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Capacitacao de Laboratorios - VISA Parana (CQI e CQE)

  1. 1. Treinamento para Aplicação do Roteiro de Inspeção em Laboratórios de Analises Clínicas e Postos de Coleta Laboratorial Curitiba PR – 24 e 25 de setembro Paula Távora Médica - Patologista Clínica Belo Horizonte - MG
  2. 2. SERVIÇOS DE SAÚDE Manual de Laboratórios clínicos - RDC/ANVISA N° 302 - André Rezende Brasília – Agosto - 2008
  3. 3. ONDE QUEREMOS CHEGAR? Qualidade Laboratorial: impacto sistêmico Perspectiva do Paciente: confiabilidade nos resultados Redução de riscos sanitários: conscientização de profissionais e usuário
  4. 4.  Segurança sanitária  Melhoria da qualidade do serviço de saúde  Uso de processos e métodos aperfeiçoados  Redução de custos  Padrão Ouro X Padrão Mínimo  Heterogeneidade nacional  Respeito às peculiaridades locais  Gerenciamento do risco associado aos processos de trabalho  Serviços na ilegalidade VANTAGENS
  5. 5. controle interno da qualidade; controle externo da qualidade (ensaios de proficiência). Documentados lista de analitos; forma de controle e freqüência de utilização; limites e critérios de aceitabilidade para os resultados dos controles; avaliação e registro dos resultados dos controles. 8. Garantia da Qualidade RDC 302
  6. 6.  O sistema da Garantia da Qualidade deve contemplar programa documentado de garantia de avaliação regular da qualidade analítica incluindo  Programa de controle interno  Programa de controle externo para todas as análises;  Detalhar a abrangência do sistema de controle interno para todas as análises qualitativas e quantitativas realizadas e possibilitar a investigação das causas de variabilidade; Garantia da Qualidade
  7. 7.  O CIQ deve contemplar a definição das especificações dos requisitos da qualidade analítica para os resultados de controle utilizados ou para outros processos baseadas em modelo cientificamente válido  Procedimentos para identificação, manuseio, freqüência de utilização e armazenamento dos materiais de controle ; Garantia da Qualidade
  8. 8.  Descrição dos limites de aceitabilidade e critérios de avaliação para os resultados dos controles, registros das análises, as ações corretivas, definindo o responsável pela avaliação dos resultados;  Avaliação periódica do desempenho dos sistemas analíticos quanto à sua variabilidade e da abrangência dos controles usados. Garantia da Qualidade
  9. 9.  O CIQ deve contemplar modelos alternativos de monitoração da imprecisão descritos na literatura ou outros procedimentos que permitam a avaliação da estabilidade do sistema analítico, quando materiais comerciais de controle não estão disponíveis ou são de difícil obtenção; Garantia da Qualidade
  10. 10. O CIQ deve contemplar um programa de calibração ou verificação do erro sistemático relativo das medições para garantir a rastreabilidade das medições através de:  Programa de avaliação externa da Qualidade;  Utilização de materiais de referência apropriados;  Calibração em relação a um sistema analítico definitivo ou de referência;  Uso de padrões alternativos preparados pelo laboratório;  Documentação da rastreabilidade de reagentes e sistemas analíticos conforme informações do fabricante; Garantia da Qualidade
  11. 11.  Critérios de comutatividade;  Gestão de equipamentos definindo limites de aceitabilidade para as inexatidões encontradas nas calibrações para comparação entre equipamentos;  Participação ativa em programa de avaliação externa da qualidade de forma regular e com a abrangência apropriada; Garantia da Qualidade
  12. 12.  O CEQ deve contemplar procedimentos para identificação, manuseio e armazenamento dos materiais de controle externo para garantir o uso da mesma forma que amostras de clientes;  A Direção deve analisar criticamente e manter registros das avaliação dos relatórios emitidos pelo provedor do PAEQ;  A participação em PAEQ deve ser individual para cada unidade do laboratório clínico que realiza as análises; Garantia da Qualidade
  13. 13.  Para analitos não cobertos por PAEQ deve haver uma avaliação externa alternativa documentada e definição clara dos limites de aceitabilidade;  O PAEQ deve contemplar a análise dos relatórios referentes às avaliações externas alternativas por responsável formalmente designado;  Procedimento documentado referente ao processo de auditorias internas (capacitação, treinamento, planejamento, plano de ação para tratamento de não conformidades). Garantia da Qualidade
  14. 14. GARANTIA DA QUALIDADE Ponto de Partida • Conscientização para a qualidade • Procedimentos operacionais – – POP´s, procedimentos documentados • Educação e treinamento do pessoal • Treinamento sobre as Especificações da qualidade • Ações corretivas e preventivas • Melhoria contínua
  15. 15. Controle da Qualidade É o sistema que avalia o desempenho de processos ou resultados das ações tomadas pela introdução de procedimentos da qualidade assegurada. Avalia o desempenho de todo o sistema da qualidade através de medições adequadas Compreende também o registro das ações corretivas.
  16. 16. Controle Interno da Qualidade Processo de avaliação da estabilidade do sistema analítico que tem como principal objetivo evitar a liberação de resultados com erro maior que o especificado. Pode ser realizado através da análise de materiais com valor conhecido ou com valor determinado pelo laboratório. Geralmente envolve a especificação dos erros analíticos e dos limites de aceitabilidade a aplicação de critérios de julgamento estatisticamente válidos.
  17. 17. Controle da Qualidade Interno x Externo Controle Interno • Erro Aleatório: representa a imprecisão do ensaio e é medido com o desvio padrão. Controle Externo • Erro Total: reflete a imprecisão e a inexatidão (bias) do ensaio.
  18. 18. Precisão com exatidão O objetivo do CQ é obter um resultado: •exato (o exame representa o valor real do paciente) •preciso (o exame é reprodutível).
