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Anotações de 
Enfermagem
Conselho editorial 
Plenário 2008 – 2011 
Presidente 
Cláudio Alves Porto 
Vice-presidente 
Cleide Mazuela Canavezi 
Primeiro-secretário 
Edmilson Viveiros 
Segunda-secretária 
Josiane Cristina Ferrari 
Primeiro-tesoureiro 
Marcos Luis Covre 
Segunda-tesoureira 
Tânia de Oliveira Ortega 
Conselheiros efetivos 
Andréa Porto da Cruz 
Denílson Cardoso 
Edna Mukai Correa 
Edwiges da Silva Esper 
Francisca Nere do Nascimento 
Henrique Caria Cardoso 
Lídia Fumie Matsuda 
Maria Angélica Giannini Guglielmi 
Marinete Floriano Silva 
Paula Regina de Almeida Oliveira 
Paulo Roberto Natividade de Paula 
Rosana de Oliveira Souza Lopes 
Comissão de tomada de contas 
Presidente 
Mariangela Gonsalez 
Membros 
Márcia Rodrigues 
Marlene Uehara Moritsugu 
Conselheiros suplentes 
Aldomir Paes de Oliveira 
Brígida Broca da Silva 
Cícera Maria André de Souza 
Demerson Gabriel Bussoni 
Elaine Garcia 
Elizete P. do Amaral 
Flávia Alvarez Ferreira Caramelo 
Gutemberg do Brasil Borges Moreira 
Ivone Valdelice dos Santos Oliveira 
José Messias Rosa 
Lúcia R. P. L. Sentoma 
Luciana M. C. P. Almeida 
Luciene Marrero Soares 
Roberta Pereira de Campos Vergueiro 
Sandra Ogata de Oliveira 
Sebastião C. da Silva 
Selma Regina Campos Casagrande 
Sonia Marly M. Yanase Rebelato 
Tamami Ikuno 
Zainet Nogimi 
Zeneide M. Cavalcante 
Elaboração 
Drª Cleide Mazuela Canavezi 
COREN-SP-0012721 
Drª Luciana Della Barba 
COREN-SP-0081938 
Drª Regiane Fernandes 
COREN-SP-0068316 
Colaboração e revisão científica 
Drª Mirela Bertoli Passador 
COREN-SP-0072376 
Revisão ortográfica 
Departamento de comunicação 
Projeto gráfico 
Gilberto Luiz de Biagi 
Diagramação 
Rafaela Oliveira Rodrigues 
Fotos 
Shutter Stock 
Não autorizada a reprodução 
ou venda do conteúdo desta cartilha. 
Distribuição Gratuita 
Junho/2009
Índice 
Conceitos ........................................................................................................................................... 4 
Prontuário do paciente ..................................................................................................................... 5 
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .............................................................................. 5 
Constituição Federal ................................................................................................................... 6 
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ................................................... 6 
Cabe ao enfermeiro .............................................................................................................. 6 
Decreto nº 94.406/87 .......................................................................................................... 6 
Cabe ao técnico de enfermagem......................................................................................... 6 
Cabe ao auxiliar de enfermagem ......................................................................................... 6 
Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem ...................... 7 
Direitos .................................................................................................................................. 7 
Responsabilidades e deveres ............................................................................................... 7 
Proibições ............................................................................................................................. 8 
Código de Processo Civil ............................................................................................................ 8 
Código Civil Brasileiro ................................................................................................................. 9 
Código Penal ............................................................................................................................... 9 
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor .................................................................10 
Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário .............................................................10 
Anotações de Enfermagem ............................................................................................................11 
Roteiro – O que anotar? .................................................................................................................12 
Admissão ...................................................................................................................................12 
Pré-operatório ...........................................................................................................................13 
Trans-operatório ......................................................................................................................13 
Pós-operatório ..........................................................................................................................13 
Transferência de unidade/setor ..............................................................................................14 
Alta .............................................................................................................................................14 
Óbito ..........................................................................................................................................14 
Dieta ..........................................................................................................................................15 
Diurese .......................................................................................................................................15 
Evacuação..................................................................................................................................15 
Mudança de decúbito ...............................................................................................................16 
Higienização ..............................................................................................................................16 
Cuidados com o couro cabeludo ..............................................................................................16 
Higiene íntima ...........................................................................................................................17 
Higiene oral ...............................................................................................................................17 
Curativo .....................................................................................................................................17 
Dreno .........................................................................................................................................17 
Acesso venoso periférico ..........................................................................................................17 
Dor .............................................................................................................................................17 
Intercorrências ..........................................................................................................................18 
Administração de medicamentos ............................................................................................18 
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem .......................................................................19 
Considerações finais .......................................................................................................................22 
Bibliografia consultada ....................................................................................................................22 
consultada....................................................................................................................
