MINISTÉRIO DA SAÚDE            CARTILHDPN  ACOLHIMENTO      comAVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO            de         RISCO      ...
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Desta maneira exerce-se uma análise (Avaliação) e uma ordenação(Classificação) da necessidade, distanciando-se do conceito...
Alguns pontos críticos desse processo:             Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicara qualidad...
Algumas ferramentas teóricas disponíveis:          Fluxograma Analisador: “Diagramaem que se desenha um certo modo de orga...
Acolhimento com Classificação de Risco        A Classificação de Risco é um        processo dinâmico de identificação     ...
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Objetivos da Classificação de Risco:             Avaliar o paciente logo na sua chegada     ao Pronto-Socorro humanizando ...
Pré-requisitos necessáriosà implantação da Central de Acolhimento e Classificação de Risco:         Estabelecimento de flu...
Área Vermelha – área devidamente equipada e destinada ao     recebimento, avaliação e estabilização das urgências e     em...
Monitor e eletrocardiógrafo                  Oxímetro de pulso                  Glucosímetro                  Ambu Adulto ...
Avaliação primária, baseada no protocolo de situaçãoqueixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificaçãode Ri...
Situação/Queixa/ Duração (QPD)        Breve histórico (relatado pelo própriopaciente, familiar ou testemunhas)          Us...
Obs.: a identificação das prioridades         pode ser feita mediante adesivo         colorido colado no canto superior   ...
Comprometimentos da coluna vertebral.        Desconforto respiratório grave.        Dor no peito associada à falta de ar e...
Pulso > 140 ou < 45             PA diastólica < 130 mmHg             PA sistólica < 80 mmHg             FR >34 ou <10     ...
Possível aspiração.                Possível contusão pulmonar.                Óbitos no local da ocorrência.Amarelos: Paci...
Alteração aguda de comportamento     – agitação, letargia ou confusão mental.              História de Convulsão /pós-icta...
História recente de melena ouhematêmese ou enterorragia com PA sistólica,100 ou FC > 120.        Epistaxe com alteração de...
vitais, Glasgow de 15.              Vítimas de abuso sexual.              Imunodeprimidos com febre.     Verdes: Pacientes...
anterior de enxaqueca.          Dor de ouvido moderada à grave.          Dor abdominal sem alteração de sinais vitais.    ...
médicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestadosmédicosApós a consulta médica e a medicação o pacient...
Convulsões             Trauma cranioencefálico             Trauma raquimedular             Meningite             Encefalit...
Deturpado                   Dificuldade de falar              Responsivo ao nome, sacudir, estímulos     dolorosos apropri...
Avaliação cardiorespiratóriaSituação/Queixa: pacientes com queixas de:       tosse produtiva ou não       dificuldades de ...
Mnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST         P – O que provocou a dor? O que piora ou melhora?         Q – Qual...
dor torácica com alteraçãohemodinâmica.        dor torácica e PA sistólica superior ouigual 180, PAD igual ou superior a 1...
Manobras provocativas ou paliativas               Sintomas associados: febre, vômitos,     diarréia, disúria, secreção vag...
Apalpe levemente atentando pararesistências, massas, flacidez e cicatrizes    Sinais vitais: observe hiperventilação    ou...
Avaliação da Saúde Mental     Uma avaliação rápida da saúde mental     consiste na avaliação dos seguintes aspectos:      ...
Comportamento:     estranho     ameaçador ou violento     fazendo caretas ou tremores     dificuldades para deambular     ...
Humor:         triste         alto         bravo         com medo         sofrendoCapacidade cognitiva:      orientado    ...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade docuidado como eixo da gestão hospitalar, In:PIN...
CONHEÇA    AS OUTRAS CARTILHAS DA          PNH      AMBIÊNCIA      CLÍNICA AMPLIADA      EQUIPE    DE   REFERÊNCIA E APOIO...
