Tomado de: Osteomielitis y artritis séptica (AEPED) Nelson Tratado de Pediatría 18Ed Sinovitis Transitoria de Cadera (AEPED)

1. Karen Maroto Fernández
Pediatría
Hospital San Carlos

2. Enfermedades
Osteoarticulares
Afectan a niños
menores de 5 años
Pueden lesionar
tanto cartílago de
crecimiento, como
articulaciones, que
pueden llevar a
secuelas
permanentes
Son difíciles de
reconocer en las
fases precoces de
la enfermedad

5. Es la inflamación del Hueso
causada por una infección
bacteriana o fúngica, y con menor
frecuencia por parásitos y
micobacterias.

6. Osteomielitis
aguda hematógena
Forma más
frecuente en la
infancia
Osteomielitis
secundaria a un
foco contiguo de
infección
Después de un
traumatismo abierto,
herida penetrante, herida
postquirúrgica infectada,
tras el implante de una
prótesis,
O secundario a una
infección subyacente
como celulitis.
Osteomielitis
secundaria a
insuficiencia
vascular
Muy raro durante la
infancia

7. Evolución
• Aguda
• Subaguda
• Crónica
Depende de la
virulencia del agente
infeccioso y de la
respuesta inmunológica
del huesped

11. En niños con anemia falciforme
• Salmonella
• Staph. aureus
Lesiones penetrantes
• Micobacterias atípicas
• Pseudomonas
• Staph. Aureus
Neonatos con catéteres vasculares
• Candida
Antecedente de Infección Respiratoria Previa
• Kingella kingae
Adolescentes
• Neisseria gonorrhoeae

12. Osteomielitis Aguda
Hematógena
Se produce en el curso
de una bacteremia
sintomática o
asintomática
Se localiza generalmente
en las metáfisis de los
huesos largos (fémur,
tibia y húmero) que
están muy
vascularizadas.
El microorganismo viaja
hasta las redes capilares
de las metáfisis oseas,
dónde la circulación es
lenta
Replicación e
Inflamación Local
Viaja a través de túneles
vasculares adheriéndose
a la matriz cartilaginosa,
donde progresa la
infección

13. *En niños menores de 18 meses, las
metáfisis están vascularizadas a
partir de vasos trans-epifisarios, que
atraviesan las epífisis, llegando al
espacio articular, lo que explica que
los lactantes y niños pequeños
tengan mayor riesgo de desarrollar
una artritis aguda como complicación
de una osteomielitis.
El 30% de los niños con osteomielitis
refiere un antecedente de
traumatismo en la zona afectada
También puede ser secundaria a una
infección local que se extienda hasta
el hueso, como sucede en las
asociadas a sinusitis, mastoiditis,
infección dentaria, celulitis,
mordeduras de animales o heridas
penetrantes infectadas

14. La osteomielitis es más
común en los niños
pequeños, cerca del 30%
se produce en niños de 2
años y un 50% en niños
de 5 años de edad
Masc 2:1 Fem
Mayor incidencia de
estas infecciones en los
pacientes con anemia de
células falciformes
La mayoría de las
infecciones en niños por
lo demás sanos es de
origen hematógeno
La infección del hueso o
de la articulación pueden
producirse tras una
lesión penetrante o
fracturas abiertas

15. Los primeros síntomas
suelen ser poco
llamativos
Neonatos
*Pseudoparálisis
*Dolor con el
movimiento de la
extremidad afectada
El 50% no presenta
fiebre y pueden tener
un aspecto saludable
Los lactantes de más
edad y los niños:
* fiebre, dolor y signos
de localización como
edema, eritema y calor.
El dolor a la palpación
sobre un hueso largo
puede ser un hallazgo
bastante significativo

16. El edema y eritema local en
la osteomielitis pueden
indicar que la infección se ha
propagado fuera de la
metáfisis al espacio
subperióstico
La osteomielitis se localiza
con más frecuencia en los
huesos largos
La infección suele
localizarse tan sólo en un
hueso o
articulación, aunque puede
presentar una localización
múltiple en menos del 10%
de los casos.
En recién nacidos se afectan
2 o más huesos casi en la
mitad de los casos.
Los niños con clínica
subaguda y focalidad en la
metáfisis (generalmente de
la tibia) pueden presentar un
absceso de Brodie

19.  El absceso de Brodie es un tipo de
osteomielitis subaguda hematógena
localizada.
 Suele afectar a individuos jóvenes, en la
infancia y adolescencia.
 La localización principal es metafisaria,
sobre todo de huesos largos.
 Debido a la ausencia de un síndrome
infeccioso general, a la normalidad en las
pruebas de laboratorio y a la dificultad en la
interpretación radiológica, tiene
frecuentemente un difícil diagnóstico.
 El tratamiento de elección es la
antibioticoterapia via oral, reservándose la
cirugía para los casos en que los pacientes
no respondan a ellos.