  19. 19. LSE LIE Precisão e Exatidão Precisão e Inexatidão Imprecisão e Exatidão Imprecisão e Inexatidão X PRECISÃO E EXATIDÃO
  20. 20. •Controle Interno: A avaliação da precisão é feita através da análise de uma série de resultados obtidos na mesma amostra (para as análises quantitativas). •Controle Externo: O grau de exatidão requer a comparação dos resultados obtidos pelo laboratório com o resultado “verdadeiro”obtido através de : • procedimentos de referência ou definitivos • “valor de consenso”: •Programas de Proficiência •Comparações Interlaboratoriais Nota: Em geral, a avaliação da precisão é mais acessível que a avaliação da exatidão.
  21. 21. Controle Externo da Qualidade Processo de avaliação da adequação do resultado de uma análise que envolve a interação com outras organizações. Pode ser realizado através de ensaios de proficiência, de análise de padrões certificados, de comparações interlaboratoriais e de validação clínica. Este procedimento é denominado “Avaliação Externa da Qualidade”.
  22. 22. Ensaio de Proficiência É a determinação do desempenho de um laboratório, na realização de ensaio, por avaliação através de ensaio de comparação interlaboratorial. ABNT ISO/IEC guia 43:1999 Comparação Interlaboratorial É a organização, realização e avaliação de ensaios de produtos ou materiais idênticos ou similares, em pelo menos dois laboratórios diferentes, sob condições predeterminadas. ABNT ISO/IEC guia 43:1999
  23. 23. Controle Alternativo Processo de avaliação da adequação do resultado de uma análise para a qual não está disponível amostra de controle da qualidade analítica.
  24. 24. Funções do Controle da Qualidade • Controlar o desempenho de todos os materiais, equipamentos e métodos analíticos. • Prevenir a deterioração ao invés de aperfeiçoar o desempenho. • Identificar mudanças na estabilidade dos processos. • Criar sinais de alerta para prevenir a liberação de resultados não conformes e identificar a necessidade de ações corretivas. • Identificar necessidades de melhorias nos processos.
  25. 25. Verificações do Controle da Qualidade • Inexatidão: é caracterizada por uma diferença constante positiva ou negativa entre o valor encontrado e o valor verdadeiro ou real. • Variabilidade: Presente em todos os processos. Não existe processo sem variabilidade. Não é possível eliminar a variabilidade totalmente. • O controle da qualidade tem a função de medi-la e mantê-la dentro de limites aceitáveis sem comprometer a utilidade médica dos resultados. • Aumenta a freqüência de falso positivos e falso negativos. • Imprecisão: Representa a variabilidade que ocorre em um resultado de exame.
  26. 26. Objetivo Principal Manter a variabilidade sob controle, o processo estável variando dentro de limites aceitáveis.
  27. 27. Causas da Variabilidade • Pessoas: Realizam os procedimentos de modos diferentes • Equipamentos: Possuem desempenho diferente • Materiais: Originados de vários fornecedores • Métodos: Inadequação e baixa robustez dos procedimentos • Ambiente: Variações de temperatura ou umidade
  28. 28. Medindo a Variabilidade Para controlar ou reduzir a variabilidade é necessário estimar a sua dimensão. A estimativa da variabilidade, chamada de imprecisão, é feita através do desvio padrão.
  29. 29. Desvio Padrão Representa a “média” da soma das diferenças entre cada resultado e a média aritmética dos resultados. Expresso nas mesmas unidades de medida do analito. ( ) 1n Xx 2 − ∑ −Desvio Padrão =
  30. 30. Coeficiente de Variação Desvio padrão expresso em percentagem do valor médio. 100x X DP Coeficiente de Variação =
  31. 31. Erro Aleatório/Imprecisão • Ao acaso • Causa da imprecisão de um método • Erro negativo ou positivo cuja direção e magnitude não podem ser prevista com segurança • Freqüência indeterminada • Causa a dispersão de valores de medidas repetidas • É estimado pelo desvio padrão • Pode ser minimizado, mas nunca totalmente eliminado.
  32. 32. Erro Sistemático (Bias)/Inexatidão • Afeta todas as amostras da mesma maneira • Tem sempre o mesmo sentido (positivo ou negativo) • A causa pode ser determinada e está ligada às características do processo • Pode ser praticamente eliminado. • É calculado pela diferença entre a média de um conjunto de resultados e o valor verdadeiro (Média – Média verdadeira).
  33. 33. Controle Interno
  34. 34. Controle Interno da Qualidade: Fases 1 – Seleção e implantação de materiais adequados para controle interno Nota: O material deve refletir o fenômeno que se observa com as maiores exatidão e precisão possíveis 2 – Avaliação do desempenho do trabalho rotineiro com relação aos controles (utilizando ferramentas estatísticas) 3 – Implementação de ações corretivas e preventivas para melhorar a qualidade do processo. Nota: a mais importante e mais desafiadora função da gestão da qualidade.
  35. 35. Será que esquecemos de Calibrar os Instrumentos? CALIBRAÇÃO
  36. 36. Controle da Qualidade Interno “Calibrador” • Matriz: – Os padrões aquosos não são adequados para sistemas automáticos; – São produzidos calibradores multiparamétricos em matriz protéica. • O desempenho varia de acordo com a metodologia empregada devido ao efeito matriz. • A utilização de calibradores deve seguir a recomendação do fabricante. • Soros frescos congelados?
