Larenks cerrahisi

1. LARENKS N KANSER CERRAH S
Temelde 4 grup alt nda incelenir;
1- Supraglottik Horizontal Larenjektomi (SHL)
2- Vertikal Parsiyel Larenjektomiler (VPL)
3- Suprakrikoid Parsiyel Larenjektomiler (SPL)
4- Total Larenjektomi (TL)
Ancak anla% lma kolayl & ve yukar da sözü edilen tekniklerin de&i%ik modifikasyonlar n n da
tan mlanabilmesi için, larenks kanserlerine yönelik cerrahi tedavi seçenekleri supraglottik bölge ve
glottik bölge için ayr ayr ele al nacak; daha sonra Near Total Larenjektomi, Supraglottik Parsiyel
Larenjektomi ve Total Larenjektomi üzerinde durulacakt r.
0 SUPRAGLOT K BÖLGE KANSERLER NDE CERRAH TEDAV
Supraglottik bölge superiorda epiglotun serbest ucu, inferiorda ventrikülün taban , lateralde
aryepiglottik plikalar, anteriorda epiglotun larengeal yüzü ve posteriorda arytenoid k k rdaklar ile
s n rl d r. Bu bölge kanserlerinin tedavisinde sadece primer tümörün de&il boyun lenf nodlar n n da ele
al nmas na dikkat edilmelidir; bu bölgenin önemli bir özelli&i de blateral metastazlar n s k görülmesidir,
genel olarak ipsilateral boyun metastaz bulunan olgular n % 40 kadar nda kar% boyunda da metastaz
vard r.
a) Laser epiglottektomi: Suprahyoid epiglottiste s n rl , küçük ve yüzeyel lezyonlarda endoskopik
yolla uygulanabilir.
b) Di%er endoskopik rezeksiyonlar: Oldukça güncel olarak, T2 evresindekki leztonlara bile
endoskopik yakla% mla rezeksiyonlar n uyguland & ve ba%ar l sonuçlar n al nd & bildirilmektedir.
Ancak yöntemler halen standart bir uygulama olmaktan uzakt r ve geç dönem sonuçlar bildiren seriler
yeni yeni yay nlanmaktad r.
c) Supraglottik larenjektomi: Embriolojik olarak supraglottik böllgenin buccopharyngeal taslaktan,
glottik ve subglottik bölgelerin ise trakeobron%ial taslaktan geli%meleri nedeniyle, supraglottik bölge
kanserleri çok a% r büyümedikçe glottisi invaze etmezler. Bu durum çe%itli anatomik ve boya
enjeksiyon çal %malar ile gösterilmi%tir. Söz konusu geli%imsel anatomik bariyer nedeniyle supraglottik
bölgenin rezeke edildi&i SGL genel kabul gören bir cerrahi uygulamad r.
SGL Kontrendikasyonlar :
- Bilateral arytenoid tutulumu; tek arytenoid tutulumu durumunda bu da rezeksiyona kat l r.
Arytenoid, pyriform sinus medial duvar veya dil kökü gibi ek dokular n da rezeksiyona kat lmas
Geni%letilmi% SGL olarak adland r l r.
- Pyriform sinusun apeksinin tutulumu; bu durumda paraglottik bo%luk invaze olmu%tur, yani tümör
ventrikül plan n alt na inmi% ve kanser transglottik bir yerle%im alm %t r.
- Pulmoner rezerv fonksiyonlar k s tl olan ya%l ve KOAH’ l olgular
Cerrahi teknik:
Trakeotomi aç ld ktan sonra anesteziye buradan devam edilir, insizyonda genellikle geni% bir apron flep
tercih edilir. Flebin subplatismal planda eleve edilmesini takiben strap kaslar ortaya konur. Strap kaslar
orta hatta ayr larak thyroid k k rdak ortaya konduktan sonra, hyoid kemik üzeri kaslar kesilerek hyoid
kemik iskeletle%tirilir. <nfrahyoid kaslar da tiroid alan n üst s n r hizas nda kesilir. Bu %ekilde
preepiglottik bölgenin güvenli bir %ekilde rezeke edilebilmesinin haz rl & yap lm % olur.

