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La terapia insulinica in ospedale

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Although stress hyperglycemia typically resolves as the acute illness or surgical stress abates, it is important to identify and track patients because 60% of patients admitted with new hyperglycemia had confirmed diabetes at 1 year. Furthermore stress induced by acute illness definitely impair metabolic control in known diabetic patients. Insulin is the therapy of choice in acutely ill hospitalised patients. You have to respect some important rules and algorithms, such as the Yale protocol, approaching insulin therapy in these patients, expecially to avoid the rollercoaster glycemic profile which subtends dangerous hypoglycemias and the increased risk of mortality. Use basal-bolus insulin regimens or continuous subcutaneous insulin infusion and tailor insulin regimens to the individual’s treatment.
New rapid-acting and long-acting insulin analogues profiles help to reach better glycemic control.

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La terapia insulinica in ospedale

  1. 1. Il paziente diabetico in ospedale: La terapia insulinica Plinio Fabiani Medicina Interna Ospedale di Portoferraio
  2. 2. Il sottoscritto Plinio Fabiani ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - ……………….. - ………………………. - ……………………..
  3. 3. FADOI GEMINI E FADOI PRACTICE • Il 23% dei ricoveri nei reparti di medicina interna riguarda persone con diabete, secondo i dati rilevati dagli studi • FADOI GEMINI e FADOI PRACTICE, ricoverati diabetici non diabetici
  4. 4. DIABETE E RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONI • Il tasso di ricovero ordinario nei diabetici è il 62% più alto rispetto ai non diabetici (343 contro 212 per mille persone) • rispetto al non diabetico di pari sesso e età per quasi tutte le cause (+188% per scompenso cardiaco, • +120% per insufficienza respiratoria, +129% per infarto miocardico, +46% per aritmia) (6). www.siditalia.it/images/Documenti/NEWS/Rapporto_Arno_Diabete_2015.pdf
  5. 5. IPERGLICEMIA E MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA (ICU) Glicemia (valore medio) Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003; 78(12):1471-8 Stanford Hospital -1826 pz Dal 01-10-1999 al 04-04-2002 Mortalità (%)
  6. 6. Mod da: F. Farrokhi et al.Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 813–824
  7. 7. MORTALITY RISK IS GREATER IN HYPERGLYCEMIC PATIENTS WITHOUT HISTORY OF DIABETES 111-145 146-199 200-300 >300 MeanBG(mg/dL) Odds Ratio Odds Ratio History Diabetes, N= 62,868 No History Diabetes, N=152,910 Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009. 7
  8. 8. IPERGLICEMIA AL RICOVERO • a) diabete mellito noto preesistente al ricovero; • b) diabete mellito di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione; • c) iperglicemia correlata alla degenza o iperglicemia da stress: si tratta di persone non note come diabetiche, con un’iperglicemia comparsa per la prima volta durante il ricovero e regredita alla dimissione. 7. Greci LS, Kailasam M, Malkani S, et al. Utility of HbA1c levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003;26:1064- 1068 La distinzione fra queste forme non è sempre immediata. A tale scopo, di grande utilità è la misurazione dell’HbA1c, che andrebbe sempre eseguita al momento del ricovero in ospedale
  9. 9. Paziente non noto come diabetico : HbA1c < 6.5% > 6.5% Iperglicemia da Stress Diabete di nuova diagnosi Diabete noto :grado di compenso glicemico < 7% : buono >8% : scadente
  10. 10. ALCUNE DEFINIZIONI • Hyperglycemia in hospitalized patients has been defined as blood glucose >140 mg/dL (7.8 mmol/L). Blood glucose levels that are significantly and persistently above this level require reassessing treatment. • An admission A1C value >6.5% (48 mmol/mol) suggests that diabetes preceded hospitalization. • Hypoglycemia in hospitalized patients has been defined as blood glucose <70 mg/dL (3.9 mmol/L) and severe hypoglycemia as <40 mg/dL (2.2 mmol/L) (6). Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S99–S104 | DOI: 10.2337/dc16-S016
  11. 11. TERAPIA DEL DIABETE NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO • L’utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali o iniettivi diversi dall’insulina (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni, incretine, gliflozine) presenta notevoli limitazioni in caso di patologie acute e pertanto il loro uso va considerato attentamente durante il ricovero ospedaliero ed è in genere controindicato o inopportuno nel paziente critico. • La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. • (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
  12. 12. • Sono, purtroppo, carenti trial clinici in grado di definire gli obiettivi glicemici nei degenti non critici. • Pur essendo ormai acquisito l’effetto negativo di valori glicemici elevati sull’esito della degenza, negli ultimi anni l’obiettivo di mantenere anche durante il ricovero target glicemici sovrapponibili a quelli usati nella gestione ambulatoriale ha lasciato il posto a un atteggiamento di maggiore prudenza
  13. 13. • La terapia insulinica per via sottocutanea deve seguire uno schema programmato che preveda l’uso di insulina basale. Questo schema deve essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente “al bisogno” (sliding scale) deve essere abbandonato.