  37. 37. “Período de tempo ou série de medidas durante as quais pode se esperar que a calibração (o desempenho do sistema analítico) permaneça estável dentro de certos limites pré-estabelecido” Nota: Informado pelo fabricante Controle da Qualidade Interno “Intervalo de calibração”
  38. 38. Controle Interno da Qualidade “Corrida analítica” • É o intervalo de tempo no qual se pode esperar que a precisão e a exatidão de um sistema analítico permanecerão estáveis. Este intervalo pode variar entre diferentes sistemas analíticos. • A duração de cada corrida analítica deve ser estabelecida pelo fabricante e determinada pelo usuário de acordo com a sua realidade. • Nota: Não deve exceder 24 horas.
  39. 39. Controle Interno da Qualidade “ Material de Controle” (“Soro Controle”) • Materiais exclusivamente usados para fins de controle da qualidade • Não devem ser usados para procedimentos de calibração. • Semelhantes ao máximo às amostras dos pacientes: – Soro Controle – Sangue Controle – Urina Controle, etc. • Utilizados para monitorizar a precisão Nota: Não é necessário que as concentrações dos analitos sejam conhecidas exatamente.
  40. 40. Material de Controle Interno da Qualidade Conhecido X Desconhecido “Assayed” • = Conhecido • Valores (média, desvio padrão e coeficiente de variação) determinados pelo fabricante. • Serve de parâmetro para o início do uso. “Unassayed” • = Desconhecido • Valores não determinados pelo fabricante. • Em geral mais baratos do que os “Assayed”
  41. 41. Exemplos de Materiais de CIQ
  42. 42. -3σ -2σ -1σ 0 +1σ +2σ +3σ 68,26% 95,5% 99,73% Distribuição Gaussiana ou distribuição normal
  43. 43. -3s -2s -1s Xm +1s +2s +3s 99,73%95,4%68,26% Distribuição Gaussiana
  44. 44. Gráfico de Levey-Jennings Um dos sistemas mais usados para controle da qualidade nos laboratórios. Usa a média e o desvio-padrão de uma série de resultados de controle. É uma extensão dos pontos do eixo horizontal do gráfico de distribuição normal. O gráfico é girado 90 graus para maior conveniência. A média e o desvio padrão usados nos gráficos de Levey-Jennings devem ser obtidos por dosagens do controle no próprio laboratório. Deve-se utilizar 20 a 30 dosagens (uma em cada dia) para este cálculo. Os resultados fornecidos pelo fabricante só devem ser usados no início do uso. A média do laboratório deve, contudo, estar dentro da média aceitável pelos parâmetros fornecidos pelo fabricante.
  45. 45. Curva de Gauss - Gráfico de Levey-Jennings 1SD 2SD 3SD 3SD 2SD 1SD _ X ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Controle Interno
  46. 46. Não precisamos reinventar a roda - Artigos Traduzidos
  47. 47. Um exemplo de Westgard Quando minha filha Kristina era nova e morava conosco, gostava de ir a festas. Um dia, ela me disse que pretendia, novamente chegar tarde. Senti a necessidade de exercer um certo controle paterno sobre seus horários e disse: - Você estará com grandes problemas se: Chegar 1x depois das 3hs Chegar 2x depois das 2hs Chegar 4x depois da 1h Regras de Westgard
  48. 48. Benefícios  Análise simples de dados, através de gráficos  Permite interpretação e ações imediatas  Fácil integração e adaptação à rotina  Baixo nível de falsas rejeições ou falsos alarmes  Melhor capacidade de identificação de erros  Indicação do tipo de erro Regras de Westgard
  49. 49. Dia - Corrida Desvio Padrão 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média Gráfico de Levey - Jennings
  50. 50.  Realizar pelo menos 20 dosagens (para cada nível)  1 dosagem por dia  Calcular Média e DP  Plotar o gráfico  Recalcular de tempos em tempos  Não utilizar dados de fabricante Valores Iniciais
  51. 51. AL No de dosagens Limite de Controle Intra-material Entre materiais Intra-corrida Entre corridas Individual Tipo de Erro no níveis no Observações Regras de Westgard
  52. 52. 12s Regra de Rejeição - 1 nível Regra de Alerta - 2 níveis DP 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média Regras de Westgard 1/2 níveis
  53. 53. 13s Regra de Rejeição Erro Aleatório Erro Sistemático (quando muito grande) DP 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média Regras de Westgard 2/3/4 níveis
  54. 54. 22s Regra de Rejeição Erro Sistemático Dentro do Material Entre Corridas Entre Materiais Dentro da Corrida DP 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média Regras de Westgard 2/4 níveis
  55. 55. R4s Regra de Rejeição Erro Aleatório Entre Materiais Dentro da Corrida DP 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média Regras de Westgard 2/3/4 níveis
  56. 56. DP 0 - 1DP - 2DP - 3DP +3DP +2DP +1DP Média 41s Regra de Rejeição Erro Sistemático Dentro do Material Entre Corridas Entre Materiais Dentro da Corrida Regras de Westgard 1/2/4 níveis
  57. 57. Definição de um responsável Conscientização/Comprometimento Treinamento sobre as regras Realizar continuamente Análise imediata dos resultados Implantação do CI
  58. 58. Erro Total Permitido É a especificação de erro máximo aceitável para o resultado de um analito
  59. 59. O objetivo do CQ é obter um exame exato (representa o valor real do paciente) e preciso (o exame é reprodutível).
  60. 60. Sistema Analítico Conjunto de Equipamentos, instrumentos, reagentes, calibradores, controles e operadores.
  61. 61. Exemplos Instrumentos Laboratoriais
  62. 62. Exemplos Equipamentos Laboratoriais
  63. 63. Controle Interno da Qualidade • Controles comerciais (do kit ou adquirido em separado) • Amostras conhecidas (positivas e negativas) • Amostras desconhecidas dividas (Duplo Cego) • Duplo Observador
  64. 64. Roteiro de Implantação • Mapear os sistemas analíticos • Verificar a implantação de uma forma de CIQ para todos os analitos (quantitativos e qualitativos). • Incluir a frequência de realização • Definir os limites e critérios de aceitabilidade para os resultados do controle de cada analito. • Definir o responsável pela análise dos resultados dos controles, registro e implementação das ações corretivas, além da validação das corridas analíticas.