2. Tiroid k k rda& n d % perikondriumu superior s n r boyunca kesildikten sonra, bütünlü&ü bozulmadan
inferiora eleve edilir. Daha sonra thyroid k k rdak incisura thyroidea ile alt s n r aras n n orta
noktas nda horizontal olarak kesilir, k k rdak kesisi için osilatuar testere, tur veya k k rdak makas
kullan labilir. Tiroid k k rdak 30 ya% üzeri kalsifiye oldu&undan bistüri ile kesilmeye çal % lmas oldukça
zordur. Superior konstriktör kas lezyon taraf nda tiroid k k rda& n lateral yüzeyinden ayr larak, yap lm %
olan k k rdak kesisi lezyon taraf ndaki thyroid büyük boynuzunu da içerecek %ekilde posteriora uzat l r,
lezyonun kar% taraf ndaki boynuz ise b rak l r. Böylelikle lezyonun kar% taraf ndaki süperior larengeal
pediküle zarar verilmemi% olur, bu da postopreatif dönemde mukozal duyusal innervasyonun sa&lam
kalmas na ve aspirasyonun daha az olmas na olanak sa&lamaktad r. Lezyonun durumuna göre
larenkse valleculadan girilebilir, e&er bu bölge tutulu ise larenkse kar% pyriform sinusten girilmelidir.
Lezyonun direkt görü% alt na al nmas ile, aryepiglottik plika mukozas arytenoid k k rdaklar n hemen
önünden kesilir. Daha sonra makas n bir baca& larenks içinde ventrikül taban ndaki mukozal kesiyi
yapacak, di&er baca& da tiroid k k rdakta daha önceden yap lm % olan kesiden geçecek %ekilde
bilateral insizyonlarla i%lem tamamlan r. Daha sonra gerekirse frozen için cerrahi s n rlardan örnek
al n r. Postoperatif yutma fonksiyonuna olumlu katk s ndan dolay ço&unlukla cricopharyngeal myotomi
uygulan r. Hemostaz sa&lad ktan sonra rekonstrüksiyona geçilir. Arytenoid üzeri mukoza gev%ek
bir%ekilde kapat l r, su- k kapat ld & nda postopreatif ödem fazla olmaktad r. Rekonstrüksiyon
öncesinde omuz alt yükseltisi al narak hastan n ekstansiyonu ortadan kald r lmal , hataa ba%a
fleksiyon verilmelidir. Rekonstrüksiyon dil kökünün kalan larenkse yakla%t r lmas ile yap l r; korunan
tiroid perikondriumu yapra& ndan geçilen sütürler dil kökünden derin olarak geçilirek, dil kökünün
arytenoidler üzerine do&ru adeta yeni bir epiglot gibi aspirasyondan korouyucu bir plikasyon
olu%turmas sa&lanmal d r. Perikondriumun kullan lamad & olgularda sütürler kalan tiroid k k rda&
üzerinde aç lan deliklerde geçilir. Daha sonra lateralde aç k olan pyriform sinus mukozalar da dil
köküne sütüre edilir. <kinci tabaka olarak da bunlar n üzerine supra ve infrahyoid kaslar birbirlerine
sütüre edilir. Daha sonra drenler yerle%tirilerek operasyon sonland r l r.
SGL sonras rekonstrüksiyon
K k rdak kesisi

3. 1 GLOTT K BÖLGE KANSERLER NDE CERRAH TEDAV
Tis kanserlerde tedavi, stripping tarz eksizyon uygulanabilir. Bu durumda 6-8 hafta aral klar ile
yenilenen strippinglerle hasta izlenir, iki kere ayn tan gelirse definitif tedavi endikasyonu vard r.
