on evaluation and management.) Step 2: If the surgery is urgent or elective, determine if the patient has an ACS. If yes, then refer patient for cardiology evaluation and management according to GDMT according to the UA/NSTEMI and STEMI CPGs (18, 20).
  11. Step 3: If the patient has risk factors for stable CAD, then estimate the perioperative risk of MACE on the basis of the combined clinical/surgical risk. This estimate can use the American College of Surgeons NSQIP risk calculator (http://www.surgicalriskcalculator.com) or incorporate the RCRI (131) with an estimation of surgical risk. For example, a patient undergoing very low-risk surgery (e.g., ophthalmologic surgery), even with multiple risk factors, would have a low risk of MACE, whereas a patient undergoing major vascular surgery with few risk factors would have an elevated risk of MACE (Section 3). Step 4: If the patient has a low risk of MACE (<1%), then no further testing is needed, and the patient may proceed to surgery (Section 3).
  12. Step 5: If the patient is at elevated risk of MACE, then determine functional capacity with an objective measure or scale such as the DASI (133). If the patient has moderate, good, or excellent functional capacity (≥4 METs), then proceed to surgery without further evaluation (Section 4.1).
  13. Step 6: If the patient has poor (<4 METs) or unknown functional capacity, then the clinician should consult with the patient and perioperative team to determine whether further testing will impact patient decision making (e.g., decision to perform original surgery or willingness to undergo CABG or PCI, depending on the results of the test) or perioperative care. If yes, then pharmacological stress testing is appropriate. In those patients with unknown functional capacity, exercise stress testing may be reasonable to perform. If the stress test is abnormal, consider coronary angiography and revascularization depending on the extent of the abnormal test. The patient can then proceed to surgery with GDMT or consider alternative strategies, such as noninvasive treatment of the indication for surgery (e.g., radiation therapy for cancer) or palliation. If the test is normal, proceed to surgery according to GDMT (Section 5.3).
  14. Step 7: If testing will not impact decision making or care, then proceed to surgery according to GDMT or consider alternative strategies, such as noninvasive treatment of the indication for surgery (e.g., radiation therapy for cancer) or palliation.
  15. Sinal da Prece
  16. Não há indicação da realização rotineira de exames pré-operatórios em pacientes assintomáticos. Os achados anormais encontrados em exames de rotina são relativamente frequentes, mas, dificilmente, estes resultados levam a modificações da conduta cirúrgica ou à própria suspensão da operação. Além disso, as alterações de exames pré-operatórios não são preditores de complicações perioperatórias.
  17. Avaliação da função ventricular
  18. Os antagonistas dos receptores histaminérgicos (cimetidina, ranitidina, famotidina) diminuem a secreção de H+, aumentando o pH gástrico. Em casos de aspiração, haverá menor dano pulmonar. Os inibidores de bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol) aumentam o pH gástrico, inibindo a secreção de H+ nas células parietais. uso endovenoso ja traz benefício em 30 minutos antes da cirurgia O melhor exemplo dos pró-cinéticos é a metoclopramida, um antagonista dopaminérgico, que causa aumento da motilidade gástrica e do tônus do esfíncter esofágico superior, além de diminuir o tônus do piloro. Esses efeitos resultam em diminuição do tempo de esvaziamento gástrico. Doses endovenosas de 5 a 10 mg são úteis se administradas 15 a 30 minutos antes da indução anestésica. Os antieméticos droperidol e ondansetron estão indicados nos casos de maior risco de aspiração