  65. 65. Roteiro de Implantação Freqüência CIQ Critério de aceitabilidade CIQ CEQCIQSistema Analítico Secundário Sistema Analítico principal CategoriaAnalito Cada Corrida Analítica Regras de Westgard PELMBio Rad 2 Níveis CobasVitrosQuantiGlicose Exemplo de planilha para atender o Roteiro de Implantação
  66. 66. Passo a passo da Implantação • Listar todos os analitos realizados no laboratório • Definir as formas de CIQ e adquirir os controles faltantes. Usar no mínimo dois níveis de controle (normal e patológico), quando aplicável. • Escolher o provedor contemplando todos os analitos disponíveis realizados no laboratório. • Na ausência de controles comerciais, definir quais formas alternativas serão usadas. • Definir os limites e regras caso a caso. • Implantar as ferramentas para registro do CIQ.
  67. 67. Passo a passo da Implantação • Estabilizar os sistemas analíticos. • Formalizar as responsabilidades e treinar as equipes. • Identificar todos os sistemas analíticos múltiplos para o mesmo analito. • Tentar reduzir os sistemas analíticos • Escolher o sistema analítico principal. • Calibrar os sistemas para que forneçam as mesmas respostas. • Documentar todas as rotinas em procedimentos escritos (POPs).
  68. 68. Limites do Controle • Os fabricantes de materiais de controle utilizam limites muito amplos devido ao grande número de sistemas e reagentes em que serão usados. • Cada laboratório deve estabelecer as próprias médias e desvio padrão e comparar com as especificações da qualidade.
  69. 69. Controles Alternativos • Definir as formas de registro dos resultados. • Identificar todos os observadores para o mesmo parâmetro. • Estabelecer os observadores “referência”. • Estabelecer critérios para a variação aceitável. • Treinar os observadores para obter resultados dentro da variação aceitável.
  70. 70. ( * ) Critério definido pelo setor. Aprovado:Resultado após tomada da ação: Ação Tomada: Causa Provável: Ocorrência: ( ) Percentual ou número absoluto de diferenças entre resultados ( * ) ( ) Concordância de +- dois títulos ( ) Concordância de +- um grau ( + ) ( ) Concordância de positividade ou negatividade ( ) Concordância de interpretação clínica ( ) Cem por cento de concordância nos elementos que definem diagnóstico Aprovação Assinatura Resultado LiberadoReferenciaObservador 2Observador 1Parâmetro Registro do paciente: Setor:SGQ PLANILHA RE REGISTRO DE CONTROLE COMPARATIVO INTERNO Analítico: _____________________________________
  71. 71. (*) Preencher somente para Duplo Cego Exames realizados: Aprovado:Resultado: Ação Tomada: Causa Provável: Ocorrência: Aprovação:Laudos em anexo Paciente Controle (*): Paciente Real: Setor: Data: ___/___/___ PLANILHA DE REGISTRO DE CONTROLE DUPLO CEGO/INTERLABORATORIAL
  72. 72. Correção ou Ação Corretiva AprovaçãoDia Resultado Após Ação AssinaturaCausasResultado Antes da Ação Ocorrência ou não conformidade Analito PLANILHA DE OCORRÊNCIAS PARA CONTROLE INTERNO DA QUALIDADE SETOR:_______________________ MÊS/ANO:_________/_________
  73. 73. controle comerciais, regularizados junto a ANVISA/MS; formas alternativas descritas na literatura desde que permitam a avaliação da precisão do sistema analítico; analisar os controles da mesma forma que amostras dos pacientes; monitorar, registrar e analisar os dados definir os critérios de aceitação; liberar ou rejeitar as análises após avaliação dos resultados. registrar as ações adotadas decorrentes de rejeições. Alternativas: Amostras conhecidas, correlação clínica, comparação entre observadores, amostra cega 9.2 Controle de Qualidade Controle Interno
  74. 74. Passo a Passo  Fazer um estudo para definir os testes que serão contorolados  Verificar os equipamentos – Registro no Ministério da Saúde  Analisar o desempenho de cada analito separadamente;  Classificar os analitos como aprovados e reprovados;  Agir corretivamente nos casos reprovados, minimizando o CV%  Padronizar e avaliar diariamente os procedimentos de rotina: Equipe treinada Manutenção diária de equipamentos Uso do controle Registro do operador Resultados provisórios e definitivos Controle Interno
  75. 75.  Padronizar e avaliar diariamente os procedimentos de rotina Tempo decorrido da solicitação até a análise (TAT) Desempenho do material de controle Graficamente pode ser observada variação decorrente da estabilidade do material de controle?  Classificar os analitos como aprovados e reprovados;  Analisar desempenho dos resultados  Validação clínica Fazer todos os dias da mesma maneira e da maneira correta Controle Interno
  76. 76. Glicemia - mg/dL Nível1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 +3DP +2DP +1DP Média -1DP -2DP -3DP 104,00 96,00 88,00 80,00 72,00 64,00 56,00 195,00 180,00 165,00 150,00 135,00 120,00 105,00 +3DP +2DP +1DP Média -1DP -2DP -3DP Nível2 Controle Interno
  77. 77. Investigar o tipo de Erro Sistemático - Tendência -3 -2 -1 0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SD -3 -2 -1 0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 SD Aleatório Sistemático - Desvio -3 -2 -1 0 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SD Controle Interno
  78. 78. Controle Interno Como liberar a rotina?
