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CASO CLÍNICO
SEMANA 7
Medicina Interna II - MD6T2 / MD6M2
Dra. Chambi
Práctica 20
CASO CLÍNICO - SEMANA 7.pptx
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS DE FILIACIÓN:
● Varón
● 75 Años de edad
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
● DM(+), hace 10 años
● COVID-19 (25-03-2023)
● HTA (+): hace 10 años
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor lumbar, hiporexia, cefalea
RELATO CRONOLÓGICO
Hace 30 días 21 DÍAS DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN
Dolor lumbar
Hiporexia
Cefalea
Diagnóstico de
Hidrocefalia ● Disnea (cánula binasal)
● Desaturación
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EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
● PA: 140/87
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EXAMEN FÍSICO
● Paciente:
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○ MEN (Mal Estado de Nutrición)
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● Piel: tibia poco elástica seca descamativa,
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bordes planos de 5x5 cm en tobillo izquierdo
● Respiratoria:
○ Crepitantes bilaterales
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● Cardiovascular: Ruidos rítmicos, taquicárdicos
● Abdomen: RHA(+), blando depresible sin dolor
● GU: PPL(-) PRU(-)
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RM CEREBRAL:
● Hidrocefalia supratentorial
● Leucoraraiosis en sustancia
blanca, relación a patología
crónica de la vasculatura
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO
SÍNDROME ACIDOSIS RESPIRATORIA
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
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Covid: (-)
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PCR elevado: posible infección o inflamación
PCR COVID-19: NEGATIVO
ANEMIA
LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA
LINFOPENIA
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proceso de alergia
GASES ARTERIALES - AGA
HIPERNATREMIA: 146.4 mmol/L
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T. PRIMARIO: ACIDOSIS RESPIRATORIA
T. SECUNDARIO: ALCALOSIS METABÓLICA
COMPENSADA
SDRA: PAFI MODERADO = 159.3 mmHg
HIPOXIA LEVE: SatO2 92%
HIPOKALEMIA: 3.0 mmol/L
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Causa subyacente y de la gravedad de la
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acidosis para evitar complicaciones graves
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  • 3. PRESENTACIÓN DEL CASO DATOS DE FILIACIÓN: ● Varón ● 75 Años de edad ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ● DM(+), hace 10 años ● COVID-19 (25-03-2023) ● HTA (+): hace 10 años MOTIVO DE CONSULTA: Dolor lumbar, hiporexia, cefalea
  • 4. RELATO CRONOLÓGICO Hace 30 días 21 DÍAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Dolor lumbar Hiporexia Cefalea Diagnóstico de Hidrocefalia ● Disnea (cánula binasal) ● Desaturación ● Fiebre
  • 5. EXAMEN FÍSICO FUNCIONES BIOLÓGICAS: ● PA: 140/87 ● FC: 100 x min. ● FR: 30 x min ● Sat: 92% EXAMEN FÍSICO ● Paciente: ○ MEG (Mal Estado General) ○ MEN (Mal Estado de Nutrición) ○ REH (Regular Estado de Hidratación) ● Piel: tibia poco elástica seca descamativa, llenado capilar 2”. SE evidencia úlcera de bordes planos de 5x5 cm en tobillo izquierdo ● Respiratoria: ○ Crepitantes bilaterales ○ Hiperventilación ● Cardiovascular: Ruidos rítmicos, taquicárdicos ● Abdomen: RHA(+), blando depresible sin dolor ● GU: PPL(-) PRU(-) ● Neurológico: LOTEP, moviliza 4 extremidades RM CEREBRAL: ● Hidrocefalia supratentorial ● Leucoraraiosis en sustancia blanca, relación a patología crónica de la vasculatura
  • 6. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO SÍNDROME DE CONDENSACIÓN SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO SÍNDROME ACIDOSIS RESPIRATORIA SÍNDROME HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL SÍNDROME NEFROPATÍA DIABÉTICA SÍNDROME DISNEICO RESPIRATORIO
  • 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ACIDOSIS RESPIRATORIA CETOACIDOSIS DIABÉTICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑOS VASOS INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NEFROPATÍA DIABÉTICA ULCERA DE PIE DIABETICO COVID-19
  • 8. PLAN DE TRABAJO HEMOGRAMA ANÁLISIS DE ORINA COMPLETO GASES ARTERIALES - AGA RX DE TÓRAX TEM o RM DE TÓRAX UREA Y CREATININA CULTIVO DE SECRECIÓN BRONQUIAL PRUEBA PCR COVID-19
  • 10. Hemograma: Hemoglobina: 9.7 Leucocitos: 23 445 AB (basófilos Absolutos): 2 Segmentados (neutrófilos segmentados): 91 Linfocitos: 3.1% Monocitos: 2.9% Eosinófilos: 0.6% Basófilos: 0.2. Covid: (-) PCR: 183 HEMOGRAMA PCR elevado: posible infección o inflamación PCR COVID-19: NEGATIVO ANEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA LINFOPENIA BASÓFILOS: ligeramente elevado Posible inflamación o un proceso de alergia
  • 11. GASES ARTERIALES - AGA HIPERNATREMIA: 146.4 mmol/L HIPERGLUCEMIA: 154 mg/dl T. PRIMARIO: ACIDOSIS RESPIRATORIA T. SECUNDARIO: ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SDRA: PAFI MODERADO = 159.3 mmHg HIPOXIA LEVE: SatO2 92% HIPOKALEMIA: 3.0 mmol/L HIPERCLOREMIA: 110.8 mmol/L
  • 12. TOMOGRAFÍA C. - TÓRAX ATELECTASIA NEUMONÍA COVID - 19 EDEMA
  • 13. INTERPRETACIÓN TC - TÓRAX CARDIOMEGALIA PATRÓN ESMERILADO POR COVID - 19 INFILTRADO BILATERAL
  • 14. DX. DEFINITIVO ACIDOSIS RESPIRATORIA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD ENFERMEDAD CEREBRAL DE PEQUEÑOS VASOS NEFROPATÍA DIABÉTICA ULCERA DE PIE DIABETICO
  • 15. TRATAMIENTO NAC: Uso de antibióticos que cubren los microorganismos más frecuentemente implicados en la enfermedad. amoxicilina o doxiciclina ACIDOSIS RESPIRATORIA Causa subyacente y de la gravedad de la afección. En general, el objetivo del tratamiento es mejorar la función respiratoria y corregir la acidosis para evitar complicaciones graves NEFROPATÍA DIABÉTICA NEFROPATÍA DIABÉTICA