  14. 14. NEL TUO REPARTO, COME VIENE CORRETTA LA DOSE DI INSULINA REGOLARE/RAPIDA PRIMA DEI PASTI? (N=660) 1. Applicando il metodo “sliding scale”, e quindi secondo il valore di glicemia riscontrato prima della somministrazione di insulina 2. Le modifiche vengono eseguite secondo specifiche istruzioni basate sulle caratteristiche del paziente e sull’andamento delle glicemie dei giorni precedenti 3. Si utilizza un fattore di correzione per modificare la dose di insulina a seconda dei valori delle glicemie e della dose giornaliera di insulina 4. Viene sempre consultato il diabetologo 5. Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente critiche Boli di correzione (supplemento) La riduzione del glucosio per 1 unità di insulina rapida Usa la regola del 1700 o del peso per determinare F.C. (Fattore di correzione)  FC = 1700 diviso la Dose Totale Giornaliera(DTG) ( es. se DTG = 56 unità: CF = 1700/56 = 30 mediamente 1 unità di insulina ridurrà il BG di 30 mg/dl)  FC = 3000 diviso il peso in Kg
  15. 15. NICE - SUGAR • Worldwide, multicenter (6104 pts, 42 hospitals) • Expected to be in ICU > 3 days • Intensive glucose control: 81-108 mg/L • Conventional glucose control: < 180mg/dL • Iv insulin given if glu > 180 • Mean glucose intensive control: 108 • Mean glucose conventional control: 144
  16. 16. NICE - SUGAR • Intensive glucose control increased 90 day mortality • Intensive control mortality 27.5% • Conventional control mortality 24.9%
  17. 17. Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials (13,567 patients) Severe Hypoglycemia (≤40 mg/dL) Griesdale DE, et al. CMAJ. 2009;180:821-827. 18
  18. 18. RACCOMANDAZIONI ADA • initiate insulin therapy for persistent hyperglycemia greater than 180 mg/dL (10.0 mmol/L).
  19. 19. RACCOMANDAZIONE DEGLI STANDARD ITALIANI • A fronte di risultati contrastanti, pur dando per acquisita l’esigenza di evitare un’iperglicemia marcata nei pazienti ricoverati in area critica, è evidentemente necessaria una riconsiderazione dell’atteggiamento di grande aggressività terapeutica adottato negli ultimi anni. In accordo con un editoriale del New England Journal of Medicine (30) e con il documento congiunto ADA-AACE del giugno 2009 (4) pertanto, in attesa di nuove evidenze, un obiettivo di 140-180 mg/dl, pare al momento ragionevole.
  20. 20. PROTOCOLLO DI YALE PER LA TERAPIA INFUSIVA • 1) INFUSIONE DI INSULINA: miscelare 1 unità di insulina umana regolare per 1 ml di sol. fisiologica 0,9% NaCl (es. 50 U insulina in 50 ml fisiologica).Somministrare con pompa di infusione (con incrementi di 0,5 U/h). • 2) PRIMING: prima di iniziare l’infusione, iniettare 50 ml della soluzione nei tubi di infusione (per saturare i siti di legame insulinico nei tubi). • 3) TARGET GLICEMICO: 120-160 mg/dl. • 4) BOLO e VELOCITÀ DI INFUSIONE INIZIALE DELL’INSULINA: dividere GM per 100, poi arrotondare alla più vicina 0,5 U per il bolo e per la velocità di infusione iniziale. • Esempi: • 1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25, arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed iniziare infusione a 3,5 U/h • 2) GM iniziale = 174 mg/dl: 148:70=1,74, arrotondato a 1,5: praticare bolo ev 1,5 einiziare infusione a 1,5U/h 1) GM iniziale = 325 mg/dl: 325:100=3,25, arrotondato a 3,5: praticare bolo ev 3,5 U, ed iniziare infusione a 3,5 U/h
  21. 21. 75 – 99 100-139 140-199 > 200 Istruzioni Glic. >50mg/dl/hr Infusione 2D Glicemia mg/dl Glicemia Glicemia > 25 mg/dl/h Glic. 1-50 mg dl/h o Invariata Glic. Invariata o 1-25 mg Infusione 1D Glicemia Glicemia invar. o 1-25 mg Glic. 1-50 mg mg/dl/h Glic. 26-55 mg dl/h Non si varia l’infusione Glicemia invar. o 1-25 mg/dl/h Glic. 26-50 mg/dl/h Glic. 51-75 mg dl/h Glic. 56-100 mg dl/h Infusione 1D Glic. > 25 mg/dl/h Glic. >50 mg dl/h Glic. 75 mg dl/h > Glic. >100 mg/dl/h Sospensione inf. per 30 m’ e poi Infus.di 1D Infusione attuale di Insulina U/hr Variazione di un delta U/hr Variazione di due delta U/hr < 3.0 0.5 1 3-6 1 2 6.5-9.5 1.5 3 10-14.5 2 4 15-19.5 3 6 21 SCHEMA A SCHEMA B ( 2 U ) ( 1 U ) ( 1 U ) (1 U)
  22. 22. TERAPIA INFUSIONALE ENDOVENOSA • La terapia infusionale endovenosa trova una sua precisa indicazione nell’ambito dei reparti di terapia intensiva, ma anche nei reparti di degenza ordinaria, medici e chirurgici, spesso si preferisce optare per questo tipo di approccio terapeutico, necessario nel paziente che non si alimenta per os e nel paziente con valori non a target con la terapia sottocutanea. Oltre alla chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non chetosico, le indicazioni principali comprendono l’iperglicemia nelle • seguenti condizioni: • a) periodo perioperatorio; • b) interventi di cardiochirurgia; • c) trapianto d’organo; • d) shock cardiogeno; • d) terapia steroidea ad alte dosi; • e) nutrizione parenterale.
  23. 23. RIPRISTINO DELLA TERAPIA SOTTOCUTANEA NELLA FASE POST-CRITICA • Superata la fase critica, può essere programmato il passaggio dalla terapia insulinica endovenosa a quella sottocutanea. • Per effettuare tale passaggio è necessario calcolare le quantità di insulina che il paziente ha ricevuto nelle ultime 24 ore al fine di ottenere il fabbisogno insulinico giornaliero. • Tale fabbisogno (prudentemente ridotto di un 20%) deve essere somministrato per il 50% come insulina basale e per il 50% come insulina prandiale. L’analogo basale deve essere somministrato 2-3 ore prima di sospendere la terapia insulinica infusiva
  24. 24. Colazione Pranzo Cena Insulinaplasmatica Tempo Adapted from White JR Jr, et al. Postgrad Med. 2003;113:30-36 Fisiologicamente ….
  25. 25. Approccio personalizzato aspettativa di vita più breveaspettativa di vita più lunga Target HbA1c più stretto Target HbA1c più blando Altri fattori che influenzano il target: 1) Durata della malattia 2) Comorbilità) Malattia vascolare 3) abitudini Adattato da Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2015;38:140-149 HbA1c 7% 53 mmol/mol
  26. 26. Years from Diagnosis β-cellFunction(%) 100 80 60 40 20 0 Type 2 Diabetes: Disease of Progressive β-cell Failure The UK Prospective Diabetes Study Possible initial loss of -cell function Lebovitz HE. Diabetes Review. 1999;7:139-153. IGT Post-prandial hyperglycemia
  27. 27. Clinical Recommendatio ns for Use of Basal Insulin in T2D Le raccomandazioni per iniziare la terapia insulinica
  28. 28. 25 % less nocturnal hypoglycemia Rates of nocturnal hypoglycemia: •4.41 (deg) vs. 5.86 (gla) episodes per patient-year of exposure; 0.75 [95% CI 0.59 to 0.96]; p=0.21
  29. 29. U300 is a new long-acting basal insulin with a more even and prolonged PK/PD profile vs glargine U300 Glargine Reduction of volume by 2/3 Reduction of depot surface by 1/2 U300 Same amount of units Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; Becker RHA et al. Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_140006. [Epub ahead of print] Stesse unità di insulina in 1/3 di volume Glargine
  30. 30. Fixed-Ratio Combinations of Basal Insulin and GLP- 1 RAs
  31. 31. Complementary Effects of Basal Insulin and GLP-1 RA Therapy
  32. 32. IDegLira IGlarLixi 2015
  33. 33. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

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