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  1. 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE CARTILHDPN ACOLHIMENTO comAVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO de RISCO Brasília – DF 2004
  2. 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização HumanizaSUS ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: PARADIGMA ÉTICO-ESTÉTICO FAZERUM PARADIGMA ÉTICO-ESTÉTICO NO FAZER EM SAÚDE Série B. Textos Básicos de Saúde Brasília − DF 2004
  3. 3. © 2004 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e não seja para venda ouqualquer fim comercial.Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministérioda Saúde.Série B. Textos Básicos de Saúde Texto: Altair MassaroTiragem: 1.ª edição – 2004 – 15.000 exemplares Claudia AbbêsElaboração, distribuição e informações: Organização das cartilhas da PNH:MINISTÉRIO DA SAÚDE Eduardo PassosSecretaria-ExecutivaNúcleo Técnico da Política Nacional de Elaboração de texto, diagramação e layout:Humanização Cristina Maria Eitler (Kita)Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede,3.o andar, sala 336 Fotos:CEP: 70058-900, Brasília – DF Delegados participantes da 12.ª Conferência Nacional de SaúdeTels.: (61) 315 2587 / 315 2957 (realizada em Brasília, de 7 a 11 de dezembro de 2003), fotografadosE-mail: humanizasus@saude.gov.br no stand do HumanizaSUSHome page: www.saude.gov.br/humanizasus Fotógrafo: Cléber Ferreira da SilvaImpresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica ________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 48 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) 1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. II. Título. III. Série. NLM WA 30 DB8 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0050Títulos para indexação:Em inglês: HumanizaSUS. Reception with Evaluation and Hazardous Classification: an ethic-esthetic paradigm in making healthEm espanhol: HumanizaSUS. Acogida con evaluación y clasificación de risco: un paradigma ético y estético en el hacer en saludEDITORA MS Equipe editorial:Documentação e Informação Normalização: Leninha SilvérioSIA, trecho 4, lotes 540 / 610 Revisão: Denise Xavier Carnib BezerraCEP: 71200-040, Brasília – DF Mara Rejane Vieira Soares PamplonaTels.: (61) 233 2020 / 233 1774Fax: (61) 233 9558E-mail: editora.ms@saude.gov.brHome page: www.saude.gov.br/editora
  4. 4. O Ministério da Saúde implementa aPolítica Nacional de Humanização (PNH)HumanizaSUS O HumanizaSUS é a proposta para enfrentar o desafio de tomar os princípios do SUS no que eles impõem de mudança dos modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde. O Ministério da Saúde decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participação integrada dos gestores, trabalhadores e usuários na consolidação do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS. Por humanização entendemos a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde. Os valores que norteiam esta política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade entre atenção e gestão.
  5. 5. A PNH não é para nós um mero conjunto de propostasabstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrário,partimos do SUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS seapresenta como uma política construída a partir de experiênciasconcretas que identificamos e queremos multiplicar. Daí aimportância da função multiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Comelas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias dehumanização da atenção e da gestão no campo da saúde. Brasília, 2004
  6. 6. O acolhimento é uma ação tecno-assistencial quepressupõe a mudança da relação profissional/usuário e sua redesocial através de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e desolidariedade, reconhecendo o usuário como sujeito e participanteativo no processo de produção da saúde. O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho emsaúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde,ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher,escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar umatendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quandofor o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde paraa continuidade da assistência e estabelecendo articulações com esses serviçospara garantir a eficácia desses encaminhamentos. 5
  7. 7. “Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio não ésuficiente para imprimir as mudanças que possam traduzir a saúde comodireito e patrimônio público da sociedade” (MERHY et al, 1999). É preciso restabelecer, no cotidiano, o princípio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema.Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúdetem sido identificada: ora a uma dimensão espacial, que se traduz em recepçãoadministrativa e ambiente confortável; ora a uma ação de triagem administrativa e repasse deencaminhamentos para serviços especializados que afirma, na maior Cartilha da PNH6 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  8. 8. parte das vezes, uma prática de exclusãosocial, na medida em que “escolhe” quemdeve ser atendido.Ambas as noções têm sua importância,entretanto, quando tomadas isoladamente dosprocessos de trabalho em saúde, se restringema uma ação pontual, isolada edescomprometida com os processos deresponsabilização e produção de vínculo.Nesta definição tradicional de acolhimento, oobjetivo principal é o repasse do problematendo como foco a doença e o procedimento,e não o sujeito e suas necessidades.Desdobra-se daí a questão do acesso aosserviços que, de modo geral, é organizadoburocraticamente a partir das filas por ordemde chegada, sem avaliação do potencial derisco, agravo ou grau de sofrimento.Este funcionamento demonstra a lógica perversana qual grande parte dos serviços de saúde vemse apoiando para o desenvolvimento doCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 7