  79. 79. Controle Interno
  80. 80. Controle Externo
  81. 81. Processo de avaliação da adequação do resultado de uma análise que envolve a interação com outras organizações. Pode ser realizado através de ensaios de proficiência, de análise de padrões certificados, de comparações interlaboratoriais e de validação clínica. Este procedimento é denominado “Avaliação Externa da Qualidade”. Controle Externo da Qualidade
  82. 82. Ensaio de Proficiência É a determinação do desempenho de um laboratório, na realização de ensaio, por avaliação através de ensaio de comparação interlaboratorial. ABNT ISO/IEC guia 43:1999 Comparação Interlaboratorial É a organização, realização e avaliação de ensaios de produtos ou materiais idênticos ou similares, em pelo menos dois laboratórios diferentes, sob condições predeterminadas. ABNT ISO/IEC guia 43:1999 Controle Externo da Qualidade
  83. 83. • Monitora a exatidão dos processos • Inexatidão = Bias • Bias: Medido pela diferença entre o valor encontrado e o valor verdadeiro. Controle Externo da Qualidade
  84. 84. • Programas de proficiência • Amostras divididas com laboratórios de referência • Comparações interlaboratoriais • Validação clínica Controle Externo da Qualidade
  85. 85. • Mapear os sistemas analíticos • Verificar a implantação de uma forma de CEQ para todos os analitos (quantitativos e qualitativos). • Incluir a frequência de realização • Definir os limites e critérios de aceitabilidade para os resultados do controle de cada analito. • Definir o responsável pela análise dos resultados dos controles, registro e implementação das ações corretivas, além da validação das corridas analíticas. Controle Externo da Qualidade Roteiro de implantação
  86. 86. Requisitos para Investigação de Inadequações Procedimentos •Pré-analíticos •Analíticos •Pós-analíticos Rastreabilidade/ Registros •Coleta/Identificação •Equipamentos/Reagentes •Equipe/CIQ
  87. 87. Análise Crítica EP Revisão de documentos e registros Recebimento do EP Liberação dos resultados do EP
  88. 88. Classificação dos Problemas Erros Grosseiros Problemas Metodológicos Problemas Técnicos Problemas com a avaliação do EP Problemas com materiais do EP
  89. 89. Classificação dos Problemas Sem explicação após investigação Testar a amostra novamenteTestar a amostra novamente 19.6% a 24.1% de estudos publicados
  90. 90. Resultado s pacientes Afetados clinicamente? SIM NÃO Nova coleta/ Documentar Nenhuma ação/ Documentar Decisão no caso de erros no EP
  91. 91. Roteiro de Implantação Freqüência CIQ Critério de aceitabilidade CIQ CEQCIQSistema Analítico Secundário Sistema Analítico principal CategoriaAnalito Cada Corrida Analítica Regras de Westgard PELMBio Rad 2 Níveis CobasVitrosQuantiGlicose Planilha utilizada pelos laboratórios Controle da Qualidade
  92. 92. • Pessoas: Realizam os procedimentos de modos diferentes • Equipamentos: Possuem desempenho diferente • Materiais: Originados de vários fornecedores • Métodos: Inadequação e baixa robustez dos procedimentos • Ambiente: Variações de temperatura ou umidade Controle da Qualidade Causas de variabilidade
  93. 93. • Afeta todas as amostras da mesma maneira • Tem sempre o mesmo sentido (positivo ou negativo) • A causa pode ser determinada e está ligada às características do processo • Pode ser praticamente eliminado. • É calculado pela diferença entre a média de um conjunto de resultados e o valor verdadeiro (Média – Média verdadeira). Controle da Qualidade Erro sistemático /Inexatidão
  94. 94. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Controle da Qualidade Exatidão e Repetitividade/Reprodutibilidade
  95. 95. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Controle Externo da Qualidade Exatidão e Precisão
  96. 96. Repetitividade/Reprodutibilidade Imprecisão Variação Aleatória Inexatidão Erro Sistemático Controle da Qualidade
  97. 97. Controle da Qualidade Ensaio de Proficiência + Controle Interno Micro-ambiente Macro-ambiente
  98. 98. LSE LIE Precisão e Exatidão Precisão e Inexatidão Imprecisão e Exatidão Imprecisão e Inexatidão X PRECISÃO E EXATIDÃO
  99. 99. Definição de um responsável Conscientização/Comprometimento Treinamento sobre as regras Realizar continuamente Análise imediata dos resultados Controle da Qualidade