20. Los pacientes con osteomielitis
con cultivos negativos presentan
un cuadro clínico más benigno y
responden bien a la
antibioterapia empírica
antiestafilocócica.

21. Se deben obtener
Hemocultivos en todos los
casos que se sospeche de
Osteomielitis
La aspiración del foco de
infección para una tinción de
Gram y cultivo es la técnica
diagnóstica definitiva
Si se encuentra pus en el
espacio subperióstico, no es
necesario profundizar más
La aspiración de pus del hueso
proporciona la mejor muestra
para cultivo bacteriológico.
El recuento y fórmula de
leucocitos, la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y
la proteína C-reactiva (PCR)
son muy sensibles a las
infecciones del hueso y de la
articulación, pero son
inespecíficos
La monitorización de la
elevación de la VSG y PCR
puede ser útil para controlar
la respuesta al tratamiento y
para identificar
complicaciones

22. A las 72 horas del inicio de los síntomas de osteomielitis
las radiografías simples del foco con técnica de partes
blandas, comparadas si es necesario con las de la
extremidad opuesta
Pueden mostrar el desplazamiento de los planos musculares
profundos de la metáfisis adyacente causado por el edema
de los tejidos profundos
Los cambios óseos líticos no son visibles en la radiografía
hasta que se destruye el 30-50% de la matriz ósea
Los huesos largos tubulares no presentan cambios líticos
hasta los 7-14 días del comienzo de la infección. En los
huesos planos e irregulares puede tardar todavía más.

23. Lesión Radiológica
Pseudotumoral en
Osteomielitis
Lesión osteolítica en el tercio medio
del fémur derecho con reacción
perióstica

24. TAC
La TC puede
demostrar las
anomalías óseas y de
partes blandas y es
ideal para detectar gas
en dichas partes.
RM
Aporta un detalle
anatómico preciso del
pus subperióstico y de
la acumulación de
restos purulentos en la
médula ósea y en la
metáfisis para una
posible intervención
quirúrgica

25.  La gammagrafía puede ser útil
como complemento de la RM,
sobre todo si se sospecha un
foco infeccioso múltiple.
 La osteomielitis produce un
aumento de la vascularización,
inflamación e incremento de la
actividad osteoblástica, lo que
eleva la concentración de
Tc99m
Osteomielitis de
codo derecho

26. Traumatismo
Los niños con
leucemia tienen con
frecuencia dolor
óseo y articular
El neuroblastoma
con afectación ósea
puede confundirse
con osteomielitis.
Tumores óseos
primarios, por Ej.
sarcoma de Ewing.
Síndrome de
SAPHO*

27. S • Sinovitis
A • Acné
P • Pustulosis
H • Hiperqueratosis
O • Osteítis

28. Inflamación osteoarticular
recidivante y diferentes
problemas cutáneos, pustulosis
palmoplantar, psoriasis, acné
grave, dermatosis neutrofílica
(síndrome de Sweet) y pioderma
gangrenoso.
El SAPHO afecta sobre todo a
niñas (4:1) con un pico de edad
de 10 años.
Se puede asociar a artritis,
sacroilitis, enfermedad
inflamatoria intestinal y
granulomatosis de Wegener.
El diagnóstico se realiza por la
presencia de dos o más lesiones
osteolíticas con esclerosis
circundante, una duración de
más de seis meses y unos
hallazgos histológicos
característicos (no siempre
necesario).

29. El tratamiento antibiótico empírico inicial está basado en el
conocimiento de las bacterias patógenas más frecuentes a
diferentes edades, en los resultados de la tinción de Gram
del material aspirado y en otras consideraciones
adicionales

30. • Pacientes con anemia de células falciformes que presentan
osteomielitis las bacterias entéricas gramnegativas (Salmonella) son
frecuentes, así como S. aureus, por lo que debe utilizarse una
cefalosporina de amplio espectro, como cefotaxima (200 mg/kg/24 h
i.v. cada 8 h)
• Alérgicos a betalactámicos: clindamicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6
h)
• La clindamicina y la vancomicina (40 mg/kg/24 h i.v. cada 6 h) son los
antibióticos de elección para las infecciones por SAMR
• En pacientes inmunodeprimidos suele iniciarse un tratamiento
combinado con vancomicina y ceftazidima o piperacilina-clavulánico y
aminoglucósido. K. kingae suele responder a la cefotaxima.
Situaciones especiales

34. En las infecciones causadas por
S.aureus o bacilos gramnegativos, la
duración mínima debe ser 28
días, siempre que:
1) el paciente tenga una
resolución rápida de los
signos y síntomas (entre 5-7
días)
2) la VSG se haya
normalizado. Puede ser
necesario mantener el
tratamiento 4-6 semanas.
En las infecciones por estreptococos
del grupo A, S. pneumoniae o H.
influenzae tipo b
Los antibióticos se
administran durante 10-
14 días como mínimo

35. Puede cambiarse la vía
intravenosa por la vía oral para
administrar el antibiótico cuando el
estado del paciente se estabiliza,
por lo general después de 1
semana de tratamiento
intravenoso.
Para el tratamiento por vía oral
con antibióticos betalactámicos
para la infección estafilocócica o
estreptocócica, se utiliza una dosis
del doble o el triple de la
recomendada para otras
infecciones.
La administración por vía oral
disminuye el riesgo de infecciones
nosocomiales relacionado con el
tratamiento intravenoso
prolongado, es más cómoda para
el niño y permite realizar el
tratamiento fuera del hospital si el
paciente es colaborador.

36. Cuando se obtiene pus
mediante aspiración metafisaria
o subperióstica, suele estar
indicado el drenaje quirúrgico.
Tras una lesión penetrante y
cuando es posible que exista un
cuerpo extraño
El drenaje quirúrgico es
obligatorio en casos de
osteomielitis de la cabeza
femoral con afectación de la
articulación
Quirúrgico

38. En menos del 10% de los
pacientes se produce una
recidiva de la enfermedad
o una infección crónica
tras el tratamiento.
Es necesario un
seguimiento a largo plazo
con atención especial al
arco de movilidad de las
articulaciones y a la
longitud del hueso.

40.  Es la infección del espacio articular en niños,
como complicación, en el curso de una
bacteriemia.
 Suelen ser infecciones bacterianas, aunque
hay otras causas raras de artritis en niños.
 Los niños pueden desarrollar artritis reactiva,
secundaria a una bacteriemia, en cualquier
localización.

41. Siembra hematógena
del espacio sinovial
Menor frecuencia:
* inoculación directa
* extensión desde
un foco contiguo

42. La membrana sinovial
tiene una vascularización
abundante y carece de
membrana basal
La presencia
de endotoxinas
bacterianas dentro del
espacio articular
estimula la producción de
citocinas
desencadenando una
cascada inflamatoria
Las enzimas proteolíticas
liberadas contribuyen
también a la destrucción
del cartílago y de la
sinovial.
La destrucción del
cartílago y de la sinovial
se debe a una
combinación de enzimas
proteolíticas y factores
mecánicos.

43.  Los signos y síntomas de la artritis séptica dependen de
la edad del paciente:
En neonatos
• Son síntomas poco llamativos
• Se asocia a osteomielitis adyacente
Niños mayores
• fiebre, dolor y signos de localización como inflamación,
eritema y calor en la articulación afectada
• Si es en Miembro Inferior: Cojera o se niegan a andar.

46. Siempre que se
sospeche de Artritis
Séptica:
HEMOCULTIVOS!!
La aspiración de la
articulación para una
tinción de Gram y
cultivo es la técnica
diagnóstica definitiva
AS de cadera:
Ultrasonido para
facilitar aspiración
Si se sospecha un
gonococo hay que
realizar también cultivo
cervical, anal y de
garganta.
El análisis del líquido
sinovial para
recuento, diferencial, pr
oteínas y glucosa tiene
una utilidad limitada

48. El recuento de leucocitos y
la VSG pueden ser
normales durante los
primeros días de la
infección, y esto no excluye
el diagnóstico de infección
esquelética.
La monitorización de la
elevación de la VSG y PCR
puede ser útil para controlar
la respuesta al tratamiento y
para identificar
complicaciones

50. Radiografías Simples
• Ensanchamiento de la cápsula articular, edema de partes
blandas y obliteración de las líneas grasas normales
Radiografías Simples de cadera
• Desplazamiento medial del músculo obturador en la
pelvis (signo obturador),
• Desplazamiento lateral u obliteración de las líneas grasas
glúteas
• Elevación de la línea de Shenton con un arco más
amplio.