  9. 9. trabalho cotidiano. Lógica essa, que tem produzido falta de estímulo dos profissionais, menor qualidade da capacitação técnica pela não inserção do conjunto de profissionais ligados à assistência, e não inclusão dos saberes que os usuários têm sobre sua saúde, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce- se a isso a não integração de diferentes setores e projetos e a não articulação com a rede de serviços no sistema de encaminhamento de usuários a serviços especializados, tornando o processo de trabalho solitário e fragmentado. O que vemos é que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida não só dos usuários, mas também dos profissionais de saúde. A reversão desse processo nos convoca ao desafio de construirmos alianças éticas com a produção da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usuários e profissionais de saúde, esteja no centro desse processo. Essas alianças com a produção da vida implicam um Cartilha da PNH8 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  10. 10. processo que estimula a co-responsabilização, um encarregar-sedo outro, seja ele usuário ou profissional de saúde, como parte daminha vida. Trata-se, então, do incentivo à construção de redes deautonomia e compartilhamento onde “eu me reinvento inventando-mecom o outro”. O acolhimento como estratégia de interferência nos processosde trabalhoO acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma posturaética, não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo,implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades,angústias e invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem,pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas comoação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço desaúde. Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacionalrequer uma nova atitude de mudança no fazer em saúde e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo deprodução de saúde; uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexãoe problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitara intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada daescuta e resolução dos problemas do usuário;Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 9
  11. 11. elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo comhorizontalização por linhas de cuidado; mudanças estruturais na forma de gestão do serviço desaúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão,de escuta, trocas e decisões coletivas. A equipe neste processo pode,também, garantir acolhimento para seus profissionais e àsdificuldades de seus componentes na acolhida à demanda dapopulação; uma postura de escuta e compromisso em dar respostasàs necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua suacultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; construir coletivamente propostas com a equipe local ecom a rede de serviços e gerências centrais e distritais.Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso àdiversidade cultural, racial e étnica. Vejamos aqui o caso de umausuária de comunidade indígena que dá entrada numa unidade desaúde, e após o atendimento e realização do diagnóstico indica-seuma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo.Após a comunicação do procedimento indicado, a usuária se recusaa realizá-lo dizendo não poder deixar que mexam no seu umbigo Cartilha da PNH10 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  12. 12. pois este é a fonte da onde brota a vida eonde a alma circula. Após a recusa váriasnegociações foram feitas de forma a realizar oprocedimento cirúrgico levando em conta osvalores e saberes desse grupo.Acolher com a intenção de resolver osproblemas de saúde das pessoas que procuramuma unidade de saúde pressupõe que todas aspessoas que procuram a unidade, por demandaespontânea, deverão ser acolhidas porprofissional da equipe técnica. O profissionaldeve escutar a queixa, os medos e asexpectativas; identificar riscos e vulnerabilidade,acolhendo também a avaliação do própriousuário; e se responsabilizar para dar umaresposta pactuada ao problema, conjugandoas necessidades imediatas dos usuários com ocardápio de ofertas do serviço, e produzindoum encaminhamento responsável e resolutivoà demanda não resolvida. Nessefuncionamento, o acolhimento deixa de ser umaação pontual e isolada dos processos deCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 11