  100. 100. todos os exames realizados na sua rotina; Para os não contemplados >> adotar formas alternativas descritas em literatura científica. participar de forma independente em todas as unidades do laboratório; registrar os resultados, inadequações, investigação de causas e ações tomadas para os resultados rejeitados ou nos quais a proficiência não foi obtida; Analisar os controles da mesma forma que as amostras dos pacientes. Alternativas: Comparação entre laboratórios ou unidades do mesmo laboratório. 9.3 Controle de Qualidade Ensaio de Proficiência Análise Análise
  101. 101. Exemplos de Materiais de CEQ
  102. 102. Aprovação do Coordenador de Setor: Data: Ações corretivas/ Correção: Classificação do problema: Erro grosseiro: ( ) Metodologia: ( ) Material do ensaio proficiência: ( ) Técnico: ( ) Avaliação do ensaio proficiência: ( ) Sem explicação: ( ) Dados de pacientes afetados? Causas Reais: Investigação de Causas: Data da investigação: Responsável: Data do Ensaio: Resultado (s) inaceitável (is): Resultado (s) e/ou limite (s) aceitável (is): Identificação do ensaio de proficiência: REGISTRO DE INVESTIGAÇÃO DE RESULTADOS INACEITÁVEIS NOS ENSAIOS DE PROFICIÊNCIA
  103. 103. Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory Item Resultado Laboratório (Res) Valor Alvo (M) Diferença (Res - M) Limite Aceito (10% - 6mg/L) % Dif./Limite ID (ControlLab) 95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53 95_3 B 164 165,8 -1,8 16,6 -11 -0,11 95_3 C 244 235,6 8,4 23,6 36 0,36 95_3 D 73 78,3 -5,3 7,8 -68 -0,68 95_3 E 48 55,0 -7,0 6,0 -117 -1,17 Glicose (mg/dL) * resultado inaceitável
  104. 104. Diferença Valor Alvo -30 -20 -10 -0 +10 +20 +30 0 50 100 150 200 250 300 Limite Superior Diferença Limite Inferior Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
  105. 105. Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory Item Resultado Laboratório (Res) Valor Alvo (M) Diferença (Res - M) Limite Aceito (10% - 6mg/L) % Dif./Limite ID (ControlLab) 95_1 A 241 223,6 17,4 22,4 78 0,78 95_1 B 289 261,4 27,6 26,1 106 1,06 95_1 C 75 71,3 3,7 7,1 52 0,52 95_1 D 76 74,4 1,6 7,4 22 0,22 95_1 E 46 44,8 1,2 6,0 20 0,20 95_2 A 55 52,3 2,7 6,0 45 0,45 95_2 B 260 241,2 18,8 24,1 78 0,78 95_2 C 54 49,7 4,3 6,0 72 0,72 95_2 D 272 251,5 20,5 25,2 82 0,82 95_2 E 85 79,8 5,2 8,0 65 0,65 95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53 95_3 B 164 165,8 -1,8 16,6 -11 -0,11 95_3 C 244 235,6 8,4 23,6 36 0,36 95_3 D 73 78,3 -5,3 7,8 -68 -0,68 95_3 E 48 55,0 -7,0 6,0 -117 -1,17 95_4 A 100 96,5 3,5 9,7 36 0,36 95_4 B 264 252,1 11,9 25,2 47 0,47 95_4 C 43 46,6 -3,6 6,0 -60 -0,60 95_4 D 169,9 179,9 -10,0 18,0 -56 -0,56 95_4 E 93 95,0 -2,0 9,5 -21 -0,21 * resultado inaceitável Glicose (mg/dL)
  106. 106. %Dif/Limite Valor Alvo. 95_1 95_2 95_3 95_4 120 100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 -120 Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
  107. 107. ENSAIO DE PROFICIÊNCIA O programa da .
  108. 108. Segurança e Confiabilidade Oportunidade de Melhoria Porque ser obrigatório?
  109. 109. Ciclo do Programa
  110. 110. Estatística de Grupo Avaliação e Índice de Desvio Avaliação ..... Inadequado Faixa de Avaliação Inadequado .... ID - 2 - 1 Zero + 1 + 2 Valor Média - Limite Média Média + limite
  111. 111. Estatística de Grupo Avaliação e Índice de Desvio ID = (resultado - média) = (resultado - média) . limite (faixa superior - média) resultado = 3,5 média do grupo = 3,34 faixa de avaliação = 2,8 a 3,9 ID = (3,5 - 3,34) / (3,9- 3,34) = +0,29
  112. 112. Método, equipamento, calibração e reagentes Sem explicação e possibilidade de ação Pessoal técnico ou procedimentos Transcrição dos dados, unidades ... Processamento de dados, material de ensaio ou grupo de avaliação inadequado Outros 31% 20% 19% 27% 3% NA 33% 24% 19% 12% 7% 6% Maior parte dos dados do CAP 1987 583 erros 1996 7792 erros Erros Comuns EUA - Patologia Clínica
  113. 113. Troca de Unidade Diluição - execução e cálculos Sistema Analítico - incorreta/incompleta Calibração - ausente ou inadequada Não participação Erros Comuns Brasil - Patologia Clínica
  114. 114. Troca de amostras Troca na transcrição Possíveis causas Faixa de Qtd. Média DP CV% Avaliação Res. ID 1 22 325,3 18,7 5,7 276, - 374, 112 -4,35 1I 2 20 114,4 8,9 7,8 97, - 132, 352 13,85 1I Amostra ......... Perfil de Resultados .......... .. Participante .. Aval. Troca de Resultados
  115. 115. Prova bioquímica: Não realizada Erro na execução/leitura Possíveis causas Amostra Aval. 1 1I 2 1ICitrobacter koseri (diversus) Escherichia coli Resultados Aceitos Resultado do Participante Aeromonas caviae Enterobacter sp. Identificação Bacteriana Aeromonas caviae Enterobacter sp Citrobacter koseri Escherichia coli Oxidase + (-) Lisina (-) + Citrato + (-) Uréia + (-)
