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- 2. 本日の内容 ① 心停止時の換気 ・心停止時は換気量少なくて良い？ ・過換気の弊害 ② 急変時の挿管 ・挿管の適応、メリット、デメリット ③ CVCI（Can not ventilate can not intubate） ・CVCIとは ・CVCIのリスク評価 ④ 前酸素化 ・挿管時の低酸素血症 ・前酸素化の概要と方法
- 3. 心停止時の換気
- 4. 目標 • 心停止時の換気量について理解ができる • 普通の呼吸と人工呼吸の違いが理解できる • 過換気による心拍出量減少の病態が理解できる
- 10. 過換気の弊害
- 17. 普通の呼吸と人工呼吸の違い 陰圧によって肺が外側から引っ張られて 広がるイメージ 普通の呼吸(吸気) 1. 肋間筋によって胸郭が広がる 横隔膜が収縮し下がる 2. 胸腔内圧が陰圧になる 3. 肺が広がる
- 20. なぜ心拍出量が減少するのか 1. 胸腔内が陽圧 2. 縦隔が左右から押される 3. 静脈が押し潰される（内腔狭くなる） 4. 静脈に流れる血流(静脈灌流量)減少 ＝前負荷減少
- 23. Take home massage • 心停止中の換気量は正常より少なくて良い • 過換気は心拍出量減少につながり、死亡率が上昇する
- 24. 急変時の気管挿管
- 29. 気管挿管が適応となるケース • バッグバルブマスクで換気が困難 • 上気道閉塞がある（そのリスクがある） • 気道と食道の分離が必要
- 30. 上気道閉塞 • 食物、吐瀉物による窒息 • 舌根沈下 • アナフィラキシー • 気道熱傷 • 急性喉頭蓋炎 などなど
- 35. 気道と食道の分離 胃内に食べ物が溜まってる人 or 腹圧が高い人 • イレウス or 腸閉塞 • 食後 • 妊婦 • 肥満 • 高齢者
- 41. 気管挿管が適応となるケース • バッグバルブマスクで換気が困難 • 上気道閉塞がある（そのリスクがある） • 気道と食道の分離が必要 相対的適応 • 低酸素が原因の心停止
- 42. 挿管のメリット・デメリット • 非同期換気が可能 →CCFが増加 • 確実な換気 • EtCO2測定 • 嘔吐しても誤嚥しない • 挿管ができるのは現実的には医師のみ • 挿管中は他のことはできない • 10秒以上かかることが多い →CCFが低下 • 介助者にマンパワーがとられる メリット デメリット
- 43. 挿管のメリット・デメリット • 非同期換気が可能 →CCFが増加 • 確実な換気 • EtCO2測定 • 嘔吐しても誤嚥しない • 挿管ができるのは現実的には医師のみ • 挿管中は他のことはできない • 10秒以上かかることが多い →CCFが低下 • 介助者にマンパワーがとられる メリット デメリット
- 44. 挿管のメリット・デメリット • 非同期換気が可能 →CCFが増加 • 確実な換気 • EtCO2測定 • 嘔吐しても誤嚥しない • 挿管ができるのは現実的には医師のみ • 挿管中は他のことはできない • 10秒以上かかることが多い →CCFが低下 • 介助者にマンパワーがとられる メリット デメリット メリット・デメリットを考えて挿管するか検討する
- 45. Take home massage • BVM換気ができていれば挿管は急がなくてよい • 挿管の適応やメリット、デメリットを考え実施を 検討する
- 48. CVCI CVCI：Can not ventilate can not intubate 換気も挿管もできない状態
- 52. CVCI CVCIの危険因子 • 気道管理計画不足 • 気道リスクの認識不足 • デバイスの準備不足 • CVCIの認識遅れ • 手術室外
- 53. CVCI CVCIの危険因子 • 気道管理計画不足 • 気道リスクの認識不足 • デバイスの準備不足 • CVCIの認識遅れ • 手術室外 あらかじめリスクを把握することが重要
- 54. CVCI リスク評価 MOANS 換気困難リスク • Mask seal：髭、外傷など • Obesity：肥満や妊婦 • Obstruction：気道閉塞（出血、外傷など） • Age：≧55歳 • No teeth：歯がない • Stiff lungs：喘息、COPDなど LEMONS 挿管困難リスク • Look externally：肥満、小顎、突出した歯 • Evaluate：3-3-2ルールに該当 • Mallampati：マランパチ分類 • Obstruction：気道閉塞 • Neck mobility：頚部可動性が低い • Saturation：酸素飽和度の低下
- 55. CVCI 換気・挿管リスクは？
- 64. CVCI 輪状甲状間膜穿刺 or 切開 舌骨 甲状軟骨 輪状軟骨 輪状甲状間膜 輪状甲状間膜を穿刺or切開しカニューレを留置する 専用キットもあるので自施設の手順を確認 DAM（Dif fi cult airway management）セットを準備している 病院もある
- 65. Take home massage • 気道管理は急変対応の基本 • CVCIは死亡率を劇的に上昇させる • CVCIのリスク因子を把握することで 早期のCVCI認識につながる
- 66. 前 酸 素 化
- 69. 前酸素化 気管挿管はどんなに急いでもある程度の時間 換気を止めなくてはいけない 貧血、代謝亢進、呼吸・循環不全、機能的残気量低下 がある人は無呼吸で耐えられる時間が少ない →急変患者が当てはまる
- 72. 前酸素化 死腔とは
- 75. 前酸素化 • 小児 • 妊婦 • 肥満 • 腹腔内圧が高い人 （腹水など） 解剖学的死腔が少ない人
- 77. Take home massage • 急変患者は無呼吸に耐えられる時間は短い • 集中治療室での挿管合併症は手技中の低酸素に起因 するものが多い • 予防には前酸素化が有効