4 
Conceitos 
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar 
de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência 
prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir 
a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão 
do paciente de modo global. 
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal 
de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de 
significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe 
de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. 
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado 
autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do 
autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, 
entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a 
desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 
do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito 
e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), 
fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. 
Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado 
fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado 
(parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional 
registrar seus atos e não os de outros. 
A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do 
cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos 
deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação 
assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, 
reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
5 
Prontuário do paciente 
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro 
dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. 
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: 
• Corretas; 
• Organizadas; 
• Seguras; 
• Completas; 
• Disponíveis. 
Com o objetivo de: 
• Atender às Legislações vigentes; 
• Garantir a continuidade da assistência; 
• Segurança do paciente; 
• Segurança dos profissionais; 
• Ensino e Pesquisa; 
• Auditoria. 
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem 
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, 
fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento 
que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. 
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela 
legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá 
por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis 
acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. 
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: 
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal 
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício 
da Enfermagem 
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
• Arts. 186, 927, 951 – Código Civil 
• Art. 18, inciso II – Código Penal 
• Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor 
• Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário 
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br).
6 
Constituição Federal 
"Art. 5º 
(...) 
X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, 
assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente 
de sua violação;" 
Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) 
Cabe ao enfermeiro: 
"Art. 11 
(...) 
I – privativamente 
(...) 
c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência 
de enfermagem; 
(...) 
i) consulta de enfermagem; 
j) prescrição da assistência de enfermagem;" 
Decreto nº 94.406/87 
Cabe ao técnico de enfermagem: 
"Art. 10 
(...) 
II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas 
do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;" 
Cabe ao auxiliar de enfermagem: 
"Art. 11 
(...) 
II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação; 
III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras 
atividades de enfermagem (...)"
7 
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
"Direitos 
Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo 
os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. 
Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão 
sustentação a sua prática profissional. 
(...) 
Responsabilidades e deveres 
Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, 
dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. 
(...) 
Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam 
dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. 
(...) 
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem 
livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. 
(...) 
Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições 
que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades 
profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. 
(...) 
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes 
e indispensáveis ao processo de cuidar. 
(...) 
Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias 
para assegurar a continuidade da assistência. 
(...) 
Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional 
de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional."
8 
Art. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva 
e completa." 
"Proibições 
(...) 
Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir 
que suas ações sejam assinadas por outro. 
(...) 
Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de 
Enfermagem ou de saúde, que não seja Enfermeiro." 
Código de Processo Civil 
“Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, 
ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário. 
Parágrafo único Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa 
a determinado fato, o documento particular prova a declaração, 
mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua 
veracidade o ônus de provar o fato. 
(...) 
Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando 
em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão 
ou cancelamento. 
(...)
9 
Art. 371 Reputa-se autor do documento particular: 
I – aquele que o fez e o assinou; 
II – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência 
comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos. 
(...) 
Art. 372 Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar 
no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da 
assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silêncio, que 
o tem por verdadeiro.” 
Código Civil Brasileiro 
"Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência 
ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que 
exclusivamente moral, comete ato ilícito. 
(...) 
Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica 
obrigado a repará-lo. 
(...) 
Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização 
devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, 
imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, 
causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho." 
Código Penal 
"Art. 18 Diz-se o crime: 
(...) 
II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, 
negligência ou imperícia."
10 
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor 
"Art. 6º São direitos básicos do consumidor: 
I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas 
no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; 
(...) 
VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, 
coletivos e difusos; 
(...) 
Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às 
informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de 
consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes. 
§ 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, 
verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo 
conter informações negativas referentes a período superior 
a cinco anos." 
Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário 
"Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: 
(...) 
IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com 
a identificação do nome do profissional e o seu número de registro 
no órgão de regulamentação e controle da profissão; 
(...) 
XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante 
o atendimento: 
a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e 
b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que 
permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo 
de validade;"
11 
Anotações de Enfermagem 
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva 
dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. 
Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização 
da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado 
e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos 
cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos 
cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). 
Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: 
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; 
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional 
ao final de cada registro; 
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; 
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, 
de rotina e específicos; 
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo 
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; 
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado 
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; 
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); 
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento 
científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar 
dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; 
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter 
realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
12 
Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de: 
• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas 
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, 
encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; 
• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos 
pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados 
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; 
• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e 
• Respostas dos pacientes às ações realizadas. 
O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam 
excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos 
e danos ao paciente. 
Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente aos profissionais. 
Roteiro – O que anotar? 
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com 
os critérios estabelecidos na instituição. 
Admissão: 
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); 
• Presença de acompanhante ou responsável; 
• Condições de higiene; 
• Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional 
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação 
de grades, etc.); 
• Orientações prestadas. 
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações 
coletadas de acordo com orientações.
13 
Pré-operatório: 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou 
rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada 
e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, 
sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga; 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme 
prescrição ou rotina institucional. 
Trans-operatório: 
• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica; 
• Orientações prestadas; 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional 
(posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa 
de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.); 
• Composição da equipe cirúrgica; 
• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição; 
• Tipo de curativo e local; 
• Intercorrências durante o ato cirúrgico; 
• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). 
Pós-operatório: 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); 
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, 
tremores, hipotensão, etc.); 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional 
(sondas, acesso venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
14 
Transferência de unidade/setor: 
• Motivo da transferência; 
• Data e horário; 
• Setor de destino e forma de transporte; 
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, 
sinais vitais, etc.); 
• Condições (maca, cadeira de rodas); 
• Queixas. 
Alta: 
• Data e horário; 
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); 
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional 
(mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); 
• Orientações prestadas. 
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. 
Óbito: 
• Assistência prestada durante a constatação; 
• Data e horário; 
• Identificação do médico que constatou; 
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; 
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); 
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). 
Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, 
que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos 
por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual 
de rotina da instituição.
15 
Dieta: 
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta 
por sonda); 
• Aceitação da dieta (total ou parcial); 
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); 
• Dieta zero (cirurgia ou exames); 
• Necessidade de auxílio ou não; 
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); 
• Sinais e sintomas apresentados. 
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados 
prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, 
lavagem após administração da dieta, etc.). 
Diurese: 
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); 
• Características (coloração, odor); 
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); 
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). 
Evacuação: 
• Episódios (nos respectivos horários); 
• Quantidade (pequena, média, grande); 
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); 
• Via de eliminação (reto, ostomias); 
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade); 
• Queixas.
16 
Mudança de decúbito: 
• Posição (dorsal, ventral, lateral 
direita ou esquerda); 
• Medidas de proteção 
(uso de coxins, etc.); 
• Horário; 
• Sinais e sintomas observados 
(alterações cutâneas, etc.). 
Higienização: 
• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); 
• Data e horário; 
• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente; 
• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); 
• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas 
proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das 
articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. 
Cuidados com o couro cabeludo: 
• Horário do xampu ou tratamento realizado; 
• Condições do couro cabeludo e dos cabelos; 
• Material utilizado.
17 
Higiene íntima: 
• Motivo da higiene íntima; 
• Aspecto do aparelho genital; 
• Presença de secreção, edema, hiperemia. 
Higiene oral: 
• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar 
ao responsável da família ou do hospital); 
• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional); 
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). 
Curativo: 
• Local da lesão; 
• Data e horário; 
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); 
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); 
• Material prescrito e utilizado. 
Dreno: 
• Local e tipo; 
• Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
• Sinais e sintomas observados. 
Acesso venoso periférico: 
• Local da inserção; 
• Data e horário; 
• Dispositivo utilizado; 
• Motivos de troca ou retirada; 
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, 
extravasamento, hiperemia etc.). 
Dor: 
• Localização e características; 
• Intensidade (contínua ou intermitente); 
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
18 
Intercorrências: 
• Descrição do fato; 
• Sinais e sintomas observados; 
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em 
diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada 
impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional 
deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso. 
Administração de medicamentos: 
Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, 
como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de 
validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", 
por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a 
administração ou não da medicação. 
• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s); 
• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto 
lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC 
(abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência 
se do lado esquerdo ou direto; 
• No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo 
lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi 
administrado o medicamento endovenoso; 
• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
19 
Anotações do pré-operatório 
Exemplos de anotação da equipe de enfermagem 
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços 
em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. 
Admissão 
Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 
111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- 
Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, 
conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição 
médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------- 
Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela 
mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. 
Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------- 
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana 
da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------ 
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 
111111-AE -------------------------------------------------------------------------------- 
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração 
concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------- 
Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria 
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------- 
10h30 
11h30 
14h00 
14h10 
14h30 
14h45 
10h00 
Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares 
COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------- 
Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária 
e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP- 
98760-AE----------------------------------------------------------------------------------- 
PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição 
médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares 
COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 
7h00 
7h30 
8h30
20 
Anotações no trans–operatório 
Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente 
referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. 
Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------- 
Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados 
eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, 
P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------- 
Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------- 
Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea 
da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------- 
Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes 
COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------ 
Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião: 
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes 
CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------ 
Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------- 
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida 
da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem 
Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea 
da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------- 
Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros 
(PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da 
Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 
Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, 
P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------ 
Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 
8h30 
8h40 
8h45 
8h50 
8h55 
9h00 
9h20 
9h30 
9h35 
10h30 
10h40
21 
Anotações do pós-operatório 
Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral 
esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, 
R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------- 
Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP- 
11153-AE -------------------------------------------------------------------------- 
Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE 
Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia 
Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato 
Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------ 
Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão 
e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------- 
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. 
Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter, 
que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso 
venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11). 
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------- 
Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. 
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------ 
Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. 
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 
10h45 
12h00 
12h15 
13h00 
14h30 
14h35 
14h40 
14h45
22 
Considerações finais 
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma 
assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de 
ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando 
resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. 
Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que 
inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. 
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais 
interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução 
de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre 
esses registros: Bibliografia consultada 
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001. 