  116. 116. Não compensação do branco Cubeta codificada errada Sujeira Equipamento Descalibrado Ajuste inadequado Lâmpada Fraca Possíveis causas 1 361 0.7818 0.0603 7.7 0.625 - 0.939 0.509 -1.75 1I 2 362 0.4250 0.0397 9.3 0.340 a 0.511 0.282 -1.68 1I 3 363 0.5634 0.0355 6.3 0.450 a 0.677 0.378 -1.63 1I Qtd Média DP CV% Res ID Aval.Amostra Participante.......... Perfil de Resultados .......... Faixa de Avaliação Espectrofotômetro
  117. 117. Possíveis causas Processo de Titulação Pipeta/Bureta descalibrada Líquor Cloretos (mEg/L) 1 10 104.2 5.4 5.3 90. - 118. 56. -3.44 1I 2 10 98.2 6.5 6.6 85. - 111. 57. -3.17 1I Qtd Média DP CV% Res ID Aval.Amostra Participante.......... Perfil de Resultados .......... Faixa de Avaliação
  118. 118. Razão = Resultado Média Possíveis causas Reconstituição Evaporação Imunoproteínas (mg/dL) C3 1 233 96.47 18.57 19.3 72.3 - 120.7 110.2 + 0.57 1.14 2 233 65.82 16.52 25.1 49.3 - 82.4 116.0 + 3.03 1.76 C4 1 228 22.81 4.08 17.9 17.1 - 28.6 23.9 + 0.19 1.05 2 228 16.30 3.75 23.0 12.2 - 20.5 27.7 + 2.79 1.70 IgG 1 249 969.8 137.7 14.2 727. - 1212. 951.0 - 0.07 1.00 2 250 668.3 123.3 18.4 501. - 835. 1168 + 2.99 1.75 Qtd Média DP CV% Res ID RazãoEnsaio Participante...... Perfil de Resultados ....... Faixa de AvaliaçãoAmostra
  119. 119. Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory Item Resultado Laboratório (Res) Valor Alvo (M) Diferença (Res - M) Limite Aceito (10% - 6mg/L) % Dif./Limite ID (ControlLab) 95_3 A 195 185,2 9,8 18,5 53 0,53 95_3 B 164 165,8 -1,8 16,6 -11 -0,11 95_3 C 244 235,6 8,4 23,6 36 0,36 95_3 D 73 78,3 -5,3 7,8 -68 -0,68 95_3 E 48 55,0 -7,0 6,0 -117 -1,17 Glicose (mg/dL) * resultado inaceitável
  120. 120. Diferença Valor Alvo -30 -20 -10 -0 +10 +20 +30 0 50 100 150 200 250 300 Limite Superior Diferença Limite Inferior Acompanhamento de Resultados NCCLS GP27-A: A using proficiency testing to improve the clinical laboratory
  121. 121. Resultados Ruins: Investigação da Não-Conformidade Identificação das Causas Eliminação da NC Ações Corretivas Verificação da Eficácia (reprocessar a amostra) Análise de Resultados
  122. 122. Certificado e Interpretação
  123. 123. “... Se o seu Controle de Qualidade está insatisfatório, não tema. Isto significa que tem que melhorar muito e qualquer passo fará com que seja melhor. Provavelmente, o melhor é não tentar se agarrar a todas as melhores práticas e tratar de eliminar todas as piores práticas. E finalmente, comece devagar. Não se entusiasme em trocar tudo no laboratório de uma só vez ...” James O. Westgard
  124. 124. Recepção
  125. 125. Atendimento
  126. 126. Box de coleta
  127. 127. Inspeção de amostras
  128. 128. Seringas e sistema a vácuo para coleta de sangue
  129. 129. Distribuição de amostras - Triagem
  130. 130. Fracionamento de Amostras
  131. 131. Condutivímetro
  132. 132. Sistema de Purificação – Água Reagente
  133. 133. Materiais para fase analítica Kit de reagente Pipetas Meios de Cultura
  134. 134. Capela de fluxo laminar
  135. 135. Setor Técnico
  136. 136. Testes Laboratoriais Remotos
  137. 137. Arquivos de documentos e registros
  138. 138. Educação Continuada - Treinamento
  139. 139. Sistema de Informação Laboratorial (SIL)
  140. 140. Definição de Processo Análise LaudoAmostras Pós-AnalíticoAnalíticoPré-Analítico
  141. 141. 1. Inspeção em serviço 2. Seminário 3. Dispersão Realização de inspeção no mesmo serviço visitado n primeira etapa, com posterior análise comparativa. 4. Troca de experiências 5. Acompanhamento 6. Avaliação Esclarecimento de dúvidas técnicas Planejamento das ações de vigilância sanitária em laboratórios clínicos tendo como referência o trabalho de dispersão. Discussão de instrumento de avaliação/roteiro de inspeção específico de sua região
  142. 142. Vamos nos avaliar?? Como será nossa próxima inspeção??
  143. 143. Avaliação 1. Para assegurar a rastreabilidade de todos os seus processos, todos as afirmativas estão corretas, EXCETO: a. Manter cópia de laudo enviado pela internet do laboratório de apoio por meio eletrônico ou em papel. b. Incluir o registro do responsável pela coleta. c. Conferir os resultados do controle interno da qualidade pelo software do laboratório e mudar de equipamento sem ter backup do sistema ou integridade dos dados d. Registrar a investigação de ações corretivas após receber o relatório do ensaio de proficiência. e. Armazenar amostras por tempo que garanta sua estabilidade.