  13. 13. produção de saúde e se multiplica em inúmeras outras ações que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de saúde e sujeito demandante, possibilitam analisar: a adequação da área física; as formas de organização dos serviços de saúde; a governabilidade das equipes locais; a humanização das relações em serviço; os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde; o ato da escuta e a produção de vínculo; o compartilhamento do conhecimento; o uso ou não de saberes para melhoria da qualidade das ações de saúde e o quanto estes saberes estão a favor da vida.12 Cartilha da PNH Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  14. 14. O acolhimento com avaliação e classificação de riscocomo dispositivo de mudança no trabalho da atenção eprodução de saúde O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletire mudar os modos de operar a assistência, pois questiona as relaçõesclínicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e asrelações de acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidadenão pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais desaúde, o usuário e sua rede social devem também ser consideradosneste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atentotanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezeso usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos,mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimentocom maior grau de risco e vulnerabilidade.Vejamos a história de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade desaúde andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se àrecepção, onde o processo de acolhimento se faz à maneira tradicional− por meio de triagem burocrática, sem sistematização de umprocesso de Classificação de Risco com protocolo estabelecido −,visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. Aprofissional da Recepção avalia que ela pode ficar na fila e, depoisde 35 minutos esperando, A. volta à recepção dizendo que a dorCartilha da PNH 13Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  15. 15. está aumentando, mas é reconduzida a esperar a sua vez na fila.Depois de 15 minutos A. cai no chão, é levada para o atendimentoe morre por ter ingerido veneno de rato para interromper umagravidez indesejada.O que a história de A. nos indica é a urgência de reversão ereinvenção dos modos de operar os processos de acolhimento nocotidiano dos serviços de saúde objetivando: a melhoria do acesso dos usuários aos serviços desaúde, mudando a forma burocrática de entrada por filas e ordemde chegada; a humanização das relações entre profissionais de saúdee usuários no que se refere à forma de escutar este usuário em seusproblemas e demandas; mudança de objeto da doença para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parâmetroshumanitários de solidariedade e cidadania; o aperfeiçoamento do trabalho em equipe com aintegração e complementaridade das atividades exercidas pelasdiferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimentodos usuários aos serviços de saúde por riscos apresentados,complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas Cartilha da PNH14 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  16. 16. para a solução; o aumento da responsabilizaçãodos profissionais de saúde em relação aosusuários e elevação dos graus de vínculo econfiança entre eles; a operacionalização de umaclínica ampliada que implica a abordagem dousuário para além da doença e suas queixas,construção de vínculo terapêutico visando aaumentar o grau de autonomia e deprotagonismo dos sujeitos no processo deprodução de saúde, e a elaboração de projetoterapêutico individual e coletivo.Importante acentuar que o conceito deacolhimento se concretiza no cotidiano daspráticas de saúde por meio de escutaqualificada e da capacidade de pactuaçãoentre a demanda do usuário e a possibilidadede resposta do serviço, e deve traduzir-se emqualificação da produção de saúdeCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 15
  17. 17. complementando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder de imediato, mas que é possível direcionar, de maneira ética e resolutiva, com segurança de acesso ao usuário. Nesse sentido, todos os profissionais de saúde fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usuário com o serviço, como Prontos-Socorros, Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde etc., grupo este afeito às tecnologias relacionais, produção de grupalidades e produção e manipulação de banco de dados. A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Cartilha da PNH16 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  18. 18. Desta maneira exerce-se uma análise (Avaliação) e uma ordenação(Classificação) da necessidade, distanciando-se do conceitotradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todosserão atendidos.Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação/Classificação deRisco, portanto, têm objetivos diferentes, mas complementares,podendo, dada a singularidade dos serviços, coexistirem oufuncionarem separadamente no contexto físico, mas jamais dísparesno processo de trabalho. m , o ac ol hi m en to co N es te en te nd im en to a-se o de risco configur avaliação e classificaçã te enções potencialmen como uma das interv da zação e realização decisivas na reorgani r rede, pois se faz a parti promoção da saúde em da ização e proposição da análise, problemat ito se constitui como suje própria equipe, que su a de tr ab al ho . Em do se u pr oc es so o olhimento, extrapola implementação, o ac iano l afirmando, no cotid espaço de gestão loca ro a coexistência das mac das práticas em saúde, e micropolíticas.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 17