51. Radiografía de pelvis frente. Demostración
esquemática del derrame articular (A) y del
desplazamiento medial de la almohadilla grasa del
obturador (B). En la cadera derecha se observa
almahadilla grasa del obturador normal (flechas)

52.  Detecta derrame
articular y una
acumulación de
líquido en las partes
blandas y región
subperióstica, y ayuda
a guiar la aspiración o
el drenaje.

53. En cadera
• Legg-Calvé-Perthes
• desprendimiento epifisario de la cabeza femoral
• absceso del psoas
• osteomielitis femoral proximal pélvica o vertebral
• Discitis
Rodilla
• Osteomielitis femoral distal o tibial proximal
• Artritis reumatoide pauciarticular
• Dolor referido desde la cadera
Cuando están afectadas varias articulaciones hay que tener en cuenta la
enfermedad del suero, enfermedades del colágeno vascular, fiebre reumática y
púrpura de Schönlein-Henoch.

54. El tratamiento de la artritis séptica de
cadera es siempre urgente.
Es necesario el drenaje de la cadera para
descomprimir el espacio articular, hacer el
diagnóstico, instaurar el tratamiento
antibiótico y evitar la lesión articular
secundaria al compromiso vascular.

55. La ausencia de mejoría o el
empeoramiento tras 72 h de
tratamiento requiere de la revisión
del antibiótico, manejo quirúrgico o
del diagnóstico.
Las complicaciones más
frecuentes son:
cojera, alteración del crecimiento
óseo, afectación articular con
movilidad limitada,
El mayor riesgo de secuelas se
asocia a:
*Retraso en el diagnóstico y
tratamiento,
*Afectación de lactantes pequeños
*Infección por gramnegativos o S.
aureus.
Es importante el seguimiento
ambulatorio de las pacientes
durante tiempo prolongado (1 año)
hasta la completa resolución y
curación del paciente

57. Causa más común en la
práctica pediátrica de
dolor de cadera y cojera
entre niños de 3 a 10
años de edad.
Aparece en niños entre
los 3 y los 10 años,
siendo la mayor
incidencia entre los 4 y 7
años
Masc 4:1 Fem
Si un niño ha padecido
un episodio de STC, el
riesgo de recurrencia a
los 6 meses estaría
situado entre el 4 y el
17%.
La cadera más
frecuentemente afectada
suele ser la derecha y la
sinovitis es bilateral en
no más de un 4% del
total de casos.

58.  Agente vírico, quizá por su relación
clínica con procesos respiratorios de vías
altas
 Butler, Fairbanks y Miller
 Han llegado a demostrar títulos
virales altos en pacientes afectos
de STC
 Tolat y cols.,
 Otras teorías como el traumatismo o la contusión
local, así como la predisposición alérgica, que
desencadenaría un cuadro por otra parte con una
respuesta favorable a los antihistamínicos

59. Presentación
Clásica
Masc de 6
años
Dolor de
presentación
brusca o
larvada
Cojera
Marcha
dificultosa
Dificultad
para cargar
peso

60. El dolor puede irradiar a
miembro inferior
Exploración: Limitación a
la rotación interna y
abducción
Signo de Thomas
positivo que traduce una
contractura en flexo de la
cadera
Maniobra de Thomas:
Se fuerza la flexión de la
cadera sana, la contraria
debería quedar en
extensión completa. La
imagen es patológica

61. El diagnóstico será
fundamentalmente clínico,
siendo los parámetros del
laboratorio normales.
La radiología simple suele
ser normal, siendo el estudio
ecográfico el más indicado
para valorar derrames
articulares.
Ecografía: El derrame en un
principio distiende la cápsula
en sentido anterior y es lo
que más frecuentemente
observaremos. La diferencia
en 3 mm sugiere dicho
Derrame

62. Se establecerá fundamentalmente
con artritis séptica, y según
recurrencia o prolongación de la
sintomatología con enfermedad de
Perthes.

64. Consiste básicamente en
reposo en cama y
antiinflmatorios no
esteroideos (ibuprofeno) en
la mayoría de los casos.

65. La evolución será buena, con
resolución espontánea en 8-10
días, si bien pueden aparecer
recidivas.