  144. 144. 2. O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem promover treinamento e educação permanente dos seus funcionários mantendo disponíveis os registros dos mesmos. Para organizar os eventos de forma clara e objetiva, mantendo a cronologia dos mesmos, enumere na ordem seqüencial: ( ) Levantar as necessidades de treinamento. ( ) Aprovar ou reprovar os treinamentos. ( ) Elaborar o plano de treinamento. ( ) Verificar a eficácia do treinamento. ( ) Treinar a equipe. ( ) Analisar criticamente as propostas de treinamento. ( ) Registrar os treinamentos em lista de presença. Avaliação
  145. 145. 3. O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA no 306 de 07/12/2004 tem em sua descrição a característica dos resíduos. Correlacione as colunas com o grupo de resíduos (A, B, C, D ou E) correspondentes. ( ) Resíduos pérfuro-cortantes ( ) Resíduos que contenham radionuclídeos ( ) Resíduos sem risco biológico, químico ou radiológico ( ) Resíduos com presença de possíveis agentes biológicos ( ) Resíduos com substâncias químicas Avaliação
  146. 146. 4. Marque Falso ou Verdadeiro para os itens que devem estar contidos no laudo. ( ) Identificação do laboratório. ( ) Nome e registro de identificação do cliente no laboratório. ( ) Data e hora da coleta da amostra. ( ) Quando for aceita amostra de paciente com restrição, esta condição não deve constar no laudo. ( ) Data de emissão do laudo. ( ) Nome do exame, tipo de amostra e método analítico. ( ) Resultado do exame e unidade de medição. ( ) Endereço e telefone do laboratório. ( ) Identificação do Responsável Técnico (RT) ou gerente da qualidade. Avaliação
  147. 147. 4. Marque Falso ou Verdadeiro para os itens que devem estar contidos no laudo. ( ) Nº de registro do RT no respectivo conselho de classe profissional. ( ) Identificação do profissional que liberou o laudo. ( ) Nº de registro do Laboratório Clínico no respectivo conselho de classe profissional. ( ) Valores de referência, limitações técnicas da metodologia e dados para interpretação do resultado. ( ) Observações pertinentes. Avaliação
  148. 148. 5. Qual o procedimento mais adequado quando o paciente não atende aos critérios de aceitação de amostras (pacientes e ou amostras) e estes apresentam restrições? a. Preencher termo de anuência. b. Sugerir que o cliente procure outro laboratório. c. Denunciar ao órgão regulamentador. d. Estimular a realização de forma inadequada. e. Esclarecer ao paciente as inadequações das condições de preparo e solicitar que ele retorne com os critérios pré-analíticos atendidos. f. Caso o cliente insista e seja viável, disponibilizar o termo de anuência. Avaliação
  149. 149. 6. As afirmativas sobre Testes Laboratoriais Remotos - TLR (Point-of-care) e testes rápidos são corretas, EXCETO: a. Devem estar vinculados a um laboratório clínico, posto de coleta ou serviço de saúde pública ambulatorial ou hospitalar. b. O laboratório clínico deve disponibilizar nos locais de realização de TLR procedimentos documentados orientando com relação às suas fases pré- analítica, analítica e pós-analítica. c. O laboratório clínico deve manter registros dos controles da qualidade, bem como procedimentos para a realização dos mesmos. d. Os TLR podem ser realizados por profissionais da enfermagem quando estes forem devidamente treinados pelo laboratório. e. Os TLR realizados em feiras de saúde podem ser realizados por universitários e ou empresas de recrutamento e seleção para atender ao programa do governo. Avaliação
  150. 150. 7. Escolha as alternativas onde os teste rápidos de anticorpos anti-HIV podem ser realizados: a. Para detecção de anticorpos anti-HIV de gestantes. b. Para atender o disposto do Regulamento Técnico e do disposto na Portaria MS nº. 59 de 28 de janeiro de 2003 assim como a Portaria SVS nº. 34 de 28 de julho de 2005. c. Para diagnóstico rápido pós exposição à amostra potencialmente infectante. d. Para diagnóstico rápido em recém nascidos. e. Para triagem em pacientes em hemodiálise Avaliação
  151. 151. 8. O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem definir limites de risco, valores críticos ou de alerta, para os analitos com resultados que necessitem tomada imediata de decisão. Para resultados críticos, deve: a. Comunicar ao médico responsável os resultados alterados e que possam comprometer a vida do paciente. b. Na impossibilidade de comunicação com o médico solicitante é recomendável o contato com o próprio paciente para agilizar a intervenção terapêutica necessária. c. Deixar recado na caixa postal e registrar a hora do contato. d. Registrar a data, hora e nome da pessoa de contato. e. Todas as afirmativas acima são verdadeiras. Avaliação
  152. 152. 9. São registros críticos onde a rastreabilidade se faz necessária por um período de cinco anos, EXCETO: a. Dados brutos do controle. b. Mapa de trabalho. c. Registros de manutenção preventiva e ou corretiva de equipamentos. d. Registros de calibração dos equipamentos envolvidos no processo. e. Comprovante de atendimento para a retirada do resultado. Avaliação
  153. 153. 10. Para assegurar o grau de pureza da água reagente utilizada nas suas análises devem ser realizadas as análises abaixo. Correlacione as colunas: a. Resistividade x condutividade b. Controle microbiológico c. pH d. Sílica e. Cloretos ( ) na implantação do sistema ( ) se aplicável ( ) semanal ( ) não obrigatório ( ) diário Avaliação
  154. 154. 11. Enumere a sistemática de Controle interno da qualidade: ( ) Listar os analitos que serão controlados. ( ) Definir a forma de controle para cada analito listada. ( ) Definir os critérios de aceitabilidade. ( ) Identificar as não-conformidades em caso de reprovação dos controles. ( ) Propor correção e ação corretiva para resultados não conformes. ( ) Registrar os resultados. ( ) Registrar as ações corretivas. ( ) Análise de eficácia. Avaliação
  155. 155. 12. Marque as alternativas corretas que assegurem o atendimento da RDC 302 no item Controle externo. a. Participação em ensaios de proficiência b. Troca de amostra com laboratório parceiros c. Comparação entre observadores d. Amostras de soroteca e. Amostras cegas ou duplo cego Avaliação
  156. 156. 13. São considerados profissionais legalmente habilitados para execução de procedimentos de coleta de material humano, nos termos da legislação em vigor, EXCETO: a. Técnicos de enfermagem e enfermeiros. b. Farmacêuticos e biomédicos. c. Técnicos de laboratório e técnicos em patologia clínica. d. Médicos e veterinários. e. Biólogos, químicos e auxiliares de enfermagem. Prova
  157. 157. Cabe a você transformar informações em conhecimento e implementar ações de melhoria. O vento é sudoeste. informação O tempo vai mudar. conhecimento Mudar o rumo. ação
  158. 158. ObrigadaObrigada Muita saúde!!Muita saúde!! Muita qualidade!!Muita qualidade!! paula@vacsim.com.br (31) 3213-7005/8838-8023
  • JessicaCarinaPellegr

    Jul. 9, 2021
  • CassiaCustodio1

    Feb. 27, 2020
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