Mikroinvaziv kanserlerde transoral laser eksizyonu veya laringofiddür ile kordektomi uygulanabilir. Bu
gibi erken lezyonlarda sesi korumas nedeniyle radyoterapi de iyi bir seçenektir, ancak T1 glottik
kanserlerde radoterapi yerine cerrahi tedavi seçilmesi gereken durumlar vard r. Bunlar özetle; ön
komissür ve proc. Vocalis tutulumu durumunda k k rdak yak nl & nedeniyle RTnin etkisizli&i, kitlevi
tmlerde RT ba%ar s zl & n n fazla olmas , genç hastalarda daha sonra ortaya ç kabilecek ikinci
primerlerde bir daha RT uygulanamayacak olmas , RT nedeniyle geli%ebilecek ikincil kanser riski, 6
hafta gibi uzun bir tedavi süresinin olumsuz sosyoekonomik etkileri olrak s ralanabilir.
a) Transoral laser eksizyonu: Mikroinvaziv ve erken T1 glottik kanserlerde
minimal morbidite yaratarak uygulanabilmektedir. Bu i%lemde tümör membranöz kordun orta k sm nda
da s n rl olmal d r; ön komissür, arytenoid, ventrikül ve subglottik bölge uzan m kontrendikasyon
olu%turur. Rezeksiyon sonras frozen kontrolu yap lmal ve olgu s k aral klarla izlenmelidir.
Kordektomiler
Frontolateral VPL
Hemilarenjektomi Anterior Komissür Rez

4. b) Laringofissür ve kordektomi: günümüzde nadiren kullan lan en dar vertikal larenjektomi formudur.
Bu i%lemde tiroid k k rdak orta hattan vertikal olaraka kesilerek larenkse girilir ve lezyon etraf nda
güvenli s n r b rakarak ipsilateral tiroid alas ile birlikte ç kar l r. Alan n korundu&u ve iç preikondriumun
soyularak lezyonun eksize edildi&i teknikler de tan mlanm % olmakla birlikte standart yöntem lezyon
taraf tiroid k k rda& n posteriorda vertikal bir strip b rak larak eksize edilmesidir.
b) Vertikal Parsiyel Larenjektomi: Larenksin tam yar s n n rezeke edildi&i
hemilarenjektomi veya daha s kl kla ön komissürü de spesmene dahil etmek
için lezyonun kar% taraf ndaki tiroid k k rda& n bir k sm n n da dahil edildi&i
Frontolateral VPL tarz nda olabilir.
Kontrendikasyonlar :
- Kar% vokal kordun ön 1/3 k sm ndan daha fazlas n n tutulu olmas
- Önde 1 cmden arkada 0.5 cmden daha fazla subglottik uzan m, krikoid
k k rda& n tutulmas anlam na gelir.
- Posterior komissür, interarytenoid bölge yada her iki arytenoidin tutulu olmas
- Transglottik kanserler
- Tiroid k k rdak tutulumu
- Ekstralarengeal yay l m
Cerrahi teknik:
Hastaya trakeotomi aç ld ktan sora GAA endoskopi tekrarlan r ve lezyonun s n rlar son kez belirlenir
ve rezeksiyonun uygunlu&u denetlenir. Trakeotomi insizyonundan yukar da olacak %ekilde yap lan
horizontal bir insizyonla subplatismal planda flepler yukar da hyoid kemik üzerine, a%a& da trakea
görülene kadar eleve edilir. Strap kaslar aras fasya orta hattan insize edilir. Tiroid k k rdak
perikondriumu orta hattan (veya FLVPL uygulancaksa orta hatt n 3-5 mm kontrlateralinden) ve tiroid
ala üst ve alt s n rlar ndan kesilerek strap kaslar ile birlikte olacak %ekilde k k rdaktan eleve edilir. Daha
sonra k k rdak insizyonu orta hattan veya kar% ya do&ru orta hatt n lateralinden vertikal olarak yap l r.
Posteriorda üst ve alt thyroid kornusunu b rakan vertikal bir k k rdak %erit b rak labilir, ancak genellikle
tutulu olan taraf thyroid k k rdak posteriorda konstrüktör kastan ayr larak tamamen rezeke edilir.