Anotação Evolução 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada por toda equipe de 
enfermagem (enfermeira, técnico e 
auxiliar de enfermagem) 
Elaborada apenas pelo enfermeiro 
Referente a um momento Referente ao período de 24h 
Dados pontuais Dados processados e contextualizados 
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados
Endereços do COREN-SP 
Araçatuba 
Rua José Bonifácio, 245 
Centro – CEP: 16010-380 
Araçatuba - SP 
Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 
Fax: (18) 3441-1011 
Campinas 
Av. Andrade Neves, 295 – Térreo 
Centro – CEP: 13013-160 
Campinas - SP 
Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 
Fax: (19) 3236-1609 
Marília 
Rua Bahia, 165 – Sl. 02 
Centro – CEP: 17501-080 
Marília - SP 
Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 
Fax: (14) 3433-1242 
Presidente Prudente 
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Centro – CEP: 19010-090 
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Ribeirão Preto 
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Santos - SP 
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Fax: (13) 3288-1946 
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São Paulo – Sede 
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São Paulo - SP 
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  • 2. Conselho editorial Plenário 2008 – 2011 Presidente Cláudio Alves Porto Vice-presidente Cleide Mazuela Canavezi Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Comissão de tomada de contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Brígida Broca da Silva Cícera Maria André de Souza Demerson Gabriel Bussoni Elaine Garcia Elizete P. do Amaral Flávia Alvarez Ferreira Caramelo Gutemberg do Brasil Borges Moreira Ivone Valdelice dos Santos Oliveira José Messias Rosa Lúcia R. P. L. Sentoma Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Roberta Pereira de Campos Vergueiro Sandra Ogata de Oliveira Sebastião C. da Silva Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Tamami Ikuno Zainet Nogimi Zeneide M. Cavalcante Elaboração Drª Cleide Mazuela Canavezi COREN-SP-0012721 Drª Luciana Della Barba COREN-SP-0081938 Drª Regiane Fernandes COREN-SP-0068316 Colaboração e revisão científica Drª Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376 Revisão ortográfica Departamento de comunicação Projeto gráfico Gilberto Luiz de Biagi Diagramação Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock Não autorizada a reprodução ou venda do conteúdo desta cartilha. Distribuição Gratuita Junho/2009
  • 3. Índice Conceitos ........................................................................................................................................... 4 Prontuário do paciente ..................................................................................................................... 5 Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .............................................................................. 5 Constituição Federal ................................................................................................................... 6 Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) ................................................... 6 Cabe ao enfermeiro .............................................................................................................. 6 Decreto nº 94.406/87 .......................................................................................................... 6 Cabe ao técnico de enfermagem......................................................................................... 6 Cabe ao auxiliar de enfermagem ......................................................................................... 6 Resolução COFEN 311/07-Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem ...................... 7 Direitos .................................................................................................................................. 7 Responsabilidades e deveres ............................................................................................... 7 Proibições ............................................................................................................................. 8 Código de Processo Civil ............................................................................................................ 8 Código Civil Brasileiro ................................................................................................................. 9 Código Penal ............................................................................................................................... 9 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor .................................................................10 Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário .............................................................10 Anotações de Enfermagem ............................................................................................................11 Roteiro – O que anotar? .................................................................................................................12 Admissão ...................................................................................................................................12 Pré-operatório ...........................................................................................................................13 Trans-operatório ......................................................................................................................13 Pós-operatório ..........................................................................................................................13 Transferência de unidade/setor ..............................................................................................14 Alta .............................................................................................................................................14 Óbito ..........................................................................................................................................14 Dieta ..........................................................................................................................................15 Diurese .......................................................................................................................................15 Evacuação..................................................................................................................................15 Mudança de decúbito ...............................................................................................................16 Higienização ..............................................................................................................................16 Cuidados com o couro cabeludo ..............................................................................................16 Higiene íntima ...........................................................................................................................17 Higiene oral ...............................................................................................................................17 Curativo .....................................................................................................................................17 Dreno .........................................................................................................................................17 Acesso venoso periférico ..........................................................................................................17 Dor .............................................................................................................................................17 Intercorrências ..........................................................................................................................18 Administração de medicamentos ............................................................................................18 Exemplos de anotação da equipe de enfermagem .......................................................................19 Considerações finais .......................................................................................................................22 Bibliografia consultada ....................................................................................................................22 consultada....................................................................................................................
  • 4. 4 Conceitos Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros. A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
  • 5. 5 Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: • Corretas; • Organizadas; • Seguras; • Completas; • Disponíveis. Com o objetivo de: • Atender às Legislações vigentes; • Garantir a continuidade da assistência; • Segurança do paciente; • Segurança dos profissionais; • Ensino e Pesquisa; • Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil • Art. 18, inciso II – Código Penal • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor • Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br).
  • 6. 6 Constituição Federal "Art. 5º (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;" Lei nº 7.498/86 (dispõe sobre o exercício da Enfermagem) Cabe ao enfermeiro: "Art. 11 (...) I – privativamente (...) c) planejamento, organização, execução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; (...) i) consulta de enfermagem; j) prescrição da assistência de enfermagem;" Decreto nº 94.406/87 Cabe ao técnico de enfermagem: "Art. 10 (...) II – executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9º deste Decreto;" Cabe ao auxiliar de enfermagem: "Art. 11 (...) II – observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação; III – executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem (...)"
  • 7. 7 Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. 1º Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. Art. 2º Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional. (...) Responsabilidades e deveres Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade. (...) Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional. (...) Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. (...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria. (...) Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. (...) Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. (...) Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional."
  • 8. 8 Art. 72 "Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa." "Proibições (...) Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro. (...) Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de saúde, que não seja Enfermeiro." Código de Processo Civil “Art. 368 As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relação ao signatário. Parágrafo único Quando, todavia, contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declaração, mas não o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o ônus de provar o fato. (...) Art. 386 O juiz apreciará livremente a fé que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borrão ou cancelamento. (...)
  • 9. 9 Art. 371 Reputa-se autor do documento particular: I – aquele que o fez e o assinou; II – aquele que, mandando compô-lo, não o firmou, porque, conforme a experiência comum, não se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domésticos. (...) Art. 372 Compete à parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou não autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silêncio, que o tem por verdadeiro.” Código Civil Brasileiro "Art. 186 Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. (...) Art. 927 Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. (...) Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho." Código Penal "Art. 18 Diz-se o crime: (...) II – culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia."
  • 10. 10 Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor "Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I – a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; (...) VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; (...) Art. 43 O consumidor, sem prejuízo do disposto no art. 86, terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes. § 1º – Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos." Lei Estadual nº 10.241/99 (SP) – Direito do Usuário "Art. 2º São direitos dos usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo: (...) IX – receber por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o seu número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão; (...) XIII – ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicações, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade;"
  • 11. 11 Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
  • 12. 12 Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de: • Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; • Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; • Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e • Respostas dos pacientes às ações realizadas. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas e educação permanente aos profissionais. Roteiro – O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. Admissão: • Nome completo do paciente, data e hora da admissão; • Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); • Presença de acompanhante ou responsável; • Condições de higiene; • Queixas relacionadas ao motivo da internação; • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); • Orientações prestadas. Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.
  • 13. 13 Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); • Tempo de jejum; • Orientações prestadas; • Esvaziamento de bexiga; • Administração de pré-anestésico; • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional. Trans-operatório: • Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica; • Orientações prestadas; • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.); • Composição da equipe cirúrgica; • Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição; • Tipo de curativo e local; • Intercorrências durante o ato cirúrgico; • Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); • Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); • Orientações prestadas; • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
  • 14. 14 Transferência de unidade/setor: • Motivo da transferência; • Data e horário; • Setor de destino e forma de transporte; • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); • Condições (maca, cadeira de rodas); • Queixas. Alta: • Data e horário; • Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas ); • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); • Orientações prestadas. Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado. Óbito: • Assistência prestada durante a constatação; • Data e horário; • Identificação do médico que constatou; • Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da instituição.
  • 15. 15 Dieta: • Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); • Aceitação da dieta (total ou parcial); • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); • Dieta zero (cirurgia ou exames); • Necessidade de auxílio ou não; • Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.); • Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). Diurese: • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); • Características (coloração, odor); • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.); • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias). Evacuação: • Episódios (nos respectivos horários); • Quantidade (pequena, média, grande); • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); • Via de eliminação (reto, ostomias); • Características (coloração, odor, consistência, quantidade); • Queixas.
  • 16. 16 Mudança de decúbito: • Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); • Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); • Horário; • Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). Higienização: • Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); • Data e horário; • Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente; • Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); • No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. Cuidados com o couro cabeludo: • Horário do xampu ou tratamento realizado; • Condições do couro cabeludo e dos cabelos; • Material utilizado.
  • 17. 17 Higiene íntima: • Motivo da higiene íntima; • Aspecto do aparelho genital; • Presença de secreção, edema, hiperemia. Higiene oral: • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital); • Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional); • Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.). Curativo: • Local da lesão; • Data e horário; • Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); • Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); • Material prescrito e utilizado. Dreno: • Local e tipo; • Aspecto e quantidade de líquido drenado; • Sinais e sintomas observados. Acesso venoso periférico: • Local da inserção; • Data e horário; • Dispositivo utilizado; • Motivos de troca ou retirada; • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: • Localização e características; • Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
  • 18. 18 Intercorrências: • Descrição do fato; • Sinais e sintomas observados; • Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.). Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso. Administração de medicamentos: Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos, como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação. • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s); • Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto; • No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; • No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
  • 19. 19 Anotações do pré-operatório Exemplos de anotação da equipe de enfermagem Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente. Admissão Medicada com o item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 111111-AE ----------------------------------------------------------------------------- Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------------- Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------- Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------ Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP- 111111-AE -------------------------------------------------------------------------------- Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ---------------------- Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE ----------------------------------------------- 10h30 11h30 14h00 14h10 14h30 14h45 10h00 Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE -------------------------------------------------------------------- Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN-SP- 98760-AE----------------------------------------------------------------------------------- PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE------------------------------------------------------------- 7h00 7h30 8h30
  • 20. 20 Anotações no trans–operatório Admitida no Centro Cirúrgico e encaminhada à sala operatória 5. Paciente referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------------------------------- Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----------------------- Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------------- Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------------- Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------ Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE------------ Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ---------------- PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------------------------------- Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888 Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------ Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE ----- 8h30 8h40 8h45 8h50 8h55 9h00 9h20 9h30 9h35 10h30 10h40
  • 21. 21 Anotações do pós-operatório Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------- Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP- 11153-AE -------------------------------------------------------------------------- Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------ Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------- Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11). Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 --------------------------------------------- Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------ Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225--------------------------------------- 10h45 12h00 12h15 13h00 14h30 14h35 14h40 14h45
  • 22. 22 Considerações finais Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistência de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais interpretações distorcidas aplica-se à diferença entre Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses registros: Bibliografia consultada CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001. Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente a um momento Referente ao período de 24h Dados pontuais Dados processados e contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados
  • 23. Endereços do COREN-SP Araçatuba Rua José Bonifácio, 245 Centro – CEP: 16010-380 Araçatuba - SP Telefones: (18) 3624-8783 ou 3622-1636 Fax: (18) 3441-1011 Campinas Av. Andrade Neves, 295 – Térreo Centro – CEP: 13013-160 Campinas - SP Telefones: (19) 3237-0208 ou 3234-1861 Fax: (19) 3236-1609 Marília Rua Bahia, 165 – Sl. 02 Centro – CEP: 17501-080 Marília - SP Telefones: (14) 3433-5902 ou 3413-1073 Fax: (14) 3433-1242 Presidente Prudente Av. Washington Luiz, 422 – Cj. 42 Centro – CEP: 19010-090 Presidente Prudente - SP Telefones: (18) 3221-6927 ou 3222-7756 Fax: (18) 3222-3108 Ribeirão Preto Av. Presidente Vargas, 2001 – Cj. 194 Jd. América – CEP: 14020-260 Ribeirão Preto - SP Telefones: (16) 3911-2818 ou 3911-2808 Fax: (16) 3911-9445 Santos Rua Azevedo Sodré, 156 – Cj. 12/14 Gonzaga – CEP: 11055-051 Santos - SP Telefones: (13) 3289-3700 ou 3289-4351 Fax: (13) 3288-1946 São José do Rio Preto Rua Marechal Deodoro, 3131 – 8º andar – Sl. 83 Centro – CEP: 15010-070 São José do Rio Preto - SP Telefones: (17) 3222-3171 ou 3222-5232 Fax: (17) 3212-9447 São José dos Campos Av. Dr. Nelson D’avila, 389 – Sl. 141 A Centro – CEP: 12245-030 São José dos Campos - SP Telefone: (12) 3922-8419 Fax: (12) 3921-8871 São Paulo – Sede Alameda Ribeirão Preto, 82 Bela Vista – CEP: 01331-000 São Paulo - SP Telefone: (11) 3225-6300 Fax: (11) 3225-6300