  19. 19. Alguns pontos críticos desse processo: Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicara qualidade das ações, e sem transformar o serviço de saúde em excelenteprodutor de procedimentos. Superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensãobiológica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectivahumana na interação entre profissionais de saúde e usuários. Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papelcentral que ele vem ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe,garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potênciadas diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos serviços de saúde, no sentidode aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas,identificar riscos e agravos, e adequar respostas à complexidade de problemastrazidos pelos usuários. Além disso, potencializar profissionais comuns eespecializados, sem extrapolar as competências inerentes ao exercício profissionalde cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a população, conjunto deprofissionais e atores políticos de forma a ampliar a escuta para os pontosassinalados e as críticas na construção de novos saberes em saúde. Cartilha da PNH18 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  20. 20. Algumas ferramentas teóricas disponíveis: Fluxograma Analisador: “Diagramaem que se desenha um certo modo de organizaros processos de trabalho que se vinculam entresi em torno de uma certa cadeia de produção.”(MERHY, 1998). Foto das entradas no processo,etapas percorridas, saídas e resultadosalcançados, análise do caso. Funciona comoferramenta para reflexão da equipe sobre comoé o trabalho no dia a dia dos serviços. Oficinas de discussão e construção deações com acento no trabalho grupalmultiprofissional com a participação de equipelocal e/ou consultorias externas. Elaboração de Protocolos: sob a óticada intervenção multiprofissional na qualificaçãoda assistência, legitimando: inserção doconjunto de profissionais ligados à assistência,humanização do atendimento, identificação derisco por todos os profissionais, definição deprioridades e padronização de medicamentos.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 19
  21. 21. Acolhimento com Classificação de Risco A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência, observou- se um enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas portas do Pronto-Socorro, tornando-se necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistência realizada aos agravos agudos de forma que a assistência prestada fosse de acordo com diferentes graus Cartilha da PNH20 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  22. 22. de necessidades ou sofrimento e não maisimpessoal e por ordem de chegada.A disponibilização dessa tecnologia não deveabranger a todos os que procuram o serviço, emespecial nos locais onde a demanda é excessiva,ou corre-se o risco de se produzir um novogargalo na entrada; o contrário disto é umahipertrofia neste serviço podendo prejudicar aconstituição de outras equipes importantes naunidade. Desta forma a utilização da Avaliação/Classificação de Risco deve ser por observação(a equipe identifica a necessidade pelaobservação do usuário, sendo aqui necessáriocapacitação mínima para tanto) ou por explicitação(o usuário aponta o agravo). O fato de haverindivíduos que “passam na frente” pode gerarquestionamentos por aqueles que sentem-seprejudicados, no entanto isso pode ser minimizadocom divulgação ampla aos usuários na sala deespera do processo utilizado. Àqueles que aindaresistem, o processo de escuta deve ser exercitadoutilizando-se a própria tecnologia para tanto.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 21
  23. 23. Objetivos da Classificação de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto-Socorro humanizando o atendimento. Descongestionar o Pronto-Socorro. Reduzir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatórios, etc. Informar os tempos de espera. Promover ampla informação sobre o serviço aos usuários. Retornar informações a familiares. Cartilha da PNH22 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  24. 24. Pré-requisitos necessáriosà implantação da Central de Acolhimento e Classificação de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento eclassificação de risco; Qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação deRisco (recepção, enfermagem, orientadores de fluxo, segurança); Sistema de informações para o agendamento de consultasambulatoriais e encaminhamentos específicos; Quantificação dos atendimentos diários e perfil da clientela ehorários de pico; Adequação da estrutura física e logística das seguintes áreasde atendimento básico: Área de Emergência Área de Pronto AtendimentoEmergênciaA área de Emergência, nesta lógica, deve ser pensada também pornível de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnológicose força de trabalho das equipes, atendendo ao usuário segundo suanecessidade específica.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 23
  25. 25. Área Vermelha – área devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliação e estabilização das urgências e emergências clínicas e traumáticas. Após a estabilização estes pacientes serão encaminhados para as seguintes áreas: Área Amarela – área destinada à assistência de pacientes críticos e semicríticos já com terapêutica de estabilização iniciada. Área Verde – área destinada a pacientes não críticos, em observação ou internados aguardando vagas nas unidades de internação ou remoções para outros hospitais de retaguarda.Pronto AtendimentoÁrea Azul – área destinada ao atendimento de consultas de baixa emédia complexidade. Área de acolhimento com fluxo obrigatório na chegada. Área física que favoreça a visão dos que esperam por atendimentosde baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambiência. Consultório de enfermagem, classificação de risco eprocedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimentoàs eventuais urgências: Cartilha da PNH24 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  26. 26. Monitor e eletrocardiógrafo Oxímetro de pulso Glucosímetro Ambu Adulto e Infantil Material de Intubação Adulto e Infantil Material de punção venosa Drogas e soluções de emergência Prancha longa e colar cervical Consultórios médicos Serviço Social Sala de administração de medicamentos e inaloterapia Consultórios para avaliação de especialidadesProcesso de Acolhimento e Classificação de Risco:O usuário ao procurar o Pronto Atendimento deverá direcionar-seà Central de Acolhimento que terá como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificaçãodas diversas demandas do usuário; Determinar as áreas de atendimento em nível primário(ortopedia, suturas, consultas); Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaçõesdo processo de atendimento, tempo e motivo de espera;Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 25
  27. 27. Avaliação primária, baseada no protocolo de situaçãoqueixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificaçãode Risco pelo enfermeiro.Importante destacar que esta avaliação pode se dar por explicitaçãodos Usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo necessáriocapacitação específica para este fim, não se entende aqui processode triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento àClassificação de Risco. to tem A Central de Acolhimen en di da su a de m an da at precisar imediatamente sem m éd ic a es pe ra r co ns ul ta (p ro cu ra po r ex am es , is, etc.), consultas ambulatoria médico evitando atendimento ria. de forma desnecessáApós o atendimento inicial, o paciente é encaminhado para oconsultório de enfermagem onde a classificação de risco é feitabaseada nos seguintes dados: Cartilha da PNH26 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  28. 28. Situação/Queixa/ Duração (QPD) Breve histórico (relatado pelo própriopaciente, familiar ou testemunhas) Uso de medicações Verificação de sinais vitais Exame físico sumário buscando sinaisobjetivos Verificação da glicemia, eletrocardiogramase necessário.A classificação de risco se dará nos seguintes níveis: Vermelho: prioridade zero – emergência,necessidade de atendimento imediato. Amarelo: prioridade 1 – urgência,atendimento o mais rápido possível. Verdes: prioridade 2 – prioridade nãourgente. Azuis: prioridade 3 – consultas de baixacomplexidade – atendimento de acordo com ohorário de chegada.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 27
  29. 29. Obs.: a identificação das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergência. Um Exemplo de Protocolo para Classificação de Risco: (Protocolo, 2001) Vermelhos: pacientes que deverão ser encaminhados diretamente à Sala Vermelha (emergência) devido à necessidade de atendimento imediato: Situação/Queixa Politraumatizado grave – Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; ECG < 12. Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios. Trauma Cranioencefálico grave – ECG <12. Estado mental alterado ou em coma ECG <12; história de uso de drogas. Cartilha da PNH28 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  30. 30. Comprometimentos da coluna vertebral. Desconforto respiratório grave. Dor no peito associada à falta de ar e cianose (dor emaperto, facada, agulhada com irradiação para um ou ambos osmembros superiores, ombro, região cervical e mandíbula, de iníciosúbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, náuseas evômitos ou queimação epigástrica, acompanhada de perda deconsciência, com história anterior de IAM, angina, embolia pulmonar,aneurisma ou diabetes; qualquer dor torácica com duração superiora 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfurações no peito, abdome e cabeça. Crises convulsivas (inclusive pós-crise). Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com Glasgowabaixo de 12. Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiênciarespiratória. Tentativas de suicídio. Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratória. Alterações de sinais vitais em paciente sintomático:Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 29
  31. 31. Pulso > 140 ou < 45 PA diastólica < 130 mmHg PA sistólica < 80 mmHg FR >34 ou <10 Hemorragias não controláveis. Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura,alteração do nível de consciência.Há muitas condições e sinais perigosos de alerta, chamadas BandeirasVermelhas, que deverão ser levados em consideração, pois podemrepresentar condições em que o paciente poderá piorar repentinamente: Acidentes com veículos motorizados acima de 35 Km/h. Forças de desaceleração tais como quedas ou emexplosões. Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente. Negação violenta das óbvias injúrias graves com pensamentosde fugas e alterações de discurso e, ocasionalmente, com respostasinapropriadas. Fraturas da 1. ª e 2. ª costela. Fraturas 9. ª, 10.ª, 11.a costela ou mais de três costelas. Cartilha da PNH30 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  32. 32. Possível aspiração. Possível contusão pulmonar. Óbitos no local da ocorrência.Amarelos: Pacientes que necessitam deatendimento médico e de enfermagem o maisrápido possível, porém não correm riscosimediatos de vida. Deverão ser encaminhadosdiretamente à sala de consulta de enfermagempara classificação de risco.Situação/Queixa: Politraumatizado com Glasgow entre 13e 15; sem alterações de sinais vitais. Cefaléia intensa de início súbito ourapidamente progressiva, acompanhada de sinaisou sintomas neurológicos, paraestesias,alterações do campo visual, dislalia, afasia. Trauma cranioencefálico leve (ECG entre13 e 15). Diminuição do nível de consciência.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 31
  33. 33. Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão mental. História de Convulsão /pós-ictal– convulsão nas últimas 24 horas. Dor torácica intensa. Antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e metabólicos (diabetes). Crise asmática. Diabético apresentando sudorese, alteração do estado mental, visão turva, febre, vômitos, taquipnéia, taquicardia. Desmaios. Estados de pânico, overdose. Alterações de sinais vitais em paciente sintomático: a.FC < 50 ou > 140 b.PA sistólica < 90 ou > 240 c.PA diastólica > 130 d.T < 35 ou. 40 Cartilha da PNH32 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  34. 34. História recente de melena ouhematêmese ou enterorragia com PA sistólica,100 ou FC > 120. Epistaxe com alteração de sinais vitais. Dor abdominal intensa com náuseas evômitos, sudorese, com alteração de sinais vitais(taquicardia ou bradicardia, hipertensão ouhipotensão, febre). Sangramento vaginal com dorabdominal e alteração de sinais vitais; gravidezconfirmada ou suspeita. Náuseas/Vômitos e diarréia persistentecom sinais de desidratação grave – letargia,mucosas ressecadas, turgor pastoso, alteraçãode sinais vitais. Desmaios. Febre alta ( 39/40º C). Fraturas anguladas e luxações comcomprometimento neurovascular ou dor intensa. Intoxicação exógena sem alteração de sinaisCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 33
  35. 35. vitais, Glasgow de 15. Vítimas de abuso sexual. Imunodeprimidos com febre. Verdes: Pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples – espera até 30 minutos. Idade superior a 60 anos. Gestantes com complicações da gravidez. Pacientes escoltados. Pacientes doadores de sangue. Deficientes físicos. Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro. Impossibilidade de deambulação. Asma fora de crise. Enxaqueca – pacientes com diagnóstico Cartilha da PNH34 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  36. 36. anterior de enxaqueca. Dor de ouvido moderada à grave. Dor abdominal sem alteração de sinais vitais. Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dorabdominal leve. Vômitos e diarréia sem sinais de desidratação. História de convulsão sem alteração de consciência. Lombalgia intensa. Abcessos. Distúrbios neurovegetativos. Intercorrências ortopédicas.Obs.: Pacientes com ferimentos deverão ser encaminhadosdiretamente para a sala de sutura.Azuis: Demais condições não enquadradas nas situações/queixasacima. Queixas crônicas sem alterações agudas. Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitasCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 35
  37. 37. médicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestadosmédicosApós a consulta médica e a medicação o paciente é liberado.Exemplo de Roteiros de Avaliação para Classificação de RiscoSituação / Queixa: O paciente queixa-se de: : cefaléia tontura / fraqueza problemas de coordenação motora trauma cranioencefálico leve / moderado diminuição no nível de consciência / desmaios distúrbios visuais (diplopia, dislalia, escotomas,hianopsia) confusão mental convulsão paraestesias e paralisias de parte do corpoHistória passada de: Pressão arterial alta Acidente vascular cerebral Cartilha da PNH36 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  38. 38. Convulsões Trauma cranioencefálico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo DrogasMedicamentos em usoO paciente deverá ser avaliado em relação: Nível de consciência Consciente e orientado Consciente desorientado Confusão mental Inquieto Discurso Claro Incoerente e desconexoCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 37
  39. 39. Deturpado Dificuldade de falar Responsivo ao nome, sacudir, estímulos dolorosos apropriados ou desapropriados Pupilas: Fotorreagentes Isocórica, anisocorica,miose, midríase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/esquerda e direita. Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Força muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulsões Verificação dos Sinais Vitais: PA, Pulso Respiração e Temperatura. Cartilha da PNH38 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  40. 40. Avaliação cardiorespiratóriaSituação/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou não dificuldades de respirar/cianose resfriado recente dor torácica intensa (ver mnemônico de avaliação) fadiga edema de extremidades taquicardia síncopeHistória passada de: Asma/bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de tórax Problemas cardíacos Antecedentes com problemas cardíacos TabagismoCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 39
  41. 41. Mnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST P – O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q – Qual a qualidade da dor? Faça com que o pacientedescreva a dor, isto é, em pontada, contínua, ao respirar, etc. R – A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada? S – Até que ponto a dor é severa? Faça com que o pacienteclassifique a dor numa escala de 1 a 10. T – Por quanto tempo o paciente está sentindo a dor? O quefoi tomado para diminuir a dor?Associar história médica passada de: doença cardíaca ou pulmonaranterior, hipertensão, diabetes e medicamentos atuaisSinais vitais: Verifique PA e P Observe hipotensão, hipertensão, .pulso irregular, ritmo respiratório, cianose, perfusão periférica.Procedimentos diagnósticos: Monitorização Cardíaca eEletrocardiograma, Oximetria.Encaminhamento para Área Vermelha: dor torácica ou abdome superior acompanhada denáuseas, sudorese, palidez. Cartilha da PNH40 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  42. 42. dor torácica com alteraçãohemodinâmica. dor torácica e PA sistólica superior ouigual 180, PAD igual ou superior a 120. pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnéia , cianose, cornagem, estridor(ruídos respiratórios). FR menor que 10 ou superior a 22.Avaliação da dor abdominal agudaA dor abdominal aguda é uma queixa comum,caracterizando-se como sintoma de uma sériede doenças e disfunções.Obtenha a descrição da dor no que se refere a: Localização precisa Aparecimento Duração Qualidade SeveridadeCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 41
  43. 43. Manobras provocativas ou paliativas Sintomas associados: febre, vômitos, diarréia, disúria, secreção vaginal, sangramento. Em mulheres em idade fértil, considerar a história menstrual e tipo de anticoncepção. Relacione a dor com: Ingestão de medicamentos (particularmente antiinflamatórios e aspirina) Náuseas e vômitos Ingestão de alimentos (colecistite, úlcera) Sangramentos Disúria/ urgência urinária/ urina turva/ hematúria/ sensibilidade supra púbica Observe: Palidez, cianose, icterícia ou sinais de choque Posição do paciente (exemplo: na cólica renal o paciente se contorce) Distensão, movimento da parede abdominal, presença de ascites42
  44. 44. Apalpe levemente atentando pararesistências, massas, flacidez e cicatrizes Sinais vitais: observe hiperventilação ou taquicardia, pressão arterial, temperatura Procedimentos diagnósticos: Análise de urina Eletrocardiograma (pacientes com história de riscos cardíacos).Encaminhamentos para área Vermelha: Dor mais alteração hemodinâmica PAS menor que 90 ou maior que 180 /FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnéia intensa Dispnéia intensa Vômitos incoercíveis, hemetêmese 43
  45. 45. Avaliação da Saúde Mental Uma avaliação rápida da saúde mental consiste na avaliação dos seguintes aspectos: aparência comportamento discurso pensamento, conteúdo e fluxo humor percepção capacidade cognitiva história de dependência química Aparência: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou não movimentos extraoculares Cartilha da PNH44 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  46. 46. Comportamento: estranho ameaçador ou violento fazendo caretas ou tremores dificuldades para deambular agitaçãoPensamentos:Conteúdo Fluxo suicida aleatório, ao acaso ilusional lógico preocupação com o corpo tangencial preocupação religiosaDiscurso: velocidade tom quantidadeCartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 45
  47. 47. Humor: triste alto bravo com medo sofrendoCapacidade cognitiva: orientado memória função intelectual insight ou julgamentoPercepção: baseado na realidade ilusões alucinaçõesAgitação PsicomotoraAntecedentes Psiquiátricos Cartilha da PNH46 Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco
  48. 48. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASCECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade docuidado como eixo da gestão hospitalar, In:PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Araújo.(Org.).Construção da integralidade: cotidiano, saberes epráticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS:Abrasco, 2003.FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. Oacolhimento e os processos de trabalho em saúde:o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos deSaúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr/jun.1999.MERHY, E. MALTA, D. et al. Acolhimento um relatode experiência de Belo Horizonte. In: CAMPOS, C.R.; MALTA. D.; REIS. A. Sistema Único de Saúde emBelo Horizonte: reescrevendo o público São Paulo:Xamã, 1998. p. 121-142.PROTOCOLO de Acolhimento e Classificação deRisco do Pronto Socorro do Hospital Municipal “Dr.Mário Gatti” de Campinas São Paulo. 2001.Cartilha da PNHAcolhimento com Avaliação e Classificação de Risco 47
  49. 49. CONHEÇA AS OUTRAS CARTILHAS DA PNH AMBIÊNCIA CLÍNICA AMPLIADA EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL GESTÃO E F ORMAÇÃO NO P ROCESSO DE TRABALHO GESTÃO PARTICIPATIVA / CO-GESTÃO GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAÇÃO PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E P ROJETO TERAPÊUTICO VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE HUMANIZAÇÃO E REDES SOCIAIS ○○○○○○○○○○○○○○○○○48

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