K k rdak kesisini yaparken mukozay zedelemeye dikkat edilmelidir. Daha sonra yukar da genellikle
hyoid kemik orta hattan ayr larak lezyon tataf hyoid büyük boynuzu suprahyoid kaslardan
serbestle%tirilerek iskeletle%tirilir. Bazen üst insizyon thyrohyoid membrandan geçirilebilir, bu yöntemde
hyoid korunmu% olur, ancak insizyon preepiglottik bölge içinden geçmektedir. Alt insizton da
cricothyroid membrandan yapl r ve buradan kordlar n alt yüzeyi gözlenerek subglottik invazyon olup
olmad & de&erlendirilir. Vertikal tirotomi insizyonu ekarte edildikten sonra lezyonun durumuna göre
orta hattan ya da kar% kordun ön 1/3 k sm n da içerecek %ekilde mukoza insizyonlar yap larak
larenkse girilir ve larenks bir kitap sayfas gibi yana do&ru aç l r. Makas n bir baca& cricoid k k rdak
üzerinde olacak %ekilde inferior kesiler ve daha sonrada superior kesiler yap l r; lezyonun durumuna
göre posterior kesi vokal prosesten geçecek %ekilde veya ipsilateral arytenoidi de içerecel %ekilde
uygularak spesmen ç kart l r. Rezeksyon s ras nda al n aynas n n kullan lmas ve hemostaza dikkat
edilerek güvenle hareket edilmesi önemlidir, çünkü parsiyel lareks cerrahisi milimetre s n rlar içinde
uygulanan iddial bir giri%imdir, çok iyi planlanmal ve dikkatle uygulanmal d r. Rezeksiyon sonras
gerekirse frozen için örnel al n r ve hemostaz sa&lanarak rekonstrüksiyona geçilir. Öncelikle kar% kord
vokal tiroid k k rda& n ön ucuna veya d % perikondriumuna sütüre edilerek stabilize edilir. Posteriorda

5. cricoid üzerinde kalan defekt ipsilateral pyriform sinus mukozas n n ilerletilmesi ile örtülür.
Rekontstrüksiyonda çok çe%itli yöntemler önerilmi%tir, günümüzde en çok kullan lanlar epiglottik pull
down prosedürü ve sternohyhoid-perikondrium flebidir.
a) Anterior komissür rezeksiyonu: At nal tarz nda ön komissürü tuta
lezyonlarda, larenksin ön komissür ve her iki vokal kordun ön 1/3 k s mlar n içeren orata bölümünün
rezeke edilmesidir. <%lem sonras nda ön arka ve horizontal planlarda daha ufalm % bir larenks elde
edilir.
b) Near Total Larenjektomi: Bu i%lemde saddece tek bir arytenoid, ve ona ba&l
muskulomukozal ba&lant lar b rak larak total ile VHL aras bir rezeksiyon uygulanmaktad r. Bu i%lem
sonras nda kal c trakeostoma vard r, korunan dokular bir %ant olu%turmaya yarar. Ancak aspirasyon
riski nedeniyle bu yöntem art k terkedilmi% ve endikasyonlar durumunda Supracricoid Parsiyel
Larenjektomiler uygulanmaya ba%lam %t r.
c) Supracricoid Parsiyel Larenjektomiler: Sadece hyoid kemik ile cricoid k k rda& n (bazen de
uygun oldu&unda suprahyoid epiglottsin) korundu&u, supraglottik bölgenin ve glottik bölgenin birlikte
ç kar ld & bir konservatif cerrahi yöntemdir. En az ndan bir arytenoid korundu&u ve sa&lam olarak
b rak lan cricoid k k rdak nedeniyle trakeostomi olmadan primer rekonstrüksiyon uygulanabilmektedir.
Bu teknikle daha önceleri ancak TL veya Near TL ile tedavi edilebilen glottik uzan ml supraglottik
kanserler, transglottik kanserler gibi ileri lezyonlara konservatif cerrahi uygulanabilir hale gelmi%tir.
d) Total Larenjektomi: